KHÁM 12 ÐÔI DÂY THẦN KINH SỌ NÃO – PHẦN VII DÂY IX (DÂY LƯỠI HẦU - GLOSSOPHARYGEAL NERVE) Giải phẫu chức Nhân dây IX sàn não thất IV, sọ qua lỗ rách sau với dây X, XI trước bên dây X Dây IX có chức hỗn hợp chức vận động chi phối vận động thành sau họng khít hầu (nắp thực quản), dây X vận động nuốt Chức cảm giác: Cảm giác vị giác phần ba sau lưỡi, phần quản, vòm họng, vùng hạnh nhân, vòi nhĩ cùng, xoang cảnh quai động mạch chủ, cảm giác nông vùng vành tai ngồi Chức phó giao cảm: Chi phối tuyến mang tai, tuyến nước bọt lưỡi đám rối màng nhĩ Cách khám - Người bệnh há rộng miệng đồng thời phát âm "A", thầy thuốc quan sát hầu có cân đối khơng? Lưỡi gà có đường khơng? Liệt dây IX có dấu hiệu vén màn, hầu nâng lên nói chữ A - Khám cảm giác chung thành sau họng cách dùng tăm chạm vào thành sau họng, để xác định có phản xạ nơn khơng? Khám cảm giác chung phần ba sau lưỡi, người bệnh há miệng đưa lưỡi tối đa, thầy thuốc xác định cảm giác nông dùng hạt muối hạt đường đặt vào phần ba sau lưỡi để khám vị giác Biểu bệnh lý Liệt đơn vận động dây IX gặp, mà thường phối hợp với dây X XI gây liệt hầu họng, người bệnh biểu nghẹn đặc sặc lỏng; phản xạ nơn, có dấu hiệu vén hầu (ngun nhân xem phần dây X) Ðau dây IX: Hiếm gặp người cao tuổi, đau dội kéo dài vài giây đến phút dao đâm sâu bên cổ lưỡi, lan góc hàm tai, kèm theo chảy nước mắt miệng khô Khi nuốt đụng vào vịm họng đau xuất VIII DÂY X (DÂY PHẾ VỊ - VAGUS NERVE) Giải phẫu chức Dây thần kinh X xuất phát từ nhân nằm rảnh sau bên hành não bên nhân trám qua lỗ rách sau đảm nhiệm chức sau: - Vận động thành sau họng quản (cùng với dây IX XI), vận động hoành nội tạng - Cảm giác thân thể: Nhận cảm giác bờ tai ngoài, màng cứng hố sau - Cảm giác nội tạng: Nhận cảm giác xung quanh họng, quản, phế quản, thực quản, nội tạng, nắp quản, cảm giác màng bụng - Phó giao cảm: Ức chế nhịp tim, lực co tim, hoạt động học tiết dịch ống tiêu hố, điều hồ hoạt động tuyến thượng thận, tuyến tụy Cách khám - Khám họng: Bệnh nhân há miệng, dùng dụng cụ đề phần sau lưỡi xuống Nhìn hầu bình thường hai bên cân đối Nếu liệt bên bên liệt vịm họng không nâng lên (như rèm cửa bị đứt bên dây - gọi dấu hiệu vén Vernet) Nếu liệt hai vịm họng vịm họng bất động Kích thích đột ngột vào thành họng tìm phản xạ nơn, tìm cảm giác họng, ý khám bên so sánh Người bệnh phát âm "A" thành sau hầu khéo dúm lại bên lành, dừng lại đường Bên liệt khơng có tượng co thành họng Hình ảnh giống vén (dấu hiệu Vernet) xem quản bệnh nhân nuốt có di động lên xuống khơng, có kèm theo sặc ho cần phân biệt với nhược Liệt dây X cịn gây liệt hồnh nên người bệnh khó thở, liệt ruột dày gây chướng bụng đầy - Phản xạ xoang cảnh: Ép lên xoang cảnh gây nhịp tim huyết áp giảm - Soi quản: Ðể biết nhánh thần kinh quản