đặt vấn đề Ung thư đại tràng (UTĐT) bệnh thường gặp ung thư đường tiêu hoá, chiếm 5% - 8% loại ung thư Tại Hoa Kỳ hàng năm có khoảng 150.000 người mắc bệnh khoảng gần 50.000 người tử vong UTĐT, Pháp UTĐT chiếm khoảng 25% loại ung thư đường tiêu hố, cịn Trung Quốc chứng kiến số ca UTĐT tăng lên nhanh chóng Đây bệnh đứng hàng đầu quốc gia Tây Âu, Hoa Kú, Canada đứng hàng thứ số ca tử vong hàng năm sau ung thư phổi Tại Việt Nam UTĐT loại ung thư hàng đầu thuộc hệ tiêu hoá, đứng thứ sau ung thư dày ngang với ung thư gan nguyên phát [1], [2], [4], [5], [32] UTĐT ung thư khởi phát nguyên thuỷ từ đại tràng, chủ yếu ung thư biểu mô tuyến (Adernocacinoma), chiếm khoảng 95% UTĐT chẩn đoán sớm điều trị nguyên tắc tiên lượng tốt loại ung thư khác đường tiêu hoá Những tiến chẩn đoán, phương tiện kỹ thuật mổ, với tiến ngành gây mê hồi sức làm tăng tỷ lệ cắt bỏ khối u, giảm tỷ lệ tử vong biến chứng sau mổ Nếu ung thư lòng ruột chưa xân lấn đến lớp mạc (Dukes A) tỷ lệ sống năm sau mổ 80%-90%, xâm lấn tới lớp mạc chưa có di hạch khu vực (Dukes B) 30%, xâm lấn qua líp mạc di hạch khu vực (Dukes C) 10% [2], [3], [10], [20], [32] UTĐT coi tái phát phát thương tổn bệnh nhân điều trị phẫu thuật cắt đại tràng theo nguyên tắc (Phẫu thuật cắt nửa đại tràng phải, phẫu thuật cắt nửa đại tràng trái, phẫu thuật cắt phần đại tràng kèm theo nạo vét hạch hệ thống xử lý tổn thương phối hợp) Tỷ lệ tái phát UTĐT vào khoảng 30%-40% thường xảy năm đầu sau mổ Những nguyên nhân dẫn đến tái phát UTĐT UTĐT xâm lấn vào quan lân cận, di theo đường bạch mạch đường mạch máu, phẫu thuật nhiều chưa đảm bảo nguyên tắc phẫu thuật UTĐT chưa cắt bỏ khối u nguyên phát chỗ đại tràng lành, chưa thắt cuống mạch nuôi dưỡng sát gốc cắt bỏ mạc treo đại tràng tương ứng, chưa nạo vét hạch triệt để, chưa phẫu thuật triệt để tổn thương kèm theo [1], [4], [6], [10], [20], [32] Chẩn đoán UTĐTTP thường theo dõi định kỳ sau mổ, dấu hiệu lâm sàng có tính chất gợi ý nh đau bụng, ỉa máu, sụt cân Các thăm khám cận lâm sàng có vai trị định chẩn đoán xác định ung thư tái phát nh nội soi đại tràng ống mềm - sinh thiết, chụp cắt lớp vi tính, IRM, PET, định lượng kháng nguyên ung thư bào thai (CEA),… Nguy tái phát sau mổ phụ thuộc vào nhiều yếu tố nh mức độ xâm lấn vào thành đại tràng, hệ bạch huyết, quan lân cận khối U, di vi thể sau phẫu thuật Tỷ lệ tái phát tăng cao có biến chứng Tái phát xảy đại tràng di tạng Các nghiên cứu cho thấy khơng có mối liên quan vị trí tái phát vị trí ung thư [4], [6], [20], [23], [25], [32] Đối với UTĐTTP phẫu thuật phương pháp điều trị bản, tiên lượng sau mổ khơng tốt, thời gian sống trung bình sau mổ năm Tại bệnh viện Việt Đức phẫu thuật nhiều trường hợp UTĐTTP Nhờ tiến chẩn đoán điều trị mà nhiều bệnh nhân can thiệp kịp thời, cải thiện tiên lượng kéo dài thời gian sống sau mổ cho bệnh nhân Tại Việt Nam nhiều cơng trình nghiên cứu UTĐT, chưa có nghiên cứu đánh giá cách đầy đủ đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng kết điều trị phẫu thuật UTĐTTP Xuất phát từ tình hình thực tế chúng tơi định tiến hành nghiên cứu đề tài : ‘‘Nghiên cứu kết điều trị phẫu thuật