1 ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi tiết niệu là một bệnh khá phổ biến tại Việt Nam. Tỷ lệ bệnh nhân sỏi tiết niệu chiếm khoảng 1 - 3% dân số và chiếm 30 - 40% bệnh lý tiết niệu nói chung [20], [38], [44], [49]. Tại khoa tiết niệu bệnh viện Việt Đức, trong 10 năm (1982 - 1991) tỷ lệ bệnh nhân đến khám vì sỏi tiết niệu chiếm 38% so với tổng số bệnh nhân đến khám bệnh tiết niệu nói chung. Số bệnh nhân điều trị sỏi tiết niệu chiếm 50% so với tổng số các bệnh tiết niệu được điều trị tại khoa [28]. Hiện nay, có nhiều phương pháp điều trị sỏi tiết niệu: Như điều trị nội khoa, tán sỏi ngoài cơ thể (TSNCT), tán sỏi nội soi (TSNS), tán sỏi qua da, phẫu thuật mở và phẫu thuật nội soi (PTNS) lấy sỏi trong và ngoài phúc mạc. Lựa chọn phương pháp nào là tuỳ thuộc vào vị trí, tính chất, số lượng sỏi, tình trạng chức năng thận, trang thiết bị hiện có và kinh nghiệm của phẫu thuật viên Cho đến nay can thiệp ngoại khoa vẫn là lựa chọn chủ yếu trong điều trị sỏi bể thận. Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về mổ mở để lấy sỏi bể thận đã có nhiều công trình được công bố. Các công trình đó là: mở bể thận lấy sỏi, mở bể thận cực dưới Paquin (1965), mở bể thận mặt sau dưới Boyces WH (1969) [64]. Turner Warwich (1969) [65] Resnick MI. (1981) [66], mở rộng bể thận vào nhu mô của Gil-Vernet (1965) [67]. Và gần đây là phương pháp của tác giả Nguyễn Bửu Triều cải tiến (1984) [41]. Hiện nay việc áp dụng các phương pháp ít xâm lấn trong điều trị sỏi bể thận ngày càng được ưa chuộng vỡ tớnh hiệu quả, an toàn và giá trị thẩm mỹ cao. 2 Cùng với sự phát triển của PTNS ổ bụng và nhiều ứng dụng của phương pháp này trong tiết niệu đã góp phần vào điều trị sỏi tiết niệu ít sang chấn, đặc biệt là sỏi bể thận và sỏi NQ trên. Việc có nhiều trung tâm phẫu thuật tiết niệu áp dụng phương pháp PTNS sau phúc mạc lấy sỏi bể thận đã chứng tỏ được ưu thế, giảm được các tai biến, biến chứng như: Nguy cơ tổn thương các tạng trong phúc mạc, mạch máu, thoát vị tạng qua vết mổ PTNS lấy sỏi đã được áp dụng phổ biến tại nhiều Bệnh viện trên phạm vi cả nước, và đã thu được nhiều kết quả tốt. Qua đó cũng thể hiện rõ được những lợi thế của phương pháp, được xem là phương pháp thay thế cho phẫu thuật mở trong những trường hợp thất bại sau tán sỏi ngược dòng, lấy sỏi qua da Xuất phát từ thực tế trên và để góp phần mở rộng các ứng dụng của PTNS trong điều trị sỏi bể thận. Chúng tôi thực hiện đề tài “Đỏnh giỏ kết quả điều trị sỏi bể thận bằng phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2006-2010”. Nhằm 2 mục tiêu Mục tiêu nghiên cứu: 1. Xây dựng chỉ định phẫu thuật lấy sỏi bể thận qua nội soi sau phúc mạc 2. Đỏnh giá kết quả điều trị phẫu thuật lấy sỏi bể thận qua nội soi sau phúc mạc. 3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Sơ lược về giải phẫu thận niệu quản và khoang sau phúc mạc 1.1 Giải phẫu thận. 1.1.1 Hình thể ngoài Thận có hình hạt đậu, màu nâu đỏ, bề mặt trơn láng nhờ được bọc trong mét