rối loạn Lipid máu I. Định nghĩa Ngời ta gọi l rối loạn lipid máu khi có một hoặc nhiều các rối loạn sau: 1. Tăng Cholesterol huyết tơng: a. Bình thờng: Cholesterol trong máu < 5,2 mmol/l (< 200 mg/dl) b. Tăng giới hạn: Cholesterol trong máu từ 5,2 đến 6,2 mmol/l (200 239 mg/dl) c. Tăng cholesterol máu khi >6,2 mmol/l (>240 mg/dl) 2. Tăng TG (Triglycerid) trong máu: a. Bình thờng: TG máu <2,26 mmol/l (<200 mg/dl). b. Tăng giới hạn: TG từ 2,26-4,5 mmol/l (200-400 mg/dl). c. Tăng TG: TG từ 4,511,3mmol/l (400- 1000mg/dl). d. Rất tăng: TG máu > 11,3 mmol/l (> 1000 mg/dl). 3. Giảm HDL-C (High Density Lipoprotein Cholesterol): HDL-C l 1 Lipoprotein có tính bảo vệ thnh mạch. Khác với LDL-C, nếu giảm HDL-C l có nguy cơ cao với xơ vữa động mạch: a. Bình thờng HDL-C trong máu > 0,9 mmol/l. b. Khi HDL-C máu < 0,9 mmol/l (<35mg/dl) l giảm. 4. Tăng LDLC (Low Density Lipoprotein Cholesterol) a. Bình thờng: LDL-C trong máu <3,4 mmol/l (<130 mg/dl) b. Tăng giới hạn: 3,4 4,1 mmol/l (130-159 mg/dl) c. Tăng nhiều khi: > 4,1 mmol/l (>160 mg/dl) 85 Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu 5. Rối loạn lipid máu kiểu hỗn hợp: Khi Cholesterol > 6,2 mmol/l v TG trong khoảng 2,26 4,5 mmol/l. II. Nguyên nhân gây rối loạn lipid máu A. Nguyên nhân gây tăng cholesterol máu 1. Chế độ ăn: a. Ăn quá nhiều mỡ động vật. b. Ăn quá nhiều thức ăn có chứa nhiều Cholesterol (phủ tạng động vật, mỡ độngvật, trứng, bơ, sữa ton phần ). c. Chế độ ăn d thừa năng lợng (béo phì). 2. Di truyền: a. Tăng Cholesterol gia đình (thiếu hụt thụ thể với LDL). b. Rối loạn lipid máu kiểu hỗn hợp có tính chất gia đình. c. Tăng Cholesterol máu do rối loạn hỗn hợp gen. 3. Thứ phát: a. Hội chứng thận h. b. Suy giáp. c. Đái tháo đờng. d. Bệnh lý gan tắc nghẽn. e. Một số bệnh gây rối loạn protein máu (đa u tuỷ xơng, macroglobulinemia). B. Nguyên nhân gây tăng Triglycerid máu 1. Thiếu hụt gen lipase tiêu huỷ lipoprotein hoặc apolipoprotein C-II. 2. Tăng TG có tính chất gia đình. 3. Béo phì. 4. Uống quá nhiều rợu. 5. Đái tháo đờng. 6. Dùng thuốc chẹn bêta giao cảm kéo di. 86 Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu C. Nguyên nhân gây giảm HDL-C: 1. Hút thuốc lá. 2. Béo phì. 3. Lời vận động thể lực. 4. Đái tháo đờng không phụ thuộc insulin. 5. Tăng TG máu. 6. Dùng thuốc chẹn bê ta giao cảm kéo di. 7. Rối loạn gen chuyển hoá HDL. Hình 6-1. Cấu trúc của lipoprotein. III. Nguyên tắc điều trị rối loạn lipid máu A. Việc điều trị tuỳ thuộc vo từng cá thể bệnh nhân trên cơ sở đánh giá tình trạng rối loạn Lipid máu v các yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vnh (bảng 6-1). Bảng 6-1. Các yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vnh. 87 Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu Yếu tố nguy cơ dơng tính: Nam 45 tuổi Nữ 55 tuổi Có tiền sử gia đình bị bệnh ĐMV Hút thuốc lá nhiều Tăng huyết áp HDL-C < 0,9 mmol/l Đái tháo