đặt vấn đề Gan và lách là hai tạng đặc nằm trong ổ phúc mạc. Trong khi gan chiếm hết vùng dưới vòm hoành phải và một phần sang bên trái thì lách nằm trọn vẹn dưới vòm hoành trái. Do cấu tạo chứa đầy máu nên khi gặp chấn thương bụng kín làm áp lực ổ bụng tăng cao đột ngột hoặc do những tác động trực tiếp, gan và lách là hai tạng dễ bị tổn thương nhất so với các tạng khác trong ổ bụng. Mức độ tổn thương tuỳ thuộc vào từng nguyên nhân, vị trí của tác nhân, tư thế của bệnh nhân, được biểu hiện từ đơn giản là đụng giập - tụ máu dưới bao, đến nặng hơn là vỡ - chảy máu vào ổ phúc mạc và trầm trọng là giập nát, đứt cuống gan hoặc lách. Đa số các chấn thương bụng xảy ra ở trẻ em nh là hệ quả của chấn thương đụng giập, thường liên quan đến các tai nạn xe cộ, rơi từ trên cao xuống hoặc do các xô sát trong sinh hoạt. Trong thời kỳ phát triển chung của kinh tế - xã hội, mật độ các phương tiện tham gia giao thông không ngừng tăng lên, là một lý do khách quan làm tăng lên các vụ tai nạn giao thông nói chung và làm tăng tỷ lệ bệnh nhân bị tổn thương gan - lách do chấn thương bụng kín nói riêng. Điều trị tổn thương gan - lách trong chấn thương bụng kín trước đây chủ yếu là phẫu thuật xử trí tổn thương [30], nhưng trong những năm gần đây, nhờ tiến bộ của y học hiện đại, cụ thể là sự thành công của 2 nhà khoa học Upahyaya và Simpson tại Bệnh viện Nhi Toronto (Canada) trong điều trị chấn thương lách không mổ từ năm 1968 đã đặt nền móng cho điều trị không phẫu thuật đối với trước tiên là tổn thương lách, sau đó mở rộng ra đối với tổn thương gan trong CTBK [9], [29]. 1 Chẩn đoán chấn thương gan - lách ở trẻ em không khó, nhưng thái độ xử trí lại có những điểm khác biệt quan trọng [29]. Ở Việt Nam, mặc dù đã có nhiều nghiên cứu về chấn thương gan và lách ở người lớn, nhưng nghiên cứu ở trẻ em còn rất Ýt. Bệnh viện Nhi Trung ương là cơ sở đầu tiên ứng dụng điều trị không phẫu thuật cho CT gan, lách từ năm 2000. Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm hai mục tiêu: 1- Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của tổn thương gan, lách do chấn thương bụng kín. 2- Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật và không phẫu thuật trên bệnh nhi có tổn thương gan, lách do chấn thương bụng kín tại bệnh viện Nhi Trung ương. Chương 1 2 Tổng quan tài liệu 1.1. Sơ lược về giải phẫu của gan và lách 1.1.1. Giải phẫu gan 1.1.1.1. Vị trí Gan là một tạng đặc biệt, đơn nhất, nằm trong khoang bụng, ở vùng dưới sườn phải và thượng vị, nằm trong tầng trên của mạc treo đại tràng ngang. Gan được phúc mạc bao bọc trong mét bao xơ gọi là bao gan (bao Glisson), bao gan được thông trực tiếp với ổ phúc mạc. Khi gan vỡ máu sẽ chảy qua bao gan vào ổ bụng gây hội chứng chảy máu trong ổ bụng [8],[15]. 