ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng ống cổ tay (còn gọi là hội chứng đường hầm cổ tay - Carpal Tunnel Syndrome) là một trong những hội chứng chèn ép dây thần kinh ngoại vi hay gặp nhất. Trong hội chứng này, dây thần kinh giữa bị chèn ép trong đường hầm (ống) cổ tay. Có nhiều nguyên nhân gây bệnh, trong đó có thể kể: do công việc (cử động cổ tay nhiều, chấn động rung do dụng cụ cầm tay gây nên), do bệnh lý viêm - thấp khớp của khớp cổ tay, do thoát vị bao hoạt dịch khớp cổ tay, viêm - xơ húa cỏc dây chằng vùng cổ tay. Hội chứng này cũng hay gặp trong các chứng viêm đa dây thần kinh do tiểu đường, nhiễm độc rượu mạn tính, bệnh thận… Đây là một hội chứng đơn giản, dễ chẩn đoán và dễ điều trị. Ở nước ta, hội chứng này còn rất ít được các bác sĩ phát hiện và chẩn đoán đúng. Thời gian gần đây, với việc triển khai hoạt động thường qui của phương pháp điện sinh lý thần kinh trong thực hành lâm sàng, nhiều bệnh nhân được chẩn đoán đúng và điều trị có hiệu quả. Điều đó cũng phù hợp với y văn, vì theo các nghiên cứu lớn trên thế giới, cho đến nay điện sinh lý thần kinh vẫn là phương pháp cận lâm sàng duy nhất cho phép ta chẩn đoán sớm và lượng hóa những tổn thương của dây thần kinh giữa trong loại bệnh lý này. Tôi xin trình bày những nghiên cứu của mình về các thông số của điện sinh lý thần kinh trong hội chứng ống cổ tay, từ đó mô tả mối liên quan giữa điện sinh lý thần kinh với chẩn đoán lâm sàng. Xuất phát từ thực tế trên và với mong muốn góp phần vào nghiên cứu bệnh lý hội chứng ống cổ tay ở nước ta, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Nhận xét lâm sàng và các bất thường trên điện sinh lý thần kinh ở bệnh nhân mắc hội chứng ống cổ tay tại Bệnh viện Lão khoa Trung ương”. 1 Mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và điện sinh lý thần kinh ở bệnh nhân mắc hội chứng ống cổ tay. 2. Mô tả mối liên quan giữa biểu hiện lâm sàng và điện sinh lý thần kinh ở các bệnh nhân nói trên. 2 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. LƯỢC SỬ NGHIÊN CỨU VỀ HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY: - Hội chứng ống cổ tay được Sir James Paget mô tả từ giữa thế kỷ 18. Đây là một rối loạn thần kinh ngoại vi thường gặp nhất, khoảng 3% người trưởng thành ở Mỹ có biểu hiện hội chứng này. Đa số bệnh nhân hay than phiền về việc các ngón tay bị đau, tê rần xuất hiện sau một chấn thương vùng cổ tay hay cơn đau thấp khớp. Đặc biệt người ta thấy hội chứng này xuất hiện vào giữa hay cuối thai kỳ của nhiều sản phụ. Nhiều tác nhân tại chỗ và toàn thân có liên quan đến sự phát triển hội chứng ống cổ tay. Những tác nhân này có thể gây chèn ép thần kinh giữa từ bên ngoài như chấn thương, hoặc từ bên trong như viêm bao hoạt dịch thứ phát từ các bệnh hệ thống như thấp khớp. - Hội chứng ống cổ tay là một trong các nguyên nhân gây tê tay, làm