bao xơ dai, chắc mà bình thường có thể bóc ra được. Thận cao khoảng 12 cm, rộng 6cm, dày 3cm, nặng khoảng 150g. Thận nằm sau phóc mạc trong góc xương sườn XI và cột sống thắt lưng Cực trên của hai thận tương ứng với bờ sườn thứ XI. Cực dưới ngang mức mỏm ngang đốt sống thắt lưng III và cách mào chậu 3-4 cm. Thận phải thấp hơn thận trái 2 cm. Mạc thận gồm 2 lá ngăn cách với bao xơ của thận bởi một lớp mỡ gọi là bao mỡ hay lớp mỡ quanh thận. * Liên quan  Phía trước của thận có liên quan với phía sau các tạng trong ổ bụng. o Thận phải: ở phía trên, thận liên quan chủ yếu với gan. Khoang phúc mạc phủ giữa gan và thận phải gọi là khoang Morrison. Ở phía dưới, thận phải liên quan với đoạn II tá tràng và tĩnh mạch chủ dưới. o Thận trái: ở phía trên, thận liên quan với mạc treo đại tràng ngang, đại tràng ngang, dạ dày, lách và đuôi tụy. Ở phía dưới, liên quan với đại tràng xuống và ruột non.  Phía sau thận: liên quan với các xương sườn XI, XII, khối cơ bụng, màng phổi và cơ hoành. 4  Phía ngoài thận phải là bờ trước của gan, cũn phớa ngoài thận trái là bờ dưới của lách.  Phía trong thận phải liên quan tới tĩnh mạch chủ dưới, còn phía trong thận trái liên quan với động mạch chủ bụng. Bờ trong của thận có rốn thận tương ứng với mảng ngang đốt sống thắt lưng I 1.1.2 Sự phân chia hệ thống đài bể thận, xoang thận. Để nghiên cứu sự phân chia hệ thống đài bể thận các tác giả đó dựng nhiều phương pháp: Làm tiêu bản ăn mòn, phẫu tích đại thể, chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV). Phương pháp phẫu tích kinh điển được Vesalius A. (1514-1564) mô tả từ thế kỷ 16, sau đó được nhiều tác giả hoàn thiện. Làm tiêu bản ăn mòn và phẫu tích kinh điển đã được tác giả Lê Ngọc Từ áp dụng trên 44 tiêu bản tử thi tại Bệnh viện Việt Đức (1/1998 – 6/1999) và cho thấy sự phân chia hệ thống đài bể thận, xoang thận ở người Việt Nam như sau: + Bể thận: có hình phễu dẹt theo chiều trước sau, thành xoang là nhu mô thận bao quanh, trong xoang chứa mạch máu hệ bể đài thận, bạch huyết, thần kinh và được lấp đầy bởi mô mỡ đệm. Theo Morell – E. L (1960), Dufour B (1970) bể thận thường nằm một phần trong xoang và một phần ngoài xoang. Vỡ cú nhu mô bao bọc quanh đài bể thận, nên khi phẫu tích vào trong xoang muốn tới đáy đài lớn đều phải mở nhu mô. Vị trí của bể thận so với xoang thận không hằng định, dựa vào đường kính ngang của bể thận hoặc vị trí so với xoang thận, người ta thường chia bể thận thành hai loại: bể thận trong xoang và bể thận ngoài xoang. Nguyễn Bửu Triều (1971) chia bể thận làm 3 loại: bể thận trong thận, bể thận ngoài thận và bể thận trung gian [3]. Nguyễn Thế Trường (1984) chia bể thận làm 5 loại: bể thận trong xoang, bể thận phần lớn trong xoang, bể thận ngoài xoang, bể thận phần lớn ngoài xoang và bể thận trung gian [47]. 