VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN – PHẦN 1 I. Nguyên nhân A. Viêm nội tâm mạc ở bệnh nhân van tự nhiên: hay gặp nhất là liên cầu khuẩn (viridans Streptococcus và các phân nhóm khác) chiếm khoảng 60%, Staphylococcus 25%, Enterococcus, nhóm HACEK (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, và Kingella) khoảng 3%. B. Viêm nội tâm mạc ở bệnh nhân dùng ma tuý đường tĩnh mạch: thường hay bị tổn thương van tim bên phải và hay gặp nhất là tụ cầu vàng (S. aureus), ngoài ra đôi khi có thể gặp nấm. C. Viêm nội tâm mạc ở bệnh nhân van nhân tạo: có thể xảy ra sớm hoặc muộn. Thường hay xảy ra trong 6 tháng đầu sau thay van. Thường hay gặp tụ cầu vàng (S. aureus), vi khuẩn gram âm, có thể do nấm làm tiên lượng bệnh thêm phần nặng. D. Viêm nội tâm mạc có cấy máu âm tính (10-30%): thường gặp ở bệnh nhân đã dùng kháng sinh trước đó, cũng cần chú ý ở nhóm có vi khuẩn gây bệnh mọc muộn: do nấm, nhóm HACEK, Legionella, Chlamydia psittaci, Coxiella, Brucella, Bartonella E. Viêm nội tâm mạc do nấm: thường gặp Candida và Aspergillus, hay gặp ở bệnh nhân van tim nhân tạo, có thiết bị cơ học cài ghép trong tim, suy giảm miễn dịch, dùng thuốc ma tuý đường tĩnh mạch. Bệnh cảnh phức tạp và tiên lượng rất nặng. Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK) là tình trạng bệnh lý do viêm nhiễm với thương tổn chủ yếu ở lớp nội mạc của tim. Biểu hiện đại thể thường gặp là những tổn thương loét và sùi ở các van tim. Đây là bệnh rất nặng, nếu không được phát hiện và điều trị sớm bệnh thường dẫn đến tử vong. Ngày nay dù có nhiều tiến bộ trong các kháng sinh điều trị cũng như phẫu thuật nhưng tỷ lệ tử vong của bệnh vẫn còn khá cao. I. Nguy cơ mắc VNTMNK A. Nguy cơ cao 1. Van nhân tạo. 2. Tiền sử bị VNTMNK. 3. Tim bẩm sinh có tím. 4. Bệnh hở van động mạch chủ và/ hoặc hẹp van ĐMC. 5. Hở van hai lá. 6. Hẹp van hai lá kèm hở van hai lá. 7. Còn ống động mạch. 8. Thông liên thất. 9. Hẹp eo động mạch chủ. 10. Các phẫu thuật tim mà vẫn tồn tại tình trạng huyết động bất ổn sau mổ. B. Nguy cơ vừa 1. Sa van hai lá có gây hở van hai lá. 2. Hẹp hai lá đơn thuần. 3. Bệnh lý van ba lá. 4. Hẹp động mạch phổi. 5. Bệnh cơ tim phì đại lệch tâm. 6. Bệnh van ĐMC có hai lá van hoặc vôi hoá van động mạch chủ mà chưa ảnh hưởng nhiều đến huyết động. 7. Bệnh thoái hoá van ở người già. 8. Các phẫu thuật tim mà tình trạng huyết động sau mổ ít biến động (trong thời gian 6 tháng sau mổ). C. Nguy cơ thấp 1. Sa van hai lá không gây hở hai lá. 2. Hở ba lá trên siêu âm tim mà không kèm theo bất thường van. 3. Thông liên nhĩ lỗ thứ hai đơn thuần. 4. Mảng xơ mỡ động mạch. 5. Bệnh động mạch vành. 6. Cấy máy tạo nhịp. 7. Các phẫu thuật tim mà tình trạng huyết động sau mổ không biến động, thời gian > 6 tháng sau mổ. III. Triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm chẩn đoán Là biểu hiện bởi 3 hội chứng: (Bảng 16-1) 1. Nhiễm trùng hệ thống. 