ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN NHỊP TIM BS Đoàn Thị Tuyết Ngân 1. ĐẠI CƯƠNG: 1.1. Rối loạn nhịp tim là một triệu chứng của rất nhiều bệnh 1.2. Rối loạn nhịp tim có thể là: - Một triệu chứng không quan trọng. - Triệu chứng nổi bật và đe dọa tính mạng bệnh nhân 1.3. Trên lâm sàng chỉ phát hiện được rối loạn nhịp tim. Muốn chẩn đoán xác định phải dựa vào ECG - Chẩn đoán loạn nhịp - Chẩn đoán nguyên nhân - Ảnh hưởng huyết động của rối loạn nhịp tim 1.4. Điều trị - Điều trị nguyên nhân - Điều trị rối loạn nhịp tim 2. GIẢI PHẨU HỆ THỐNG DẪN TRUYỀN Mô dẫn truyền Vị trí ĐMV nuôi Nhánh ĐMV Nút xoang 1,5 x 2- 3mm Chổ nối nhĩ phải và tĩnh mạch chủ dưới ĐMV: Phải (60%) hoặc ĐM Mũ (40%) ĐM nút xoang Nút AV đáy vách liên nhĩ trên vòng van 3 lá trước xoang vành ĐMV: Xuống sau (80%), MV(T) (20%) ĐM nút AV Bó His Xuất phát từ nút AV phía trên vách liên thất ĐMV phải ĐMV trái ĐM nút và nhánh xuống trái Nhánh phải Phía trước vách LT thất phải ĐMV trái Xuống trước Trái Nhánh trái: Bó trước Bó sau Trước vách LT trái Sau vách LT trái ĐMV trái ĐMV phải, ĐMV trái ĐM xuống TT ĐM xuống sau ĐM xuống TT 3. PHÂN LOẠI RỐI LOẠN NHỊP TIM: 3.1. Dựa vào cơ chế điện sinh lý tế bào 3.1.1. RLNT do rối loạn hình thành xung động. a) Rối loạn phát nhịp của nút xoang - Nhịp nhanh xoang - Nhịp chậm xoang - Loạn nhịp xoang - Liệt nút xoang b) Các ổ phát nhịp ngoại vị: * Ở nhĩ - Ngoại tâm thu nhĩ - Cơn nhịp nhanh trên thất - Cuồng động nhĩ - Rung nhĩ - Trung tâm chủ nhịp lưu động * Ở thất: - Ngoại tâm thu thất - Nhịp tự thất - Nhịp nhanh thất - Rung thất 3.1.2. Rối loạn nhịp tim do rối loạn dẫn truyền xung động: - Block xoang nhĩ - Block nhĩ thất - Block nhánh - Hội chứng kích thích sớm W.P.W (Wolff- Parkinson- White) L.G.L (Lown - Ganong - Levine) 3.2. Dựa theo tính chất lâm sàng: - Rối loạn nhịp nhanh - Rối loạn nhịp chậm 4. ẢNH HƯỞNG HUYẾT ĐỘNG TRONG RỐI LOẠN NHỊP TIM - Hồi hộp, trống ngực, choáng váng - Suy tim - Thúc đẩy cơn đau thắt ngực ở bệnh nhân có bệnh động mạch vành (ĐMV). - Giảm đáng kể lưu lượng tim/ phút và vận hành tim (Rung nhĩ và phân ly nhĩ thất ở bệnh nhân có tâm thất trái không chun giãn) - Thoáng ngất, ngất do tim (cơn Stokes-Adams). - Đa niệu (dãn nhĩ trái giải phóng ANP (Atrial natridiuretic Peptide)) 5. CĂN NGUYÊN: - Tất cả các hình thái bệnh tim. - Bệnh phổi (Tràn khí màng phổi, xẹp phổi, viêm phổi ) - Cường giáp - Rối loạn điện giải: Giảm K + , Mg ++ , tăng hay giảm Ca ++ máu. - Rượu, cà phê và cocaine - Thuốc: + Chống tăng huyết áp liệt giao cảm + Lợi tiểu (mất Mg, K) + Theophylline + Thuốc chống loạn nhịp + Chống trầm cảm 3 vòng . . . 6. CHẨN ĐOÁN CÁC RỐI LOẠN NHỊP TIM (RLNT): 6.1. Hỏi bệnh: 6.1.1. Đặc điểm cơn: - Cách khởi phát cơn - Hoàn cảnh khởi phát. 6.1.2. Tiền sử: - Các cơn rối loạn nhịp tim tương tự, tần suất cơn - Cách kết thúc ra sao? (nếu trước kia có một cơn) - Có phải dùng thuốc gì không? 