đờng Yếu tố nguy cơ âm tính: tính trừ đi 1 yếu tố nguy cơ nếu có HDL-C 60 mg/dl B. Điều trị cấp một và điều trị cấp hai. Gọi l điều trị cấp một khi bệnh nhân có rối loạn Lipid máu nhng cha có tiền sử bị bệnh mạch vnh, điều trị cấp hai khi bệnh nhân đã có tiền sử bệnh mạch vnh: 1. Điều trị cấp một: nhằm đạt đợc LDL-C máu < 4,1 mmol/l với những bệnh nhân có ít hơn 2 yếu tố nguy cơ hoặc LDL-C < 3,4 mmol/l nếu bệnh nhân có 2 yếu tố nguy cơ. Điều trị phải bắt đầu bằng điều chỉnh chế độ ăn v luyện tập. Dùng thuốc khi đã điều chỉnh chế độ ăn một thời gian m thất bại hoặc phải bắt đầu ngay khi: a. Có quá nhiều yếu tố nguy cơ bệnh mạch vnh v lợng LDL-C trong máu cao (> 4,1 mmol/l), hoặc b. Khi lợng LDL-C trong máu quá cao (> 5 mmol/l). 2. Điều trị cấp hai: Khi bệnh nhân đã có biểu hiện bệnh mạch vnh. Mục đích điều trị chủ yếu l phải lm giảm đợc LDL-C < 2,6 mmol/l (<100 mg/dl). Cần điều chỉnh chế độ ăn thật nghiêm ngặt cho mọi bệnh nhân, đồng thời cho thuốc phối hợp ngay khi LDL-C > 3,4 mmol/l. 88 Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu IV. Điều trị cụ thể A. Chế độ ăn và sinh hoạt 1. Dùng chế độ ăn giảm Cholesterol và calo (nếu bệnh nhân béo phì). Gồm 2 bớc: a. Bớc 1: thnh phần chất dinh dỡng ăn hng ngy có lợng acid béo bão ho < 10 %, tổng số các chất béo không quá 30 % v lợng Cholesterol phải < 300 mg/ ngy. Nh vậy là cần tránh hoặc giảm các chất mỡ động vật, trứng, sữa nguyên, phủ tạng động vật, các loại pho-mat, kem Tăng cờng ăn hoa quả tơi, rau, và các loại ngũ cốc với lợng tinh bột chiếm khoảng 55 - 60 % khẩu phần. b. Bớc 2: Đợc áp dụng khi thực hiện bớc trên sau 6-12 tuần không kết quả. Trong bớc ny lm giảm tiếp lợng acid béo bão ho xuống < 7% khẩu phần v lợng Cholesterol < 200 mg/ ngy. c. Thời gian điều chỉnh chế độ ăn v một số lu ý: Nếu chỉ cần điều chỉnh chế độ ăn theo nh chỉ định đã nói trên thì thời gian cần ít nhất l 6 tháng. Cứ 6-8 tuần nên kiểm tra lại lợng Cholesterol máu. Chế độ ăn phải đợc duy trì lâu dài cho dù có dùng thuốc hay không dùng. Cần lu ý hơn khi dùng chế độ ăn ny ở ngời gi v phụ nữ có thai. ở bệnh nhân bị tăng TG, cần hạn chế mỡ động vật, đờng v rợu. Giảm cân nặng cho những bệnh nhân béo phì. Nên bắt đầu giảm dần dần lợng calo hng ngy, thờng hạn chế ở mức 500 calo/ngy. Tập thể lực l rất quan trọng, nó có thể lm giảm đợc LDL-C v tăng HDL-C. Tập thể lực còn lm giảm cân nặng, giảm huyết áp, v giảm nguy cơ bệnh mạch vnh. 89 Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu B. Điều trị bằng thuốc 1. Các nhóm thuốc: a. Các loại resins gắn acid mật: nh Cholestyramine (Questran), Colestipol (Colestid): Các thuốc ny không hấp thu qua ruột, nó gắn với acid mật lm giảm hấp thu của chúng. Do vậy nó sẽ lm tăng chuyển hoá từ Cholesterol sang acid mật trong gan, lm giảm lợng Cholesterol dự trữ trong gan v lm tăng hoạt tính của thụ thể với LDL của gan. Nó lm giảm LDL-C tới 30%, lm tăng