cho người bệnh rất khó chịu, có thể gây teo bàn tay. Tay phải hay bị bệnh hơn có thể do thường là tay thuận, thường chịu đựng sức nặng và vi chấn động nhiều hơn. Bệnh thường gặp ở độ tuổi trên 35, phụ nữ mắc nhiều hơn nam giới. - Những công việc đòi hỏi sự vận động bàn tay lặp đi lặp lại nhiều lần có thể dẫn đến hội chứng ống cổ tay. Thường gặp nhất ở những người làm công việc đòi hỏi phải cầm nắm chặt trong khi gập cổ tay. Những người có nguy cơ bao gồm: những người sử dụng máy tính, thợ mộc, thợ may (là quần áo), người tính tiền ở quầy tạp hóa, các công nhân ở dõy truyờ̀n lắp ráp, người đóng thịt hộp, nhạc công và kỹ sư cơ khí. Ngoài ra, những sở thích như: làm vườn, may vá, chơi golf - tennis và chèo thuyền đôi khi có thể gây ra hội chứng này. 3 - Hụ̣i chứng ống cổ tay cũng được liên kết với các bệnh khác. Nó có thể được gây ra do chấn thương ở cổ tay như gãy xương, hay nó có thể được gây ra do bệnh tiểu đường, viêm khớp dạng thṍp, bợ̀nh tuyến giáp. - Hụ̣i chứng ống cổ tay thường không nặng. Nếu được điều trị, thường sẽ khỏi đau và thường không có những tổn thương kéo dài ở cổ tay hay bàn tay. 1.2. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU Đường hầm cổ tay hay ống cổ tay được giới hạn phía trước bởi dây chằng ngang trước cổ tay là một dải sợi thớ dày và chắc đi từ củ xương thuyền và xương thang đến xương đậu và xương móc, giới hạn phía sau là các xương tụ cốt bàn tay. (Hình 3.23). Đường hầm cổ tay là một không gian chật hẹp trong đó chứa cỏc gõn gấp cổ tay, ngón tay và bó mạch thần kinh giữa. Khi các tổ chức gân trong đường hầm bị viêm sẽ gây nên hội chứng chèn ép thần kinh giữa. 1.3. CƠ CHẾ SINH Bậ́NH: Về giải phẫu học, thần kinh giữa đi chung với cỏc gõn cơ gấp của các ngón tay trong ống cổ tay. Ống cổ tay được tạo bởi mạc giữ gân gấp và cỏc vỏch xung quanh là bờ của các xương cổ tay. Chớnh vỡ nằm trong một cấu 4 trúc không co giãn được nên khi có sự tăng thể tích của cỏc gõn gấp bị viêm (hay các tư thế gấp duỗi cổ tay quá mức và thường xuyên) thì sẽ tạo ra một lực chèn ép lờn cỏc mạch máu nuôi nhỏ đi sỏt bờn dây thần kinh, gây ra tình trạng thiểu dưỡng. Lúc này sẽ xuất hiện triệu chứng tê bàn tay vỡ cỏc sợi thần kinh cảm giác bị ảnh hưởng trước. Sau đó cỏc nhỏnh vận động sẽ bị tác động tạo ra sự yếu hay liệt cơ mà nó chi phối. Với thần kinh giữa thỡ gõy teo cơ mụ cỏi do yếu liệt cơ đối ngón, cơ gấp ngón cái ngắn. Người bệnh cầm nắm đồ vật trong lòng bàn tay bị yếu, dễ rớt là vì thế. Nếu tình trạng chèn ép kéo dài sẽ làm tổn thương thần kinh không hồi phục. Với hội chứng ống cổ tay sau chấn thương, nguyên nhân có thể là sự hẹp lòng ống cổ tay do gãy lệch xương, như gãy đầu dưới xương quay, trật khớp như trật xương bán nguyệt ra trước. Thể tích và chu vi ống cổ tay nhỏ lại khiến thần kinh giữa bị chèn ép. 1.4. NGUYÊN NHÂN VÀ CÁC YẾU TỐ THÚC ĐẨY GÂY HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY: - Bất thường giải phẫu: cỏc gân gấp bất thường, ống cổ tay nhỏ bẩm sinh, những nang hạch, bướu mỡ, nơi bám tận của các cơ giun, huyết khối động mạch. - Nhiễm trùng: bệnh Lyme, nhiễm Mycobacterium, nhiễm trùng khớp. - Các bệnh viêm: bệnh mô liên kết, Gout hoặc giả gout, viêm bao gân gấp không đặc hiệu (nguyên nhân thường gặp nhất của hội chứng ống cổ tay), viêm khớp dạng thấp. - Bệnh chuyển hóa: Acromegaly, Amyloidosis, tiểu đường, nhược giáp. - Tăng thể tích: suy tim xung huyết, phù, béo phì, mang thai. 5 1.5. LÂM SÀNG CỦA HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY: * Triệu chứng cơ năng: Bệnh nhân thường đau, dị cảm, tê cứng ở ba ngón rưỡi do thần kinh giữa chi phối, nhưng cũng cú lỳc tờ cả bàn tay. Chứng tê này thường xuất hiện về đêm, có thể đánh thức bệnh nhân dậy và giảm đi khi nâng cao hoặc vẫy cổ tay như vẫy nhiệt kế. Đau và tê tay có thể lan lên cẳng tay, khuỷu hoặc vai. Trong ngày, khi phải vận động cổ tay, ngón tay nhiều như lái xe mỏy, xỏch giỏ đi chợ, làm việc bàn giấy… thỡ tờ xuất hiện lại. Lúc đầu tờ cú cơn và tự hết mà không cần điều trị. Sau đó cơn tê ngày càng kéo dài. Có những bệnh nhân bị tê rần suốt cả ngày. Sau một thời gian tê, người bệnh có thể đột nhiên bớt tê nhưng bắt đầu thấy việc cầm nắm yếu dần hoặc bị run tay, viết khó, dễ làm rớt đồ vật. Những triệu chứng kể trên là điển hình cho tình trạng dây thần kinh giữa bị chèn ép trong ống cổ tay. Thường thì triệu chứng điển hình gặp ở một tay nhưng cũng có thể gặp ở cả hai tay. * Triệu chứng thực thể: Dấu hiệu lâm sàng cổ điển của hội chứng ống cổ tay là: dấu hiệu Tinel và nghiệm pháp Phalen. Dấu hiệu Tinel dương tính: gừ trờn ống cổ tay ở tư thế duỗi cổ tay tối đa gây cảm giác đau hay tê giật lên các ngón tay. Nghiệm pháp Phalen dương tính: khi gấp cổ tay tối đa (đến 90 0 ) trong thời gian ít nhất là một phỳt gõy cảm giác tê tới các đầu ngón tay. Giảm hoặc mất cảm giác châm chích vùng da do thần kinh giữa chi phối. Những triệu chứng như teo cơ mụ cỏi, cử động đối ngón yếu, cầm nắm yếu là những dấu hiệu muộn đó cú tổn thương thần kinh. 6 1.6. CẬN LÂM SÀNG - Phần lớn hội chứng ống cổ tay đều được chẩn đoán dựa vào lâm sàng, nhất là khi có cả 2 triệu chứng cơ năng và thực thể. Nhưng để chẩn đoán chính xác, và biết được bệnh đang ở giai đoạn nào, thì theo y văn, điện sinh lý thần kinh là phương pháp cận lâm sàng có giá trị. Điện sinh lý thần kinh là phương pháp khám nghiệm chức năng dẫn truyền dây thần kinh về cảm giác và vận động ở vùng da và cơ mà nó chi phối. Người ta dùng dòng điện cường độ nhỏ kích thích và đo thời gian đáp ứng về cảm giác hoặc vận động ở vùng thần kinh giữa chi phối. Phương pháp này cũn giỳp ta biết được khả năng phục hồi diễn tiến như thế nào sau thời gian phẫu thuật, và tiên lượng trước được tổn thương có thể