2. Tổn thương nội mạc mạch. 3. Phản ứng hệ miễn dịch với nhiễm trùng. Nói tóm lại: trước một bệnh nhân với tam chứng kinh điển như: sốt, thiếu máu, tiếng thổi ở tim cần nghĩ tới khả năng VNTMNK. Vấn đề cấy máu: là một xét nghiệm cực kỳ quan trọng để chẩn đoán bệnh cũng như định hướng điều trị. Phải thực hiện sớm ngay khi có chẩn đoán lâm sàng. Lấy ít nhất 3 mẫu máu riêng biệt trong 24 giờ, ở những vị trí tĩnh mạch khác nhau, mỗi lần nên lấy ở 2 ống nghiệm ái khí và kị khí riêng. Vì VNTMNK là hiện tượng có mặt vi khuẩn liên tục trong máu nên không cần phải chờ lúc sốt đỉnh cao mới lấy máu cho dù cấy máu khi bệnh nhân đang sốt thì tỷ lệ dương tính sẽ cao hơn. Cần lưu ý là khi cấy máu gọi là âm tính trong những ngày đầu thì phải tiếp tục cấy tiếp vì một số vi khuẩn như đã nói trên mọc rất muộn. IV. Tiêu chuẩn chẩn đoán VNTMNK Ngày nay, hầu hết các tác giả dùng tiêu chuẩn Duke cải tiến vì có độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhất (Bảng 16-2a và16-2b). Tiêu chuẩn bao gồm: VNTMNK chắc chắn (về giải phẫu bệnh và về lâm sàng), VNTMNK có thể và loại trừ VNTMNK. Đối với VNTMNK chắc chắn trên giải phẫu bệnh thì chỉ cần 1 trong 2 tiêu chuẩn là đủ. Đối với VNTMNK chắc chắn trên lâm sàng thì cần có 2 tiêu chuẩn chính, hoặc 1 tiêu chuẩn chính và 3 tiêu chuẩn phụ, hoặc có 5 tiêu chuẩn phụ. VNTMNK có thể khi không đủ tiêu chuẩn nói trên nhưng cũng không đủ tiêu chuẩn loại trừ. Loại trừ VNTMNK khi các dấu hiệu lâm sàng được giải quyết sau 4 ngày dùng kháng sinh, hoặc không có bằng chứng giải phẫu bệnh sau 4 ngày dùng kháng sinh. A B Hình 16-1. Sùi nội mạc thân động mạch phổi (A); Sùi van động mạch phổi (B). C D Hình 16-2. Sùi van động mạch chủ (C) gây hở van động mạch chủ nặng (D). LA: nhĩ trái, MV: van hai lá, V: sùi, AV: van động mạch chủ, Ao: động mạch chủ, RV: thất phải, LV: thất trái, AR: hở van động mạch chủ. Bảng 16-1. Các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của VNTMNK. Biểu hiện Triệu chứng cơ năng Thăm khám Các thăm dò Nhiễm trùng hệ thống. Sốt kéo dài, rét run, vã mồ hôi, khó chịu, yếu cơ, ngủ lịm, mê sảng, đau đầu, mất ngủ, sụt cân, đau lưng, đau khớp, đau cơ Có thể khai thác thấy đường vào: mũi họng, răng miệng, ngoài da, tiết niệu, tiêm chích Sốt. Xanh tái. Sụt cân. Suy nhược. Lách to. Thiếu máu. Tình trạng thiếu máu. Tăng bạch cầu máu. Tăng tốc độ lắng máu. Cấy máu dương tính. Bất thường dịch não tuỷ. Tổn thương nội mạc tim mạch. Khó thở, đau ngực, liệt khu trú, tai biến mạch não, đau bụng, đau và lạnh đầu chi. Tiếng thổi mới ở tim. Suy tim. Đốm xuất huyết dưới Đái máu vi thể. Chụp tim phổi. Siêu âm tim. da, mắt, cơ. Nốt Roth. Nốt Osler. Tổn thương Janeway. Đốm xuất huyết. Tai biến mạch não. Phình vi mạch não. Thiếu máu hoặc tắc mạch chi. Chụp mạch máu. CT scan sọ não. Bảng 16-1. Các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của VNTMNK (tiếp theo). Phản ứng miễn dịch. Đau khớp, đau cơ, viêm bao gân. Viêm khớp. Các dấu hiệu tăng urê máu. Móng tay khum Protein niệu, Hồng cầu niệu, trụ niệu, Tăng urê máu, [...]