ung thư đại tràng tái phát sau mổ bệnh viện Việt Đức” với mục tiêu: 1- Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng ung thư đại tràng tái phát 2- Đánh giá kết điều trị ung thư đại tràng tái phát phẫu thuật Chương tổng quan tài liệu 1.1 giảI phẫu đại tràng Đại tràng phần ống tiêu hoá từ cuối hồi tràng (van Bauhin) đến chỗ nối đại tràng sigma trực tràng, đường kính đại tràng lớn ruột non chiều dài người sống vào khoảng 100 - 150cm Các sợi lớp tập hợp thành giải dọc có chiều dài ngắn phần cịn lại ruột, kèm theo có nhiều bờm mỡ to nhỏ, dày hay mỏng tuỳ theo người béo hay gày, thành đại tràng giải dọc có hình dạng túi nhỏ 1.1.1 Hình thể ngồi phân chia: Đại tràng xếp khung hình chữ U ngược phân chia thành phần : - Đại tràng phải bao gồm : manh tràng, đại tràng lên, đại tràng góc gan nửa phải đại tràng ngang - Đại tràng trái bao gồm : nửa trái đại tràng ngang, đại tràng góc lách, đại tràng xuống đại tràng sigma 1.1.2 Liên quan: Đại tràng có liên quan rộng rãi với hầu hết quan ổ bụng sau mạc : gan, tuỵ, lách, thận, tuyến thượng thận, niệu quản, dày, hoành, bàng quang, phúc mạc, thành bụng, quan sinh dục nữ 1.1.3 Cấu tạo: thành đại tràng có lớp từ ngoài: - Lớp niêm mạc : lớp tổ chức liên kết lỏng lẻo nên dễ bị xô đẩy, niêm mạc đại tràng khơng có nhung mao, hấp thu nước, muối khoáng phần chất hữu - Lớp niêm mạc : lớp tổ chức liên kết chứa đựng mạch máu thần kinh, ngăn cách lớp niêm mạc lớp - Lớp : lớp thớ sợi dọc nằm bên ngồi lớp thớ vịng nằm bên - Líp mạc : lớp mỏng nhất, dày khoảng 0,1mm nằm thuộc tạng phúc mạc 1.1.4 Mạch máu đại tràng: 1.1.4.1 Động mạch: đại tràng cấp máu từ ĐM MTTT ĐM MTTD - Đại tràng phải : cấp máu ĐM đại tràng phải, ĐM đại tràng phải ( có khơng có ĐM này), ĐM hồi đại tràng - Đại tràng trái : cấp máu ĐM đại tràng trái, ĐM đại tràng trái (có khơng có ĐM này), ĐM đại tràng Sigma Mỗi nhánh động mạch đến gần bờ mạc treo chia nhánh lên xuống tiếp nối với tạo nên cung viền Từ cung viền tách mạch thẳng vào thành đại tràng 1.1.4.2 Tĩnh mạch: Các tĩnh mạch đại tràng bắt nguồn từ lưới mao mạch niêm mạc, kèm với động mạch tên cuối đổ gan qua tĩnh mạch cửa - Các TM ĐT phải đổ TMMTTT : phía TM hồi đại tràng đổ TMMTTT, phía TM đại tràng phải hợp với TM vị mạc nối phải tạo thành thân tĩnh mạch Henle đổ vào TMMTTT - Các tĩnh mạch ĐT trái đổ TMMTTD, TMMTTD lúc đầu phía trái động mạch tên, sau chạy vào phía động mạch vịng qua góc tá hỗng tràng tạo nên thân tĩnh mạch lách - mạc treo tràng sau tuỵ 1.1.5 Thần kinh chi phối: đám rối thần kinh ruột điều khiển ( đám rối Auerbach Meissner) 1.1.6 Bạch huyết đại tràng: gồm hệ bạch huyết thành đại tràng hệ thành đại tràng - Hệ thành đại tràng : đám rối bạch huyết kết hợp với niêm mạc mạc đại tràng, đường bạch huyết từ bờ tự đến bờ mạc treo, đường có hạch nhỏ - Hệ thành đại tràng : bạch huyết thành đại tràng đổ vào hạch sát gần bờ mạc treo, từ hạch chúng mạc treo đại tràng tới hạch nằm chỗ phân chia động mạch gọi hạch trung gian Từ hạch trung gian, đường bạch huyết (vẫn nằm mạc treo đại tràng) theo ĐM để tới hạch ĐM chủ gần chỗ xuất phát ĐM MTTT ĐM MTTD, hạch gọi hạch trung tâm Có thể phân