ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY CẤP Th.S Nguyễn Thị Bạch Huệ MỤC TIÊU HỌC TẬP : Sau khi học xong bài này sinh viên phải : + Nêu được chẩn đoán và đánh giá được mức độ của VTC + Trình bày được nguyên tắc điều trị chung + Ra được y lệnh điều trị nội khoa. + Nêu 4 chỉ định điều trị ngoại khoa. 1. MỞ ĐẦU : - VTC là một tiến trình viêm cấp, rất năng động của tuyến tụy, với sự tham gia rất đa dạng của các mô khác lân cận hay những hệ thống cơ quan ở xa. Việc chẩn đoán phân biệt dạng nặng hay nhẹ được thực hiện sớm để có kế hoạch điều trị thích hợp. - VTC nặng là một bệnh cảnh LS quan trong với tỉ lệ tử vong cao do các biến chứng nặng về toàn thân cũng như tại chổ. 2. THỂ LÂM SÀNG : 2.1. Viêm tụy cấp thể nhẹ và vừa : Thể bệnh này chiếm đa số 70 - 80% trong các trường hợp VTC. Bệnh nhân chỉ cần nhập viện ngắn từ 3 - 7 ngày với điều trị Nội khoa hổ trợ 2. 2. Viêm tụy cấp nặng : - Chiếm tỉ lệ 20 - 30% trong VTC - Là 1 bệnh tiến triển, luôn có hoại tử mô tụy, mô tụy hoại tử có thể bị nhiễm trùng. Tiên lượng bệnh rất xấu. Hơn nữa việc sản xuất ra Cytokin phối hợp với quá trình viêm tụy nặng có thể đưa đến nguy cơ suy tụy. - Bệnh cảnh LS : Suy nhiều cơ quan, rất khó điều trị. Tỉ lệ tứ vong cao 70 - 90% - Thường phải phối hợp đa liệu pháp để điều trị. Bệnh nhân phải được nằm điều trị tại khoa ICU hoặc phải có chế độ chăm sóc đặc biệt, theo dõi dấu hiệu sinh tồn mỗi 2 - 4 giờ - Biến chứng toàn thân là nguyên nhân tứ vong chính trong VTC nặng ( 30 - 40 % ) SUY CƠ QUAN TỈ LỆ TỬ VONG SHOCK 40% SUY HÔ HẤP 60 % SUY THÂN 80% SUY NHIỀU CƠ QUAN ( 4 CƠ QUAN ) 90% 3. ĐIỀU TRỊ : 3.1- Nguyên tắc chung : 1) Phối hợp điều trị nội - ngoại khoa vì: - 70 - 80% viêm tụy cấp tự lui và tự khỏi với điều trị nội khoa, thường là từ 5 - 7 ngày kể từ khi bắt đầu điều trị. -20 – 30 % có biến chứng nặng cần can thiệp ngoại khoa. 2) Để cho tuyến tụy nghỉ hoạt động 3) Điều trị nâng đở; phòng ngừa và điều trị biến chứng 3.2- Điều trị nội khoa : Điều trị Nội khoa áp dụng cho VTC nhẹ, vừa ngay cả trong VTC nặng sau khi đã điều trị ngoại khoa 3.2.1. Giảm đau : -Meperidine (Dolargan) : 50 -100mg mỗi 4-6giờ IM,IV -Tiemodium metylsulfate : (Visceralgine) 5mg X 3 IV -Noramidopyrine ( Novalgine ): 500mg X 3 IV, IM. Lưu ý : Tránh dùng Morphine vì gây co thắt cơ vòng Oddi, làm trầm trọng thêm tình trạng tắt nghẽn. Các dẫn suất của nó thì dùng được nhưng cần loại trừ viêm phúc mạc. 3.2.2. Giảm tiết dịch tụy: - Metoclopramide ( Primperan): 10 - 20 mg X 2-3 lần IM,IV. - Đặt sonde dạ dày- hút dịch : Giúp giảm giải phóng Gastrin từ dạ dày và không cho các chất chứa trong dạ dày ( chủ yếu là HCL ) vào tá tràng nhờ đó giảm kích thích bài tiết dịch tụy; đồng thời làm dạ dày bớt căng tránh nôn ói. Đặt sonde dd không cần thiết cho các trường hợp bệnh nhẹ. - Nhóm thuốc ức chế tiết axit : Các