1 ĐẶT VẤN ĐỀ Mất răng là hậu quả không mong muốn thường gặp trong chuyên khoa Răng-Hàm-Mặt. Các điều tra dịch tễ học sức khỏe răng miệng cộng đồng ở Việt Nam và trên thế giới đã cho thấy mất răng chiếm tỷ lệ khá cao. Theo điều tra sức khỏe răng miệng toàn quốc ở Việt Nam năm 1999-2000 thống kê số răng mất trung bình của một người ở lứa tuổi 35-44 là 2,10 răng và trên 45 tuổi là 6,64 răng [8]. Điều tra của viện Răng-Hàm-Mặt tiến hành năm 2002 trên 3384 đối tượng người lớn ở cả nông thôn và thành thị cho thấy trên 10% số người bị mất răng, trong đó thì mất răng toàn bộ hai hàm chiếm 1%; toàn bộ hàm trên chiếm 3,3%; mất răng toàn bộ hàm dưới chiếm 2,7%; còn lại hầu hết là mất răng lẻ tẻ [5]. Trên thế giới: Theo kết quả điều tra của WHO được tiến hành ở 48% các nước châu Âu năm 1998, tỷ lệ mất răng ở lứa tuổi 65-75 giao động từ 12,8 - 69,6%; số răng mất trung bình từ 3,8 răng đến 15,1 răng [12]. Tại hội nghị nha khoa Na Uy năm 2001, Ambjornsen đã báo cáo về tỡnh tình trạng mất răng ở Na Uy: Tỷ lệ mất ở lứa tuổi trên 65 là khoảng 50% trong những năm 1970-1980, và khoảng 30% ở cuối thập kỷ 90, trong đó trên 50% những người mất răng còn dưới 20 răng [11]. Các trường hợp mất răng rất đa dạng, theo thống kê có khoảng hơn 65.000 kiểu mất răng trên một cung hàm [2]. Trong số các loại hình mất răng, mất răng phía sau không còn răng giới hạn xa (Kennedy loại I và II) là loại hình gây ra nhiều tác hại và cũng là loại mất răng khó điều trị phục hình nhất. Ở mất răng Kennedy loại I và II, thiếu răng hàm làm giảm mạnh chức năng ăn nhai, gây lõm mỏ ảnh hưởng đến thẩm mỹ và phát âm. Về lâu dài sẽ gây ra những tác hại khác như: di chuyển các răng còn lại, rối loạn khớp cắn, làm nặng thêm các bệnh vùng quanh răng và mất thêm các răng khác. 2 Ngày nay, cùng với tiến bộ về khoa học kỹ thuật, các biện pháp phục hình được áp dụng trong điều trị mất răng ngày càng phong phú như: cấy ghép răng (Implant), cầu răng, hàm khung, hàm nhựa, hàm giả kết hợp với Implant… Những kỹ thuật mới này đã cho phộp bỏc sỹ cũng như bệnh nhân có nhiều sự lựa chọn thích hợp. Tuy nhiên, đối với những bệnh nhân mất răng phía sau không còn răng giới hạn phía xa (Kennedy loại I và II) thì hàm khung vẫn còn được chỉ định rộng rãi vì những lý do sau: - Không thể làm cầu răng cho loại mất răng này. - Chi phí của hàm khung rẻ hơn nhiều so với Implant. - Hàm khung sinh lý hơn so với hàm nhựa. Nhiều công trình nghiên cứu về hàm khung [1], [3], [6], đều cho thấy hàm khung có thể cho kết quả điều trị tốt đạt tỷ lệ khá cao nếu được chỉ định và thiết kế thích hợp. Do đó, chúng tôi chọn đề tài: “Nhận xét đặc điểm lâm sàng và thiết kế hàm khung cho bệnh nhân mất răng Kennedy loại I và II” với hai mục tiêu: 1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân mất răng Kennedy loại I, II được điều trị phục hình hàm khung tại khoa phục hình bệnh viện Răng-Hàm-Mặt Trung Ương. 2. Nhận xét về đặc điểm của các mẫu thiết kế hàm khung được chỉ định cho nhóm bệnh nhân trên. 