1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm gan virut nhóm bệnh truyền nhiễm phổ biến nguy hiểm, người ta xác định loại virut gây viêm gan, virut A, B, C, D E VGVR B (HBV) có khắp nơi giới để lại nhiều hậu nghiêm trọng viêm gan mạn, xơ gan bù, ung thư tế bào gan nguyờn phỏt Người ta ước tính có tỷ người nhiễm virut viêm gan B (HBV) khoảng 400 triệu người nhiễm HBV mạn tính tồn giới, riờng vựng Chõu Á-Thỏi Bỡnh Dương tới 75% số trường hợp [39],[51] Hầu hết người vùng Chõu Á-Thỏi Bỡnh Dương bị nhiễm HBV thời kỳ chu sinh hay nhỏ làm cho khả trở thành mạn tính cao Việt Nam nước có mức nhiễm HBV vào loại cao với tỷ lệ người mang HBsAg trung bình từ 15 - 20% (Hồng Thủy Ngun, Nguyễn Thu Vân cs 1991) [43], 10 - 14% (Phạm Song, Đào Đình Đức, Nguyễn Quang Vinh) [40] Tỷ lệ nhiễm HBV cấp tính chuyển thành mạn tính từ 5-10%, trường hợp nhiễm HBV mạn tính nguy phát triển thành xơ gan ung thư gan cao gấp 15 -100 lần so với người khơng bị nhiễm [4] Mỗi năm có khoảng triệu người tử vong viêm gan mạn thể hoạt động, xơ gan bù ung thư tế bào gan nguyờn phỏt [6],[59],[63] Việc nghiên cứu cấu trúc gen HBV góp phần quan trọng việc chẩn đốn, điều trị phịng bệnh viêm gan virut B Sự hiểu biết rõ nhờ việc phân lập trình tự chuỗi DNA (DNA sequencing) với phát triển kỹ thuật PCR phát biến đổi trình tự chuỗi DNA gen HBV Kháng nguyên HBeAg (+) dấu ấn biểu nhân lên virut liên quan đến khả lây nhiễm HBV Tải lượng HBV cũn liên quan tới xuất HBeAg: tải lượng HBV cao nhóm HBeAg dương tính so với nhóm HBeAg âm tính Để chẩn đốn, điều trị tiên lượng bệnh cần phải dựa vào thông số virut tổn thương gan như: HBsAg, HBeAg, HBV DNA, transaminase, mô bệnh học Trong thực tế thông số phối hợp với nào, thông số virut viêm gan B cú giỳp cho chẩn đoán, điều trị, tiên lượng bệnh, cho tổn thương gan hay khơng chưa thống Do tiến hành nghiên cứu đề tài nhằm mục tiêu: 1) Nghiên cứu mối tương quan thể lâm sàng với HBeAg, tải lượng HBV số số xét nghiệm máu bệnh nhân nhiễm HBV 2) Nghiên cứu mối tương quan HBeAg tải lượng HBV với thể lâm sàng nhiễm HBV Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tình hình nhiễm HBV giới Việt Nam 1.1.1 Trên giới: Hiện theo thống kê Tổ chức Y tế giới (Worl Health Organization: WHO), ước tính có tỷ người nhiễm HBV, khoảng 400 triệu người mang mầm bệnh, hàng năm có xấp xỉ 50 triệu người nhiễm HBV khoảng 1triệu người chết hậu bệnh (xơ gan, ung thư gan ) [39],[51] Sự phân bố tình trạng nhiễm HBV thường xác định mức độ dịch lưu hành rõ rệt Tần suất bệnh tỷ lệ mang HBV thay đổi tùy theo vùng địa lý chủng tộc Dựa vào mức độ người mang HBsAg, Tổ chức Y tế Thế giới chia làm khu vực chính: - Vùng dịch lưu hành cao: Có tỷ lệ > 8% người nhiễm HBV mạn Gặp chủ yếu Trung Quốc, Đông Nam Á, Châu Phi, hầu hết vùng Trung Đông vv Đa số nhiễm virut xảy thời kỳ chu sinh trẻ nhỏ, tỷ lệ thấp bị nhiễm