1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư biểu mô tế bào gan bệnh lý ác tính phổ biến hệ tiêu hóa Theo thống kê Tổ chức Y tế Thế giới năm 2000 ung thư gan nguyên phát đứng hàng thứ nam giới hàng thứ nữ bệnh ung thư nói chung [82] Số lượng bệnh nhân ung thư gan nguyên phát mắc giới ước tính 564.000 người / năm (398.000 nam 166.000 nữ) [85] 80% ung thư biểu mơ tế bào gan Theo thống kê Mỹ 100.000 dân có 100 người bị ung thư gan nguyên phát, tỷ lệ đảo Ấn Độ Dương Thái Bình Dương 10,8 người 100.000 dân [52] Ở Việt Nam, ung thư biểu mô tế bào gan loại ung thư phổ biến nước [3], [9] Theo nghiên cứu Trần Văn Huy ung thư biểu mô tế bào gan đứng hàng thứ hai sau ung thư dày lại ung thư tiêu hóa phổ biến nam giới [9] Ung thư biểu mô tế bào gan phát muộn tiên lượng bệnh xấu, tỷ lệ tử vong cao tử vong thời gian ngắn kể từ phát bệnh Các phương tiện thăm dị hình ảnh siêu âm, chụp cắt lớp vi tính đặc biệt cộng hưởng từ giúp cho việc chẩn đoán sớm xác tổn thương ung thư biểu mơ tế bào gan Từ định hướng cho việc lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp theo dõi tình trạng sau điều trị Cho đến có nhiều phương pháp điều trị ung thư biểu mô tế bào gan như: cắt gan, ghép gan, thắt động mạch gan, phóng xạ, hóa chất, miễn dịch, laser, tiêm cồn vào khối u, đốt nhiệt cao tần, nút mạch gan [43], [68], [79] Trong nút mạch gan phương pháp điều trị phổ biến, nhẹ nhàng có hiệu tốt [ 19], [23] Việc chẩn đốn xác định ung thư biểu mơ tế bào gan theo dõi sau điều trị nút mạch nhu cầu cần thiết cấp bách, có trợ giúp quan trọng phương tiện chẩn đốn hình ảnh Siêu âm chụp cắt lớp vi tính hai kỹ thuật khảo sát thường quy Tuy nhiên khảo sát tăng sinh mạch khối u sau nút nhiều hạn chế [58] Trong năm gần vai trò cộng hưởng từ chẩn đoán xác định đánh giá sau điều trị ung thư biểu mô tế bào gan ngày khẳng định [58], [70], [99] Do thực đề tài "Nghiên cứu giá trị cộng hưởng từ chẩn đoán theo dõi điều trị ung thư biểu mô tế bào gan phương pháp nút mạch hóa dầu” nhằm ba mục tiêu sau: Mơ tả đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ ung thư biểu mô tế bào gan Xác định giá trị chẩn đốn ung thư biểu mơ tế bào gan cộng hưởng từ Đánh giá giá trị cộng hưởng từ theo dõi điều trị ung thư biểu mơ tế bào gan sau nút mạch hóa dầu TỔNG QUAN 2.1 DỊCH TỄ HỌC VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ 2.1.1 Dịch tễ học Ung thư biểu mơ tế bào gan có tỷ lệ phát bệnh khác tùy theo khu vực địa lý giới Khu vực có tỷ lệ phát bệnh cao châu Á, đến châu Phi, châu Âu Bắc Mỹ [76] Phân bố theo tuổi: Những bệnh nhân UBTG vùng có tỷ lệ phát bệnh cao châu Á, châu Phi có tuổi trung bình thấp 10-20 tuổi so với vùng có tỷ lệ thấp ( Bắc Mỹ, Bắc Âu) Ở Quảng Đông, Trung Quốc tỷ lệ phát bệnh cao gặp nhóm 45-55 tuổi so với Tây Âu, tỷ lệ cao 61,4 tuổi [9] Trong nghiên cứu khác Mỹ tuổi mắc bệnh trung bình 45-54 tuổi [51] Những trường hợp trẻ tuổi thường thuộc thể ung thư tế bào xơ lát thể UBTG châu Á Ung thư gan tuổi thường u nguyên bào gan (hepatoblastoma) [64] Phân bố theo giới: Ở tất thống kê, nam giới bị UBTG nhiều nữ giới, thường từ đến 10 lần, Hoa Kỳ tỷ lệ nam/nữ 2,14 nước châu Á Trung Quốc, Nhật Bản, Indonesia tỷ lệ nam/nữ khoảng 3,64 [ 85] Nguyên nhân nam bị bệnh cao nữ chưa hiểu đầy đủ, cắt nghĩa phần nam, yếu tố nguy viêm gan virus, nghiện rượu… phổ biến [18] Ở Việt Nam số liệu Phạm Hồng Anh cộng tình hình bệnh ung thư Hà Nội thời gian 1996-1999 cho thấy UBTG đứng hàng thứ nam giới thứ nữ giới số liệu giải phẫu thi thể bệnh viện lớn cho thấy UBTG phổ biến ung thư [ 2] Ở bệnh viện Trung ương Huế, Trần Văn Huy cho thấy UBTG đứng hàng thứ sau ung thư dày lại loại ung thư tiêu hóa phổ biến nam giới, số bệnh nhân nhập viện ung thư gan ngày tăng cao 10 năm qua [9] 2.1.2 Nguyên nhân yếu tố nguy 1.2.1 Virus viêm gan B Là yếu tố nguy hàng đầu ung thư biểu mô tế bào gan, liên quan nhân qua cơng trình nghiên cứu giới ngày chứng minh rõ rệt [31], [40], [63], [72], [89] Nghiên cứu Beasley R.P cộng cho thấy 90% ung thư biểu mô tế bào gan có HBsAg (+) mạn, gấp 100 lần so với người khơng có HBsAg [85] 2.1.2.2 Virus viêm gan C Là yếu tố nguy thứ ung thư biểu mô tế bào gan sau virus viêm gan B mạn [63], [66], [77], [85], [97] Về đồng nhiễm virus HBV HCV, số nghiên cứu cho thấy làm tăng nguy xuất ung thư biểu mô tế bào gan [50] 2.1.2.3 Rượu Sự liên quan rượu ung thư gan nghiên cứu hàng ngàn trường hợp Rượu uống nhiều kéo dài nhiều năm gây xơ gan, chắn sở để gây ung thư biểu mô tế bào gan [ 63], [64] Ở nghiên cứu đa trung tâm người xơ gan cho thấy nguy bị ung thư biểu mô tế bào gan cao gấp 13 lần