nghiên cứu lâm sàng cho thấy sử dụng các thuốc ức chế tiết axit như Histamine -2 Blockers không hiệu quả rõ ràng trong VTC. Vai trò của nó có lẽ phòng ngừa XHTH do stress - Octreotide ( hoặc Somatostatin ) : Có hiệu quả nhất trong điều trị VTC hiện nay vì ức chế bài tiết dịch tụy cơ bản và dịch tụy do kích thích. Đồng thời còn kích thích hoạt động của hệ thống lưới nội mô và điều chỉnh lượng Cytokin. Liều dùng : 100 / 8 giờ tiêm TMC họăc TDD 3.2.3. Nuôi ăn : - Nhịn ăn trong những ngày đầu, nuôi ăn qua đường truyền tĩnh mạch - Đảm bảo đủ calo/ngày bằng các loại dung dịch : + Đường ưu trương + Đạm + Dung dịch lipid - Cho ăn lại qua đường miệng khi bệnh nhân hết đau bụng, hết nôn ói, men tụy giảm. Một hai ngày đầu cho uống nước đường rồi cháo đường ( nửa đặc, nửa loảng ); rồi thức ăn mềm dễ tiêu trong 3 ngày kế tiếp và cuối cùng ăn thức ăn đặc như : cơm nhão rồi cơm thường với ít thịt cá nhưng không có mỡ, tránh sữa. Nếu triệu chứng lại tái phát thì tiếp tục ngưng ăn qua đường miệng; cảm giác đau khi ăn lại xãy ra khoảng 20% các trường hợp. 3.2.4 Phòng và điều trị sốc : - Đảm bảo khối lượng tuần hoàn: + Truyền dịch và các dung dịch keo để duy trì thể tích tuần hoàn. Nếu có sốc cần đánh giá nguyên nhân : . Sốc mất máu : Truyền máu . Sốc nhiễm trùng : Sử dụng kháng sinh thích hợp . Sốc do nhiễm độc : Truyền dịch và vận mạch. Dopamine truyền TM liều 2-5 g/kg/phút tăng dần lên đến liều 20 g/kg/phút để duy trì HA tối đa khoảng 90 mmhg. Hoặc : Norepinephrine 4mg pha trong 1000ml dung dịch truyền tỉnh mạch 3- 5ml/phút ( 4g-  15g/phút). + Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm ( CVP ) : để theo dõi lượng dịch bù vào - Các thuốc ức chế Kallicrein ( Trasylon ) hiệu quả không rõ ràng 3.3.5. Các biện pháp điều trị khác : - Bệnh nhân có thể phải lọc thận nếu có suy thận hoặc hoại tử ống thận cấp . Tuy nhiên, điều này ít xãy ra. - Cần phát hiện và điều trị biến chứng : + Suy hô hấp : Thở oxy, hô hấp hổ trợ. + Suy thận chức năng : Bù dịch, lợi tiểu, lọc thận. + Rối loạn đông máu : Heparine 5000 - 8000 đơn vị /8giờ , theo dỏi TS,TC . 3.3.6.Kháng sinh : Việc sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm tụy cấp có 2 trường phái : - Trước đây, việc sử dụng kháng sinh trong VTC khi có tình trạng nhiễm trùng - Ngày nay, VTC nặng sử dụng KS ngay từ đầu vì nhiễm trùng là nguyên nhân hàng đầu của tử vong trong viêm tụy cấp nặng, ước tính khoảng 80% Nên sử dụng kháng sinh có khả năng khuyếch tán tốt trong mô tụy hoại tử như : Ofloxacin, Metronidazole, Mezlo-cillin. Imipenem. Ampicillin không hiệu quả ở các bệnh nhân này. 4. CHỈ ĐỊNH NGOẠI KHOA : - Có các biến chứng ngoại khoa : Viêm tụy hoại tử xuất huyết, VFM, áp xe tụy . - Để điều trị sỏi mật kết hợp : Nội soi mật tụy ngược dòng ( ERCP ), phẫu thuật mở cơ vòng cùng với lấy sỏi sớm ( trong 72 giờ đầu ) - Khi đã điều trị nội khoa tích cực ( trong 3 ngày ) mà bệnh không cải thiện . - Có nghi ngờ trong chẩn đoán ( nghỉ đến một bệnh ngoại khoa khác ) 5. CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG : - 70 – 80 % bệnh nhân có diễn biến nhẹ, thuận lợi, bệnh nhân ra viện sau 5- 7 ngày điều trI. - 20 – 30 % diễn tiến nặng với những biến chứng và các biến chứng này dễ gây tử vong - Khi tiếp nhận bệnh cần phải đánh giá nặng hay nhẹ để có thái độ điều trị thích hợp. Tiên lượng dựa vào nhiều yếu tố 1/. Dựa vào lâm sàng : - Các trường hợp nặng : Bệnh nhân có : + Xuất huyết : Mảng tím bầm, ói máu. + Sốc :Lúc vào hay diễn tiến sau này. + Viêm phúc mạc. + Suy hô hấp . - Các trường hợp tiên lượng nặng tương đối : + > 55 tuổi. + Tắt ruột ( Liệt ruột ) + Đau bụng kéo dài sau khi đã có các phương pháp điều trị nội khoa. 2/. Dựa vào chỉ số Ranson: Có 11 yếu tố . Nếu yếu tố nào hiện diện cho 1 điểm. - Lúc mới vào viện : +) Tuổi > 55 +) BC > 16000/mm3 +) Glycemie > 200mg / dl +) LDH 1,5 lần  ( > 350UI / l ) +) SGOT ( ASAT): > 6lần  ( > 250UI / l ) - Trong 48 giờ : +) Tăng urê máu : > 16mmol / l +) PaO2 < 60 mmHg [...]... chổ II VIÊM TỤY CẤP THỂ NHẸ VÀ VỪA : Thể bệnh này chiếm đa số 70 - 80% trong các trường hợp VTC Bệnh nhân chỉ cần nhập viện ngắn từ 3 - 7 ngày với điều trị Nội khoa hổ trợ III VIÊM TỤY CẤP NẶNG : - Theo phân loại ATANTA đã được công nhân rộng rãi, chỉ có 2 bảng điểm để đánh giá tiên lượng VTC được chấp nhận - Chiếm tỉ lệ 20 - 30% trong VTC - Là 1 bệnh tiến triển, luôn có hoại tử mô tụy, mô tụy hoại... giảng bệnh học nội I, Trường ĐHYD, TpHCM 2 Harrison's Principles of Internal Medicin 1998 3 Manual of gastroenterology 2002 VIÊM TỤY CẤP I MỞ ĐẦU : - Theo hội nghị Quốc tế diễn ra tại ATLANTA 1992, định nghĩa về sinh lý bệnh của VTC là một tiến trình viêm cấp, rất năng động của tuyến tụy, với sự tham gia rất đa dạng của các mô khác lân cận hay những hệ thống cơ quan ở xa Việc quản lý phù hợp khi việc chẩn... tiến triển, luôn có hoại tử mô tụy, mô tụy hoại tử có thể bị nhiễm trùng Tiên lượng bệnh rất xấu Hơn nữa việc sản xuất ra Cytokin phối hợp với quá trình viêm tụy nặng có thể đưa đến nguy cơ suy tụy - Bệnh cảnh LS : Suy nhiều cơ quan, rất khó điều trị Tỉ lệ tứ vong cao 70 - 90% . 3. ĐIỀU TRỊ : 3.1- Nguyên tắc chung : 1) Phối hợp điều trị nội - ngoại khoa vì: - 70 - 80% viêm tụy cấp tự lui và tự khỏi với điều trị nội khoa, thường là từ 5 - 7 ngày kể từ khi bắt đầu điều. trị. -20 – 30 % có biến chứng nặng cần can thiệp ngoại khoa. 2) Để cho tuyến tụy nghỉ hoạt động 3) Điều trị nâng đở; phòng ngừa và điều trị biến chứng 3.2- Điều trị nội khoa : Điều trị. được nguyên tắc điều trị chung + Ra được y lệnh điều trị nội khoa. + Nêu 4 chỉ định điều trị ngoại khoa. 1. MỞ ĐẦU : - VTC là một tiến trình viêm cấp, rất năng động của tuyến tụy, với sự tham