tuổi lớn - Vùng dịch lưu hành trung bình: Với tỷ lệ từ - 8% người nhiễm HBV mạn Gồm có Ấn Độ, Tây Á, Nhật Bản, Đơng Âu, phần Nam Trung Mỹ vv Cỏch truyền bệnh phức tạp lây truyền xảy nhóm tuổi (trẻ sơ sinh, trẻ em, người lớn) - Vùng dịch lưu hành thấp: Tỷ lệ người mang HBV mạn < 2%.Vùng dịch lưu hành thấp thuộc nước Tây Âu, Bắc Mỹ, Châu Úc, Nhiễm bệnh chủ yếu người lớn liên quan đến lứa tuổi hoạt động tình dục [39] Vùng dịch lưu hành cao (> 8%) Vùng dịch lưu hành trung bình (2 – 8%) Vùng dịch lưu hành thấp (< 2%) Hình 1.1 Bản đồ dịch tễ viêm gan virut B [33] 1.1.2 Ở Việt Nam : Theo thống kê WHO, Việt nam xếp vào vựng có dịch lưu hành cao nhiễm HBV Đã có nhiều cơng trình nghiên cứu tỷ lệ người mang HBsAg Việt Nam đối tượng người khỏe mạnh, phụ nữ có thai đối tượng có nguy cao Đa số tác giả nhận thấy tỷ lệ >10% [12],[36],[38]và [39] - Tại Hà Nội theo Hoàng Thủy Nguyên cs, Trần Thị Chính cs, Phan Thị Phi Phi cs, tỷ lệ nhiễm HBsAg người lớn 15,26%; 14,4% 13,9% [38],[39] - Tại Thành phố Hồ Chí Minh theo Trần Văn Bé Bửu Mật tỷ lệ 9.3% , Trương Thị Xũn Liờn với tỷ lệ 11.3% [12] - Tỷ lệ mang HbsAg số địa phương khác Tiền Giang 21,28%, Lâm Đồng 16,74%, Nha Trang 30,25% [8] Theo Cao Văn Viên cs (2003) tỷ lệ HBsAg (+) chiếm 12% số cán công nhân viên chức Cơng ty xi măng Hồng Thạch –Hải Dương [44] 1.2 Cấu trúc HBV: HBV thuộc họ Hepadnaviridae, loại virut hướng gan (Hepatotropic) có cấu trúc DNA cấu tạo 3.200 đơi acid nucleic, có trọng lượng phân tử 2.106 dalton [34],[37] Khi quan sát huyết bệnh nhõn nhiễm virut viêm gan B giai đoạn hoạt động nhân đơi HBV, kính hiển vi điện tử người ta thấy có loại hình thể: Tiểu thể hình cầu, tiểu thể hình trụ nhỏ hạt siêu vi hoàn chỉnh [6],[61],[90] - Tiểu thể hình cầu tiểu thể hình trụ nhỏ: Các tiểu thể thành phần bao virut sản xuất dư thừa trình nhân lên virut (chỉ có kháng nguyên bề mặt) - Hạt siêu vi hồn chỉnh: Được Dane mơ tả vào năm 1970 nờn cũn gọi tiểu thể Dane Hạt có dạng hình cầu, đường kính khoảng 27-28nm, gồm lớp bao ngoài, vỏ capsid lớp lõi chứa gen 1.2.1 Lớp bao ngoài: Dày khoảng nm, gồm lớp lipoprotein: - Lớp ngồi: Có loại protein SHBS, MHBS, LHBS, loại có chung định kháng nguyên HBsAg + Protein nhỏ bề mặt (SHBS): Gồm 226 acid amin, mã hóa gen S SHBS có định kháng nguyên khác nhau: a đặc hiệu chung cho nhóm, d y, w r Sự kết hợp định kháng nguyên tạo nhiều phụ typ khác nhau: adw, adr, ayw, ayr Sản xuất vacxin phòng bệnh viêm gan virus B nhờ typ huyết có chung phần định kháng nguyên a + Protein trung bình bề mặt (MHBS): Gồm 281 acid amin, mã hóa gen tiền S2 gen S Protein chứa đựng điểm cảm thụ với albumin trùng hợp hóa giữ vai trị quan trọng xâm nhập virus vào tế bào gan + Protein lớn bề mặt (LHBS): Gồm 389-400 acid amin tùy thuộc vào typ huyết thanh, mã hóa gen tiền S1, tiền S2 gen S Protein đóng vai trị quan trọng việc kết hợp