VIÊM ĐÀI BỂ THẬN CẤP, MẠN I. ĐẠI CƯƠNG 1. Định nghĩa: Viêm đài bể thận là nhiễm khuẩn ở tổ chức kẽ của thận nguyên nhân do vi khuẩn. Ở giai đoạn cấp của bệnh có thể chữa khỏi hoàn toàn nếu được loại bỏ nguy cơ và nguyên nhân gây bệnh. Nếu bị tái phát nhiều lần sẽ chuyển thành mạn, và hậu quả cuối cùng sẽ dẫn đến suy thận mạn. Bệnh nhân có thể tử vong do biến chứng suy thận mạn, do đó nếu được phát hiện sớm, điều trị đúng và triệt để bệnh nhân phục hồi hoàn toàn. 2. Đặc điểm dịch tễ: Viêm đài bể thận cấp và mạn là một bệnh gặp nhiều ở nữ, gặp ở mọi lứa tuổi nhất là lứa tuổi lao động và hoạt động sinh dục nhiều. Nữ giới có sự liên quan với tình trạng có thai. Theo J.Conte khi nghiên cứu ở cộng đồng bệnh chiếm tỷ lệ 10% dân số. Tại khoa Thận Bệnh viện Bạch Mai (1997-2000) có 17% bệnh nhân bị suy thận là nguyên nhân do viêm đài bể thận mạn (PGS. Trần Văn Chất). Trong đó nhóm nguyên nhân do sỏi chiếm 27% và nhiều thống kê cho thấy viêm đài bể thận mạn là nguyên nhân đứng hàng thứ hai dẫn đến suy thận. Qua trên ta thấy viêm đài bể thận mạn là bệnh hay gặp có nguy cơ dẫn đến suy thận do đó việc tuyên truyền giáo dục cho cộng đồng những nguy cơ gây bệnh sẽ giảm bớt tỷ lệ mắc bệnh. II. NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH 1. Nguyên nhân: 1.1. Nguyên nhân do vi khuẩn: - Vi khuẩn Gram (-) chiếm khoảng 90% các trường hợp: + E. Coli: 60-70% + Klebsiella: 20% (15-20%) + Proteus mirabilis: 15% (10-15%) + Enterobacter: 5-10% + Và một số vi khuẩn Gram (-) khác. - Vi khuẩn Gram (+) chiếm < 10% + Enterocoque: 2% + Staphylocoque: 1% + Các vi khuẩn khác: 3-4%. 1.2. Nguyên nhân thuận lợi: Là nguyên nhân gây tắc nghẽn đường bài xuất nước tiểu, gây ứ trệ dòng nước tiểu, tạo điều kiện cho nhiễm trùng và khi đã có nhiễm trùng thì duy trì nhiễm trùng. Vì vậy viêm đài bể thận xảy ra trên một bệnh nhân có tắc nghẽn dòng nước tiểu thường rất dai dẳng và nặng. - Các nguyên nhân thường gặp là: + Sỏi thận tiết niệu. + U thận tiết niệu. + U bên ngoài đè ép vào niệu quản. + U tuyến tiền liệt. + Dị dạng thận, niệu quản. - Các nguyên nhân khác: + Thận đa nang. + Thai nghén. + Đái tháo đường. Cần khám toàn diện, chụp thận không chuẩn bị, UIV, siêu âm thận, UPR để phát hiện các nguyên nhân thuận lợi điều trị triệt để tránh tiến triển bệnh nặng thêm. 2. Cơ chế bệnh sinh: - Chủ yếu là đường ngược dòng có thể là nhiễm khuẩn ngẫu nhiên. Ở nữ tỷ lệ thường cao hơn, ở nam tỷ lệ thường ít gặp hơn do đường niệu đạo dài, hẹp hơn, ở xa lỗ hậu môn hơn. Chất tiết của tuyến tiền liệt cũng có khả năng sát khuẩn. - Vi khuẩn có thể đến gây viêm đài bể thận qua đường máu và đường bạch huyết nhưng hiếm gặp hơn. III. TRIỆU CHỨNG LÂM. SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA VIÊM ĐÀI BỂ THẬN CẤP VÀ MẠN 1. Viêm đài bể thận cấp: - Hội chứng bàng quang: đái buốt, đái dắt, đái máu, đái mủ cuối bãi. Tuy nhiên hội chứng bàng quang có thể xuất hiện trước khi có viêm đài bể thận cấp. Khi có triệu chứng viêm đài bể thận cấp thì triệu chứng viêm bàng quang đã đỡ nên dễ bỏ qua chẩn đoán. - Đau vùng thắt lưng: + Thường đau một bên, nhưng cũng có khi đau cả hai bên. + Đau âm ỉ thỉnh thoảng trội thành từng cơn. + Vỗ hông lưng (+) là triệu chứng rất có giá trị, nhất là trong trường hợp chỉ có