trên, nhánh nhận cảm giác quản dây đới, vận động nhẫn giáp Liệt bên dây thần kinh quặt ngược (dây thần kinh hồi qui) bệnh nhân nói giọng đơi, có khó thở lúc gắng sức, soi thấy dây đới tư trung gian dạng khép Liệt dây thần kinh quặt ngược gặp phẫu thuật vùng cổ giáp trạng, phình phai động mạch chủ, u trung thất Nếu liệt hai dây quặt ngược gây giọng hoàn toàn, co kéo lồng ngực, khó thở Tổn thương dây X hay gặp tổn thương hành tuỷ chảy máu, huyết khối, u xơ cứng cột bên teo (bệnh Charcot), xơ cứng rải rác, viêm tuỷ thể lan lên (Landry) có nguy tử vong có triệu chứng liệt dây IX, X (xâm phạm đến hành tuỷ) Hay tổn thương ngoại biên viêm dây thần kinh tiên phát rượu, bạch hầu, ngộ độc chì, thạch tín; sang chấn đáy sọ, phẫu thuật vùng cổ; viêm màng não; dị dạng mạch vùng đa giác Willis, phồng quai động mạch chủ; choán chỗ: Máu tụ, u, áp xe gây tăng áp lực nội sọ Nguyên nhân liệt dây IX, X tổn thương lổ rách sau u viêm IX DÂY XI (DÂY THẦN KINH GAI / PHỤ -ACCESSORY NERVE) Giải phẫu chức Dây XI gồm nhánh: Nhánh nhánh hành tuỷ: Từ cột nhân hành tuỷ, nhân dây X vận động hầu họng, quản Nhánh hay nhánh tuỷ cổ từ phần bên sừng trước tuỷ cổ đến chi phối vận động ức đòn chũm thang Cách khám biều bệnh lý Nhánh ngồi: Bình thường người ngồi ngắn có ức địn chũm rõ, hai vai cân đối Ðể người bệnh quay đầu bên, ức địn chũm rõ dùng tay đưa cằm bệnh nhân ngược chiều với hướng quay đầu bệnh nhân thấy ức đòn chũm rõ bình thường Nếu liệt nhánh dây XI ngồi đầu bệnh nhân nghiêng bên lành, cằm quay bên liệt, phần cổ phía trước phẳng, bả vai bên liệt hạ thấp ức đòn chũm khơng nỗi ro chống đối động tácỵ Ðối với thang yêu cầu người bệnh nâng hai vai lên, bên thang bị liệt bờ thang mờ, xương bả vai phần xa cột sống vai xệ xuống Nếu thầy thuốc dùng tay ấn vai bệnh nhân xuống thấy rõ lực thang yếu Liệt nhánh trong: Có triệu chứng liệt hầu họng Trên lâm sàng thường gặp tổn thương dây thần kinh sọ IX, X, XI (hội chứng lỗ rách sau) Nguyên nhân thường sang chấn hoạc sau phẫu thuật vùng cổ Liệt hành tuỷ, loạn dưỡng cơ, tổn thương đốt sống cổ, u tổn thương màng não X DÂY XII (DÂY THẦN KINH HẠ THIỆT -HYPOGLOSSAL NERVE) Chức năng: Dây XII dây chi phối vận động đơn lưỡi móng Cách khám biều bệnh lý: Bệnh nhân há mồm, đưa lưỡi Lưỡi có đưa khơng? Lưỡi có teo khơng? Có rung thớ khơng? Quan sát lưỡi có lệch khơng? - Liệt bên: Khi đưa lưỡi ra, lưỡi lệch bên bệnh, co lại lưỡi lệch bên lành, nửa lưỡi yếu teo bên liệt (cần phân biệt với liệt dây VII nhánh vận động dây thần kinh V nên hàm bị lệch, dễ nhầm lưỡi lệch) thấy thớ rung giật bên lưỡi liệt Hình 1.15: Liệt dây XII ngoại biên phải - Liệt hai bên: Lưỡi không vận động được, teo lưỡi tồn bộ, nói nuốt khó khăn 3.Nguyên nhân - Tổn thương ngoại biên: Các bệnh vùng đáy sọ, hố sau