người uống nhiều rượu so với người không uống [ 81] Ở Việt Nam virus viêm gan B yếu tố nguy ung thư biểu mơ tế bào gan, sau virus viêm gan C; nghiện rượu yếu tố nguy quan trọng [18] 2.1.2.4 Aflatoxin Là mycotoxin tiết từ chủng nấm mốc Aspergillus flavus mọc lạc hạt ngũ cốc ẩm ướt Đó chất gây ung thư tương tác với virus viêm gan B để tăng đáng kể nguy ung thư biểu mô tế bào gan [4],[74] 2.1.2.5 Xơ gan bệnh gan mạn tính mức độ nguyên nhân khác Tối đại đa số (95%) ung thư biểu mô tế bào gan phát triển gan bị xơ, xơ gan kiểu hậu viêm gan, nốt tái tạo to Xơ gan thường giai đoạn phát triển nặng bệnh viêm gan mạn tính với nguyên nhân khác Người ta nghĩ tái tạo tế bào nốt xơ gan sở dễ dẫn đến biến đổi ác tính thành ung thư biểu mơ tế bào gan [18], [33], [66] 2.1.2.6 Nguy khác [18] - Dioxin (chất độc màu da cam) - Thuốc trừ sâu - Tiếp xúc với chất độc hại polyvinyl choloride, thuốc - Yếu tố gia đình: Người mang HBsAg có nguy ung thư gan cao gấp 4,6 lần gia đình có người bị ung thư gan - Yếu tố dinh dưỡng: Ăn rau làm tăng tỷ lệ phát bệnh - Yếu tố nội tiết tố: Tỷ lệ nam mắc bệnh cao nhiều so với nữ 2.2 GIẢI PHẪU HỌC 2.2.1 Hình thể ngồi liên quan Gan có hình 1/2 dưa hấu, có mặt mặt hồnh mặt tạng, có bờ bờ Trên bờ có khuyết: khuyết túi mật khuyết dây chằng trịn [24] - Mặt hồnh: Là mặt lồi áp sát mặt hồnh, có phần: trên, trước, phải sau Riêng phần sau, có vùng nhu mô nằm dây chằng vành khơng có phúc mạc che phủ gọi vùng trần gan Mặt hồnh cịn phân chia thành thùy phải trái chỗ bám dây chằng liềm [24] - Mặt tạng: Là mặt nhìn xuống sau, chia thành thùy phải, trái, vuông cấu trúc hình chữ H mà nét dọc phải hố túi mật (phía trước) rãnh tĩnh mạch chủ (phía sau); nét dọc trái rãnh dây chằng trịn (phía trước) rãnh dây chằng tĩnh mạch (phía sau); nét ngang cửa gan Các thành phần cuống gan (đường mật, động mạch gan, tĩnh mạch cửa) qua cửa gan [24] 2.2.2 Phương tiện cố định gan Gan giữ chỗ phương tiện cố định có chất phúc mạc dây chằng vành, dây chằng tam giác phải trái, dây chằng liềm, mạch nối nhỏ có chất mạch dây chằng tròn, dây chằng tĩnh mạch, tĩnh mạch chủ tĩnh mạch gan Ngồi cịn có dây chằng hồnh gan có chất tổ chức liên kết [24] 2.2.3 Cấu tạo - Bao gan: Gồm lớp: mạc ngồi (chính tạng phúc mạc) bao xơ Bao gan theo thành phần cuống gan vào nhu mô qua cửa gan [24] - Mô gan: Gồm tế bào gan, mạch máu đường mật gan Đơn vị cấu trúc gan tiểu thùy, gồm bè tế bào gan hướng tĩnh mạch trung tâm tiểu thùy, xen kẽ với tĩnh mạch dạng xoang Bộ ba động mạch, đường mật tĩnh mạch cửa chạy khoảng chen tiểu thùy Hiện tại, người ta thường phân chia gan thành thùy, phân thùy theo đường mạch-mật để áp dụng phẫu thuật cắt, ghép gan [24] 2.2.4 Mạch máu thần kinh - Động mạch: Động mạch cấp máu cho gan động mạch gan riêng, xuất phát từ động mạch gan chung động mạch thân tạng Động mạch gan riêng vào đến cửa gan chia thành ngành phải trái cho gan [24] - Tĩnh mạch cửa: Là tĩnh mạch chức phận đưa gan chất dinh dưỡng chất độc từ đường tiêu hóa để gan chọn lọc, xử lý, dự trữ, chế biến điều hịa Tĩnh mạch cửa thơng nối với hệ thống tĩnh mạch chủ tạo thành vòng nối thực quản, vịng nối trực tràng, vịng nối quanh rốn, có tăng áp lực tĩnh mạch cửa vịng nối giãn có vỡ [24] - Tĩnh mạch gan: Máu tiểu thùy từ tĩnh mạch cửa động mạch gan dẫn lưu tĩnh mạch trung tâm tiểu thùy đổ vào tĩnh mạch gian tiểu thùy, cuối tập trung thành tĩnh mạch gan (phải, trái, giữa) đổ vào tĩnh mạch chủ [24] - Thần kinh: Xuất phát từ nhánh gan thần kinh lang thang trước đám rối tạng [24] 2.3 GIẢI PHẪU BỆNH Phân thành loại sau: 2.3.1 Ung thư gan thể nốt Thể nốt nốt độc ≤5cm đường kính gồm 2,3 nốt với kích thước khác Khi nốt bao bọc vỏ xơ dày rõ gọi thể có vỏ bọc Thể có vỏ bọc kích thước nhỏ thường 2-3cm, phát triển chậm, tiên lượng tốt [7] 2.3.2 Ung thư thể khối U có kích thước >5cm, u lớn chiếm phần hay toàn thùy gan Đặc điểm u xâm lấn tĩnh mạch cửa, di gan làm thay đổi hình dạng khối u Qua mặt cắt thường có tổn thương phối hợp ứ mật có màu vàng chảy máu có màu loang lổ tạp sắc Trường hợp mô u nuôi dưỡng hoại tử nhũn bã đậu lỏng mủ làm ta lầm tưởng với áp xe gan [7] 2.3.3 Ung thư thể lan tỏa Có nhiều nốt u phân bố lan tỏa khắp toàn gan phải, gan trái Các nốt nhỏ 1-2mm 1-2cm lớn Các nốt nhỏ khó phân biệt với xơ gan Các nốt ngăn cách giải xơ Khi nhiều nốt sát nhập với tạo thành giả khối, gan to Qua mặt cắt nhận thấy nốt bao quanh vành xơ Thể giả khối bị hoại tử, chảy máu, nhiễm mật ung thư thể khối [7] 2.4 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG Giai đoạn đầu triệu chứng nghèo nàn, chẩn đốn sớm khơng dựa vào kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh Giai đoạn muộn triệu chứng lâm sàng triệu chứng cận lâm sàng rõ bệnh diễn tiến đến giai đoạn nặng, tiên lượng xấu [6] 2.4.1 Triệu chứng Chán ăn, mệt mỏi, sụt cân [3], [6], [10] Đau bụng: 60% có cảm giác tức, nặng vùng hạ sườn phải, 20% đau thực sự, 20% khơng đau Đau có lan lên vai phải [6] 2.4.2 Triệu chứng thực thể Có thể sờ thấy gan to vùng sườn phải hay vùng rốn, u rắn, lổn nhổn khơng đều, thường khơng đau trừ có xuất huyết hay hoại tử [3], [6], [10] 11% nghe tiếng thổi tâm thu u có nhiều mạch máu [3] Bụng báng (1050%) có tăng áp lực tĩnh mạch cửa, bướu gây chèn ép hay xâm nhập vào hệ tĩnh mạch cửa hay di vào phúc mạc [6] 2.4.3 Triệu chứng toàn thân Vàng da nhẹ gặp giai đoạn muộn ung thư tế bào gan, chủ yếu suy gan Vàng da sớm trường hợp u gây tắc nghẽn đường mật hay ung thư tế bào ống mật Thỉnh thoảng sốt nhẹ, sốt cao khối u hoại tử, áp xe hố [6] 2.5 CHẨN ĐỐN UNG THƯ BIỂU MƠ TẾ BÀO GAN 2.5.1 Xét nghiệm có tác dụng chẩn đoán α fetoprotein chất điểm ung thư sử dụng Đó loại glycoprotein tế bào gan sản xuất thời kỳ phôi thai Ở người lớn có phát miễn dịch phóng xạ với mức < 20 ng/ml Bất thường > 100 ng/ml Nồng độ từ 100-500 ng/ml gặp nhiều trường hợp có thai tháng cuối, viêm gan mạn công, xơ gan tiến triển, u tinh hồn vịi trứng Trong ung thư gan tăng khoảng 75% trường hợp thường > 500 ng/ml gợi ý, > 1000 ng/ml chắn, phương pháp định lượng điện di qua thạch (Outchterlony) tương ứng > 1000 ng/ml, nên (+) chắn chẩn đoán ung thư gan Trong bệnh gan mạn theo dõi α fetoprotein thấy tăng cao, lần sau cao lần trước thời gian 1-2 tuần gợi ý ung thư hóa [25] 2.5.2 Các xét nghiệm có giá trị định điều trị đánh giá tiên lượng Chức gan: Quan trọng chức tạo mật, chức đông máu chức khử độc [3] Đánh giá huỷ hoại tế bào gan: Trong trường hợp ung thư tiến triển, tế bào gan bị huỷ hoại nhiều giải phóng men transaminase Chỉ định mổ đặt men nằm giới hạn bình thường [3] 2.5.3 Các phương pháp thăm dị hình ảnh 2.5.3.1 Siêu âm: kỹ thuật không xâm lấn, vô hại, kinh tế, tiện lợi có giá trị phát cao khối u gan Siêu âm khơng để chẩn đốn mà theo dõi u gan hướng dẫn cho phương pháp can thiệp điều trị u gan sinh thiết [44] Siêu âm 2D: cho phép đánh giá vị trí, hình dạng, kích thước cấu trúc khối u Siêu âm phát huyết khối tĩnh mạch, di vào hạch hay vào phủ tạng khác Siêu âm có độ nhạy cao, độ đặc hiệu không cao [13] Các dấu hiệu siêu âm HCC: Thể ổ: hình ảnh u khối trịn đặc Kích thước khối u giai đoạn sớm 3cm, giai đoạn muộn lên 10cm Cấu trúc tăng âm, giảm âm hỗn hợp, xung quanh thường có viền giảm âm (rim sign) hình quầng (halo sign) [13] Thể nhiều ổ: Thường thấy nhiều khối đặc kích thước không lớn (3-5cm) nằm tập trung thùy rải rác khắp gan phải trái Khối tăng âm, giảm âm hỗn hợp [13] Thể lan tỏa: Hình ảnh vùng tăng âm lẫn giảm âm xen kẽ, giới hạn không rõ [13] Các dấu hiệu gián tiếp: HCC gây giãn đường mật kích thước to HCC thường xâm lấn gây huyết khối tĩnh mạch cửa (30% - 60%), tĩnh mạch gan (15%) tĩnh mạch chủ [13] Dấu hiệu siêu âm Doppler HCC Siêu âm Doppler màu cho biết tình trạng giàu mạch hay nghèo mạch u hay xung quanh u, ngoại vi hay trung tâm u HCC thường tăng sinh mạch [13] Trong trường hợp mạch u nhỏ dòng chảy chậm cần dùng Doppler lượng để nhìn thấy rõ [83] 2.5.3.2 Chụp cắt lớp vi tính Giá trị chẩn đoán ung thư tế bào gan CLVT tương đương với siêu âm độ nhạy Nhưng độ đặc hiệu độ xác cao siêu âm, đặc biệt với khối u kích thước nhỏ 3cm [67] Khảo sát cắt lớp vi tính HCC phải bao gồm chụp không tiêm thuốc 10 chụp sau tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch với chương trình khám động học [11], [32], [65] Ở khơng thuốc: Khối u thường giảm tỉ trọng (30-50HU) đồng khơng đồng (do dịch hoại tử), đồng tỉ trọng với nhu mô gan (rất hiếm) phát dựa vào biến dạng bờ gan đè đẩy mạch máu xung quanh khối u Nếu có chảy máu u vơi hóa thấy tăng tỉ trọng tự nhiên [47], [49] Ở tiêm thuốc: - Ở động mạch: đa số u tăng tỉ trọng phần hay toàn ngấm thuốc sớm, tăng tỉ trọng sớm u nguồn cung cấp máu cho u trực tiếp từ động mạch, đặc điểm có giá trị chẩn đoán phân biệt với u gan khác đặc biệt với u máu dạng hang gan [65], [73], [92] Theo Catalano O cộng tổn thương HCC động mạch 93% tăng tỉ trọng, 5% đồng tỉ trọng 1% giảm tỉ trọng [38] - Ở tĩnh mạch cửa hay muộn: u thường đồng hay giảm tỉ trọng so với nhu mô gan [35], [65] Theo Catalano O cộng tổn thương HCC tĩnh mạch cửa 4% tăng tỉ trọng, 11% đồng tỉ trọng 85% giảm tỉ trọng Ở muộn đồng tỉ trọng 11% giảm tỉ trọng 89% [38] Một số u có vỏ bao bên ngồi, vỏ bao thường có tỉ trọng thấp phim không cản quang tăng