đau một bên. - Khám có thể thấy thận to và đau. - Triệu chứng toàn thân: Bệnh nhân có hội chứng nhiễm trùng: sốt cao, rét run, môi khô, lưỡi bẩn, có thể thấy dấu hiệu mất nước do sốt. - Nước tiểu đục có thể có đái mủ đại thể, bạch cầu niệu dương tính, vi khuẩn niệu dương tính, Protein niệu có nhưng < l g/24h. - Xét nghiệm máu: + Bạch cầu đa nhân trung tính tăng. + Đôi khi có suy thận cấp: urê máu, creatinin máu tăng. + Cấy máu khi có sốt > 38,5°C có thể dương tính. - Siêu âm thận: + Thận hơi to hơn bình thường. + Đài bể thận giãn. + Có thể thấy nguyên nhân thuận lợi như sỏi, thận đa nang - X quang: + Chụp bụng không chuẩn bị nếu nghi ngờ có sỏi. + Có thể thấy nguyên nhân thuận lợi gây tắc nghẽn đường bài niệu. 2. Viêm đài bể thận mạn: 2.1. Viêm đài bể thận mạn giai đoạn sớm: - Tiền sử nhiễm khuẩn tiết niệu, viêm đài bể thận cấp nhiều lần hoặc có tiền sử có bệnh gây tắc nghẽn đường bài tiết nước tiểu. - Đau vùng thắt lưng. - Tiểu tiện về đêm tăng ít nhất một hoặc nhiều lần trong một đêm gợi ý chức năng cô đặc của thận giảm. - Có thể có cao huyết áp. - Thiếu máu nhẹ hoặc không. - Protein niệu thường xuyên nhưng thường < l g/24h. - Bạch cầu niệu nhiều, bạch cầu đa nhân thoái hóa dương tính số bạch cầu đa nhân tăng khi có đợt cấp. - Vi khuẩn niệu dương tính khi có đợt cấp. - Khả năng cô đặc nước tiểu giảm: + Làm nghiệm pháp cô đặc, tỷ trọng tối đa không vượt quá 1,025. + Lúc này mức lọc cầu thận còn bình thường gọi là có sự phân ly chức năng cầu thận, ống thận. Đây là một xét nghiệm có giá trị trong chẩn đoán viêm thận mạn trong giai đoạn sớm. - Siêu âm thận có thể thấy bờ thận gồ ghề, thận teo nhỏ ít, đài bể thận giãn ít. - Chụp thận (UIV) thấy tổn thương đài bể thận ở mức độ khác nhau. 2.2. Viêm đài bể thận mạn giai đoạn muộn: Ngoài những triệu chứng trên xuất hiện thêm: - Suy thận (suy chức năng lọc): + Mức độ suy thận từ nhẹ đến nặng, khi suy thận mức độ nặng có thể có các triệu chứng của hội chứng urê máu cao trên lâm sàng và có thể có phù. + Urê máu tăng, creatinin máu tăng: bệnh nhân đầy đủ triệu chứng của hội chứng tăng nitơ máu biểu hiện ở các cơ quan: tiêu hóa, thần kinh, tuần hoàn, hô hấp, có thể có xuất huyết + Mức lọc cầu thận giảm. - Thiếu máu rõ: mức độ nặng nhẹ của thiếu máu đi đôi với giai đoạn của suy thận mạn. - Da xanh, niêm mạc nhợt, số lượng hồng cầu, hemoglobin và hematocrit máu giảm. - Tăng huyết áp: (> 80%) có thể tăng vừa hoặc tăng rất cao. - Siêu âm và X quang thận: hai thận teo nhỏ nhưng không đều, xơ hóa có thể thấy nguyên nhân thuận lợi: sỏi, dị dạng đường niệu IV. CHẨN ĐOÁN 1. Chẩn đoán xác định: - Viêm đài bể thận cấp: Dựa vào tam chứng cổ điển: + Bệnh nhân có hội chứng nhiễm trùng: sốt cao, rét run. + Đau mỏi vùng thắt lưng. + Đái buốt, đái dắt, đái máu, đái mủ, nước tiểu có bạch cầu, tế bào mủ và vi khuẩn. - Viêm đài bể thận mạn: Dựa vào các triệu chứng sau: + Có tiền sử viêm đài bể thận cấp tái phát nhiều lần. + Suy thận: hội chứng tăng urê máu, tăng huyết áp, phù, thiếu máu. + Siêu âm thận hoặc chụp X quang thận thấy thận teo nhỏ không đều. 2. Chẩn đoán phân biệt: 2.1. Viêm đài bể thận cấp phân biệt với đợt cấp của viêm đài bể thận mạn: Viêm đài bể thận mạn đợt cấp có các triệu chứng của viêm đài bể thận cấp, ngoài ra có