u, viêm màng não, bệnh xương sọ, liệt hành tuỷ, xơ cứng cột bên teo cơ, u sọ hầu, hội chứng Guillain-Garcin Liệt tiến triển, nghiện rượu, hội chứng Parkinson, chảy máu phình động mạch ống sống - Tổn thương trung ương: + Ở vỏ não: Liệt nửa người liệt dây XII bên đối diện + Các tổn thương rễ thần kinh lưỡi đường bó tháp liệt nửa người giao bên (hội chứng Jackson: Liệt dây XII bên tổn thương liệt nửa người đối bên) tổn thương hành tuỷ Liệt môi lưỡi hầu liệt hành tuỷ tiến triển, xơ cứng cột bên teo + Hội chứng giả hành tuỷ: Do nhiều ổ tổn thương nhỏ, rải rác hai bên bán cầu, bệnh nhân lại khó khăn, liệt dây thần kinh sọ IX, X, XI XII Lâm sàng biểu giống tổn thương hành tuỷ, có tên "giả hành tuỷ" XI BẢNG TĨM TẮT CHẨN ÐỐN VỊ TRÍ TỔN THƯƠNG VÀ NGUYÊN NHÂN GÂY LIỆT CÁC DÂY THẦN KINH SỌ NÃO Ngoài thân não não Bảng 1.4 Ðịnh khu tổn thương dây sọ thân não não TT Hội chứng Dây Biểu Ðịnh khu tổn thương Khứu giác I Mất khứu giác Phần trước sọ, thuỳ trán não Foster -Kenedy II Teo gai thị tiến Chèn ép dây thị giác triển bên tổn bên teo khối u thương, phù gai phù não thị bên Các dây thị từ giao II Viêm thoa đến cuống não kinh hai sọ thị thần Tầng trước tầng bên nhiều kiểu khác Hội chứng giao thoa thị giác Khe bướm III Rochon Duvignaud Mắt bất động, sụp Tầng trước IV mi liệt đồng tử Mất cảm sọ giác V1 vùng V1 (nhánh mặt) Thành xoang III, IV, Như hội chứng Tầng trước - hang VI, V1 khe bướm, thêm sọ teo thị thần kinh tiên phát GrandenigoLannois V Liệt vận nhãn Mỏm xương đá viêm thị VI Hạch Garser P.Lévy thần kinh V Ðau toàn dây Tầng giữa, mặt trước V, với cảm xương đá giác liệt nhai viêm giác mạc nặng Góc cầu tiểu não V, VII, Ðiếc tiên phát sau Góc cầu- tiểu não VIII phản xạ giác mạc , liệt dây VII ngoại biên 10 Xương đá VII Ðiếc, chóng mặt Xương đá liệt mặt Lannois VIII phần Hội chứng Lannois:Liệt hồn tồn mặt chóng mặt nhiều 11 Tapia XI, XII Liệt nửa lưỡi Khu vực sọ sau nửa quản, xương chũm hầu bình thường 12 Lỗ rách sau Vernet IX, X, Liệt bên hầu Nửa sau sọ XI quản, thang, ức đòn chũm Mất cảm giác nửa hầu quản 13 Lồi cầu rách sau IX, X, Như hội chứng lồi Nửa sau sọ Collet-Sicard-Vernet XI, XII cầu rách sau, thêm teo liệt nửa lưỡi 14 Khoang sau tuyến IX, X, Như hội chứng lồi Vùng cổ sát sọ mang tai Villaret XI, XII cầu rách sau, thêm hội chứng Claude Bernard - Horner 15 Guillain - Garcin III đến Liệt tiến triển Tầng sau sọ XII bên, khơng tăng ngồi sọ áp lực nội sọ Trong thân não - Cuống não Bảng 1.5 Ðịnh khu tổn thương dây sọ vùng cuống não TT Hội chứng Dây Biểu Ðịnh khu tổn thương Weber III Liệt vận nhãn chung + Liệt nửa Chân cuống não người bên VonManakow III Liệt vận nhãn chung, liệt nửa Chỏm cuống não người vận động cảm giác, thường có run nửa người Benedict III Như hội chứng + động tác tự