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Phân loại mất răng theo Kennedy: Edward Kennedy đã đưa ra cách phân loại mất răng từng phần lần đầu tiên vào năm 1925. Ông đó phõn mất răng từng phần ra làm 4 loại như sau: - Loại I: Mất răng phía sau hai bên, không còn răng giới hạn xa. - Loại II: Mất răng phía sau một bên, không còn răng giới hạn xa. - Loại III: Mất răng phía sau một bên, còn răng giới hạn hai đầu. - Loại IV: Mất răng phía trước, các răng phía sau còn đủ. Loại I Loại II Loại III Loại IV Hình 1: Phân loại mất răng theo Kennedy. Ngoài 4 loại căn bản trờn, cũn cú hai loại đặc biệt được xếp trong trường hợp mất răng gần như toàn bộ: - Loại V: Mất răng một bên trên một đoạn rất rộng chỉ còn 1, 2 răng cối. - Loại VI: Mất răng hai bên một đoạn rất rộng chỉ còn lại 1,2 răng phía trước chia đôi đoạn mất răng. 4 Loại V Loại VI Hình 2: Bổ sung của Applegate Tuy nhiên cách phân loại mất răng của Kennedy cũng vẫn còn những thiếu sót vì thế Applegate đã bổ sung thêm một số nguyên tắc (1960): 1. Phân loại chỉ được tiến hành sau khi đã nhổ các răng có chỉ định nhổ. 2. Nếu mất răng số 8 và không cần làm răng giả thì không tính đến trong phân loại. 3. Nếu còn răng số 8 mà nó được dùng như răng trụ thì răng 8 này được tính trong phân loại. 4. Nếu răng số 7 mất mà không cần làm răng giả (ví dụ như trường hợp răng 7 hàm đối cũng mất mà cũng không được làm răng giả) thì không được tính trong phân loại. 5. Vùng mất răng phía sau luôn được chọn để qui định loại mất răng. 6. Những khoảng mất răng khác được gọi là biến thể và được đánh số. 7. Độ rộng khoảng mất răng biến thể không được tính đến trong phân loại mà chỉ tính số khoảng mất răng cú thờm. 8. Mất răng loại IV không có biến thể. 1.2. Vai trò của hàm khung với phục hình mất răng Kennedy loại I, II: Hàm khung là loại hàm giả tháo lắp bán phần có phần chính là một khung sườn. Toàn bộ cấu trúc bằng hợp kim của khung (thanh nối, móc, yên) được đúc chung một lần, cùng một khối. Răng giả được gắn vào yên nhờ 5 nhựa Acrylic. Hàm khung truyền lực lờn vựng quanh răng qua răng trụ hoặc vừa lên răng vừa lên niêm mạc sống hàm vùng mất răng. Về nguyên tắc hàm giả tháo lắp được chỉ định khi không làm được răng giả cố định. Nhưng vì những lý do sau đây mà hàm khung cho đến nay vẫn rất hay được chỉ định phục hình cho mất răng Kennedy loại I, II: 1. Nhiều trường hợp BN không thích hợp với chỉ định Implant hoặc không chấp nhận được những chi phí tốn kém và phiền hà trong quá trình cắm ghép và chờ đợi lành thương mà Implant mang lại. 2. Mất răng Kennedy loại I hoặc II không thể làm cầu đèo do khoảng mất răng dài, lực xoay cùng cánh tay đòn bẩy quá lớn sẽ tác động lờn cỏc răng trụ. 3. Theo nguyện vọng chính đáng của BN. 4. BN mất răng Kennedy loại I và II cú thờm vựng mất răng phía trước, nhất là khi có kèm theo tiêu sống hàm nhiều thì chỉ định làm hàm giả sẽ thích hợp hơn do có tính thẩm mỹ cao hơn cầu răng. 1.3. Các thành phần của hàm khung: Hình 3: Các thành phần của hàm khung. Thanh nối phụ Răng giả (được gắn trên yên) Móc răng Thanh nối chính Phương tiện giữ gián tiếp 6 1.3.1. Thanh nối chính [2]: 1.3.1.1. Thanh nối chính hàm