thêm triệu chứng suy thận, siêu âm thận và X quang thận thấy thận teo nhỏ không đều. 2.2. Viêm đài bể thận mạn: - Giai đoạn tiềm tàng phân biệt với các bệnh gây đái nhiều như: đái tháo đường, đái nhạt Chủ yếu phân biệt dựa vào triệu chứng của các bệnh trên. - Viêm thận kẽ do uống quá nhiều thuốc giảm đau, chống viêm: dựa vào tiền sử. - Viêm thận bể thận kẽ do tăng acid ước máu, tăng calci máu: dựa vào điện giải đồ và không có triệu chứng nhiễm khuẩn. - Thận teo một bên bẩm sinh: thận teo nhỏ một bên nhưng không có triệu chứng nhiễm khuẩn, dựa vào X quang và siêu âm thận để chẩn đoán xác định. Như vậy ở tuyến cơ sở có thể dựa vào bệnh nhân có hội chứng nhiễm trùng, hội chứng bàng quang và đau mỏi vùng thắt lưng nghĩ tới viêm đài bể thận cấp. Nếu bệnh nhân có tiền sử nhiễm trùng đường tiết niệu tái phát nhiều lần, có hội chứng bàng quang và đi tiểu nhiều về đêm là có thể nghĩ đến viêm đài bể thận mạn. V. ĐIỀU TRỊ 1. Điều trị viêm đài bể thận cấp: Dùng kháng sinh chống nhiễm khuẩn: - Tốt nhất là cấy nước tiểu tìm vi khuẩn gây bệnh và làm kháng sinh đồ, dựa vào kết quả kháng sinh đồ để dùng kháng sinh cho thích hợp. Trong khi chờ kết quả cấy vi khuẩn và kháng sinh đồ cần cho kháng sinh ngay. Nếu vài ba ngày điều trị, triệu chứng lâm sàng không bớt sẽ điều chỉnh kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ. - Các kháng sinh thường dùng hiện nay cho viêm đài bể thận cấp là: + Nhóm Quinolon: Peflacin, Nonoxacine [...]... hoặc khởi viêm từ tuyến tiền liệt, kháng sinh có thể dùng kéo dài 1 tháng - Khi ngừng kháng sinh 5 ngày cấy lại nước tiểu tìm vi khuẩn niệu (âm tính), UIV không có tổn thương coi như khỏi hẳn 2 Điều trị viêm đài bể thận mạn: - Kháng sinh chống nhiễm khuẩn dùng kháng sinh khi có đợt cấp của viêm đài bể thận mạn Cần lưu ý lựa chọn kháng sinh không độc với thận, không làm giảm mức lọc của cầu thận và lưu... không làm giảm mức lọc của cầu thận và lưu ý chỉnh liều kháng sinh theo mức độ suy thận - Điều trị triệu chứng: + Điều trị tăng huyết áp + Điều trị thiếu máu + Điều trị suy thận bằng điều trị bảo tồn nội khoa hoặc điều trị thay thế thận suy tùy từng giai đoạn của suy thận 3 Điều trị chung cho viêm đài bể thận cấp và mạn: - Uống nhiều nước đảm bảo nước tiểu > l,5 lít/24h - Loại bỏ được các nguyên nhân... Loại bỏ được các nguyên nhân thuận lợi: mổ lấy sỏi, điều trị u tuyến tiền liệt VI PHÒNG BỆNH - Đảm bảo vệ sinh tránh viêm thận ngược dòng - Tránh các thủ thuật không cần thiết: thông đái - Loại bỏ các yếu tố nguy cơ - Khi có suy thận: + Đảm bảo chế độ ăn + Dùng kháng sinh không độc với thận + Điều trị tăng huyết áp, phù, thiếu máu (nếu có) . quang thận thấy thận teo nhỏ không đều. 2. Chẩn đoán phân biệt: 2.1. Viêm đài bể thận cấp phân biệt với đợt cấp của viêm đài bể thận mạn: Viêm đài bể thận mạn đợt cấp có các triệu chứng của viêm. thận có thể thấy bờ thận gồ ghề, thận teo nhỏ ít, đài bể thận giãn ít. - Chụp thận (UIV) thấy tổn thương đài bể thận ở mức độ khác nhau. 2.2. Viêm đài bể thận mạn giai đoạn muộn: Ngoài những. có thể đến gây viêm đài bể thận qua đường máu và đường bạch huyết nhưng hiếm gặp hơn. III. TRIỆU CHỨNG LÂM. SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA VIÊM ĐÀI BỂ THẬN CẤP VÀ MẠN 1. Viêm đài bể thận cấp: -