5 Papin, Testus. L, Rouviere. H dựa vào các đài lớn chia hai bể thận: bể thận hình ống và bể thận phân nhánh; bể thận hình ống ít gặp có đài lớn rất ngắn. Loại bể thận phân nhánh hay gặp hơn trong đó hai cực của nền, bể thận nối với ống đài trên và ống đài dưới rất dài, đài giữa có thể đổ vào bể thận, đổ vào đài trên hoặc đổ vào đài dưới. Đài lớn: Theo Lê Ngọc Từ và cộng sự (1995) [39] đài lớn thường có số lượng 2-3 đài, trong đó loại bể thận phân nhánh có đài lớn dài tạo cho xoang thận sâu, loại bể thận hình ống có đài lớn rất ngắn mà một số tác giả lầm tưởng các đài nhá đổ trực tiếp vào bể thận không có đài lớn. Theo Dufour B. (1970) trong mọi trường hợp đÒu có đài lớn trên và đài lớn dưới, còn đài lớn giữa có thể có hoặc khụng. Cỏc đài lớn trải dài từ cao xuống thấp, đài trên chạy hướng lên trên, ra sau, ra ngoài và hợp với mặt phẳng ngang một góc 45 0 , có khi thẳng với trục bể thận và niệu quản. Đài dưới chạy hướng xuống dưới, ra sau, ra ngoài và có xu hướng nằm ngang và ổn định hơn đài trên. Mỗi đài lớn thu gom nước tiểu từ 1-3 đài nhỏ, trong đó đài lớn trên thường có một đài nhỏ, đài lớn dưới thường ổn định với mức ba đài nhỏ. * Nhu mô thận: Gồm 2 vùng tủy và vỏ thận. Vùng tủy thận cấu tạo nên bởi cỏc thỏp thận (Malpighi). Mỗi thận có từ 8-12 tháp Malpighi được xếp thành 2 hàng trước sau. Đỉnh tháp quay về xoang thận cú các đài thận, nơi các ống đổ nước tiểu vào đáy thận. Vùng vỏ xen kẽ với ống tủy thận do các cột thận ở vùng vỏ (cột Bertin) nằm xen kẽ với cỏc thỏp thận. Ngoài ra, ở cùng vỏ thận cũn cú cỏc mụ sỏt bao thận, đó là cỏc thỏp Ferrin, giữa các tháp Ferrin là cỏc mụ giữa tháp. * Sự phân chia động mạch thận. Nghiên cứu phân chia hệ thống ĐM thận có thể dựng cỏc phương pháp: làm tiêu bản ăn mòn, phẫu tích kinh điển hoặc chụp ĐM thận [19] trong đó 6 chụp ĐM thận có thể phân biệt được ĐM trước bể với ĐM sau bể dựa vào: nguyên ủy tách từ ĐM thận, độ lớn và hướng đi của mỗi ĐM, liên quan của ĐM so với rốn thận, cách phân nhánh và tính ổn định của mỗi ĐM. + Theo Roger A. W (1995) nguyên ủy ĐM thận bắt nguồn từ ĐM chủ bụng, dưới nguyên ủy ĐM mạc treo tràng trên 1cm, ngang sụn liên đốt sống L 1 – L 2 [5151]. ĐM thận phải dài và thấp hơn ĐM thận trái. Sự phân nhánh của ĐM thận rất quan trọng. ĐM thận chính sau khi vào rốn thận chia thành 2 ngành trước và sau bể. ĐM thận phụ: là những ĐM đi vào rốn thận chỉ cấp máu cho một vùng thận. ĐM không đi vào rốn thận mà cấp máu cho một vùng thận là ĐM xiên hay ĐM cực. + Phân chia ĐM ngoài rốn thận. Theo Resnick. MI, Spirnakip (1991) 70-80% các trường hợp ĐM thận chia làm 2 ngành ĐM trước bể và ĐM sau bể khi cũn cỏch rốn thận 1-3cm [47]. Số còn lại chia thành côm 3-5 nhánh tận ở trong xoang hay sát rốn thận [47]. ĐM thận chia ngoài xoang chiếm tỷ lệ 68 – 80% chia tại rốn thận 14%, chia trong xoang 18%. Theo Cordier. G (1964) ĐM trước bể chạy chếch xuống dưới, sau đó chia thành 3-5 nhánh thường ở ngoài xoang 64,6% các trường hợp cỏc nhỏnh này tỏa ra che kín phủ mặt trước bể thận, sau đó mới đi vào rốn thận. ĐM sau bể có hai đoạn: Đoạn thứ nhất chạy ngang theo bờ trên bể thận, sau đó ĐM này đổi hướng trở thành đoạn thứ hai chạy thẳng xuống dưới và bắt chéo mép sau rốn thận hình chữ X để vào trong xoang, khi vào trong xoang ĐM sau bể mới chia thành 3-5 nhánh chi phối phõn thùy sau. 7 1.1.3 Sơ lược giải phẫu khoang sau phúc mạc.  