1.1.1.2. Hình dạng và liên quan Gan gồm có 3 mặt và 2 thuỳ: - Mặt trước trên: Được che lấp bởi thành ngực, cơ hoành, qua cơ hoành liên quan đến màng phổi, phổi, màng tim và tim. Phần lớn gan được che phủ bởi vòm hoành ở bên phải, gan có thể lên tới khoang liên sườn 4 - 5 [8], [15]. - Mặt dưới: Còn gọi là mặt tạng gồm có cuống gan, túi mật, về phía trái có đoạn bụng của thực quản áp vào, phần còn lại liên quan với dạ dày, tá tràng, góc đại tràng phải, thận phải, tuyến thượng thận phải. - Mặt sau: Gồm 2 phần liên quan ngực và bụng. Phần ngực liên quan với túi cùng màng phổi phải, ở phần bụng của mặt này dính trực tiếp với cơ hoành nên có thể đi vào gan trực tiếp mà không cần mở vào ổ bụng và màng phổi [33], [35]. - Gan có hai thuỳ gồm thuỳ phải (chiếm 70% nhu mô) và thuỳ trái. 1.1.1.3. Màu sắc và kích thước 3 Gan có mầu nâu sẫm, chứa đầy máu nên dễ vỡ, chiều ngang là 28cm, chiều trước sau là 16cm, chiều cao là 8cm, nặng khoảng 2.300gr (ở người sống) [15]. Hình 1.1: Giải phẫu mặt trước và mặt dưới gan [8] 1.1.1.4. Các phương tiện giữ gan Gan được cố định vào thành bụng nhờ các dây chằng, đó là các nếp phúc mạc. Dây chằng vành cố định mặt trên của gan vào mặt dưới và mặt bên cơ hoành, phần tận cùng ở hai phía của nó tạo thành hai dây chằng tam giác. Dây chằng liềm và dây chằng tròn cố định mặt trước gan vào thành bụng trước [14], [16], [33], [35], [72]. Ngoài ra còn mạc nối nhỏ nối mặt dưới gan với bờ cong nhỏ dạ dày và tĩnh mạch chủ dưới gắn chặt vào mặt sau của gan. 1.1.1.5. Phân bố mạch máu và thần kinh 4 Hình 1.2: Các động mạch của gan, tuỵ, tá tràng và lách [8]  Động mạch gan Động mạch gan chung là một nhánh được tách ra từ động mạch thân tạng chạy dọc bờ trên của đầu tuỵ, quặt lên trong mạc nối nhỏ, nằm bên trái ống mật chủ và trước tĩnh mạch cửa, sau khi tách ra động mạch vị - tá tràng thì đổi tên thành động mạch gan riêng. Sau đó, nó tách ra động mạch môn vị rồi đi vào rốn gan chia ra hai nhánh là động mạch gan phải và động mạch gan trái. Từ động mạch gan phải cho ra động mạch túi mật, động mạch phân thuỳ trước và động mạch phân thuỳ sau. Động mạch gan trái cho ra động mạch 5 phân thuỳ giữa và động mạch phân thuỳ trái [3], [4], [14], [21], [27], [33], [35].  Tĩnh mạch cửa Tĩnh mạch cửa là sự hợp nhất giữa tĩnh mạch mạc treo tràng trên và thân tĩnh mạch lách - mạc treo tràng dưới, dài khoảng 7 - 8cm, cấp 75% lượng máu và 50% lượng oxy cho gan. Tĩnh mạch cửa chạy về rốn gan nằm sau ống mật chủ và động mạch gan chia thành hai nhánh phải và trái. Nhánh phải ngắn gồm hai nhánh phân thuỳ trước và phân thuỳ sau. Nhánh trái dài và to hơn đi vào rãnh rốn gan tạo thành xoang rốn tĩnh mạch [14], [16], [21], [27], [33], [35].  Tĩnh mạch trên gan Hội lưu tĩnh mạch của gan gồm 3 tĩnh mạch trên gan. Đó là các tĩnh mạch trên gan giữa, tĩnh mạch trên gan phải và tĩnh mạch trên gán trái. Tĩnh mạch trên gan phải to nhất, nhận máu từ HPT VI, VII và VIII. Tĩnh mạch trên gan giữa nhận máu từ HPT V, tĩnh mạch trên gan trái nhận máu từ HPT II, III và IV. Thường tĩnh mạch trên gan giữa và trái hợp lại thành một thân chung để đổ vào tĩnh mạch chủ dưới, riêng tĩnh mạch HPT I thường đổ thẳng vào tĩnh mạch chủ dưới bằng những nhánh nhỏ [3], [4], [14], [27], [72].  Bạch huyết của gan Bạch huyết của gan xuất phát từ các khoảng cửa trong gan đổ vào hệ thống bạch huyết quanh các nhánh tĩnh mạch cửa trong gan. Xung quanh các ống mật cũng có hệ bạch huyết, chúng cũng đổ vào hệ bạch huyết của gan ở ống mật chủ và tĩnh mạch cửa rồi đổ chung vào các hạch thân tạng và vào bể bạch huyết Bloquet, một số ống khác chạy dọc theo tĩnh mạch gan qua vòm hoành đổ thẳng vào tĩnh mạch chủ dưới [14], [16], [27]. 