đặt vấn đề Não óng thuỷ là hiện tượng ứ thừa dịch não tủy làm dãn hệ thống não thất do bẩm sinh hay mắc phải liên quan đến quá trình sản sinh, lưu thông và hấp thu. Bệnh có thể gặp ở trẻ em và người lớn. Cho đến nay bệnh lý não úng thủy vẫn là một bệnh nan giải đối với các thầy thuốc phẫu thuật thần kinh. Não úng thủy được phân thành 2 loại dựa trên chức năng: Thể tắc nghẽn và thể không tắc nghẽn [6]. Cả 2 thể này thường được điều trị bằng cách dùng hệ thống ống dẫn với các van một chiều để dẫn lưu dịch não tủy vào trong ổ bụng (Dẫn lưu não thất ổ bụng) hoặc vào tâm nhĩ (Dẫn lưu não thất tâm nhĩ). Hiện nay ở Việt Nam thường sử dụng dẫn lưu não thất ổ bụng để điều trị cho các loại bệnh não úng thủy. Qua nhiều năm điều trị cùng với rất nhiều sự cải tiến nhưng hai biến chứng khá quan trọng vẫn tồn tại: nhiễm khuẩn và tắc ống dẫn, khiến bệnh nhân phải vào viện để điều trị và phẫu thuật nhiều lần sau đó: thông ống dẫn hoặc thay ống dẫn. Điều này đã ảnh hưởng rất nhiều đến chất lượng sống của người bệnh và cũng là gánh nặng về kinh tế cho gia đình và xã hội [28], [45]. Trên thế giới, nhờ cải tiến về dụng cụ nội soi (1960) cùng với sự tiến bộ về gây mê hồi sức nên phẫu thuật nội soi mở thông sàn não thất III vào bể đáy được xem là phương pháp tốt nhất thay thế cho dẫn lưu não thất ổ bụng ở cả trẻ em và người lớn với tỉ lệ thành công 50-94%. [11], [18], [23], [25], [28], [32], [40], [14], [53], [56]. 1 Trên thế giới hiện đã có nhiều thủ thuật khác nhau được áp dụng để mở thông sàn não thất III trong bệnh não úng thủy tắc nghẽn. Trong đó, phương pháp sử dụng đầu ống nội soi đã được một số tác giả áp dụng thành công nh: Teo.C , Jones. RF , El-Dawlatly và cộng sự. [44] Tại Việt Nam ngoài bệnh viện Việt Đức, nhiều bệnh viện khác cũng đã tiến hành phẫu thuật nội soi mở thông sàn não thất III bằng cách sử dụng bóng(balloon Fogarty) nh: BV Chợ Rẫy, BV 115, BV đa khoa tỉnh Bình Định(bắt đầu triển khai năm 2007). Từ tháng 6 năm 2005, Bệnh viện Việt Đức đã triển khai phẫu thuật nội soi mở thông sàn não thất III cho bệnh nhân não úng thủy tắc nghẽn do nhiều nguyên nhân khác nhau. Để nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật trên vào điều trị bệnh não úng thủy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi mở thông sàn não thất III ở bệnh nhân não úng thủy thể tắc nghẽn ” ở BV Việt Đứcvới những mục tiêu sau: 1- Mô tả phương pháp mở thông sàn não thất III bằng nội soi ở bệnh nhân não úng thủy tắc nghẽn ở Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức. 2- Đánh giá kết quả ban đầu và nêu chỉ định phẫu thuật nội soi mở thông sàn não thất III trong điều trị não úng thủy tắc nghẽn ở BV Việt Đức (Hà Nội) 2 Chương 1 Tổng quan tài liệu 1.1. BỆNH LÝ NÃO ÚNG THỦY: Não úng thủy là sự tích tụ bất thường dịch não tủy trong hệ thống não thất và hoặc khoang dưới nhện do sự rối loạn các quá trình sản sinh, lưu thông và hấp thụ dẫn đến tình trạng dãn các não thất và tăng áp lực nội sọ. Theo Dandy, Blackfan (1914) bệnh được chia làm 2 dạng: - Não úng thủy thể lưu thông (communicating hydrocephalus): Dịch não tủy (DNT) lưu thông giữa hệ thống não thất và khoang dưới nhện. - Não úng thủy thể tắc nghẽn (non-communicating hydrocephalus): Do tắc nghẽn cơ học nên DNT không thông với hệ thống não thất. 1.1.1. Não úng thủy thể tắc nghẽn: Vị trí tắc nghẽn nằm ở hệ thống não thất: - Ở cống Sylvius: Hẹp cống Sylvius, thường do: + Dị dạng: Hẹp chít, vách ngăn + Viêm nhiễm trong thời kỳ bào thai + Viêm nhiễm mắc phải: Viêm