xảy ra ở chi khác khi chưa có biểu hiện lâm sàng. Ở Việt nam, từ những năm cuối của thập niên 90, chúng ta đã áp dụng chẩn đoán hội chứng ống cổ tay bằng phương pháp điện sinh lý thần kinh và cho kết quả khá tốt. Ngoài ra, hiện nay người ta đã và đang nghiên cứu siêu âm với đầu dò phẳng tần số cao 7-13-MHz có khả năng chẩn đoán khá chính xác hội chứng ống cổ tay . Siêu âm là một kỹ thuật đơn giản có thể giúp đánh giá thần kinh giữa và các thành phần trong ống cổ tay. Giải phẫu thần kinh giữa và đường kính của nó được thấy khỏ rừ trờn siêu âm. Những bất thường của thần kinh giữa, như phù nề, biến dạng, to ra của thần kinh giữa ở ngang ống cổ tay đều có thể đo được. 7 1.7. CHẨN ĐOÁN HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY: * Tiêu chuẩn chẩn đoán: theo đề nghị của Viện quốc gia Hoa Kỳ về sức khỏe và an toàn nghề nghiệp (National Institute of Occupational Safety and Health) để chẩn đoán hội chứng ống cổ tay phải có hai hoặc nhiều hơn những tiêu chuẩn sau đây (một hoặc nhiều hơn một triệu chứng cơ năng và một hoặc nhiều hơn một triệu chứng thực thể): - Triệu chứng cơ năng gồm: những triệu chứng về cảm giác vùng da do thần kinh giữa chi phối ở bàn tay: dị cảm, giảm cảm giác, đau, tê cứng. - Triệu chứng thực thể gồm: dấu hiệu Tinel dương tính, nghiệm pháp Phalen dương tính, giảm hoặc mất cảm giác châm chích vùng da thần kinh giữa chi phối, hoặc test dẫn truyền thần kinh cho thấy có sự rối loạn chức năng thần kinh giữa vùng ống cổ tay. 8 * Chẩn đoán phân biệt: - Các bệnh của cột sống cổ như bệnh thoái hóa, thoát vị đĩa đệm gây chèn ép thần kinh: Xquang, cộng hưởng từ cột sống cụ̉ đờ̉ chẩn đoán. - Bệnh của dây thần kinh như viêm dây thần kinh trong bệnh lý tiểu đường, bệnh tuyến giáp: xét nghiệm đường huyết, hormon tuyến giáp + siêu âm tuyến giáp. - Chèn ép sau chấn thương: có tiền sử chấn thương vùng ống cổ tay, tổn thương xương vùng cổ tay. - Khụ́i u thần kinh: Siêu âm, cộng hường từ chẩn đoán. - Hội chứng ống cổ tay cũng có thể xuất hiện song song với bệnh thoái hóa cột sống cổ (khi đó được gọi là hội chứng Upton-McComas), do vậy nờ́u thṍy bệnh nhân bị hội chứng ống cổ tay thì chưa loại trừ thoái hóa cột sống cổ và ngược lại. 1.8. ĐIỀU TRỊ VÀ PHÒNG NGỪA HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY: 1.8.1 Điều trị hội chứng ống cổ tay: a. Điều trị nội khoa: cần dùng nhiều biện pháp: - Nẹp cổ tay để giữ bàn tay ở vị trí trung gian, giảm các hoạt động gập và xoay cổ tay liên tiếp do dó giảm sưng phù của các đầu gân cơ (tùy vào tình trạng nặng nhẹ có thể nẹp ngày hay đêm, sử dụng nẹp trong vòng 4-6 tuần). - Thuốc uống gồm thuốc giảm đau chống viêm không steroid và thuốc steroid; thuốc steroid có hiệu quả hơn là thuốc chống viêm không steroid. - Thay đổi chế độ làm việc. - Tiêm steroid một cách thận trọng vào trong ống cổ tay có hiệu quả hơn thuốc