1.1.1.6. Đường dẫn mật Sự phân bố đường mật trong gan liên quan chặt chẽ với động mạch gan và tĩnh mạch cửa. Cả 3 thành phần này hợp chung với nhau tạo ra cuống gan. 6 Đường mật bắt nguồn từ các vi quản mật nằm quanh các tế bào gan, hợp lại thành các tiểu quản mật. Từ các tiểu quản mật hợp lại với nhau thành các đường dẫn mật lớn hơn để tạo ra các ống HPT rồi các ống phân thuỳ. Èng phân thuỳ trước và ống phân thuỳ sau hợp với nhau tạo thành ống gan phải, ống phân thuỳ giữa và ống phân thuỳ trái hợp với nhau tạo ra ống gan trái. Thuỳ đuôi có thể đổ thẳng vào ống gan phải hoặc trái. Èng gan phải và ống gan trái hợp với nhau tạo ra ống gan chung ở rốn gan. Èng gan chung thường dài từ 1 - 1,7cm, sau khi gặp ống túi mật hợp với nhau thành ống mật chủ, đi xuống dưới bên phải động mạch gan chung, trước tĩnh mạch cửa và sau khóc I tá tràng, tới khúc II tá tràng thì hợp với ống tuỵ chính đổ vào lòng tá tràng ở nhú tá lớn qua cơ thắt oddi [3], [14], [16], , [25], [27], [33], [35], [41]. Hình 1.3: Sự phân bố mạch máu và đường mật trong gan [8] 1.1.1.7. Phân chia phân thùy gan Hiện nay trên thế giới có nhiều cách phân chia phân thuỳ gan. ở đây chúng tôi xin trình bày phương pháp phân chia phân thuỳ gan theo Tôn Thất Tùng, một phương pháp phân chia đã được áp dụng rộng rãi. Cách phân chia này chủ yếu dựa vào các mốc tĩnh mạch trên gan. Chúng được đánh dấu bằng 7 các rãnh (khe), trên mặt chúng là những mặt phẳng được xem là Ýt chảy máu nhất trong phẫu thuật. Hình 1.4: Giải phẫu các phân thuỳ và hạ phân thuỳ gan [8] * Các khe của gan: Khe giữa: Chia gan làm hai phần cân xứng và độc lập với nhau, mỗi phần có cuống gan riêng. Khe giữa là một mặt phẳng chạy từ giữa nền túi mật đến bờ trái của tĩnh mạch chủ dưới, ngay chỗ đi vào của tĩnh mạch trên gan trái. Mặt phẳng này hợp với mặt phẳng ngang một góc 60 0 - 80 0 mở về phía trái (tuỳ theo từng tác giả). Ở mặt dưới gan, mặt phẳng này chia giường túi mật làm hai phần bằng nhau, rồi bước qua trên nhánh phải của cuống gan và cắt ngang vùng đuôi thuỳ Spiegel để đến tĩnh mạch chủ dưới. Trong khe có tĩnh mạch trên gan giữa chia gan làm hai phần là gan phải và gan trái [13], [14], [27]. Khe rèn: Còn được gọi là khe cửa rốn, là khe duy nhất thể hiện trên mặt gan, đó là chỗ bám của dây chằng liềm. Nó hợp với mặt dưới gan một góc 45 0 mở về bên trái. Đầu trước của nó là dây chằng tròn, đầu sau là ống 8 Arantius. Ở đây rất Ýt mạch máu và nhu mô rất mỏng, người ta thường qua đây để cắt thuỳ gan trái [27], [33]. Khe bên phải: Bắt đầu từ điểm giữa của góc gan phải và bờ phải giường túi mật và kết thúc ở nơi tĩnh mạch trên gan đổ vào TMCD. Ở mặt trên gan, nó đi song song với bờ phải của gan, cách bờ này chừng hai khoát ngón tay. Ở mặt dưới gan, nó đi qua đầu rãnh ngang của rốn gan và qua vùng đuôi của thuỳ Spiegel. Theo Gans, nó thường thay đổi: khi tĩnh mạch túi mật đổ về tĩnh mạch phân thuỳ trước thì nó sẽ gần bờ phải hơn, khi tĩnh mạch túi mật đổ về tĩnh mạch phân thuỳ sau thì nó sẽ gần bê túi mật hơn. Khe rèn chia gan phải ra làm hai phân thuỳ: phân thuỳ trước và phân thuỳ sau, trong khe này có tĩnh mạch trên gan phải [27], [33]. Khe bên trái: Đi theo