1 Thủng ổ loét dạ dày tá tràng I. Đại cương: 1. Thủng ổ loét dạ dày tá tràng là một biến chứng cấp tính của ổ loét dạ dày tá tràng mạn tính (cũng có khi nguyên nhân gây thủng là do ung thư dạ dày, loét miệng nối… 2. Hậu quả phổ biến của lỗ thủng này là tình trạng viêm phúc mạc cấp tính (toàn thể hoặc khu trú) đòi hỏi phải được chẩn đoán và xử trí sớm. đôi khi ngay sau khi thủng, lỗ thủng được mạc nối lớn, túi mật … đến bít lại và được gọi là thủng dạ dày bít. 3. Việc chẩn đoán thủng dạ dày thường không khó khăn trừ thủng bít hoặc dễ nhầm với 1 số trường hợp khác, Khi đã thủng dạ dày nếu được chẩn đoán sớm và mổ sớm thì tỉ lệ tử vong thấp (<1%). Tuy nhiên nếu để muộn, tình trạng viêm phúc mạc nặng thì tiên lượng xấu, tỉ lệ tử vong khá cao (10 – 15%). 4. Trong điều trị thủng dạ dày tá tràng luôn tuân theo nguyên tắc hồi sức và giải quyết tình trạng viêm phúc mạc là chính, nếu có điều kiện mới đặt vấn đề điều trị triệt căn (nguyên nhân). 5. Về mặt dịch tễ - Giới: Nam > nữ (5/1) - Tuổi: 20 – 50. 2 - Mùa : đông, xuân, rét. - Sau khi ăn no, stress, sau dùng 1 số thuốc (corticoid, aspirin…) - 90% xảy ra trên người có tiền sử loét dạ dày hành tá tràng. II. Giải phẫu bệnh: Sgk - Thường là một lỗ xuất hiện trên 1 ổ loét xơ chai, đôi khi trên một ổ loét non hoặc một ổ loét ung thư. - Tình trạng ổ bụng: + bệnh nhân đến sớm (6 – 12 h đầu): được coi là “sạch”, ổ bụng chỉ có dịch tiêu hoá và thức ăn. Nếu có hẹp môn vị thì có dịch bẩn và đen. + bệnh nhân đến muộn: Dịch đục có khi là dịch mủ. Nhiều giả mạc quanh lỗ thủng và khắp bụng. Quai ruột giãn mất bóng. ổ bụng có hơi. III. Lâm sàng: thường rất rõ ràng. 1. Thể điển hình. Trên 1 bệnh nhân có các yếu tố dịch tễ học thuận lợi thấy có các triệu chứng sau: - Tiền sử: Sgk - Cơ năng: - Đau bụng: 3 + xuất hiện đột ngột, dữ dội vùng trên rốn khiến bệnh nhân phải gập người, không dám cử động. + Đau liên tục không dứt cơn, lan nhanh ra khắp bụng, xuyên ra sau lưng và lan lên vai. + ít khi kèm theo nôn. - Nôn: là triệu chứng ít gặp và thường xuất hiện muộn. - Bí trung đại tiện: xuất hiện muộn khi đã có viêm phúc mạc. - toàn thân: - Sớm: nhìn chung ít có thay đổi trong những giờ đầu. tuy vậy có thể có các biểu hiện sau: + Đau nhiều dẫn đến shock: hốt hoảng, mặt tái, chi lạnh, mạch nhanh … thường chỉ thoáng qua. - Muộn: có bệnh cảnh nhiễm khuẩn nhiễm độc của viêm phúc mạc: + Sốt cao, bơ phờ, hốc hác, da xanh tái. + Môi khô, lưỡi bẩn - ở bệnh nhân hẹp môn vị: tình trạng toàn thân thường nặng do chất ứ đọng tràn vào ổ bụng và vào máu gây nhiễm độc. 4 - Những bệnh nhân thủng dạ dày sau chụp baryt vào ổ bụng: nhiễm độc nặng, suy thận nặng. - Thực thể: Là những triệu chứng rất quan trọng nhất là trong những giờ đầu. - Nhìn: + Bụng không di động theo nhịp thở. + Hai cơ thẳng to nổi rõ. - Sờ: + Bụng co cứng rõ và liên tục: có cảm giác bụng cứng như gỗ. co cứng nhất là vùng trên rốn, sau đó lan khắp bụng. + ấn đau khắp bụng và trội lên ở vùng trên rốn. + Có cảm ứng phúc mạc. *dấu hiệu co cứng và cảm ứng phúc mạc là những dấu hiệu quan trọng nhất. Tuy nhiên nếu bệnh nhân đến muộn, dấu hiệu co cứng sẽ mất đi và thay vào đó là bụng viêm phúc mạc: Chướng, phản ứng thành bụng và cảm ứng phúc mạc toàn bộ. - Gõ: bệnh nhân ở