tỉ trọng sau tiêm cản quang Ở muộn, vách, vỏ bao u trở nên tăng tỉ trọng Tắc tĩnh mạch cửa chứng quan trọng để chẩn đoán u tế bào gan ác tính trước khối u gan Khối u ác tính có xu hướng xâm lấn tĩnh mạch cửa nhánh hạ phân thùy, nhánh phân thùy, thùy sau đến thân tĩnh mạch Thông động-tĩnh mạch cửa: CLVT thấy cản quang đồng thời tĩnh mạch cửa động mạch chủ động mạch, tĩnh mạch cửa chưa cản quang Thâm nhiễm tĩnh mạch gan: gặp Trên CLVT có hình giảm tỉ trọng lịng tĩnh mạch gan giãn tĩnh mạch phía thượng lưu Hội chứng Budd- 55 KINH NGHIỆM, KIẾN THỨC 7.1 Kinh nghiệm nghiên cứu, thực tế, hoạt động xã hội ngoại khóa - Học viên bác sĩ có 10 năm trực tiếp chuyên ngành chẩn đốn hình ảnh - Học viên qua nhiều khóa học chun mơn tập trung, dài hạn, ngắn hạn trường, viện tổ chức - Học viên theo học cao học chẩn đốn hình ảnh trường Đại học Y Dược Huế, hoàn thành luận văn thạc sĩ Y học Trong trình làm luận văn ca học có kinh nghiệm việc lấy số liệu, thu thập số liệu, xử lý số liệu - Có kinh nghiệm việc liên hệ cơng tác, có khả tổ chức cơng việc, khả làm việc nghiên cứu độc lập khả làm việc theo nhóm - Có thể đọc, dịch tài liệu tiếng Anh - Khả sử dụng thành thạo máy vi tính 7.2 Kiến thức, hiểu biết chuẩn bị học viên vấn đề dự định nghiên cứu - Tự thu thập tài liệu cộng hưởng từ, ung thư biểu mô tế bào gan, tìm hiểu học hỏi kiến thức thầy cô anh chị chuyên ngành - Đã liên hệ với Giáo sư, Tiến sĩ, Bác sĩ, kỹ thuật viên làm việc bệnh viện Bạch Mai Hà Nội tìm hiểu vấn đề liên quan nghiên cứu 56 DỰ KIẾN VIỆC LÀM VÀ CÁC NGHIÊN CỨU TIẾP THEO - Học hỏi kiến thức kinh nghiệm bác sĩ khoa Chẩn đốn hình ảnh trường Đại học Y Hà Nội, Bệnh viện lớn Hà Nội để sau góp phần làm phát triển chun ngành chẩn đốn hình ảnh Quảng Ngãi đặc biệt cộng hưởng từ - Góp phần xây dựng đội ngũ chẩn đốn hình ảnh tốt cho Tỉnh Quảng Ngãi ĐỀ XUẤT NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC - Người hướng dẫn 1: PGS-TS Phạm Minh Thông - Bệnh viện Bạch Mai - Người hướng dẫn 2: PGS-TS Đào Văn Long – Bệnh viện Bạch Mai 57 TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng việt Phan Sỹ An (2006), "Chẩn đoán ung thư gan nguyên phát y học hạt nhân", Ung thư gan nguyên phát, Nhà xuất Y học, tr 232 Phạm Hoàng Anh cộng (2002), "Tình hình bệnh ung thư Hà Nội giai đoạn 1996-1999", Tài liệu lớp tập huấn ghi nhận ung thư, Bộ Y tế, Bệnh viện K, tr 116-123 Tôn Thất Bách (2006), "Ung thư gan nguyên phát", Bệnh học ngoại dùng cho sau đại học, Nhà xuất Y học, tr 199-208 Bùi Thị Thanh Hà, Phạm Thị Thu Hồ, Phạm Thị Kim (2002), "Kết định lượng Aflatoxin bệnh phẩm sinh học bệnh nhân ung thư gan nguyên phát xơ gan", Tạp chí Thơng tin Y Dược, số chun đề gan mật, tr 143-147 Bùi Thị Thanh Hà (2006), "Aflatoxin ung thư gan nguyên phát", Ung thư gan nguyên phát, Nhà xuất Y học, tr 76-87 Nguyễn Đình Hối (2007), "Ung thư gan", Bệnh học Ngoại khoa tiêu hóa, Nhà xuất Y học chi nhánh TP Hồ Chí Minh, tr 213-226 Trần Văn Hợp (2006), "Giải phẫu bệnh học ung thư gan nguyên phát", Ung thư gan nguyên phát, Nhà xuất Y học, tr 142-165 Nguyễn Duy Huề (2009), "Chẩn đốn hình ảnh gan", Chẩn đốn hình ảnh dùng cho đào tạo bác sĩ đa khoa, Nhà xuất giáo dục Việt Nam, tr 67-81 Trần Văn Huy (2003), "Nghiên cứu dấu ấn virus viêm gan B,C đặc điểm lâm sàng ung thư biểu mô tế bào gan", Luận án tiến sĩ Y học 10 Phạm Gia Khánh (2002), "Ung thư gan", Bài giảng Bệnh học ngoại khoa sau đại học, Nhà xuất Quân đội nhân dân, tr 56-64 11 Hoàng Đức Kiệt (2006), "Chụp cắt lớp chẩn đốn ung thư biểu mơ tế bào gan", Ung thư gan nguyên phát, Nhà xuất Y học, tr 189-199 58 12 Hoàng Đức Kiệt (2006), "Khám cộng hưởng từ chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan", Ung thư gan nguyên phát, Nhà xuất Y học, tr 200-215 13 Hoàng Kỷ (2006), "Siêu âm chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan", Ung thư gan nguyên phát, Nhà xuất Y học, tr 177-187 14 Bùi Văn Lạc (2006), "Soi ổ bụng chẩn đoán ung thư gan", Ung thư gan nguyên phát, Nhà xuất Y học, tr 249-252 15 Bùi Văn Lạc, Trần Văn Hợp (2006), "Sinh thiết chọc hút tế bào chẩn đoán ung thư gan nguyên phát", Ung thư gan nguyên phát, Nhà xuất Y học, tr 253-257 16 Huỳnh Đức Long, Thi Văn Gừng, Thái Ngọc Dung, Đặng Vạn Phước (2000), "Ứng dụng phương pháp gây nghẽn mạch kết hợp với tiêm thuốc hóa trị (TOCE) điều trị ung thư gan nguyên phát", Báo cáo 201 trường hợp Bệnh viện Chợ Rẫy, thời y dược, Hội Y dược TP HCM, tr.233-237 17 Lê Lộc (2006), "Phương pháp đốt nhiệt cao tần điều trị ung thư gan nguyên phát", Ung thư gan nguyên phát, Nhà xuất Y học, tr 363-369 18 Hà Văn Mạo (2006), "Dịch tễ học yếu tố