trên (Hình 4): a) Thanh khẩu cái đơn: Thanh này có hình nửa oval hẹp, dày nhất ở điểm giữa. Loại thanh nối này chỉ được sử dụng trong trường hợp mất ít răng, Kennedy loại III, không nên dùng trong mất răng Kennedy loại I hoặc II và khi mất răng cửa. b) Thanh khẩu cái kép (thanh trước-sau) (Hình 4.2): Là sự kết hợp của thanh khẩu cái trước và sau. Nó có ưu điểm là cứng rắn, và ít che phủ niêm mạc nhưng ít tác dụng nâng đỡ hàm giả. Vì vậy, không nên chỉ định trong trường hợp BN cú vùng quanh răng yếu; hoặc có vòm miệng hẹp. c) Thanh nối chính hình chữ U (hay hình móng ngựa) (Hình 4.3): Là một bản kim loại mỏng chạy dọc theo phía trong của các răng, rộng từ 6-8mm ở phía trước. Bờ thanh phải cách bờ lợi 6mm hoặc phủ lên mặt trong của răng. Loại thanh nối này thích hợp chỉ định cho trường hợp mất răng phía trước; đặc biệt là khi BN có khớp cắn sâu; thích hợp cho trường hợp có lồi rắn hay lồi khớp giữa vòm miệng. Tuy nhiên, không đủ độ cứng để chỉ định cho mất răng Kennedy loại I, II. Để mở rộng chỉ định, có thể chế tạo thêm bản kim loại nối phía sau để tạo thành thanh nối chữ U biến đổi (hay bản khẩu cái trước-sau). d) Bản khẩu cái: Nó là bản kim loại mỏng và rộng chạy ngang khẩu cái. Biên giới phía trước ở sau cỏc võn khẩu cái, biên giới phía sau ở trước chỗ nối khẩu cái cứng và khẩu cái mềm. Tránh lồi rắn và chỗ lồi của đường khớp giữa (nếu có). Được chia làm: bản khẩu cái hẹp (theo chiều trước-sau nhưng không rộng dưới 8mm) và bản khẩu cái rộng. Nó có ưu điểm là đề kháng cao với lực uốn cong và xoắn vặn, giúp truyền lực xuống vùng nâng đỡ và tăng lưu giữ. Đõy là loại thanh nối chính hàm trên được sử dụng rộng rãi nhất. Nhưng nó lại che phủ vòm miệng nhiều. 7 e) Bản khẩu cái toàn diện: Bản này có biên giới phớa trước cách bờ lợi 6mm hoặc phủ lên gút cỏc răng phía trước, biên giới phía sau tới chỗ nối khẩu cái cứng với khẩu cái mềm. Do bản khẩu cái toàn diện cứng nhất và nâng đỡ tốt nhất nờn nó được chỉ định cho các trường hợp cần nhiều nâng đỡ của thanh nối chính. Tuy nhiên, nó có nhược điểm là che phủ niêm mạc vòm miệng rộng nờn có thể gây tăng sản niêm mạc nếu bệnh nhân không giữ vệ sinh tốt, đồng thời có ảnh hưởng đến phát âm. Thanh khẩu cái đơn. Thanh khẩu cái kép. Bản hình chữ U. Bản hình chữ U biến đổi. Hình 4: Các loại thanh nối chính hàm trên. 1.3.1.2. Thanh nối chính hàm dưới (Hình 5): a) Thanh lưỡi: Có thiết diện hình nửa trỏi lờ với phần dày ở dưới. Để thiết kế được thanh lưỡi, chiều cao từ sàn miệng đến bờ lợi là 8mm. Bản khẩu cái. Bản khẩu cái toàn diện. 8 Do có cấu trúc và thiết kế đơn giản, ít tiếp xúc tổ chức miệng nhất nên thanh lưỡi được chỉ định cho hầu hết các trường hợp, trừ những trường hợp: Chiều cao từ sàn miệng tới bờ lợi không đủ 8mm hoặc BN có lồi rắn hay vùng sống hàm có lẹm nhiều. b) Thanh lưỡi kép: Gồm hai thanh kim loại được nối với nhau bởi thanh nối phụ ở vị trí giữa răng 3 và 4. Nó được chỉ định cho những trường hợp cần nẹp nha chu ở phía trước. Tuy nhiên, nó lại vướng lưỡi, dễ mắc thức ăn, khú khít hoàn toàn. c) Bản lưỡi: Bản lưỡi có cấu trúc một phần