Phần lớn các phủ tạng vùng bụng của cơ thể đều nằm trong ổ bụng, được phúc mạc bao phủ xung quanh, nhưng cơ quan tiết niệu sinh dục lại nằm ngoài phúc mạc. Hầu hết các đường phẫu thuật tiếp cận tới các cơ quan tiết niệu sinh dục đều không qua lớp phúc mạc.  Trong phẫu thuật nội soi hệ tiết niệu sinh dục, vùng ngoài phúc mạc được phân chia thành 2 vùng riêng biệt với các đường tiếp cận khác nhau: o Vùng ngoài phúc mạc tiểu khung giới hạn từ chỗ bắt chéo động mạch chậu với niệu quản xuống vùng tiểu khung. o Vùng ngoài phúc mạc phía sau thắt lưng, còn gọi là vùng sau phúc mạc, giới hạn từ dưới cơ hoành tới đoạn bắt chéo động mạch chậu với niệu quản.  Ta có thể mổ các tạng ở khu sau phúc mạc bằng cách rạch thành sau bên của bụng mà không phải mở ổ phúc mạc cũng như ta có thể lách dưới phúc mạc từ đáy chậu lên để vào các tạng ở chậu hụng bộ không cần phải mở ổ bụng. 1.1.4 Phân chia niệu quản ứng dụng trong phẫu thuật nội soi Với mục đích ứng dụng cho phẫu thuật nội soi, các nhà phẫu thuật nội soi chia niệu quản thành 2 đoạn: Niệu quản trên là đoạn niệu quản từ khúc nối bể thận – niệu quản tới chỗ bắt chéo động mạch chậu - niệu quản. Niệu quản trên đi xuống dưới và vào trong, bên phải bắt đầu ngay sau đoạn xuống của tá tràng. Phớa trước niệu quản được phúc mạc che phủ, có động mạch sinh dục (tinh hoàn hay buồng trứng) (kốm theo đó là tĩnh mạch sinh dục) bắt chéo phớa trước. Bên phải, niệu quản liên quan với đoạn xuống tá tràng, rễ mạc treo đài tràng ngang và các nhánh động mạch của đại tràng phải. Bên trái, niệu quản liên quan với rễ 8 mạc treo đại tràng ngang; phần lớn niệu quản nằm sau các động mạch và tĩnh mạch của đại tràng signa. Đoạn niệu quản trên đi dọc và nằm trước cơ thắt lưng, đi ngang phía trước thần kinh sinh dục đựi ở ngang mức cột sống thắt lưng L 4 . Phớa trong, bên trái là động mạch chủ, bên phải là tĩnh mạch chủ. Toàn bộ đoạn niệu quản trên nămg trong vùng sau phúc mạc. - Niệu quảng dưới là đoạn niệu quản từ chỗ bắt chéo động mạch chậu đi vào vùng chậu hông. Niệu quản đoạn này đi cạnh động mạch chậu trong rồi chạy chếch ra ngoài và ra sau, theo đường cong của thành bên chậu. Tới nền chậu hông chỗ gai ngồi, niệu quản chạy vòng ra trước, xuống dưới và chếch vào trong đổ vào bàng quang. Ở đoạn chạy dọc theo động mạch chậu trong, niệu quản phải thường đi trước động mạch, niệu quản trái thường đi ở phớa trong và sau động mạch. 1.2. Bệnh lý sỏi tiết niệu: 1.2.1. Dịch tễ học học của sỏi thận : Sỏi thận là một bệnh thường gặp và hay tái phát ở đường tiết niệu do sự kết tinh của một số thành phần trong nước tiểu, trong điều kiện lý hoá nhất định. Sỏi gây tắc đường tiết niệu dẫn đến nhiễm khuẩn và đau, có nguy hại cho sức khỏe và tính mệnh người bệnh. Qua phân tích thành phần hóa học của