nguy ung thư gan nguyên phát", Ung thư gan nguyên phát, Nhà xuất Y học, tr 13-22 19 Đào Văn Ninh (2005), "Theo dõi kết điều trị ung thư gan nguyên phát phương pháp nút hóa chất động mạch gan từ 9/2002- 9/2005", Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa cấp II 20 Phạm Hoàng Phiệt (2006), "Virus viêm gan B ung thư gan nguyên phát", Ung thư gan nguyên phát, Nhà xuất Y học, tr 44-54 21 Phạm Hoàng Phiệt (2006), "Virus viêm gan C ung thư gan nguyên phát", Ung thư gan nguyên phát, Nhà xuất Y học, tr 57-65 22 Phạm Hoàng Phiệt (2006), "Xơ gan ung thư gan nguyên phát", Ung thư gan nguyên phát, Nhà xuất Y học, tr 67-74 23 Nguyễn Thị Lưu Phương (2002), "Đánh giá kết bước đầu điều trị ung thư gan nguyên phát nút mạch tiêm Doxorubicin, Cisplatin vào động mạch gan", Luận văn bác sĩ chuyên khoa cấp II 59 24 Nguyễn Quang Quyền (2006), Bài giảng Giải phẫu học, Nhà xuất Y học chi nhánh Thành phố Hồ Chí Minh, tr 133-151 25 Hồng Trọng Thảng (2006), "Ung thư gan", Bệnh tiêu hóa Gan - Mật, Nhà xuất Y học, tr 331-342 26 Phạm Minh Thơng (2006), "Chụp động mạch gan chẩn đốn ung thư gan", Ung thư gan nguyên phát, Nhà xuất Y học, tr 217-230 27 Phạm Minh Thông (2006), "Tắc mạch hóa dầu chọn lọc điều trị ung thư gan nguyên phát", Ung thư gan nguyên phát, Nhà xuất Y học, tr 373-379 28 Phạm Minh Thông, Bùi Văn Giang, Dư Đức Chiến, Vũ Trường Khanh, Nguyễn Khánh Trạch (2002), "Kết ban đầu nút hóa chất động mạch gan điều trị ung thư tế bào gan ngun phát", Cơng trình nghiên cứu khoa học Bệnh viện Bạch Mai, 1999-2000, tập II, NXB Y học, tr 29-34 29 Nguyễn Khánh Trạch (2000), "Ung thư gan ngun phát", Bài giảng tiêu hóa Khoa tiêu hóa Phịng đạo tuyến Bệnh viện Bạch Mai, 12/2002, tr 16-229 Tiếng Anh 30 Adrian M Di Bisceglie, Robert L, Carithers Jr, and Gregory J.Gores (1998), "Hepatocellular carcinoma, Hepatology", October, Vol 28, No 4, pp 1161-1165 31 Alexandra Nieters, Jian-Min Yuan, Can-Lan Sun (2005), "Effect of cytokine genotypes on the Hepatitis B virus-hepatocellular carcinoma association", 6221-42-2205 32 Andrea Laghi, Riccardo Jannaccone, Plinio Rossi Hepatocellular Carcinoma: Detection with Triple-Phase Multi-Detector Row Helical CT in Patients with Chronic Hepatitis 33 Andreas Teufel, Arndt Weinmann, Catherine Centner (2009) Hepatocellular carcinoma in patients with autoimmune hapatitis; 15(5): 578-582 34 Ariff B, Khan S, Shariff M (2009), Imaging of liver cancer, 15(11): 1289-1300 60 35 B G Choi, S H Park, J Y Byun (2001) The finding of ruptured hepatocellular carcinoma on helical CT; 74: 142-146 36 Bayraktar Y, Balkanci F, Kayhan B (1996), A comparision of chemoembolization with conventional chemotherapy and symptomatic treatment in cirrhotic patients with hepatocellular carcinoma, 43(9): 681-7 37 Bobby Bhartia, Janice Ward, J Ashley Guthrie (2003) Hepatocellular Carcinoma in Cirrhotic Liver: Double-Contrast Thin-Section MR Imaging with Pathologic Correlation of Explanted Tissue; 180: 577-584 38 Catalano O, Cusati B, Sandomenico F (1999), Multiple-phase spiral computerized tomography of small hepatocellular carcinoma: technique optimization and diagnostic yield, 98: 53-64 39 Chan A.O, yuen M.F, Hui C.K, Tso W.K, Lai C.L (2002), A prospective study regarding the complication in patients with hepatocellular carcinoma, cancer, March, 15, 94 (6), pp 1747-1752 40 Chau-Ting Yeh, Chia-Jung Kuo, Ming- Wei Lai (2009) CDI 33- positive heptocellular carcinoma in an area endemic for hepatitis B virus infection; 9:324 41 Chow LC, Bammer R, Moseley ME, Sommer FG (2003), Single breathhold diffusion-weighted imaging of the abdomen, 18: 377-382 42 Corinne B Winston, Lawrence H Schwartz, Yuman Fong (1999) Hepatocellular Carcinoma: MR Imaging Findings in Cirrhotic Livers and Noncirrhotic Livers; 210: 75-79 43 Dancy J.E and Shepherd F.A (1999), Carcinoma of the liver, curent therapy in cancer, pp 81-87 44 E Caturelli, L Solmi, M Anti (2004) Ultrasound guided fine needle biopsy of early hepatocellular carcinoma complicating liver cirrhosis: a multicentre study, 1356-1362 61 45 Ebied OM, Federle MP, Carr BI (2003), Evaluation of responses to chemoembolization in patients with unresectable hepatocellular carcinoma, 97(4): 1042-50 46 Eurvilaichit C, Kanjanapitak A (2000), Hepatocellular carcinoma: treated with hepatic arterial embolization, an analysis of prognostic features in 150 cases, 83(9): 983-91 47 Federle MP, Jeffrey RB, Desser TS (2008), Hepatocellular Carcinoma, Diagnostic Imaging Abdomen, pp II-1-120-124 48 Gattoni F, Cornalba G, Brambilla G (1998), Survival of 184 patients hepatocellular