Chỏm cuống não động bên đối diện khơng có liệt Claude III nhân đỏ Như hội chứng Benedict + hội Chỏm cuống não chứng tiểu não nửa người khơng nhân đỏ có liệt L’hermitte III Như hội chứng Claude + loạn ảo Chỏm cuống - Cầu não: Bảng 1.6 Ðịnh khu tổn thương dây sọ vùng cầu não TT Hội chứng Dây Biểu Ðịnh khu tổn thương Millard VI, Liệt vận nhãn mặt kèm Cầu não, chân Gübler VII liệt giao bên nửa người Có thể cầu não có cảm giác nửa người cầu não ngồi Millard tam V, VI, Như hội chứng kèm Chỏm xuống thoa VII cảm giác nửa mặt bên liệt mặt Foville III, VI Liệt chức phối hợp liếc Cầu não cầu ngang (riêng rẽ phối hợp hội chứng Millard - Gubler) Raymond - III, VI Như hội chứng kèm Cầu não sau cảm giác nửa người, đồng động bên Cestan nửa người, số động lực múa vờn giao bên Gallé III, VI, Liệt mặt, vận nhãn ngoài, điếc Cầu não sau VIII chóng mặt Liệt nửa người bên, phía cảm giác nửa người (nhẹ) - Hành não Bảng 1.7 Ðịnh khu tổn thương dây sọ vùng hành não TT Hội chứng Dây Biểu Ðịnh khu tổn thương Avellis X, XI Liệt nửa hầu dây Hành não đới + cảm giác nửa người phần sau, sau giao bên kiểu rỗng tuỷ, có trám khơng liệt nửa người hành Nhân mơ hồ (nhánh XI) Schmidt X, XI Như hội chứng Avelis + liệt Như toàn teo thang ức đòn chũm hội chứng Avelis, toàn bộ XI Jackson X, XI, Như hội chứng Schmidt + liệt Như XII teo nửa lưỡi hội chứng Schmidt, đới không liệt Renold Revillod XII Liệt teo nửa lưỡi Hành não trước Déjerine Wallenberg V, X, Liệt nửa vòm hầu, dây Hành XI não đới, dây tam thoa bên tổn phần bên, tắc thương, cảm giác nửa người động giao bên + thất điều tiểu não mạch tiểu não động mạch hố nhỏ bên hành Babinski- VIII Chóng mặt, liệt giao cảm mắt Tắc động (Claude Bernard - Horner) , mạch hố nhỏ Nageotte đồng động bên tổn thương, liệt bên hành tuỷ vận động cảm giác bên đối Cestan- VII, X, Như hội chứng kèm hội Tắc Chenais IX chứng Avellis động mạch tiểu não động mạch hố nhỏ bên hành tuỷ CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ Trình bày cách khám, nêu triệu chứng, nguyên nhân gây tổn thương dây thần kinh sọ não thường gặp Mô tả số hội chứng tổn thương phối hợp dây thần kinh sọ thân não thân não  ... quản dây đới, vận động nhẫn giáp Liệt bên dây thần kinh quặt ngược (dây thần kinh hồi qui) bệnh nhân nói giọng đơi, có khó thở lúc gắng sức, soi thấy dây đới tư trung gian dạng khép Liệt dây thần. .. KINH SỌ NÃO Ngoài thân não não Bảng 1.4 Ðịnh khu tổn thương dây sọ thân não não TT Hội chứng Dây Biểu Ðịnh khu tổn thương Khứu giác I Mất khứu giác Phần trước sọ, thuỳ trán não Foster -Kenedy II... liệt dây thần kinh sọ IX, X, XI XII Lâm sàng biểu giống tổn thương hành tuỷ, có tên "giả hành tuỷ" XI BẢNG TĨM TẮT CHẨN ÐỐN VỊ TRÍ TỔN THƯƠNG VÀ NGUN NHÂN GÂY LIỆT CÁC DÂY THẦN KINH SỌ NÃO Ngoài