HDL-C khoảng 5 % nhng lm tăng nhẹ TG. Do vậy thờng dùng kết hợp với thuốc khác v không dùng khi TG tăng cao. Liều thờng dùng: Questran 8 16 g/ngy chia 2 lần dùng trong bữa ăn, Colestid: 10 30 g/ngy chia lm 2 lần. Nên khởi đầu bằng liều thấp sau đó tăng dần. Tác dụng phụ có thể gặp bao gồm: táo bón, đau bụng, buồn nôn, nôn, nóng ruột Chú ý khi dùng chung các thuốc khác có thể lm giảm hấp thu các thuốc đó. b. Nicotinic acid (Niacin): đây l một loại Vitamin tan trong nớc, ức chế gan sản xuất ra các Lipoprotein. Các thuốc ny: Lm giảm VDLD-C tới 50%, lm giảm LDL- C tới 25% v tăng HDL-C 15-35%. Liều bắt đầu nên thấp khoảng 100 mg x 3 lần/ ngy, sau đó có thể tăng liều tới khoảng 2-4 g/ngy. Tác dụng phụ: Cảm giác đỏ bừng da rất hay gặp (hầu nh gặp ở tất cả các bệnh nhân). Có thể tránh bằng cách uống thuốc trong bữa ăn hoặc uống Aspirin 100 mg trớc mỗi lần dùng thuốc 30 phút. Các tác dụng phụ khác bao 90 Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu Chống chỉ định của Niacin: ở bệnh nhân bị Goutte, loét dạ dy tá trng, bệnh viêm đại trng mạn. Chống chỉ định tơng đối ở bệnh nhân đái tháo đờng. c. Thuốc ức chế men HMG-CoA Reductase (nhóm Statin): Gồm Simvastatin (Zocor); Lovastatin; Pravastatin; Fluvastatin; Atorvastatin (Lipitor) Các thuốc ny ức chế hoạt hoá men HGM- CoA-reductase lm giảm tổng hợp Cholesterol trong tế bo gan v tăng hoạt hoá thụ thể LDL do đó lm giảm LDL-C trong máu. Simvastatin v Artovastatin có thể lm giảm LDL-C tới 60% v lm giảm TG tới 37%. Đã nhiều nghiên cứu chứng minh đợc l các Statin có thể lm giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân có bệnh mạch vnh, giảm tỷ lệ bệnh mạch vnh ở bệnh nhân bị tăng Lipid máu, v lm giảm tỷ lệ phải can thiệp lại ở bệnh nhân sau can thiệp động mạch vnh hoặc mổ cầu nối chủ-vnh. Liều dùng: Simvastatin (Zocor) từ 5-40 mg/ngy; Atorvastatin (Lipitor) 10-80 mg/ ngy; Lovastatin 10-20 mg/ngy; Pravastatin 10-40 mg/ngy. Các thuốc nhóm ny không nên dùng gần bữa ăn v có thể dùng 1 lần trong ngy trớc khi đi ngủ. Các statin khác nhau có hiệu lực đối với LDL-C khác nhau (bảng 6-2). Bảng 6-2. Tác dụng của các statin khác nhau đối với sự thay đổi của LDL-C v HDL-C. Thuốc Liều đầu Tối đa Giảm Tăng 91 Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu (LBĐ) LDL-C với LTĐ HDL-C với LTĐ Lovastatin (Mevacor) 20mg 80 mg 40% 9,5% Pravastatin (Pravachol) 10-20 mg 40 mg 34% 12% Simvastatin (Zocor) 20 mg 80 mg 47% 8% Fluvastatin (Lescol) 20-40 mg 80 mg 36% 5,6% Atorvastatin (Lipitor) 10 mg 80 mg 60% 5% Tác dụng phụ: Bao gồm khó tiêu, ỉa chảy, táo bón, buồn nôn, đau bụng, đau đầu, mất ngủ. Tăng men gan có thể gặp ở 1-2% số bệnh nhân dùng thuốc. Không nên dùng statin cho bệnh nhân bị bệnh gan đang tiến triển, đau cơ, viêm đa cơ, tiêu cơ vân Không nên dùng Statin cùng với Cyclosporin, các dẫn xuất Fibrat, Erythromycin, Niacin vì các thuốc ny có thể lm tăng độc tính khi dùng