tương tự thanh lưỡi và có bản kim loại mỏng đi lên phía trên phủ mặt trong các răng cửa. Bản lưỡi phải có khoảng cách với niêm mạc. d) Thanh môi: Thanh môi có hình nửa trỏi lê, đi phớa ngoài các răng cửa dưới. Vì thanh môi rất vướng và thẩm mỹ kộm nên chỉ được dùng khi không thể chỉ định thanh lưỡi hoặc bản lưỡi được. Thanh lưỡi. Thanh lưỡi kép. Bản lưỡi. Thanh môi. Hình 5: Các loại thanh nối chính hàm dưới. 9 1.3.2. Thanh nối phụ: Thanh nối phụ là thanh nối các bộ phận của hàm khung với thanh nối chính. 1.3.3. Yên hàm giả (Hình 6): Yên hàm khung là phần khung kim loại tương ứng vùng mất răng và là nơi răng giả gắn vào. Trong trường hợp mất răng Kennedy loại I, II, yên phải kéo dài hết chiều dài sống hàm ở hàm trên và 2/3 chiều dài sống hàm ở hàm dưới. Điểm chặn phía sau cùng của yên có hình vuông, khoảng 2mm. Yờn hình mắt cáo Yờn hình lưới Hình 6: Yên hàm giả. 1.3.4. Móc răng [4]: 1.3.4.1. Móc vòng (Hình 7): Múc vũng cú hai tay ôm răng trụ. Đầu tay móc lưu giữ nằm dưới đường vòng lớn nhất. Tay móc đi từ trên đường vòng lớn nhất, cắt đường này để tới vùng lẹm. a) Ưu điểm - nhược điểm: - Ưu điểm: Dễ thiết kế và dễ làm; có tác dụng nâng đỡ, nẹp và lưu giữ tốt; dễ sửa chữa hơn móc thanh; ít mắc thức ăn hơn móc thanh. - Nhược điểm: Che phủ nhiều hơn, dễ sâu răng hơn; thay đổi hình dáng răng trụ; làm tăng kích thước mặt nhai, làm răng trụ phải chịu nhiều lực hơn; chỉ có thể điều chỉnh theo hướng trong-ngoài. b) Những nguyên tắc sử dụng múc vũng: + Tay móc lưu giữ đi từ trên đường vòng lớn nhất xuống, 1/3 đầu tận cùng tay múc nờn nằm dưới đường vòng lớn nhất, ở góc gần hay xa của răng trụ. 10 + Đầu tay móc lưu giữ hướng về phía mặt nhai. + Múc nên ở vị trí thấp nhất. c) Các loại múc vũng (Hình 7): + Móc Akers: Móc gồm 1 tựa mặt nhai và 2 tay móc có phần ôm nằm trên đường vòng lớn nhất và phần giữ nằm dưới đường này. + Móc Bonwill (Akers kép): Được cấu tạo bởi 2 móc Akers nối với nhau ở phần vai móc. + Móc Nally-Martinet: Móc gồm 1 tay móc dài ụm ắ chu vi răng trụ, phía trong nối với khung qua thanh nối phụ và có 1 tựa mặt nhai. + Móc nhẫn: Móc dài ôm quanh thân răng có đường vòng lớn nhất thấp ở mặt ngoài và cao ở mặt trong hay ngược lại. + Móc tác dụng phía sau: Múc có 1 tựa và 2 tay móc, tay có tác dụng lưu giữ nằm ở mặt ngoài răng trụ. Tay cứng rắn nằm ở trên đường vòng lớn nhất ở mặt trong. + Móc tác dụng phía sau ngược: Múc có 1 tựa và 2 tay móc. Tay có tác dụng lưu giữ nằm ở mặt trong còn tay cứng rắn nằm ở mặt ngoài. + Móc kết hợp hay múc dõy uốn kết hợp: Móc gồm 1 tay lưu giữ bằng dây uốn, 1 tay đối kháng đúc và tựa. + Móc RPA (Rest proximal plate facial circumferential arm): Móc gồm tựa mặt nhai kiểu nõng, bản trượt mặt bên và tay móc lưu giữ mặt ngoài tương tự móc Akers. [...]