tư thế nửa nằm, nửa ngồi. + Vùng đục trước gan mất: có giá trị trong những giờ đầu, nếu bệnh nhân đến muộn, bụng chướng: khó thấy chính xác. 5 + Đục ở vùng thấp: trường hợp muộn, bụng có dịch. - Thăm trực tràng: túi cùng Douglas phồng, ấn đau: rõ khi bệnh nhân đến muộn. IV. Cận lâm sàng: 1. Xquang: - Chiếu: có liềm hơi, cơ hoành di động kém. ít làm. - Xquang bụng không chuẩn bị: tư thế đứng thẳng hoặc nằm nghiêng. + Thấy liềm hơi dưới cơ hoành 1 hoặc cả hai bên : gặp trong khoảng 80% các trường hợp. + Khi có liềm hơi ở bệnh nhân trong thời gian gần đây không có thủ thuật nào trong ổ bụng thì có thể chẩn đoán xác định là thủng tạng rỗng. + Khi không có liềm hơi không được phép loại trừ thủng dạ dày. + Trường hợp bệnh nhân đến muộn, đã có viêm phúc mạc có các triệu chứng sau: Các quai ruột giãn, ổ bụng mờ do có dịch trong ổ bụng. Thành các quai ruột dày: do dịch lắng đọng ở các quai ruột. 2. Siêu âm: Sgk. 3. Xét nghiệm: - Không có giá trị gì đặc biệt trong những giờ đầu. 6 - Sau: bạch cầu tăng >9000, bạch cầu đa nhân > 75%, tốc độ máu lắng tăng - amylase máu và nước tiểu bình thường. (các xét nghiệm trên chỉ cho phép đánh giá tình trạng toàn thân của bệnh nhân chứ không cho phép chẩn đoán xác định). V. chẩn đoán: 1. Mục đích: 2. Chẩn đoán xác định:dựa trên lâm sàng là chính: - đau bụng đột ngột dữ dội vùng trên rốn. - Bụng cứng như gỗ + cảm ứng phúc mạc. - tiền sử loét dạ dày tá tràng. - Xquang: có liềm hơi dưới cơ hoành. 3. Chẩn đoán phân biệt: 1) Viêm phúc mạc ruột thừa : do giai đoạn đầu của viêm ruột thừa có thể đau thượng vị. - Không có tiền sử loét dạ dày tá tràng. - ít khi đau đột ngột dữ dội lúc khởi đầu mà thường âm ỉ, tăng dần và đau khắp bụng. - dấu hiệu nhiễm khuẩn có ngay từ đầu. 7 - Xquang: không có liềm hơi. - Mức độ co cứng nhiều nhất ở hố chậu phải. 2) Viêm phúc mạc mật: thường nhầm với thủng túi mật do viêm: - Đau và co cứng rõ nhất vùng hạ sườn phải. - Sốt + rét run. - Vàng da vàng mắt. - Bilirubin máu cao. - Nước tiểu: Muối mật, sắc tố mật (+). - Siêu âm: Thành túi mật dầy, có sỏi, dịch quanh túi mật 3) Viêm tuỵ cấp: Bệnh cảnh lâm sàng của viêm tuỵ cấp (nhất là viêm tuỵ cấp thể phù) rất giống với thủng dạ dày (bệnh nhân cũng có đau bụng dữ dội trên rốn) nhưng có một số điểm khác biệt: - ít có tiền sử loét dạ dày tá tràng. xuất hiện sau bữa ăn thịnh soạn. - Bụng co cứng trên rốn nhưng thường không liên tục. Bụng vẫn có thể di động theo nhịp thở. - điểm sườn lưng (nhất là ở bên trái) ấn rất đau. - Xquang không có liềm hơi. 8 - xét nghiệm: amylase máu và amylase niệu tăng rất cao (gấp 2 – 3 lần), đường huyết tăng, canxi huyết giảm. - siêu âm: thấy hình ảnh tuỵ viêm phù, mất bóng… - có thể tiến hành bơm rửa ổ bụng, lấy dịch hút đem đi thử, tìm amylase trong nước dịch này. 4) Thủng một tạng khác: thủng ruột non do thương hàn, thủng túi thừa Meckel, thủng do ung thư dạ dày. Thủng do ung thư dạ dày cũng có đầy đủ triệu chứng và mức độ các triệu chứng đó cũng giống như trong thủng do ổ loét nhưng thường xảy ra ở người đứng tuổi không có tiền sử dạ dày. 5) Các bệnh lí khác: a. Tắc ruột: dễ nhầm, khi thủng dạ dày đến muộn đã có hiện tượng viêm phúc mạc gây liệt ruột, với một xoắn ruột, một huyết khối mạch máu mạc treo ruột, thoát