HBV với tế bào gan qua trung gian cảm thụ đặc hiệu Hình 1.2 Cấu trúc virut viêm gan B 1.2.2 Vỏ capsid Dày khoảng 27-28 nm hình thành nhiều protein, chứa 183 acid amin, mã hóa gen C (core: lõi) mang định kháng nguyên HBc (HBcAg) Kháng nguyên e HBV (HBeAg) có mặt huyết tương hình thành trình phân tách protein lớn mã hóa gen tiền C (pre – core) gen C (core) 1.2.3 Lớp lõi: Lớp chứa genome HBV (DNA), men DNA polymerase có khả phiờn mó ngược, men proteinkinase có khả phospho húa protein nucleocapsit, loại protein nhỏ khác bám vào DNA Genome HBV phân tử DNA vũng cú cấu trúc mạch kộp khụng hoàn tồn, dài khoảng 3200 nucleotit Gồm sợi có chiều dài khác nhau: Sợi ngắn mang điện tích dương 50% - 80% sợi dài mang điện tích âm Genome HBV gồm loại: S, C, P X Gen S gồm tiền S S mã hóa để tổng hợp protein bề mặt Vùng tiền S phân thành hai vùng tiền S1 tiền S2 Gen C mã hóa protein capsid vùng tiền C mã hóa protein mang định kháng nguyên e có liên quan đến tính lây nhiễm phản ánh tình trạng nhân đôi virut Một số trường hợp xảy đột biến vùng pre-core, tổng hợp HBeAg khơng thực q trình nhân đôi virus tiếp diễn Gen P mã hóa DNA polymerase cho phép HBV nhân lên DNA polymerase có hai hoạt tính DNA polymerase phụ thuộc DNA phụ thuộc RNA Gen mã hóa protein X đóng vai trị điều hịa q trình nhân lên virut HBxAg Protein liên quan đến điều hịa q trình tăng trưởng tế bào có vai trị q trình sinh ung thư tế bào gan bị nhiễm 1.3 Chu trình nhân lên HBV: HBV xâm nhập vào tế bào gan nhờ có thụ thể bề mặt tế bào gan Có thể tóm tắt chu trình nhân lên HBV qua giai đoạn: + Giai đoạn 1: Giai đoạn tạo DNA vòng bị xoắn cuộn Sau xâm nhập vào tế bào gan HBV giải phóng lớp vỏ ngồi cịn phần lõi chứa phân tử DNA để tiếp tục xâm nhập vào nhân tế bào Lúc đầu cấu trúc DNA có chuỗi ngắn chuỗi ngoài, nhờ DNA polymerase chuỗi bổ xung để tạo nên vịng khép kín (Covalently closed circular DNA – cccDNA) bị xoắn cuộn lại nhờ liên kết đồng hóa trị Sự diện cccDNA tế bào gan bị nhiễm giữ vai trị quan trọng việc trì tình trạng mạn tính nhiễm HBV + Giai đoạn 2: Giai đoạn tổng hợp sợi RNA Sợi RNA tổng hợp từ sợi âm cccDNA tác dụng RNA polymerase tế bào Sợi RNA có chứa tồn thơng tin di truyền HBV khuôn mẫu để tổng hợp nên sợi DNA âm gen virut sau Ngoài protein capsid polymerase tổng hợp từ sợi RNA thông tin thứ + Giai đoạn 3: Giai đoạn tổng hơp sợi DNA chuỗi dài có cực tớnh õm Đây giai đoạn tổng hợp sợi DNA từ khn mẫu RNA nên gọi q trình chép ngược Quá trình diễn bào tương tế bào gan + Giai đoạn 4: Giai đoạn tổng hợp sợi DNA chuỗi ngắn, cực tính dương Sự tổng hợp DNA chuỗi ngắn cực tính dương thơng qua tượng lai ghép chuỗi dài với chuỗi ngắn Trong lúc phần lõi virut lắp ghép thêm phần vỏ bọc tiết qua hệ thống lưới nội bào tương để phóng thích khỏi tế bào gan dạng virion hoàn chỉnh 1.4 Hệ thống kháng nguyên (KN) kháng thể (KT) HBV: 1.4.1 