carcinoma in cirrhotic liver treated with chemoembolization A multicenter study, 95(4): 362-8 49 Giuseppe Brancatelli, Michael P Federle, Luigi Grazioli (2002) Hepatocellular Carcinoma in Noncirrhotic Liver: CT, Clinical, and Pathologic Findings in 39 U.S Residents; 222: 89-94 50 Hadziyannis S.T, Giannoulis G, Hadriyannis E et al: (1993), Hepatitis C virus infection in Greece and its role in chronic liver diseases and Hepatocellular carcinoma, J.Hepatology 1993, 17: S72-S77 51 Hashem B El-Serag, Jessica A Davila, Nancy J Petersen (2003) The continuing increase in the incidence of hepatocellular carcinoma in the united states: an update; 139: 817-823 52 Hashem B El-Serag, Melvin Lau, Karl Eschbach (2007) Epidemiology of hepatocellular carcinoma in hispanics in the United states; 167(18): 1983 -1989 53 Haskerl C.M, Slavey R.S, Ramning K.P (1995), Liver, cancer treatment, pp 512-523 54 Herber S, Biesterfeld S, Franz U (2008), Correlation of multislice CT and histomorphology in HCC following TACE: predictors of outcome, 31(4): 768-77 55 Herber S, Pitton M, Monch C (2007), Transarterial chemoembolization (TACE) of the hepatocellular carcinoma (HCC) in patients with portal vein thrombosis experiences, 132(4): 306-15 62 56 Herber S, Schneider J, Brecher B (2005), TACE: therapy of the HCC before liver transplantation – experiences, 177(5): 681-90 57 Hiromichi Oi, Takamichi Murakami, Tonsok Kim (1996) Dynamic MR Imaging and Early- Phase Helical CT for Detecting Small Intrahepatic Metastases of Hepatocellular Carcinoma; 166: 369-374 58 Hyo Soon Lim, Yong Yeon Jeong, Heoung Keun Kang (2006), Imaging Features of Hepatocellular Carcinoma After Transcatheter Arterial Chemoembolization and Radiofrequency Ablation, 187: 341-349 59 Hyunchul Rhim, Geral D (1999), Radio frequency thermal ablation of liver tumor journal of clinical ultrasound, Vol 27, No June, pp 221-228 60 Jan Hoon Lim, Dongil Choi, Sung Ki Cho (2001) Conspicuity of Hepatocellular Nodular Lesions in Cirrhotic Liver at Ferumoxidesenhanced MR Imaging: Importance of Kupffer Cell Number; 220: 669-676 61 Jeong-Hee Yoon, Hyo- Cheol Kim, Jin Wook Chung (2010), CT Findings of Completely Regressed Hepatocellular Carcinoma with Main Portal Vein Tumor Thrombosis after Transcatheter Arterial Chemoembolization, 11: 69-74 62 Jeong-Sik Yu, Ki Whang Kim, Eun-Kyung Kim (1999) Contrast Enhancement of Small Hepatocellular Carcinoma: Usefulness of Three Successive Early Image Acquisitions During Multiphase Dynamic MR Imaging; 173: 597-604 63 Jian-Min Yuan, Sugantha Govindarajan, Kazuko Arakawa, Mimi C Yu (2004) Synergism of alcohol, diabetes, and viral hepatitis on the risk of hepatocellular carcinoma in blacks and whites in the U.S; 865-0136 64 K Okuda (1997), Epidemiology in: Diagnosis and Treatment of Hepatocellular Carcinoma Tito Livraghi, Masatoshi Makuuchi, Luighi Buscarini (eds), Greenwich medical Media, 1997: 3-15 65 K.H.Y.Lee, M.E.O’Malley, M.A.Haider, A.Hanbidge (2004) Tripe-Phase MDCT of Hepatocellular Carcinoma; 182: 643-649 66 Kazuo Tarao, Shoji Takemiya, Setsuo Tamai (1997) Relationship between 63 the recurrence of hapatocellular carcinoma (HCC) and serum alanine aminotransferase levels in hepatectomized patients with hepatitis C virusassociated cirrhosis and HCC; 79:688-94 67 Kenichi Takayasu, Noriyuki Moriyama, Yukio Muramatsu (1990) The Diagnosis of Small Hepatocellular Carcinomas: Efficacy of Various Imaging Procedures in 100 Patients; 155: 49-54 68 Kew M.C (1996), Tumor of the liver, Hepatology, Atexbook of liver disease, Vol II, pp 1513-1528 69 Kim JH, Yoon HK, Ko GY (2010), Nonresectable combined hepatocellular carcinoma and cholangiocarcinoma: analysis of the response and prognostic factors after transcatheter arterial chemoembolization, 255(1): 270-7 70 Kubota K, Hisa N, Nishikawa T (2001), Evaluation of hepatocellular carcinoma after treatment with transcatheter arterial chemoembolization: comparison of Lipiodol- CT, power Doppler sonography, and dynamic MRI, 26(2): 184-90 71 Levy I, Verstandig A, Sasson T (2000), Transarterial oil chemoembolization for hepatocellular carcinoma, in 100 cases, 138(2): 89-93, 174 72 M.C Kew (2002), Hepatitis B virus and Hepatocellular Carcinoma, In Hepatitis B virus C.L.Lai and S.Locarnini (eds) International Medical Press, London 2002: 181-191 73 Michael D Hollett, R Brooke Jeffrey, Matilde Nino-Murcia (1995) DualPhase Helical CT of the Liver: Value of Arterial Phase Scans in the Detection of Small (≤1.5 cm) Malignant Hepatic Neoplasms; 164: 879-884 74 Ming