cùng nhau. Chú ý: hiện nay thuốc Lipobay (Cerivastatin) đã phải rút khỏi thị trờng do tác dụng phụ nguy hiểm gây tiêu cơ vân khi dùng cùng với các Fibrat. d. Các dẫn xuất fibrat (acid fibric) bao gồm : Gemfibrozil (Lopid); Fenofibrat (Lipanthyl, Tricor); Bezafibrat (Benzalip). Các thuốc ny lm giảm VLDL v do đó lm giảm TG khoảng 20-50%, lm tăng HDL-C khoảng 10-15%. Gemfibrozil lm giảm LDL- C khoảng 10-15%. Do vậy các thuốc ny chỉ định tốt trong các trờng hợp tăng TG máu v có thể kết hợp tốt với thuốc gắn muối mật. 92 Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu Liều thờng dùng l: Gemfibrozil 600 mg x 2 lần/ngy trớc khi ăn; Fenofibrat 300 mg/ngy. Tác dụng phụ có thể gặp l: sng phù mặt, đau bụng, buồn nôn, đau đầu, mẩn ngứa Men gan có thể tăng, cần theo dõi men gan khi dùng các thuốc ny. Nhóm thuốc ny còn lm tăng nguy cơ sỏi mật. e. Điều trị thay thế bằng hormon sinh dục nữ (Estrogen): có thể có ích ở phụ nữ sau tuổi mãn kinh có rối loạn lipid máu. Estrogen uống lm giảm LDL-C khoảng 15% v lm tăng HDL-C cũng khoảng 15%. Đây l thuốc nên chọn lựa đầu tiên cho điều trị ở phụ nữ sau tuổi mạn kinh có rối loạn lipid máu. Tuy nhiên, thuốc ny có thể lm tăng TG đôi chút. 2. Vấn đề kết hợp thuốc: có thể dùng 2 loại thuốc ở 2 nhóm thuốc điều trị rối loạn lipid máu khác nhau nếu thấy cần thiết. Việc kết hợp 2 loại thuốc với liều thấp sẽ thay thế cho việc dùng 1 loại với liều cao vì khó dung nạp. Trong một số trờng hợp khi tăng quá cao Cholesterol máu nên kết hợp 2 loại thuốc. Sự kết hợp tốt nhất l giữa Statin v Niacin. 3. Theo dõi khi dùng thuốc: cần kiểm tra Cholesterol v TG máu mỗi 3-4 tuần điều trị. Nếu không đáp ứng sau 2 tháng điều trị, mặc dù đã dùng liều tối u, thì nên thay bằng thuốc khác hoặc kết hợp thuốc thứ 2. Lu ý l việc điều chỉnh chế độ ăn v luyện tập phải luôn luôn đợc bảo đảm. 4. Một số tình huống cụ thể: a. Điều trị bệnh nhân tăng Triglycerid máu: Với bệnh nhân tăng giới hạn TG thì chỉ cần điều chỉnh chế độ ăn v sinh hoạt, đặc biệt l giảm trọng lợng, chế độ ăn ít tinh bột, mỡ v không uống rợu. Trong trờng hợp phải dùng thuốc thì 93 Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu nên lựa chọn Niacin hoặc dẫn xuất fibrat. Khi TG rất cao trong máu thì cần phải đề phòng nguy cơ viêm tuỵ cấp. b. Điều trị bệnh nhân tăng lipid máu hỗn hợp (tăng cả Cholesterol và TG). Mục đích thứ nhất l phải đa LDL-C về giới hạn bình thờng, sau đó cố gắng đa TG về mức bình thờng hoặc gần bình thờng nếu có thể. Việc điều chỉnh chế độ ăn v giảm cân nặng vẫn l quan trọng hng đầu. Khi dùng thuốc nên kết hợp Niacin hoặc một Fibrat với một Statin. c. Điều trị bệnh nhân bị giảm HDL-C: Chú ý trớc tiên l loại bỏ các căn nguyên gây giảm HDL nh hút thuốc lá, béo phì, lời tập thể dục, đái tháo đờng không đợc khống chế, tăng TG máu, dùng chẹn bêta giao cảm kéo di. Có thể dùng Niacin, Statin hoặc Gemfibrozil. Tài liệu tham khảo 1. Abramowicz M, editor. Choice of lipid-lowering drugs. Med Lett 1998;40:117-22. 