6.1.3. Triệu chứng khó chịu do rối loạn nhịp tim 6.1.4. Các bệnh lý có ảnh hưởng trực tiếp hay gián tiếp 6.2. Khám thực thể: - Đo huyết áp. - Nghe tim, bắt mạch: + Tần số (quan trọng là tần số tim) + Chú ý sự đồng bộ của nhĩ và thất + Nhịp đều hay không đều + Sự thay đổi của tiếng thứ nhất:  Cường độ T 1 (T 1 mờ to, nhỏ không đều nhau)  Tiếng đại bác + Tiếng nhĩ thu + Các dấu hiệu của bệnh tim thực thể - Các dấu hiệu của suy tim - Đáp ứng với nghiệm pháp kích thích phế vị 6.3. Điện giải trong huyết thanh: - Ka + , Ca 2+ , Mg 2+ - Nồng độ thuốc chống rối loạn nhịp tim - Xét nghiệm thăm dò chức năng tuyến giáp 6.4. Điện tim (ĐTĐ): Phương tiện quan trọng nhất trong chẩn đóan rối loạn nhịp tim: 6.4.1. Ghi một đoạn ECG dài với nhiều chuyển đạo Chuyển đạo aVF và V 1 (DII) để nhận biết hoạt động nhĩ. 6.4.2. Điện tâm đồ và một số nghiệm pháp: - Xoa xoang cảnh - Gắng sức - Atropin - Isuprel 6.4.3. Các bước phân tích cơ bản : - Xác định và phân tích sóng P (hoạt động nhĩ): + Sóng P bình thường + Sóng ngoại vi (sóng P') + Sóng cuồng F + Sóng f rung hổn độn + Không có sóng P - Tính tần số nhĩ. Xác định tính chất đều của nhịp nhĩ - Xác định sự liên hệ của sóng nhĩ và phức bộ QRS. - Phân tích hình dạng của QRS 7. THUỐC CHỐNG LOẠN NHỊP 7.1. Phân loại Nhóm Hiệu quả tác dụng Thời gian tái cực Thuốc đại diện I IA IB IC Ức chế kênh Na + + + + +++ Kéo dài Rút ngắn Không đổi Quinidin Disopyramide Procainamide Lidocain Phenytoin Mexiletine Tocainide Flecainide Propafenon Moricizin II Pha 4 Không đổi Ức chế bêta III Ức chế kênh K + Kéo dài rõ rệt Amiodarone Sotalol Bretylium IV Ức chế kênh chậm Ca ++ Không đổi Verapamil Diltiazem Thuốc chống LN khác Adenosine Digitalis 7.2.Vị trí tác động ưu tiên 1. Nút xoang: - Beta blockers - Thuốc nhóm IV - Digitalis 2. Nhĩ: - Thuốc nhóm IA - Thuốc nhóm IC - Beta blockers 3. Nút nhĩ thất: - Digitalis - Thuốc nhóm IV - Beta blockers [...]... vào ECG - Những loạn nhịp tim gây tụt huyết áp, đau ngực hoặc giảm suy tim thường là cấp cứu nội khoa và tốt nhất nên chuyển nhịp bằng điện CÁC LOẠN NHỊP TIM THƯỜNG GẶP VÀ ĐIỀU TRỊ (xem lại lý thuyết block tim mạch) LOẠI LOẠN NHỊP ĐIỀU TRỊ LOẠN NHỊP CHẬM ( 60 /p ): - Tìm và điều trị nguyên nhân nhịp chậm (suy tuyến giáp, suy tuyến yên, do thuốc, nhồi máu cơ tim) - Điều trị bản thân loạn nhịp khi có triệu... kháng cạnh tranh với thụ thể của nó 8 ĐIỀU TRỊ Điều trị loạn nhịp tim cần được xem xét cẩn thận bao gồm: - Tìm và điều trị nguyên nhân - Điều chỉnh rối loạn điện giải như hạ kali huyết nếu có - Loạn nhịp không nguy hiểm và không triệu chứng không cần dùng thuốc chống loạn nhịp - Thuốc chống loạn nhịp cũng gây loạn nhịp tim - Cần theo dõi đáp ứng điều trị bằng ECG hoặc monitor - Không nên chỉ dựa vào... cơ tim Propafenone Rối loạn nhịp tim đặc biệt ở bệnh nhân có hội chứng WPW, suy tim Kéo dài QRS, giảm sức co bóp cơ Tăng nồng độ digoxin tim, tác dụng phụ trên đường tiêu hóa, rối loạn nhịp tim Nhóm II Tim chậm, block nhĩ thất, suy tim, Thuốc ức chế nút beta blocker co thắt phế quản, lạnh chi, mệt mõi, xoang nhĩ (SA), nút mộng mị nhĩ thất (AV) và giảm Chống chỉ định (CCĐ): tim chậm, sức co bóp cơ tim. .. chưa biết Phenytoin hóa, miễn dịch (xơ phổi, rối loạn tạo máu) Chóng mặt, rối loạn định hướng định Disopyramide, beta hướng, múa giật, giật nhãn cầu, tim blockers Làm Tăng chậm, hạ HA, xoắn đỉnh (hiếm) nồng độ theophyllin Hạ HA, chóng mặt, viêm lợi, thiếu Thuốc làm tăng men máu hồng cầu to, lupus, thâm nhiễm