L, Thorngeisson SS, Gail MH et al (2002), Dominant role of HBV and cofactor role of aflatoxin in hepatocarcinogenesis in Qidong, China: Hepatology 2002, 36: 1214-20 75 Murata S, Tajima H, Ichikawa K (2008), Oily chemoembolization combined with degradable starch microspheres for HCC with cirrhosis, 55(84): 1041-6 64 76 Myron J.Tong et al (2001), Surveillance for HCC in patients with chronic viral hepatitis in the USA Journal of Gastroenterology and Hepatology, 2001, 16: 553-559 77 Myron j.Tong, Shing-Yi Lee, Shinn-Jang Hwang (1994) Evidence for hepatitis C viral infection in patients with primary hepatocellular carcinoma; 160:133-138 78 Nasu K, Kuroki Y, Nawano S (2006), Hepatic metastases: diffusion-weighted sensitivity-encoding versus SPIO-enhanced MR imaging, 239:122-130 79 Okuda K Kondo Y (1994), Primary carcinoma of the liver gastroenterology, vol 3, pp 2444-2447 80 Oliva MR, Saini S (2004), Liver cancer imaging: role of CT, MRI, US and PET, pp 42-46 81 Pagltaro L, Simonetti RG, Craxi AL et al (1983), Alcohol and HBV infection as risk factors for HCC in Italy, a multicenter controlled study Hepatogastroenterology, 30: 48-50 82 Parkin DM, Whelan J, Ferlay et al (2002), Cancer incidence in five continents, IARC Scientific Publication; 155 (VIII) 83 Riccardo Lencioni, Fabio Pinto, Nicola Armillotta, Carlo Bartolozzi (1996) Assessment of Tumor Vascularity in Hepatocellular Carcinoma: Comparison of Power Doppler US and Color Doppler US; 201: 353-358 84 Robinson PJA, Ward J (2006), Hepatocellular Carcinoma, MRI of the Liver A Practical Guide, pp 235-263 85 Ronnie T.P.Poon (2005), Epidemiology of hepatocellular Carcinoma: Comparison of East and West Data, in Update in HCC, APASL Bali Conference, August 2005, 13-15 86 Sanjeev Katyal, James H Oliver, Mark S Peterson (2000), Prognostic Significance of Arterial Phase CT for Prediction of Response to Transcatheter Arterial Chemoembolization in Unresectable Hepatocellular Carcinoma: A Retrospective Analysis, 175: 1665-1672 65 87 Schneider G, Grazioli L, Saini S (2006), Hepatocellular Carcinoma, MRI of the Liver, pp 187-210 88 Scott C (2000), Hepatocellular Carcinoma, Postgaduate, Mdicin, Vol 107, No 5, May, pp 117-124 89 Shijian Liu, Hongwei Zhang, Chunying Gu (2009) Associations between hepatitis B virus mutations and the risk of hepatocellular carcinoma: A metaanalysis; 101:1066-1082 90 Sung Wook Shin, MD (2009), The Current Practice of Transarterial Chemoembolization for the Treatment of Hepatocellular Carcinoma, 10: 425-434 91 Takamichi Murakami, Richard L Baron, Mark S Peterson (1996) Hepatocellular Carcinoma: MR Imaging with Mangafodipir Trisodium (MnDPDP); 200: 69-77 92 Takamichi Murakami, Tonsok Kim, Manabu Takamura (2001) Hypervascular Hepatocellular carcinoma: Detection with Double Arterial Phase Multi-Detector Row Helical CT; 218: 763-767 93 Taouli B, Vilgrain V, Dumont E (2003), Evaluation of liver diffusion isotropy and characterization of focal hepatic lesions with two single-shot echo-planar MR imaging sequences: prospective study in 66 patients, 226: 71-78 94 Thomas C.Winter III, Kenichi Takayasu, Yukio Muramatsu (1994) Early Advanced Hepatocellular Carcinoma: Evaluation f CT and MR Appearance with Pathologic Correlation; 192: 379-387 95 Uraki J, Yamakado K, Nakatsuka A (2004), Transcatheter hepatic arterial chemoembolization for hepatocellular carcinoma invading the portal veins: therapeutic effects and prognostic factors, 51(1): 12-8 96 Vogl TJ, Zangos S, Balzer JO (2007), Transarterial chemoembolization (TACE) in hepatocellular carcinoma: technique, indication and results, 179(11): 1113-26 97 WHO (2002), Global burden of diseases, In the World health report 2002 Reducing Risk, Promoting Health life, Geneva, 2002 66 98 Yamanto K, Masuzawa M, Kato M, Okuyama T, Tamara K (1992), Analysis for prognosic factors in patients with hepatocellular carcinoma treated by trancatheter arterial embolization, cancer chemother pharmaod, 31, pp 77-81 99 Yasuyuki Yamashita, Katsuhiko Mitsuzaki, Tang Yi (1996) Small Hepatocellular Carcinoma in Patients with Chronic Liver Damage: Prospective Comparison of Detection with Dynamic MR Imaging and Helical CT of the Whole Liver; 200: 79-84 100 Yoshioka H, Takahashi N, Yamaguchi M, Lou D, Saida Y, Itai Y (2002), "Double arterial phase dynamic MRI with sensitivity encoding (SENSE) for hypervascular hepatocellular carcinomas", J Magn Reson Imaging, 16(3), pp 259-66 101 Zhao J, Wang Z, Guo D (2001) CT appearance and its diagnosis value in liver cancer after transcatheter oily