HBsAg: HBsAg kháng nguyên bề mặt (kháng nguyên vỏ) HBV Xuất huyết sớm trước có triệu chứng lâm sàng từ – tuần từ – 12 tuần sau tiếp xúc Sự diện HBsAg huyết có ý nghĩa cho biết trình trạng nhiễm HBV, chứng tỏ có ADN virut tế bào gan Chính mà nhiều bệnh nhân nhiễm HBV khơng có biểu triệu chứng lõm sàng xét nghiệm có HBsAg dương tính [4],[61] HBsAg xuất sớm, tăng cao dần biến sau – tuần kể từ có triệu chứng Tuy nhiên có số trường hợp HBsAg sớm trước có triệu chứng lâm sàng cú liờn quan đến tuổi nhiễm HBV Nếu nhiễm HBV từ tuổi cịn nhỏ tỷ lệ HBsAg chuyển thành âm tính thấp [4] Nếu sau tháng mà HBsAg còn, dẫn đến nguy chuyển thành người nhiễm HBV mạn tính Định lượng HBsAg có giá trị tiên lượng, hàm lượng HBsAg lớn 1/4 so với trị số ban đầu giai đoạn bình phục thỡ cú nguy trở thành người mang trùng mạn tính [14] Có số trường hợp VGVR B HBsAg âm tính, nồng độ thấp mà kỹ thuật đại chưa phát hay bị trung hòa lượng anti HBs trội [4] Ngồi có tỷ lệ bệnh nhân có HBsAg âm tớnh có anti HBc dương tớnh hay HBV DNA dương tớnh máu ngoại vi hay tổ chức nhu mô gan [4] 1.4.2 Anti HBs: Là kháng thể thể tạo kháng lại HBsAg Anti HBs tạo thành cách tự nhiên sau nhiễm HBV tiêm chủng vacxin phòng HBV Sự chuyển đổi huyết anti HBs xảy thời gian 10 ngắn sau HBsAg kéo dài sau đến 16 tuần sau HBsAg biến Khi xuất anti HBs dấu hiệu bệnh cải thiện, có khả tạo miễn dịch suốt đời, chống tái nhiễm [4] Ở bệnh nhân tiêm phòng vacxin, đáp ứng miễn dịch thường không mạnh nhiễm virut tự nhiên kháng thể virut tạo không tồn lâu mà giảm dần Tuy nhiên hiệu vacxin cho thấy đáp ứng anti HBs thể dịch kháng nguyên bề mặt có khả bảo vệ chống lại nhiễm HBV [4] Thơng thường HBsAg anti HBs hai dấu ấn huyết loại trừ lẫn nhau, tức dương tính âm tính ngược lại Tuy nhiên số trường hợp tồn hai khơng có mặt hai Trong giai đoạn cửa sổ hai dấu ấn chưa xuất Khi có triệu chứng lâm sàng có HBsAg, thể tạo kháng thể anti HBs chưa đủ mạnh để trung hịa HbsAg hay HBsAg âm tính tác động đột biến trờn vựng S thể khơng tạo anti HBs [4],[14],[63] Hình 1.3: Diễn biến dấu ấn viêm gan mạn có chuyển đổi huyết 86 Noiko Misawa, Akihiro Mastumoto, Eiji Tanaka, Akinori Rokuhara et al, (2006), Patients with and without loss of hepatitis B virus DNA after hepatitis B e antigen seroconvertion have different virological characteristics, Medical virology 78, p 68 – 73 87 Peng Jie, Lou Kangxian et al (2003), Clinical and histological characteristics of chronic hepatitis B e-antigen Chinese medical journal; 116(9): 1312-1317 88 Realdi G, Fattovich G, Hadziyannis S, et al, (1994), Survival and prognostic factors in 366 patients with compensated cirrhosis type B: a multicenter study, J Hepatol, 21, p 656 -666 89 Samuel H Sigal, Aftab Ala, Katya Ivanov, Sabera Hossain, Carol Bodian, (2005), Histopathology and clinical correlates of end – stage Hepatitis B