gan phổi IC Flecainide Kéo dài QRS, rối loạn nhịp tim, Rất nhiều, đặc biệt là giảm chức năng... Procainamide IV Lâu dài: IA, Mexiletine, Phenytoin, ức chế beta, Amiodarone C LOẠN NHỊP NHANH > 100L/P 1 Nhanh xoang: Điều trị nguyên nhân (giảm thể tích tuần hoàn, sốt, đau đớn, suy tim, cường giáp, lo âu Đôi khi cần cho ức chế bêta/ ức chế canxi nhóm nondihydropyridine 2 Nhịp nhanh kịch phát Chuyển nhịp xoang: trên thất Không rối loạn huyết động: - Nghiệm pháp kích thích phế vị - Adenosin - Verapamil -... sử 2-6 tuần trước khi chuyển nhịp và 1-12 tháng dụng kháng vitamin K sau khi chuyển nhịp phụ thuộc vào nguy cơ thuyên tắc mạch) 4 Cuồng nhĩ Như RN, chỉ dùng kháng đông trong trường hợp đặc biệt 5 Nhịp nhanh thất Không rối loạn huyết động: - Lidocain - Procainamide - Bretylium, Amiodarone - Tạo nhịp vượt tần số Có rối loạn huyết động: Sốc điện phối hợp với: - Lidocain - Procainamide - Bretylium, Amiodarone... (QTc>450msec) QT = tăng tần số tim 90-120 /p với: + Atropin IV + Isoproterenol PIV + Tạo nhịp tạm thời - Nếu QT kéo dài bẩm sinh: dùng ức chế  7 Ngừng tim 7.1 Rung thất - Sốc điện không đồng bộ ngay + Hồi sinh hô 7.2 Vô tâm thu hấp tuần hoàn + điều chỉnh toan chuyển hóa (nếu có) 7.3 Phân ly điện cơ - Hồi sinh hô hấp tuần hoàn + Adrenalin IV + điều chỉnh toan chuyển hóa (nếu có) - điều trị như vô tâm thu ngoại... giải quyết cấp cứu các nguyên nhân như chèn ép tim, giảm thể tích tuần hoàn, tràn khí màng phổi, vỡ tim Lưu ý: - Nhịp tim nhanh với QRS rộng có thể là nhịp nhanh thất hoặc nhanh trên thất với dẫn truyền lạc hướng, block nhánh hoặc dẫn truyền qua đường phụ (HC WPW) - Những đặc điểm gợi ý nhịp nhanh thất là: (1) phân ly nhĩ thất, (2) QRS>0,14s, (3) trục điện tim chuyển trái, (4) không đáp ứng với xoa xoang... điện) Chuyển nhịp xoang: thể không cần sử dụng - IA chống đông - Amiodarone - Nguy cơ thuyên tắc mạch ở - Flecainide Bn rung nhĩ không có bệnh - Sốc điện (thuốc không hiệu quả hoặc chống van 2 lá là: tiền căn thuyên chỉ định hoặc có rối loạn huyết động) tắc, tăng huyết áp, suy tim, * Chuẩn bị chống đông bằng kháng vitamin K nữ >75 tuổi - Giữ INR khoảng 2-3 khi sử 2-6 tuần trước khi chuyển nhịp và 1-12... cơ tim phì đại tắc nghẽn, Quinidin, ngộ độc digoxin, HC WPW, Block Amiodarone, Sotalol, AV, Rối loạn chức năng tâm Verapamil, lợi tiểu trương Adenosin thải K, ƯCMC Nhức đầu, đỏ mặt, ức chế nút SA, Dipyridamole ức chế AV, khó thở, thúc đẩy đau ngực sự phá hủy Adenosin, CCĐ: hen, Block AV độ II, III, hội caffein, Theophyllin: chứng suy nút xoang (SSS) đối kháng cạnh tranh với thụ thể của nó 8 ĐIỀU TRỊ . ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN NHỊP TIM BS Đoàn Thị Tuyết Ngân 1. ĐẠI CƯƠNG: 1.1. Rối loạn nhịp tim là một triệu chứng của rất nhiều bệnh 1.2. Rối loạn nhịp tim có thể là: -. hiện được rối loạn nhịp tim. Muốn chẩn đoán xác định phải dựa vào ECG - Chẩn đoán loạn nhịp - Chẩn đoán nguyên nhân - Ảnh hưởng huyết động của rối loạn nhịp tim 1.4. Điều trị - Điều trị nguyên. thể của nó 8. ĐIỀU TRỊ Điều trị loạn nhịp tim cần được xem xét cẩn thận bao gồm: - Tìm và điều trị nguyên nhân - Điều chỉnh rối loạn điện giải như hạ kali huyết nếu có - Loạn nhịp không nguy