vị bên trong, một cơn đau do loét dạ dày tá tràng. b. áp xe gan vỡ: thường là áp xe gan amip: - bệnh nhân đau bụng đột ngột, dữ dội. - Thường đang được điều trị 1 bệnh gan mật hoặc có tiền sử bệnh gan mật (đau vùng gan, sốt, vàng da …), toàn thân có dấu hiệu nhiễm khuẩn. - Lâm sàng: đau đi kèm với 1 thương tổn choáng rõ: hốt hoảng, nhợt, mạch tăng, huyết áp hạ 9 - Trên Xquang: Không có liềm hơi mà có bóng gan to, tràn dịch màng phổi phải. - Siêu âm: gan to, nhu mô gan có khối giảm âm, vỏ bọc rõ ở gan phải. - xét nghiệm nếu cần: chọc dò ổ bụng thấy có dịch nâu, có thể chảy máu. c. Viêm túi mật cấp: - dấu hiệu nhiễm khuẩn có ngay từ đầu. - Xquang không có liềm hơi, bóng túi mật to. - Siêu âm: Thấy rõ hình ảnh. viêm túi mật. d. Sỏi niệu quản phải: - Co cứng nửa bụng phải (trường hợp thủng dạ dày khi dịch dạ dày qua lỗ thủng chạy ra theo rãnh thành đại tràng lan xuống đọng ở bên hố chậu phải). - tính chất đau: - Đái máu. - Xquang: hình ảnh. sỏi. e. Viêm phúc mạc do thủng túi thừa Meckel: - Khó chẩn đoán phân biệt trước mổ. - Hội chứng viêm phúc mạc + hội chứng tắc ruột + ỉa phân đen. 10 6) Bệnh nội khoa khác: - Nhồi máu cơ tim. - Viêm phổi thuỳ đáy cấp. - Cơn đau dạ dày cấp. VI. Diễn biến: Sgk. VII. Các thể lâm sàng: 1. Thủng dạ dày bít: - bệnh nhân thường đau bụng đột ngột dữ dội sau đó dần dần đỡ đau, hết choáng và dễ chịu hơn. - Khám vùng trên rốn ấn tức, có phản ứng nhẹ. - Xquang : nếu có liềm hơi thì chẩn đoán xác định. Không có liềm hơi: phải theo dõi sát. - Trong trường hợp bệnh nhân có tiền sử loét dạ dày tá tràng : giúp người thày thuốc phải cảnh giác trong trường hợp này. - Khi đã chẩn đoán là thủng bít thì phải xử trí như các trường hợp thủng điển hình. 2. Thủng ổ loét ở mặt sau dạ dày: - 2 triệu chứng gợi ý là: [...]... mổ lại + biến chứng: *Bục chỗ khâu (3 – 5 ngày sau mổ) 14 *hẹp môn vị *Xử trí: mổ lại + Nên: điều trị nội tiếp, nếu không 80% sẽ đau lại sau 2 năm, phải mổ để cắt dạ dày + Nếu là loét bờ cong nhỏ: làm sinh thiết trước khâu Nếu kết quả giải phẫu bệnh là ung thư: mổ lại sớm để cắt dạ dày - Cắt dạ dày trong cấp cứu: + chỉ định: *Thủng ổ loét do ung thư *Thủng dạ dày trên bệnh nhân hẹp môn vị *Thủng dạ. .. Vùng trên rốn chướng nhiều - Khi mổ ra nếu không thấy lỗ thủng ở mặt trước bao giờ cũng phải kiểm tra kĩ mặt sau dạ dày tránh bỏ sót thương tổn này 3 Một số thể khác: Sgk - Thể phối hợp: tiên lượng nặng: - Thủng dạ dày + chảy máu tiêu hoá: Trên lâm sàng thấy bệnh cảnh thủng dạ dày và kèm theo có nôn ra máu hoặc ỉa phân đen - Thủng dạ dày + hẹp môn vị: + Trước khi thủng bệnh nhân đã có biểu hiện hẹp... nhiều mủ, thành dạ dày phù nề, khó khâu, khó cắt *lỗ thủng không có khả năng khâu được: xơ chai lớn, tổ chức mủn nát phù nề + thủ thuật Newman chỉ giải quyết được tạm thời ổ loét nhằm cứu tính mạng cho bệnh nhân vì thời gian hoàn cảnh không làm được gì khác, sau đó tiến hành hồi sức, mổ có chuẩn bị sau 7 – 10 ngày + Kỹ thuật: qua lỗ thủng đựt 1 Kerh to vào: một đầu ở dạ dày, một đầu ở tá tràng, đầu dài... thuật kéo dài bệnh nhân trẻ, ổ loét non nhưng đến muộn Tuyến dưới không đủ khả năng làm các phẫu thuật khó hơn + Kỹ thuật: với ổ loét xơ chai: khoét bỏ ổ xơ chai (làm giải phẫu bệnh) rồi mới khâu đặt mũi chỉ dọc