cirrhosis: a possible mechnism to explain the response to antiviral therapy, Liver Transplantation, vol11, No1, p 82-88 90 Satheesh Nair, Robert P Perrillo,(2002), Hepatitis B and D, Hepatology, Vol 2, p 959-989 91 Stephanos J.Hadziyannis, Dimitrios Vassilopoulos (2001), Immunopathogenesis of hepatitis B and antigen negative chronic hepatitis B ingrction, Antiviral Reseach 52, p 91-98 92 Sung J.J.Y, Chan H.L.Y et al (2002), Relationship of clinical and virological factors with hepatitis activity in hepatitis B e antigennegative chronic hepatitis b vius- infected patients Journal of viral hepatitis, 9, p 229-234 93 Uchenna H Iloeje, Hwai- I Yang, Jun Su, Chin- Lan Jen, San- Lin You,Chien - Jen Chen, (2006), Predicting cirrhosis risk based on the level of circulating hepatitis B viral load, Gastroenterology, 130, p 678-686 94 Wang J and Liu L, (2008), Higher HBV DNA levels linked to increasad risk of liver cirrhosis in people with chronic hepatitis B, Correlation between HBV DNA levels and progression to cirrhosis in patients with chronic hepatitis B, DDW, 36, p 469 - 473 95 Yao-Shih hsu, Rong-nan Chien, Chau-Ting Yeh et al (2002), Longterm outcome after spontaneous HBsAg seroconversion in patients with chronic hepatitis B Hepatology, vol.35, No 6, p 667 -671 96 Yao Xie, Hui Zhao, Wang-Su Dai and Dao-Zhen Xu.(2003), HBV DNA level and concentrationin evaluating liver damage of patients with chronic hepatitis B Hepatobiliary Pancreatic disease international, Vol 2, No 3, p 418 – 422 97 Yap SF, Wong NW, Goh KL, (1994), Serum hepatitis B virus DNA: relationship with the e antigen and anti –e status in chronic carriers, MalaysJ Pathol, 16 (1), p 57 -62 98 Yogesh Chwla, (2005),” Hepatitis B virus: Inactive carriers”, Virilogy journal, 2, p 82 -86 99 Yuan H.J, Yuen M.F, Wong D.Ka-Ho, Sablon E, and Lai C.l, (2005), The relationship between HBV DNA levels and cirrhosis – related complications in Chinese with chronic hepatitis B, Journal of viral hepatitis, 12, p 373-379 100 Zacharakis G.H, Koskinas J (2005), Natural history of chronic HBV ỡnfection, A cohort study with up to 12 years follow –up in North Greece (part of the interreng I-II/ EC –project) Journal of medical virology 77, p.173-179 101 Zeng G, Wang Z, Wen S, Jiang I, Wang L, Cheng J, (1998), Geographic distribution, virologic and clinical characteristics of hepatitis B virus genotypes in China, Journal of Viral Hepatitis, 12, p 609 – 617 102 Zhong S, Yeo W, Shroder C, Chan P.K.S et al (2004), High hepatitis B virus HBV DNA viral load is an important risk factor for HBV reactivation in breast cancer patients undergoing cytotoxic chemotherapy Journal of Viral Hepatitis, 11, p 55-59 TIẾNG PHÁP: 103 Benhamou J.P, Erlinger S (1995), Cirrhoses , Maladie du foie et des voies biliaires, Medicine – Sciences Flammarion, 1995, p 84-88 