một đường chéo từ bờ trái của TMCD tới bờ trước gan - ở điểm giữa đường nối từ dây chằng tròn với dây chằng tam giác trái. Khi thuỳ trái nhỏ, nó thường là một đường ngang. Khe này chia thuỳ trái thành HPT II và HPT III. Trong khe này có tĩnh mạch trên gan trái [27], [33]. Ảnh 1.1: Giải phẫu các khe của gan [27] 9 * Phân chia phân thuỳ gan: Từ trước tới nay đã có nhiều cách phân chia thuỳ gan. Theo Golsmith và Woodburne dựa vào tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch trên gan đã chia gan làm bốn phân thuỳ gồm: - Phân thuỳ sau. - Phân thuỳ trước. - Phân thuỳ giữa. - Phân thuỳ bên và phân thuỳ lưng. Healey và Schroy căn cứ vào sự phân chia của đường mật để chia thuỳ gan. Chính vì vậy, họ thấy mỗi ống gan lại chia đôi khi vào gan, do đó chia gan ra làm 8 vùng. Cũng dựa trên cơ sở của Golsmith nhưng mỗi phân thuỳ được chia ra một ở trước và một ở sau. Như vậy gan có 4 vùng trước và 4 vùng sau (area). Couinaud (1958) nhận thấy rằng trong 4 khe đã mô tả trên, có khe rốn thuộc về tĩnh mạch cửa, còn 3 khe thuộc về tĩnh mạch trên gan. Do đó phân chia gan dựa vào mốc này là hợp lý. Tác giả dựa vào các khe của hệ tĩnh mạch cửa (khe giữa, khe bên phải, khe bên trái) để chia gan thành 4 phần gọi là khu (secteur): - Khu bên phải. - Khu bên trai. - Khu cạnh giữa phải. - Khu cạnh giữa trái. Tuy nhiên, theo Tôn Thất Tùng, cách chia này không hợp lý vì khu cạnh giữa trái quá lớn, nó sẽ bao gồm phân thuỳ giữa và nửa thuỳ trái. Khi cắt thuỳ gan trái luôn phải đi qua khe rốn, đây là điều không hợp lý. Mà trên thực tế, phẫu thuật này được sử dụng nhiều nhất trong phẫu thuật cắt gan. Năm 10 [...]... trí, điều trị chấn thương gan, lách trong chấn thương bụng kín và ngày nay đã được áp dụng rộng rãi ở hầu hết các bệnh viện [14], [24], [35] 1.4 tình hình điều trị chấn thương gan và lách trên thế giới và ở việt nam 1.4.1 Trên thế giới 1.4.1.1 Về chấn thương gan Gan là một tạng đặc, chứa đầy máu, nằm trong ổ bụng Do đó, chấn thương gan thường nằm trong bệnh cảnh của một chấn thương bụng kín Vì vậy,... thống đánh giá bằng bảng điểm để tiên lượng các bệnh nhân chấn thương gan qua 84 trường hợp trong luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú của Dương Trọng Hiền năm 1998 [14] - Tổng kết tình hình chấn thương bụng kín và chấn thương gan của Trịnh Văn Tuấn trong 5 năm tại Bệnh viện Việt Đức từ 1995 - 2000 có 895 ca chấn thương bụng, trong đó có 351 ca chấn thương gan bao gồm cả vết thương và chấn thương kín [13]... ở Bệnh viện Việt - Đức đã bắt đầu tiÕn hành phẫu thuật bảo tồn lách 35 - Trong lĩnh vực ngoại nhi có báo cáo về điều trị chấn thương lách không phẫu thuật của Nguyễn Thanh Liêm và Trần Ngọc Sơn nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi Trung ương từ 1/2000 đến 12/2006 [22] 1.4.3 Các phương pháp điều trị hiện đại 1.4.3.1 Điều trị chấn thương gan: * Điều trị phẫu thuật: - Khâu cầm máu bảo tồn: Áp dông cho các tổn. .. chẩn đoán và đánh giá mức độ tổn thương gan được chính xác hơn rất nhi u [32] Qua các nghiên cứu của Sherman (1994), xu hướng điều trị tổn thương gan không mổ đã dần trở thành quy tắc điều trị chuẩn đối với các tổn thương gan do chấn thương bụng kín [14], [35], [37], [42] 