... tách mới một phần van nhân tạo, hoặc · Hình ảnh hở van tim mới xảy ra TIÊU CHUẨN PHỤ: 1 Tiền sử:  Có bệnh van tim từ trước  Tiêm chích ma tuý Bảng 16 -2b Tiêu chuẩn Duke trên lâm sàng (tiếp theo) 2 Sốt trên 38oC 3 Tổn thương mạch máu:  Tắc mạch lớn  Nhồi máu phổi nhiễm khuẩn  Phình mạch hình nấm  Xuất huyết nội sọ  Xuất huyết mô liên kết  Tổn thương Janeway 4 Hiện tượng miễn dịch:  Viêm cầu thận... tế bào học của viêm nội tâm mạc đang tiến triển Bảng 16 -2b Tiêu chuẩn Duke trên lâm sàng TIÊU CHUẨN CHÍNH: Cấy máu dương tính đặc trưng cho VNTMNK: · Loại vi khuẩn điển hình (ở ít nhất 2 mẫu máu): viridant Streptococcus; S bovis; nhóm HACEK; S aureus hoặc Enterococcus · Cấy máu dương tính bền vững: · Tồn tại loại vi khuẩn ở hai mẫu máu khác nhau ít nhất 12 giờ, hoặc · Tồn tại loại vi khuẩn ở cả 3 mẫu... tính bền vững: · Tồn tại loại vi khuẩn ở hai mẫu máu khác nhau ít nhất 12 giờ, hoặc · Tồn tại loại vi khuẩn ở cả 3 mẫu máu, hoặc ở phần lớn trong 4 hoặc hơn các mẫu máu cách biệt mà thời điểm của mẫu đầu và mẫu cuối cách nhau ít nhất 1 giờ Bằng chứng tổn thương nội tâm mạc: Bằng chứng siêu âm tim: · Khối sùi di động lúc lắc trong tim, dính với van tim hoặc các cấu trúc trong tim, hoặc ở các cấu trúc.. .Nhiễm toan máu Tăng gramma globulin Thấy có yếu tố dạng thấp, giảm bổ thể và phức hợp miễn dịch trong máu Tìm kháng thể kháng tụ cầu trong máu Bảng 16 -2a Tiêu chuẩn Duke chẩn đoán chắc chắn VNTMNK trên giải phẫu bệnh Tìm thấy vi khuẩn (nấm) bằng nuôi cấy hoặc soi tế bào ở: · Cục sùi trong tim · Cục sùi bắn đi gây tắc mạch · Ổ áp xe trong tim Hình ảnh tổn thương... nhiễm khuẩn  Phình mạch hình nấm  Xuất huyết nội sọ  Xuất huyết mô liên kết  Tổn thương Janeway 4 Hiện tượng miễn dịch:  Viêm cầu thận  Nốt Osler  Chấm Roth  Yếu tố dạng thấp 5  Bằng chứng vi khuẩn: Cấy máu dương tính nhưng không đủ tiêu chuẩn chính  Xét nghiệm huyết thanh với các tác nhân gây VNTMNK có bằng chứng đang hoạt động 6 Siêu âm tim nghi ngờ hình ảnh của VNTMNK nhưng không đủ bằng . VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN – PHẦN 1 I. Nguyên nhân A. Viêm nội tâm mạc ở bệnh nhân van tự nhiên: hay gặp nhất là liên cầu khuẩn (viridans Streptococcus và. cảnh phức tạp và tiên lượng rất nặng. Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK) là tình trạng bệnh lý do viêm nhiễm với thương tổn chủ yếu ở lớp nội mạc của tim. Biểu hiện đại thể thường gặp. kháng sinh. A B Hình 16 -1. Sùi nội mạc thân động mạch phổi (A); Sùi van động mạch phổi (B). C D Hình 16 -2. Sùi van động mạch chủ (C) gây hở van động mạch chủ nặng (D). LA: nhĩ