104 Gentilini M (1993), Cirrhoses et carcinomes Hepatocellullaires, Medicines Tropical, Medicine - Sciences Flammarion, p 566 – 570 105 Okuda K, Okuda H (1993), Tumeurdu foie et des voies biliaires, Hepatologie clinique, Medicine – Sciences Flammarion, p.1013-1084 106 Pilly E (1993), Hộpatites virales, Maladies infecieuses, APPIT, p 477-493 MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU STT: Số BA: Mã lưu trữ: A- PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên: ……………………………………….… Tuổi:…………… Giới: Nam Nữ Nghề nghiệp:…………… Số điện thoại …… …… Địa chỉ: ……………………………………………………………………… Ngày khám (Ngày vào viện): …………………………………… ………… Ngày viện:………………………………………………………………… B- TIỀN SỬ: - Thời gian phát nhiễm virus viêm gan B … … ……………… TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG NGÀY - Sốt Có Khơng - Vàng da Có Khơng - Vàng mắt Có Khơng - Tiểu vàng Có Khơng - Mệt mỏi Có Khơng - Chán ăn Có Khơng - Nơn Có Khơng - Phân lỏng Có Khơng -Đau hạ sườn phải Có Khơng - XHTH Có Khơng - Cổ chướng Có Khơng - Lách to Có Khơng - Gan to Có Khơng -Gan nhỏ Có Khơng -Phù chi Có Khơng - Phát tình cờ Có Khơng Uống rượu: Có Thời gian:………………………………… Khơng Số lượng uống:…………………………… XÉT NGHIỆM KẾT QUẢ NGÀY -Dấu ấn VG (+) NGÀY (–) (+) NGÀY (–) (+) NGÀY (–) (+) (–) HBsAg: HBeAg: Anti HBe: AntiHBc: IgM IgG Tải lượng HBV (Bản sao/ml) -CTM BC (G/l) Hb (g/l) TC (G/l) -Sinh hóa: ALT (U/l) AST (U/l) BilirubinTP (μmol/l) BilirubinTT (μmol/l) BilirubinGT (μmol/l) Prothrombin( %) …………… …………… …………… …………… -Siêu âm: -CTscanner: -Tế bào học Mô bệnh học C- HIỆN TẠI LÂM SÀNG NGÀY NGÀY NGÀY NGÀY Tinh thần Tỉnh táo Lơ mơ Hụn mê Sốt Có K Có K Có K Có K Đau hạ sườn Có phải K Có K Có K Có K XHTH Nụn máu Ỉa phân đen Da xanh, n/mạc nhợt Có K Có K Có K Có K Vàng da, mắt Có K Có K Có K Có K XH da Có K Có K Có K Có K Sao mạch Có K Có K Có K Có K Bàn tay son Có K Có K Có K Có K Phù chi Có K Có K Có K Có K Cổ trướng: Ít Vừa Nhiều Tuần hồn bàng hệ Có K Có K Có K Có K Có K Có K Có K Có K Gan to Bình thường Gan teo Lách to CẬN LÂM SÀNG: -Dấu ấn VG KẾT QUẢ NGÀY (+) NGÀY (–) (+) NGÀY (–) (+) NGÀY (–) (+) (–) HBsAg: HBeAg: Anti HBe: AntiHBc: IgM IgG Anti HCV Anti HAV IgM Tải lượng HBV (copies/ml) khỏng nhân - KT kháng ADN …………… …………… …………… (+) - Kháng thể …………… (+) (+) (+) (–) (–) (–) (–) - KT kháng trơn -CTM BC (G/l) Hb (g/l) TC (G/l) -Sinh hóa: ALT (U/l) AST (U/l) BilirubinTP (μmol/l) BilirubinTT (μmol/l) BilirubinGT (μmol/l) Protein TP (g/l) Albumin(g/l) Globulin(g/l) Tỷ lệ A/G GGT Prothrombin( % ) -Siêu âm: -CTscanner: -Tế bào học Mô bệnh học - Nội soi Giãn TMTQ Giãn TMTQ Giãn TMTQ Giãn TMTQ dày - TQ Độ I Độ I Độ I Độ I Độ Độ Độ Độ Độ Độ Độ Độ * Phân loại theo Child-Pugh Tiêu chuẩn đánh giá Albumin huyết (g/l) Bilirubin huyết (μmol/l) Cổ trướng Hội chứng não gan Tỷ lệ Prothrombin (%) Child A: -6 điểm 01điểm >35