... nhất (40.00%), số hàm mất trờn 8 răng là ít nhất - Phân lo i mất răng theo Kennedy: Trong số 35 hàm mất răng Kennedy lo i I và II thì số hàm mất răng Kennedy lo i II nhiều hơn so v i lo i I và chiếm t i 60.00% Mất răng không có biến thể có tỷ lệ cao nhất ở cả Kennedy lo i I và II (chiếm 78.57% v i lo i I và 52.38% v i lo i II) (theo bảng 3.5) Mất răng càng nhiều biến thể, thiết kế hàm khung sẽ càng khó... răng nhựa cốt kim lo i; Răng giả phía sau: răng nhựa, răng sứ, răng kim lo i, và răng ống 1.4 Thiết kế hàm khung cho bệnh nhân mất răng Kennedy lo i I và II: 1.4.1 Thiết kế hàm khung cho bệnh nhân mất răng Kennedy lo i I: 1.4.1.1 Thanh n i chính: a) Hàm trên: - Bản khẩu c i kép hay là bản khẩu c i hình chữ U biến đ i - Bản khẩu c i toàn diện: Mất nhiều răng - Thanh khẩu c i kép: Ít dùng b) Hàm dư i: ... Kennedy lo i I có 1 bên mất đến răng số 3 nên chỉ thiết kế được 1 phương tiện giữ gián tiếp; 3 hàm Kennedy lo i I hàm trên 34 được thiết kế 1 thanh gót răng cho các răng cửa thay cho phương tiện giữ gián tiếp; 1 hàm Kennedy lo i I có 2 bên mất đến răng số 3 nên không thiết kế được phương tiện giữ gián tiếp, bản khẩu c i cú tỏc dụng như phương tiện giữ gián tiếp - Trong nghiên cứu này, tựa phụ mặt nhai là... chuẩn lựa chọn bệnh nhân: * Tiêu chuẩn lựa chọn: - Bệnh nhân mất răng Kennedy lo i I và II, có hoặc không có biến thể, có chỉ định và có nhu cầu làm hàm khung - Bệnh nhân hợp tác nghiên cứu, phù hợp v i cỏc tiờu chí: + Không hạn chế tu i + Không phân biệt gi i tính + Thể trạng bình thường * Tiêu chuẩn lo i trừ: - Bệnh nhân mất răng thuộc các lo i hình khác Kennedy lo i I và II - Bệnh nhân không có chỉ... Trong 35 hàm mất răng Kennedy lo i I và II nghiên cứu có 14 hàm mất răng lo i I và 21 hàm mất răng lo i II Như vậy tổng số sống hàm vùng mất răng không có gi i hạn xa là: 14ì2 + 21ì1=49 Nhận xét: Lo i sống hàm có chiều cao trung bình chiếm đa số (67.35%) và lo i sống hàm cao trên 1cm có tỷ lệ thấp nhất (chỉ chiếm 2.04%) 27 3.1.5 Tình trạng các răng còn l i: Bảng 3.7 Tình trạng tổ chức cứng của các răng. .. % 37.14 Hàm dư i Σ % 5 35.71 3 21.43 0 0.00 5 23.81 6 28.57 3 14.29 22 62.86 Tổng cộng Tỷ lệ % 14 40.00 21 60.00 35 100.00 - Có 35 hàm mất răng Kennedy lo i I và II trong số 34 BN nghiên cứu Nhận xét: + Số hàm mất răng Kennedy lo i II (60.00%) nhiều hơn so v i lo i I (40.00%) Tỷ lệ khác biệt có ý nghĩa thống kê v i p 1cm) 1 0 0... Nhận xét: Răng hàm nhỏ hay được chọn làm n i đặt phương tiện giữ gián tiếp nhất (chiếm 50.00 %) sau đó đến răng nanh (37.50%) Không có phương tiện giữ gián tiếp nào được đặt ở răng hàm lớn 35 Chương 4 BÀN LUẬN 4.1 Nhận xét đặc i m lâm sàng đ i tượng nghiên cứu: 4.1.1 Đặc i m về tu i và gi i: - Theo kết quả nghiên cứu ở bảng 3.1, trong 34 BN mất răng Kennedy lo i I và II thỡ cú 21 nam và 13 nữ Như . bệnh nhân mất răng Kennedy lo i I và II v i hai mục tiêu: 1. Nhận xét đặc i m lâm sàng ở bệnh nhân mất răng Kennedy lo i I, II được i u trị phục hình hàm khung t i khoa phục hình bệnh viện. lo i, và răng ống. 1.4. Thiết kế hàm khung cho bệnh nhân mất răng Kennedy lo i I và II: 1.4.1. Thiết kế hàm khung cho bệnh nhân mất răng Kennedy lo i I: 1.4.1.1. Thanh n i chính: a) Hàm trên:. Lo i I Lo i II Lo i III Lo i IV Hình 1: Phân lo i mất răng theo Kennedy. Ngo i 4 lo i căn bản trờn, cũn cú hai lo i đặc biệt được xếp trong trường hợp mất răng gần như toàn bộ: - Loại