2. American Diabetes Association. Management of dyslipidemia in adults with diabetes. Diabetes Care 1999;22:Suppl 1:S56-S59. 3. Bachmaier K, Neu N, de la Maza LM, Pal S, Hessel A, Penninger JM. Chlamydia infections and heart disease linked through antigenic mimicry. Science 1999;283:1335-9. 4. Denke MA. Cholesterol-lowering diets: a review of the evidence. Arch Intern Med 1995;155:17-26. 5. Diaz MN, Frei B, Vita JA, Keaney JF Jr. Antioxidants and atherosclerotic heart disease. N Engl J Med 1997;337:408-16. 6. Fielding CJ, Fielding PE. Molecular physiology of reverse cholesterol transport. J Lipid Res 1995;36:211-28. 7. Ginsberg HN. Is hypertriglyceridemia a risk factor for atherosclerotic cardiovascular disease? A simple question with a complicated answer. Ann Intern Med 1997;126:912-4. 8. Ginsburg HN, Goldberg IJ. Disorders of lipoprotein metabolism. In: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, et al., eds. Harrisons principles of internal medicine. 14th ed. Vol. 2. New York: McGraw-Hill, 1998:2138- 94 Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu [...]... Lung, and Blood Institute The Lipid Research Clinics population studies data book Vol 1 The Prevalence Study: aggregate distribution of lipids, lipoproteins and selected variables in North American populations Bethesda, Md.: National Institutes of Health, 1980:1-136 Staels B, Dallongeville J, Auwerx J, Schoonjans K, Leitersdorf E, Fruchart J-C Mechanism of action of fibrates on lipid and lipoprotein metabolism... Management of primary hyperlipidemia N Engl J Med 1995;332:1491-8 [Erratum, N Engl J Med 1995;333:467] Illingworth DR, Tobert JA A review of clinical trials comparing HMG-CoA reductase inhibitors Clin Ther 1994;16:366-85 Levine GN, Keaney JF Jr, Vita JA Cholesterol reduction in cardiovascular disease: clinical benefits and possible mechanisms N Engl J Med 1995;332:512-21 Lipid Metabolism Branch, Division... B, Dallongeville J, Auwerx J, Schoonjans K, Leitersdorf E, Fruchart J-C Mechanism of action of fibrates on lipid and lipoprotein metabolism Circulation 1998;98:2088-93 Stone NJ Secondary causes of hyperlipidemia Med Clin North Am1994;78:117-41 95 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu . rối loạn Lipid máu I. Định nghĩa Ngời ta gọi l rối loạn lipid máu khi có một hoặc nhiều các rối loạn sau: 1. Tăng Cholesterol huyết tơng: a. Bình thờng: Cholesterol trong máu <. thiu 5. Rối loạn lipid máu kiểu hỗn hợp: Khi Cholesterol > 6,2 mmol/l v TG trong khoảng 2,26 4,5 mmol/l. II. Nguyên nhân gây rối loạn lipid máu A. Nguyên nhân gây tăng cholesterol máu 1 có rối loạn lipid máu. Estrogen uống lm giảm LDL-C khoảng 15% v lm tăng HDL-C cũng khoảng 15%. Đây l thuốc nên chọn lựa đầu tiên cho điều trị ở phụ nữ sau tuổi mạn kinh có rối loạn lipid máu.