sỏi, người ta nhận thấy sỏi canxi oxalat chiếm tỷ lệ cao nhất (70-80% các loại sỏi), rang ồi đến sỏi canxi photphat, sỏi amoni – magnegium photphat, sỏi axit uric và sỏi cystin [44]. Sỏi thận là bệnh phổ biến trên thế giới, tuy nhiên sự phân bố không đồng đều. Bệnh ít gặp ở Châu Phi .Cũn ở Châu Mỹ tỉ lệ mắc trung bình là 20/10.000 người mỗi năm. Bệnh có tỉ lệ khá cao ở phía nam Trung Quốc, ở Việt Nam, Inđụnờxia, Malayxia, Thái Lan, Ấn Độ, Pakixtan, Hi Lạp, Anh và bán đảo Xcandinavơ [44]. 9 Tuổi mắc bệnh thường là từ 35 – 55. Tuy nhiên, thời điểm mắc bệnh khác nhau tùy theo loại sỏi. Tuổi mắc bệnh trung bình đối với sỏi canxi là 48,7, sỏi amoni – magnegium photphat là 46,7, sỏi axit uric là 59,4 và sỏi cystin là 27,9 tuổi. Nam giới mắc bệnh sỏi nhiều gấp 3 lần nữ giới. Tuy nhiên, tỉ lệ bệnh thay đổi tùy theo thành phần hóa học của sỏi. Trong khi nam giới bị sỏi canxi nhiều hơn (88,4% các loại sỏi so với 58% ở nữ giới) thì nữ giới bị bị sỏi amoni – magnegium photphat nhiều hơn (38% so với 8,8% ở nam giới). Ở trẻ dưới 5 tuổi, người ta thường gặp sỏi amoni – magnegium photphat, trên 5 tuổi, hay gặp sỏi canxi oxalate. Tại các nước công nghiệp phát triển, sỏi axit uric có chiều hướng nhiều hơn so với các nước đang phát triển. Ngược lại ở các nước đang phát triển, sỏi amoni – magnegium photphat do nhiễm trùng chiếm tỉ lệ cao hơn. Ở Việt Nam, theo tài liệu của Ngô Gia Hy tỷ lệ gặp sỏi thận cao nhất chiếm 40%, sỏi niệu quản chiếm 28,27%, sỏi bang quang chiếm 28,31% và sỏi niệu đạo chiếm 5,43%. Tỉ lệ sỏi ở nam giới là 69.39, nữ giới là 30.61%. Thành phần hóa học của sỏi ở miền Bắc Việt Nam chủ yếu là: sỏi canxi oxalate kết hợp với canxi photphat chiếm 80%, sỏi canxi photphat 17%, sỏi axit uric và cystin 3% [44]. 1.2.2. Nguyên nhân sinh bệnh. 1.2.2.1. Nguyên nhân và cơ chế hình thành sỏi. Năm 1939, Flocks phát hiện chứng tăng canxi niệu ở một số bệnh nhân có sỏi. Albright F và Reifenstein (1948) đó tỏch bệnh cường tuyến cận giỏp gõy canxi niệu ra khỏi chứng tăng canxi niệu không rõ nguyên nhân. Randall (1937) và Carr (1954) đã xây dựng lý thuyết hình thành sỏi trong đường tiết niệu. Boyce (1956) đưa ra với thuyết “khuụn mẫu” bằng mucoprotein làm nhân cho sỏi và Vermeulen (1966) với thuyết “kết tinh sỏi” do tăng bài xuất. Dent (1971), Fleisch (1962). Howard (1958) đã phát hiện vai trò của các chất 10 ức chế sự kết tinh sỏi. Bệnh lý cường tuyến cận giỏp nguyờn phỏt được phát hiện từ giữa năm 1920. Từ 1940 – 50 Allbright F. và Reifenstein đã mô tả biểu hiện lâm sàng của bệnh, đặc biệt là có sỏi thận đi kèm. Nhờ hiểu biết về nguyên nhân và cơ chế hình thành sỏi, chúng ta đã có nhiều tiến bộ trong phòng bệnh và điều trị nội khoa, đặc biệt đối với các loại sỏi axit uric, cystin và sỏi nhiễm khuẩn. Sỏi thận hình thành không phải là do một bệnh đặc biệt, mà là biến chứng của nhiều bệnh. Vì vậy, sự phát sinh sỏi có nhiều nguồn gốc khác nhau, và tùy thuộc vào từng loại sỏi. Tuy nhiên, có một số nguyên nhân chung như sau: + Yếu tố di truyền: Đối với sỏi cysitin và sỏi axit uric, yếu tố di truyền đóng một vai trò quan trọng. Sỏi cystin xuất hiện ở bệnh nhân đái cystin có kiểu gen đồng hợp tử. Vai trò di truyền trong sỏi axit uric cũng rõ ràng. Đối với sỏi canxi, yếu tố di truyền khó xác định. Tuy nhiên, người ta nhận thấy có những trường hợp sỏi canxi gặp trong một số người của dòng họ. Ngoài ra, yếu tố tăng canxi niệu thường tạo ra sỏi có khả năng liên quan đến di truyền theo kiểu đa gen. + Các dị dạng bẩm sinh: Trên thực tế, những dị dạng bẩm sinh và mắc phải là nguyên nhân thuận lợi để tạo sỏi do ứ đọng và nhiễm khuẩn. Nhưng nguyên nhân chủ yếu là do rối loạn chuyển hóa các thành phần được bài tiết qua thận. Các dị dạng bẩm sinh đường tiết niệu có nhiều dạng, phổ biến là hẹp chỗ nối bể thận – niệu quản, phình to niệu quản, hẹp cổ bang quang, thận móng ngựa, thận đa nang, lao tiết niệu, … + Yếu tố địa dư và khí hậu thường được các nhà dịch tễ học nêu lên, khí hậu nóng và khô ở vùng sa mạc và nhiệt đới là yếu tố môi trường tác động rất nhiều đến sự phát sinh sỏi. Ở Ixrael, bệnh sỏi thận xuất hiện cao hơn ở cỏc vựng ôn đới của Châu Âu. [...]... sỏi NQ kể cả sỏi bể thận khi phải can thiệp phẫu thuật 26 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu - Các bệnh nhân được phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi bể thận + Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: - Sỏi bể thận trên bệnh nhân có bể thận ngoài xoang hoặc bể thận trung gian + Tiêu chuẩn loại trừ: - Bệnh nhân có tiền sử mổ sau phúc mạc - Dị dạng đường tiết niệu - Sỏi bể thận. .. ảnh giãn đài bể thận 1.4- Các phương pháp điều trị sỏi bể thận [43], [20] Nhiều nghiên cứu đã chứng minh điều trị sỏi bể thận bằng nội khoa luụn kèm theo nguy cơ cao các biến chứng Tỷ lệ tử vong liên quan đến suy thận hay nhiễm khuẩn ở những bệnh nhân điều trị nội khoa cao tới 30% so với 5% nếu bệnh nhân được can thiệp ngoại khoa sớm 1.4.1- Điều trị nội khoa: Điều trị nội khoa nhằm phòng bệnh và tránh... thận, rốn thận + Dị dạng giải phẫu thận - Đặc điểm về: Vị trí, hình dạng, kích thước, số lượng sỏi - Tổn thương giải phẫu bệnh do sỏi gây ra cho thận: Nhu mô thận dày, mỏng, tình trạng viêm [19] - Các yếu tố khác: Tình trạng thận đối diện, tuổi, giới 1.4.2.3.2 Phẫu thuật nội soi ổ bụng điều trị sỏi bể thận Bể thận là điểm xuất phát đầu tiên của niệu quản Khi sỏi gây tắc niệu quản, giãn đài bể thận sẽ... khuẩn + Hẹp niệu quản *Đánh giá những yếu tố liên quan đến kết quả điều trị: + Tuổi, giới + Thời gian mắc bệnh 36 + Tiền sử điều trị bệnh + Bệnh kèm theo + Các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng + Vị trí sỏi + Kích thước sỏi + Phương pháp khâu bể thận + Có đặt thông NQ hay không + Thời gian phẫu thuật + Có can thiệp hệ tiết niệu trước phẫu thuật: Tán sỏi ngoài cơ thể, tán sỏi nội soi 2.4 Xử lý số... PTNS là một phương pháp điều trị xâm lấn tối thiểu thay thế Mổ mở tại Việt Nam PTNS ngoài phúc mạc lấy sỏi niệu quản đã có nhiều