chia đường dẫn bạch huyết đại tràng làm chặng: + Chuỗi hạch thành đại tràng + Chuỗi hạch cạnh đại tràng nằm dọc cung mạch viền + Chuỗi hạch trung gian nằm dọc theo đường mạch máu đại tràng + Chuỗi hạch trung tâm nằm nguyên uỷ mạch máu đại tràng 1.2 sinh lý đại tràng: Chức chủ yếu đại tràng hấp thu nước, Na+ số chất khống Mỗi ngày có khoảng 1000-2000 ml nhũ chấp đẳng trương từ hồi tràng vào đại tràng Đại tràng hấp thu khoảng 90% chất dịch để tạo khoảng 200 -250 ml chất phân nửa rắn Một số vitamin hấp thu đại tràng, sè vitamin khác vi khuẩn đại tràng tổng hợp 1.2.1 Hiện tượng học đại tràng: 1.2.1.1 Đóng mở van hồi manh tràng: Khi có sóng nhu động hồi tràng đến van mở lượng nhũ chấp từ hồi tràng đưa vào manh tràng Van ngăn cản trào ngược thức ăn từ manh tràng trở lại hồi tràng 1.2.1.2 Các vận động đại tràng: Có loại nhu động khác co bóp phân đoạn, co bóp tạo sóng phản nhu động co bóp khối 1.2.2 Sự hấp thu đại tràng: Khả hấp thu niêm mạc đại tràng lớn Na + hấp thu theo chế tích cực vào máu, kéo theo ion Cl- để trung hoà điện Dung dịch NaCl tạo lực thẩm thấu để đưa nước từ ruột vào máu Giống nh đoạn sau ruột non, niêm mạc đại tràng tiết tích cực ion HCO3 -, đồng thời hấp thu lượng nhỏ ion Cl- để trao đổi với bicacbonat 1.2.3 Sự tiết đại tràng: Các tế bào tuyến đại tràng tiết chất nhầy để bảo vệ niêm mạc đại tràng Các chế thần kinh hormon khơng điều hồ tiết Các tuyến đại tràng khơng tiết men tiêu hố 1.2.4 Tác dụng vi khuẩn đại tràng: Đại tràng bào thai vô khuẩn, sau sinh chủng vi khuẩn hình thành, nhiều chủng vi khuẩn (trong 99% vi khuẩn kỵ khí ) đặc biệt colon bacilli có mặt phần đầu đại tràng Vi khuẩn đại tràng tham gia vào nhiều trình sinh học, tác dụng vi khuẩn, số chất tạo thành : Vitamin K, Vitamin B12, Thiamin, Riboflavin số khí tạo đại tràng 1.3- lâm sàng - cận lâm sàng ung thư đại tràng táI phát: 1.3.1 Lâm sàng: 1.3.1.1 Toàn thân : - Mệt mỏi, ăn uống - Sụt cân - Thiếu máu - Sốt nhẹ kéo dài 1.3.1.2 Cơ năng: - Đau bụng : triệu chứng thường gặp trường hợp tái phát chỗ - Nôn, bụng trướng, bí trung đại tiện có biến chứng tắc ruột - Rối loạn tiêu hoá : ỉa lỏng kéo dài hay gặp tái phát UTĐT bên phải, táo bón hay gặp tái phát chỗ tái phát UTĐT bên trái - Iả máu thường gặp trường hợp khối u tái phát miệng nối - Khó thở, đau ngực, ho, nuốt khó có di phổi, thực quản 1.3.1.3 Thực thể: - Khối u bụng : sờ thường chắc, ranh giới rõ, bờ khơng đều, Ýt đau Vị trí khối u thay đổi tuỳ theo vị trí tái phát - Hạch bẹn, hạch thượng đòn, dịch ổ bụng, loét sùi vết mổ - Dấu hiệu cảm ứng phúc mạc có biến chứng VFM 1.3.2 Cận lâm sàng: - Định lượng CEA (Carcino Embryonic Antigen) : bệnh nhân sau phẫu thuật UTĐT CEA tăng 10ng/ml gợi ý UTĐT tái phát CEA tăng 100ng/ml gợi ý UTĐT tái phát khơng cịn khả cắt bỏ di xa - Nội soi đại tràng ống mềm : phát đại thể tổn thương vị trí tổn thương (u sùi, loét, chảy máu,…) - Chụp baryte khung đại tràng thấy hình ảnh : + Hình chít hẹp : đoạn đại tràng bị chít hẹp, nếp niêm mạc + Hình khuyết : nằm bên đại tràng, bờ nham nhở, độ cản quang không đồng nhất, tạo với đại tràng lành góc nhọn, thường có ổ đọng thuốc kèm + Hình cắt