uống, bệnh có thể khỏi từ vài tháng đờ́n nhiờ̀u năm tùy từng người, càng phát hiện sớm thì bệnh càng có cơ hụ̣i đờ̉ điều trị tốt. 9 - Điều trị bằng siêu âm có thể có hiệu quả trong dài hạn. b. Điều trị ngoại khoa: - Chỉ định: trong trường hợp khi phương pháp trị liệu cổ điển không đạt kết quả mong muốn, hay tình trạng quá nặng như teo ụ mụ cái cộng với tê và yếu bệnh nhân sẽ có chỉ định phõ̃u thuật. - Nguyên lý chung của phẫu thuật: là cắt mở dây chằng vòng cổ tay để giải phóng chèn ép thần kinh giữa nhằm giảm áp lực trong ống cổ tay. - Phương pháp: có nhiều phương pháp để thực hiện phẫu thuật này: mổ mở, mổ với đường mổ nhỏ và mổ nội soi. + Với mổ mở bệnh nhân sẽ phải nằm viện vài ngày, đường rạch cổ tay dài - rộng và nguy cơ nhiễm khuẩn là rất lớn, mặt khác để lại vết sẹo dài có thể làm mất đi thẩm mỹ của cổ tay. 10 [...]... đoán lâm sàng và điện sinh lý thần kinh Bảng 8 Điện sinh lý thần kinh (+) Số bệnh Tỷ lệ nhân Điện sinh lý thần kinh (-) Số bệnh Tỷ lệ nhân Chẩn đoán lâm sàng (+) Chẩn đoán lâm sàng (-) Tổng số Nhận xét: CHƯƠNG 4 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm chung: - Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới - Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ 4.2 Đặc điểm lâm sàng của hội chứng ống cổ tay: - Đau ở cỏc ngún do thần kinh. .. cơ Số bệnh nhân Tỷ lệ % Cỏc gân gấp bất thường, ống cổ tay nhỏ bẩm sinh Bệnh Gout, viêm khớp dạng thấp, viêm bao gân gấp không đặc hiệu Bệnh đái tháo đường, nhược giáp Suy tim, phù, béo phì Tổng số * Đặc điểm lâm sàng : - Các triệu chứng lâm sàng : Bảng 3 Triệu chứng lâm sàng Số bệnh Tỷ lệ % 35 nhân Đau ở cỏc ngún do thần kinh giữa chi phối Dị cảm ở cỏc ngún do thần kinh giữa chi phối Tê cứng ở cỏc... 2011 đến tháng 10 năm 2011 2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 2.2.1 Đối tượng: Bợ̀nh nhân được chẩn đoán là Hội chứng ống cổ tay vào khám và làm Điện sinh lý thần kinh tại Bệnh viện Lão khoa Trung ương 2.2.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân - Bệnh nhân được chẩn đoán là Hội chứng ống cổ tay - Được làm Điện sinh lý thần kinh 2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu - Nghiên cứu mô tả cắt ngang... tại khoa Thần kinh Bệnh viện Lão khoa Trung Ương - Tất cả các trường hợp đều được làm điện sinh lý thần kinh tại phòng điện sinh lý thần kinh - Bệnh viện Lão khoa Trung Ương bằng máy Điện sinh lý thần kinh Nicolet, theo phương pháp của Delisa và CS (1994) 2.3.3 Các biến số nghiên cứu 2.3.3.1 Lâm sàng: + Tính chất khởi phát bệnh: đột ngột, cấp tính, từ từ + Các kiểu khởi phát:... cứng ở bàn tay và cỏc ngún thuộc chi phối của dây thần kinh giữa (ngón II, III và ẵ của ngón IV) + Các triệu chứng cơ năng: Bệnh nhân thường đau, dị cảm, tê cứng ở ba ngón rưỡi do thần kinh giữa chi phối, nhưng cũng cú lỳc tờ cả bàn tay Chứng tê này thường xuất hiện về đêm, có