theo trục dạ dày tá tràng tránh làm hẹp Khâu xong bao giờ cũng phải kiểm tra có hẹp môn vị hay không Nếu hẹp môn vị: nối vị tràng + Ưu: dễ thực hiện, thời gian mổ ngắn, tỉ lệ tử vong thấp +... đoán xác định là thủng dạ dày thì phải mổ càng sớm càng tốt - Trong khi chờ mổ phải tiến hành hồi sức, hút dạ dày 11 - Khi mỏ phải đánh giá được: tình trạng toàn thân của bệnh nhân, tình trạng lỗ thủng và ổ bụng, khả năng của kíp mổ, gây mê hồi sức để chọn 1 biện pháp xử trí hợp lí trên quan điểm cứu sống bệnh nhân là chính, nếu có điều kiện mới đặt vấn đề xử trí triệt căn - Sau mổ phải lưu ý điều... tổn: - Tình trạng ổ bụng: sạch hay bẩn, bệnh nhân đến sớm hay muộn 12 + 6 – 12h đầu: coi là “sạch”, mủ và giả mạc chưa có hoặc có ít + >12h: bẩn - Lờy dịch ổ bụng đêm tìm vi khuẩn và làm kháng sinh đồ - Tìm lỗ thủng: + Theo thứ tự ở những vị trí thường gặp đến ít gặp: mặt trước, tá tràng, … + Nếu mặt trước không thấy thì bao giờ cũng phải kiểm tra mặt sau - đánh giá tính chất ổ loét: + ổ loét non + ổ. .. điều trị tiếp nội khoa cho bệnh nhân 2 Hồi sức trước mổ: - Hút dạ dày liên tục (phương pháp Taylor): + Phương pháp này trước kia có thể chỉ định là phương pháp điều trị bảo tồn đối với trường hợp thủng trên dạ dày rỗng, sạch (xa bữa ăn) hoặc khi tình trạng bệnh nhân nặng không mổ được Ngày nay chỉ coi là một biện pháp chuẩn bị trước mổ + Sonde dạ dày đặt đúng vào vị trí hang vị, hút liên tục bằng tay,... ngoài Khâu mép lỗ thủng sát chân Kehr Lấy mạc nối lớn quấn quanh chân Kehr Có thể thay Kehr bằng sode Pettzer Có thể mở thông hồi tràng ngay để n uôi dưỡng 17 4 Hoàn cảnh đặc biệt: Trước mổ chẩn đoán là viêm ruột thừa, mổ ra là thủng dạ dày: - Khi mở bụng là đường Mac Burney thấy thương tổn ruột thừa không phù hợp với chẩn đoán trước mổ và không phù hợp với tình trạng thực tế trong ổ bụng: + ruột thừa... + ổ loét non + ổ loét xơ chai + ổ loét lành tính hay ác tính (cứng, nham nhở …) có hạch di căn … nhất là bờ cong nhỏ + ổ loét có làm hẹp môn vị hay tá tràng hay không - đáNh giá tình trạng các bộ phận lân cận: + Gan: có di căn hay không, có xơ gan không + Có dịch đọng không (nếu sót dễ hình thành áp xe dưới cơ hoành sau này) + Lách tuỵ, túi mật cuống gan… - Cách xử trí: 13 - Khâu lỗ thủng đơn thuần:... bóng + ổ bụng có nhiều dịch nhày, nước đục có bã thức ăn, mủ thực sự Phải nghĩ đến là thủng dạ dày - Xử trí: + Cắt ruột thừa vùi + kiểm tra hồi tràng, tìm túi thừa Meckel + phụ nữ: kiểm tra phần phụ 2 bên Nếu không có gì đặc biệt thì đóng bụng, quay lên mở bụng đường trắng giữa trên rốn Tiên lượng nặng khi: IX - thủng + hẹp môn vị - Thủng ở người già có bệnh phối hợp: Tăng huyết áp, lao,… - Thủng do . 1 Thủng ổ loét dạ dày tá tràng I. Đại cương: 1. Thủng ổ loét dạ dày tá tràng là một biến chứng cấp tính của ổ loét dạ dày tá tràng mạn tính (cũng có khi nguyên nhân gây thủng là do. bệnh là ung thư: mổ lại sớm để cắt dạ dày. - Cắt dạ dày trong cấp cứu: + chỉ định: *Thủng ổ loét do ung thư. *Thủng dạ dày trên bệnh nhân hẹp môn vị. *Thủng dạ dày trên ổ loét xơ chai, đã. tiền sử loét dạ dày tá tràng : giúp người thày thuốc phải cảnh giác trong trường hợp này. - Khi đã chẩn đoán là thủng bít thì phải xử trí như các trường hợp thủng điển hình. 2. Thủng ổ loét ở