1.4.1.2- Về chấn thương lách: Cũng giống nh gan, lách là một tạng đặc chứa đầy máu, nằm trong ổ bụng Vì vậy chấn thương lách cũng... đối với chấn thương lách - Đau và phản ứng thành bụng nhất là nửa bụng phải (đối với gan) và nửa bụng trái (đối với lách) Đau xuyên liên vai và rất đau khi Ên vào xương sườn XII bên phải (chấn thương gan), xương sườn X bên trái (chấn thương lách) - Có thể có dấu hiệu gãy xương sườn thấp bên phải (chấn thương gan) hoặc bên trái (chấn thương lách) - Đặc biệt trên lâm sàng, bệnh nhân thường đến viện với... về điều trị chấn thương gan không mổ của Nguyễn Thanh Liêm và Trần Ngọc Sơn thực hiện từ 1/2000 đến 12/2006 tại Bệnh viện Nhi Trung ương [23] 1.4.2.2 Về chấn thương lách: Ở Việt Nam trước kia còng nh gần đây đã có nhi u công trình nghiên cứu về chấn thương lách - Năm 1942 Phạm Văn Hạt trình bày luận án về vỡ lách [11] - Năm 1949 Đào Đức Hoành nghiên cứu về các tổn thương trong chấn thương bụng kín. .. với tổng kết về lâm sàng, các kỹ thuật xử trí cũng như tỷ lệ biến chứng sau mổ chấn thương gan qua 198 trường hợp chấn thương gan tại Bệnh viện Việt Đức từ 1990 - 1995 [24], [25] Ngoài ra, Trịnh Hồng Sơn và cộng sự còn có một tổng kết nhân 9 nạn nhân tử vong có tổn thương gan Tác giả đã cho thấy tổn thương gan nặng và các tổn thương phối hợp là nguyên nhân chủ yếu dẫn đến tử vong trong chấn thương. .. lâm sàng của chấn thương gan và lách 1.2.1 Triệu chứng lâm sàng Chấn thương gan, lách nằm trong bệnh cảnh của chấn thương bụng kín nên việc chẩn đoán gặp rất nhi u khó khăn Vì vậy, việc hỏi kỹ tiền sử chấn thương, thăm khám lâm sàng cặn kẽ có thể giúp Ých cho chẩn đoán rất nhi u Với tiền sử chấn thương, vì lực gia tốc mạnh và đột ngột có thể tạo ra lực giật mạnh các tĩnh mạch trên gan, tĩnh mạch chủ... Upahyaya và Simpson ở Bệnh viện Nhi Toronto (Canada) đã báo cáo 12 trường hợp điều trị không mổ chấn thương lách [9], [29] Từ đây đã mở ra mét giai đoạn phát triển mới trong việc xử trí tổn thương lách do CT Cũng từ đó, ý tưởng bảo tồn gan không mổ trong các CTBK còng ra đời Hiện nay, việc điều trị chấn thương lách không mổ đã và đang trở thành vấn đề thời sự đối với tất cả các bệnh viện trên thế giới... ngày nay là một kỹ thuật không thể thiếu trong việc xử trí chấn thương gan Đó là phương pháp cắt gan khô (Digitoclasia) mang tên ông Ngoài ra, các công trình nghiên cứu về chấn thương gan còn có: 33 - Nghiên cứu về xử trí vết thương gan và chấn thương gan của Nguyễn Dương Quang năm 1966.Trong đó chủ yếu nói đến tổn thương gan trong chiến tranh - Nhận xét về điều trị phẫu thuật chấn thương gan của Phạm . thuật và không phẫu thuật trên bệnh nhi có tổn thương gan, lách do chấn thương bụng kín tại bệnh viện Nhi Trung ương. Chương 1 2 Tổng quan tài liệu 1.1. Sơ lược về giải phẫu của gan và lách 1.1.1 học Upahyaya và Simpson tại Bệnh viện Nhi Toronto (Canada) trong điều trị chấn thương lách không mổ từ năm 1968 đã đặt nền móng cho điều trị không phẫu thuật đối với trước tiên là tổn thương lách, sau. (chấn thương gan), xương sườn X bên trái (chấn thương lách) . - Có thể có dấu hiệu gãy xương sườn thấp bên phải (chấn thương gan) hoặc bên trái (chấn thương lách) . - Đặc biệt trên lâm sàng, bệnh