thể đánh thức bệnh nhân dậy và giảm đi khi nâng cao hoặc vẫy cổ tay như vẫy nhiệt kế Đau và tê tay có thể lan lên cẳng tay, ... thước lớn; ở cơ trơn hoặc ở các sợi thần kinh có đường kính nhỏ và ở nhiều thân tế bào thần kinh trong hệ thần kinh trung ương có điện thế màng chỉ từ -40 đến -70mV Nếu điện thế màng bớt âm hơn thì màng dễ bị kích thích hơn, ngược lại nếu làm cho điện thế màng õm thờm thỡ màng khó bị kích thích hơn - Các nguyên nhân gây ra điện thế nghỉ: Khi tế bào thần kinh ở trạng thái nghỉ, điện thế ở mặt trong... kinh * Chỉ định: - Nghiên cứu chức năng các đơn vị vận động, phân biệt giữa teo cơ do tổn thương nguồn gốc cơ với nguồn gốc thần kinh - Góp phần chẩn đoán định khu tổn thương các rễ thần kinh ngoại vi - Tiên lượng tổn thương thần kinh ngoại vi * Chống chỉ định: - Các bệnh rối loạn đụng mỏu có khuynh hướng chảy máu hoặc đang dùng thuốc chống đông - Bệnh nhân mắc bệnh nhiễm khuẩn máu - Bệnh nhân bị các. .. trong màng trở nên dương so với mặt ngoài và nhanh chóng đạt tới điện thế đỉnh Trạng thái này kéo dài vài phần vạn giây Tại các sợi thần kinh có đường kính nhỏ hoặc tại các tế bào thần kinh trung ương, điện thế âm chỉ lên gần trị số 0; ở các sợi thần kinh có đường kính lớn, các tế bào cơ vân, cơ tim điện thế bên trong màng không những từ -90mV lên đến 0mV mà còn vượt trên trị số dương ít nhiều (được... Thu thập số liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất thông qua: - Khám và hỏi bệnh trực tiếp bệnh nhân - Làm điện sinh lý thần kinh 2.3.5 Công cụ thu thập số liệu Thiết kế bệnh án để thu thập các số liệu 31 2.3.5.1 Đặc điểm lâm sàng : * Đặc điểm chung : - Tuổi, giới - Tiền sử bản thân(nguyên nhân và yếu tố nguy cơ) + Cỏc gân gấp bất thường, ống cổ tay nhỏ bẩm sinh + Bệnh Gout, viêm khớp dạng... 16.0 33 - Các test dự định dùng để kiểm định: + Test Khi bình phương để kiểm định các tỷ lệ + Tỷ suất chênh (OR) CHƯƠNG 3 34 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Kết quả lâm sàng hội chứng ống cổ tay: * Đặc điểm chung: - Phân bố theo tuổi, giới Bảng 1 Nam Tuổi Số bệnh nhân Nữ Tỷ lệ Số bệnh nhân tỷ lệ =35 Tổng số Nhận xét: - Tiền sử bản thân : ( nguyên nhân và yếu tố nguy cơ) Bảng 2 Nguyên nhân và yếu tố . thường trên điện sinh lý thần kinh ở bệnh nhân mắc hội chứng ống cổ tay tại Bệnh viện Lão khoa Trung ương . 1 Mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và điện sinh lý thần kinh ở bệnh nhân. hội chứng ống cổ tay. 2. Mô tả mối liên quan giữa biểu hiện lâm sàng và điện sinh lý thần kinh ở các bệnh nhân nói trên. 2 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. LƯỢC SỬ NGHIÊN CỨU VỀ HỘI CHỨNG ỐNG CỔ. đoán lâm sàng. Xuất phát từ thực tế trên và với mong muốn góp phần vào nghiên cứu bệnh lý hội chứng ống cổ tay ở nước ta, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Nhận xét lâm sàng và các bất thường