báo cáo Lê Đỡnh Khỏnh là tác giả đầu tiên báo cáo 7 trường hợp PTNS sau phúc mạc lấy sỏi NQ tại Bệnh viện trung ương Huế và hiện nay đã thực hiện ở nhiều Bệnh viện trên toàn quốc Đây là một kỹ thuật có rất nhiều ưu điểm so với phẫu thuật mở lấy sỏi Phẫu thuật chỉ cần rạch da... niệu đồ tĩnh mạch và siêu âm ổ bụng hệ tiết niệu 2.3.1 Phương pháp PTNS sau phúc mạc lấy sỏi bể thận 2.3.1.1 Trang thiết bị, dụng cụ phẫu thuật: Sử dụng bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi ổ bụng Dụng cụ thông thường để mở và đóng vết mổ như: Dao, kéo, panh, kìm mang kim và kim chỉ Hình 2.1: Các dụng cụ phẫu thuật nội soi sau phúc mạc 2.3.1.2 Quy trình kỹ thuật - Qui trình mổ: gây mê nội khí quản, bệnh nhân... phẫu thuật mở nhằm giảm các biến chứng, vết mổ nhỏ, ít nhiễm khuẩn, 24 tạo thuận lợi cho bệnh nhân nhanh chóng hồi phục, rút ngắn thời gian nằm viện, giảm chi phí điều trị [50], [63] * Tại Việt Nam: Tháng 8/1998 Bệnh viện Việt Đức bắt đầu áp dụng PTNS trong tiết niệu, đến tháng 10/2004 thực hiện PTNS sau phúc mạc lấy sỏi NQ, tháng 1/2007 triển khai PTNS sau phúc mạc mở bể thận lấy sỏi Từ năm 2001 bệnh. .. trocar tạo thành hình tam giác Khi cần đặt trocar thứ 4: 5mm dưới bờ sườn để vén vào bể thận búc tỏch khoang sau phúc mạc đủ rrongj cho thao tác trong khi mổ Bộc lộ niệu quản 1/3 trên và bể thận bằng pince Mở bể thận theo chiều dọc Lấy sỏi qua chỗ mở bể thận Đặt dẫn lưu bể thận bàng quang bằng ống thông nhựa cỡ 6 Fr Khâu vắt hoạc mũi rời chỗ mở bể thận bằng chỉ Vicryl 4/0 Lấy bệnh phẩm, đặt dẫn lưu vùng... 2.3.2.6 Đặc điểm hậu phẫu - Thời gian rút ống dẫn lưu khoang sau phúc mạc - Thời gian rút ống thông NQ lưu trong mổ - Thời gian nằm viện: Tính từ khi mổ đến khi xuất viện 2.3.3 Đánh giá kết quả điều trị 2.3.3.1 Kết quả sớm: Được đánh giá ngay khi BN ra viện * Kết quả tốt: - Lâm sàng bệnh nhân không đau, không sốt, thận không to lên - Siêu âm, Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị: Khụng sút sỏi - Vết rạch da... trợ Bệnh nhân cần được làm đủ các xét nghiệm phân chất sỏi, phân tích nước tiểu và cặn lắng, cấy nước tiểu, độ thanh thải creatinine, xét nghiệm máu về calci, acid uric, ion đồ để có chế độ điều trị và theo dõi đầy đủ sau khi hết sỏi [566] 1.6 Tình hình phẫu thuật nội soi sau phúc mạc điều trị sỏi bể thận trên thế giới và Việt Nam * Trên thế giới: 23 Bartel thực hiện lần đầu tiên nội soi sau phúc mạc . kết quả điều trị sỏi bể thận bằng phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2006-2010 . Nhằm 2 mục tiêu Mục tiêu nghiên cứu: 1. Xây dựng chỉ định phẫu thuật lấy sỏi. bể thận qua nội soi sau phúc mạc 2. Đỏnh giá kết quả điều trị phẫu thuật lấy sỏi bể thận qua nội soi sau phúc mạc. 3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Sơ lược về giải phẫu thận niệu quản. niệu quản ứng dụng trong phẫu thuật nội soi Với mục đích ứng dụng cho phẫu thuật nội soi, các nhà phẫu thuật nội soi chia niệu quản thành 2 đoạn: Niệu quản trên là đoạn niệu quản từ khúc nối bể