cụt : kính đại tràng hẹp dần, thuốc bị dừng lại hồn tồn giống hình nến hay hình củ cải - Chụp đối quang kép: tìm thấy tổn thương nhỏ khó thấy qua số phương pháp khác - Siêu âm bụng : tiến hành xác định tái phát di gan, lách, tuỵ Hình ảnh khối giảm âm số lượng, vị trí kích thước thay đổi tuỳ trường hợp - Chụp xquang tim phổi: để xác định di phổi - Chụp cắt lớp vi tính (CT scanner): xác định vị trí, kích thước khối tái phát chỗ, khối tái phát di - Chụp cộng hưởng từ hạt nhân(MRI): có độ xác cao - Chụp cắt lớp đồng vị phóng xạ phát Positron (PET): có giá trị chẩn đốn, phát khối u nhỏ ổ di nhỏ mà phương pháp hình khác cịn chưa phát - Giải phẫu bệnh : + Hình ảnh đại thể : thơng thường có loại Ung thư thể loét : gặp nhiều đại tràng sigma, loét sùi , bờ cao gồ ghề, thành sâu thẳng đứng, đáy sùi cứng gồ ghề dễ chảy máu Loét phát triển theo chiều vòng cung, bờ ổ lt chạm dẫn đến chít hẹp lịng đại tràng Ung thư thể sùi : gặp nhiều đại tràng fải, khối sùi hình súp lơ lồi vào lịng đại tràng, mặt lần sần, có nhiều múi, khơng rắn gây hẹp, có trường hợp mơ sùi bị kht sâu xuống ổ loét 10 Tỷ lệ % 3.7- nghiên cứu kết điều trị sau phẫu thuật: 3.7.1- Kết sớm sau phẫu thuật: 3.7.1.1- Đánh giá thời gian lập lại lưu thông ruột: Bảng 3.39: Thời gian trung tiện sau mổ Chỉ sè Thời gian trung tiện Tỷ lệ % Mức độ Nhanh Lâu Trung bình Tổng sè 3.7.1.2- Xét nghiệm cận lâm sàng sau phẫu thuật: + Công thức máu: Bảng 3.40: Kết xét nghiệm công thức máu sau phẫu thuật Chỉ sè Hồng cầu Hematocrit Mức độ Cao Thấp Trung bình Tổng sè 40 Hemoglobin + Sinh hố máu: Bảng3.41: Kết sinh hoá máu sau phẫu thuật Chỉ sè ure creatinin Protein Albumin Mức độ Cao Thấp Bilirubi Sgo Sgp n t t Amylase Trung bình + Định lượng CEA: Bảng 3.42: Kết định lượng CEA.(ng/ml) sau phẫu thuật Mức CEA(ng/ml) Số bệnh nhân(n) 100 Tổng sè 41 Tỷ lệ % 3.7.1.3- Biến chứng sau phẫu thuật phân loại theo Clavien: Bảng 3.43: Mức độ biến chứng phân theo Clavien Mức độ Độ Độ Độ Độ Độ Tổng sè Số bệnh nhân(n) Tỷ lệ % 3.7.1.4- Biến chứng chung sau mổ phân theo loại biến chứng: Bảng 3.44: Biến chứng sau mổ Biến chứng Số bệnh nhân(n) Tỷ lệ % Chảy máu Rò miệng nối Nhiễm trùng vết mổ Tụt HMNT Abces tồn dư Khác Tử vong 3.7.1.5- Biến chứng theo phương pháp phẫu thuật: Bảng 3.45: Biến chứng theo phương pháp phẫu thuật Biến chứng Có Khơng PPPT Cắt u triệt để 42 Tổng số(Tỷ lệ %) Cắt u không triệt để Thăm dị,khơng cắt u Tổng sè 3.7.1.6- Thời gian mổ: Bảng 3.46: Thời gian mổ Phương pháp PT Số bệnh nhân(n) Thời gian mổ trung bình(phút).Tỷ lệ % Cắt u triệt để Cắt u không triệt để Thăm dị khơng cắt u Tổng sè 3.7.1.7- Thời gian nằm viện: +Thời gian nằm viện ngắn +Thời gian nằm viện dài +Thời gian nằm viện trung bình 3.7.1.8- Điều trị phối hợp sau phẫu thuật: Bảng 3.47: Điều trị phối hợp sau phẫu thuật Phương pháp điều trị Số bệnh nhân(n) Hoá trị 43 Tỷ lệ % Xạ trị Hố trị xạ trị Khơng điều trị Khơng có thơng tin Tổng sè 3.7.2- Kết xa sau phẫu thuật: 3.7.2.1- Thời gian sống thêm sau mổ cho nhóm nghiên cứu: Bảng 3.48: Thời gian sống sau mổ cho nhóm nghiên cứu Năm PT 2005 2006 2009 2010 2011 Tổng sè n n % n % n % n % n % n n % 2007 2008