chemoembolization combining with high intensity focused ultrasound therapy; suppl: 61-3 MỤC LỤC Trang 1 ĐẶT VẤN ĐỀ TỔNG QUAN .3 2.1 DỊCH TỄ HỌC VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ 2.1.1 Dịch tễ học .3 2.1.2 Nguyên nhân yếu tố nguy 2.2 GIẢI PHẪU HỌC 2.2.1 Hình thể ngồi liên quan 2.2.2 Phương tiện cố định gan 2.2.3 Cấu tạo 2.2.4 Mạch máu thần kinh 2.3 GIẢI PHẪU BỆNH 2.4 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG .7 2.4.1 Triệu chứng 2.4.2 Triệu chứng thực thể .7 2.4.3 Triệu chứng toàn thân 2.5 CHẨN ĐOÁN UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN 2.5.1 Xét nghiệm có tác dụng chẩn đốn .8 α fetoprotein chất điểm ung thư sử dụng Đó loại glycoprotein tế bào gan sản xuất thời kỳ phôi thai Ở người lớn có phát miễn dịch phóng xạ với mức < 20 ng/ml Bất thường > 100 ng/ml Nồng độ từ 100-500 ng/ml gặp nhiều trường hợp có thai tháng cuối, viêm gan mạn công, xơ gan tiến triển, u tinh hồn vịi trứng Trong ung thư gan tăng khoảng 75% trường hợp thường > 500 ng/ml gợi ý, > 1000 ng/ml chắn, phương pháp định lượng điện di qua thạch (Outchterlony) tương ứng > 1000 ng/ml, nên (+) chắn chẩn đoán ung thư gan Trong bệnh gan mạn theo dõi α fetoprotein thấy tăng cao, lần sau cao lần trước thời gian 1-2 tuần gợi ý ung thư hóa [25] .8 2.5.2 Các xét nghiệm có giá trị định điều trị đánh giá tiên lượng 2.5.3 Các phương pháp thăm dị hình ảnh 2.6 CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT .21 Với bệnh lý sau: Áp xe gan amíp, U máu, Nang gan, U tuyến, Tăng sản dạng cục [6] 21 2.7 DIỄN BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG 21 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .29 3.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 29 3.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu 29 Bệnh nhân đến khám Khoa Khám Bệnh - Bệnh viện Bạch Mai chẩn đoán nghi ngờ ung thư biểu mô tế bào gan dựa vào tiêu chuẩn sau: 29 Tiêu chuẩn lâm sàng 29 3.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .30 3.1.4 Địa điểm thời gian nghiên cứu .30 3.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31 3.2.1 Thiết kế nghiên cứu 31 3.2.2 Phương tiện kỹ thuật nghiên cứu 31 36 Sơ đồ 3.1 Các bước nghiên cứu 36 3.2.3 Đánh giá kết chụp cộng hưởng từ gan 37 39 39 Hình 3.1 Hình ảnh HCC tăng tín hiệu nhẹ T2W [87] 39 Hình 3.2 Hình ảnh HCC giảm tín hiệu T1W [87] 39 39 39 Hình 3.3 Hình ảnh HCC tăng tín hiệu mạnh(ngấm thuốc mạnh) động mạch sau tiêm thuốc đối quang từ [87] 39 Hình 3.4 Hình ảnh HCC giảm tín hiệu(thải thuốc) tĩnh mạch cửa, vỏ ngấm thuốc tạo viền tăng tín hiệu xung quanh [87] 39 40 Hình 3.5 Hình ảnh HCC giảm tín hiệu( thải thuốc) muộn, vách xơ bên ngấm thuốc [87] 40 3.2.4 Xử lý số liệu 40 3.3 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 41 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 42 LÝ DO LỰA CHỌN CƠ SỞ ĐÀO TẠO 54 - Trường Đại học Y Bệnh viện lớn Hà Nội như: Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Đại Học Y Hà Nội nơi tập trung thầy cô Giáo sư, Tiến sĩ đầu ngành lĩnh vực Y tế nói chung chun ngành Chẩn đốn hình ảnh nói riêng, sở đào tạo hàng đầu nước Việt Nam .54 - Bên cạnh việc học hỏi nhiều kiến thức kinh nghiệm quý báu q thầy chun ngành Chẩn đốn hình ảnh cộng với trang thiết bị Y tế đại nơi học tập nghiên cứu lý tưởng cho học viên 54 - Trường Đại học Y Hà Nội đào tạo nhiều Tiến Sĩ cho nước, học viên trường trở thành thầy thuốc có chun mơn giỏi, có đạo đức nghề nghiệp tốt, phục vụ đắc lực cho khắp tỉnh thành nước .54 NHỮNG DỰ ĐỊNH VÀ KẾ HOẠCH ĐỂ ĐẠT ĐƯỢC NHỮNG MỤC TIÊU MONG MUỐN 54 6.1 Dự kiến bước tiến hành triển khai nghiên cứu, thời gian nghiên cứu54 - Các bước tiến hành triển khai nghiên cứu : Thu thập tài liệu, học tập tốt kỹ nghiên cứu để thực kế hoạch cách khoa học, không vi phạm đạo đức nghề nghiệp Liên hệ với khoa phòng chuẩn bị trực tiếp thu thập số liệu, nghiên cứu 54 - Thời gian nghiên cứu 03 năm 54 6.2 Dự kiến kinh phí .54 ... thư biểu mô tế bào gan Xác định giá trị chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan cộng hưởng từ Đánh giá giá trị cộng hưởng từ theo dõi điều trị ung thư biểu mô tế bào gan sau nút mạch hóa dầu 3 TỔNG... tài "Nghiên cứu giá trị cộng hưởng từ chẩn đoán theo dõi điều trị ung thư biểu mô tế bào gan phương pháp nút mạch hóa dầu? ?? nhằm ba mục tiêu sau: Mơ tả đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ ung thư biểu. .. nhận xét giá trị cộng hưởng từ chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan 4.5 GIÁ TRỊ CỦA CỘNG HƯỞNG TỪ GAN TRONG THEO DÕI SAU NÚT ĐỘNG MẠCH GAN BẰNG HĨA DẦU 4.5.1 Đặc điểm hình ảnh sau điều trị 49 Bảng