màng não + Chảy máu não thất + U chèn Ðp: Cạnh cống Sylvius, bệnh lý vùng đồi thị, củ não sinh tư, cuống não, thùy Vermis - Ở não thất IV: + Hội chứng Dandy-Walker 3 + Tắc lỗ Magendie và Luschka + Dị dạng Chiari type II kèm sa màng tủy. + Chít hẹp do dị dạng xương - Ở lỗ Monro: + Tắc lỗ Monro + Nang nhầy ở não thất III. 1.1.2. Não úng thủy thể thông: Vị trí tắc nghẽn nằm ngoài hệ thống não thất do: - Chảy máu khoang dưới nhện - Nhiễm khuẩn: Vi khuẩn gram (+) - Ký sinh trùng: toxoplasmose, cysticercose - Do K thứ phát: Leucémie, Lymphome. - Bệnh hệ thống ( maladie du système ): Sarcoidose, Sclérose tubéreuse. [Theo PHILIPPE CASTAN năm 1975] 1.2. VÀI NÉT VỀ NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT MỞ THÔNG SÀN NÃO THẤT III TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH NÃO ÚNG THUỶ THỂ TẮC NGHẼN: Trong lịch sử y học, việc điều trị bệnh não úng thuỷ thể tắc nghẽn là tạo ra sự thông thương giữa não thất III và bể dịch não tuỷ nền sọ là một vấn đề chính yếu đã được các nhà phẫu thuật thần kinh quan tâm từ nhiều năm trước đây. Năm 1910, Lespinasse, một phẫu thuật viên Tiết niệu đã sử dụng ống nội soi bàng quang đưa vào não thất bên để thăm dò và đốt đám rối mạch mạc[44]. 4 Năm 1918, Dandy, đã cắt bỏ đám rối mạch mạc ở 5 bệnh nhi bị não úng thủy, chết 4 trường hợp. Năm 1922, ông đã cải tiến và đi vào dưới thùy trán để mở thông sàn não thất III, nhưng do phải hy sinh một dây thần kinh thị giác nên phương pháp này đã không được phổ biến [44],[41]. Năm 1923, Mixter lần đầu tiên thực hiện thành công mở thông sàn não thất III ở một bé gái 9 tháng tuổi bị não úng thủy tắc nghẽn bằng ống nội soi tiết niệu. Cũng vào năm này, Fay và Grant lần đầu tiên đẫ ghi lại hình ảnh bên trong hệ thống não thất [24], [27], [44], [49]. Vào cuối thập niên 30 và đầu thập niên 40, Putnan và Scarff đã mở rộng thuật này bao gồm nội soi và đốt đám rối mạch mạc[24], [25], [33], [44]. Tuy nhiên do những giới hạn về mặt kỹ thuật như: ống nội soi khá lớn, nguồn sáng không tốt nên tỉ lệ tử vong và biến chứng cao. Vì thế vào những năm 50 các kỹ thuật này đã bị lãng quên [33]. Ở thời điểm này, kỹ thuật mở thông sàn não thất III theo phương pháp Scarff-Stookey được cho là hợp lý hơn : vén thùy trán để đi vào giữa giao thoa thị giác, tìm thấy phần trước não thất III căng mỏng và chọc thủng dễ dàng để thiết lập sự thông thương giữa hệ thống não thất với bể dịch não tủy giao thoa thị giác và quanh cuống não [9], [33]. Từ những năm đầu thập kỹ 50, Nulsen và Spitz dùng hệ thống ống dẫn có các van chảy 1 chiều để dẫn lưu dịch não tủy từ não thất vào ổ bụng hoặc vào tâm nhĩ phải và đã trở thành phương pháp được chọn lựa để điều trị cho tất cả các loại não úng thủy trong hơn 40 năm. [21] Hai vấn đề lớn của ống dẫn vẫn là tắc và nhiễm khuẩn đã khiến một bệnh nhân phải trải qua nhiều lần phẫu thuật để tháo bỏ và thay ống dẫn với nhiều phức tạp kèm theo. [21], [28], [39] 5 Vào những năm 60, sau sự cải tiến về dụng cụ nội soi của Harold Hopkins, chất lượng hình ảnh được cải thiện khá tốt, các cấu trúc mạch máu và thần kinh được quan sát rõ ràng. Do đó kỹ thuật nội soi mở thông sàn não thất III lại được sử dụng nhiều , mang lại hiệu quả tốt hơn và là phương pháp được nhiều phẫu thuật viên lựa chọn để thay thế cho dÉn lưu não thất ổ bụng trong bệnh não úng thủy tắc nghẽn [22], [35], [36], [14], [48], [52], [55]. Năm 1978, Vries dùng ống nội soi có đường kính nhỏ và nguồn sáng tốt hơn để mở sàn não thất III cho 5 bệnh nhân não úng thủy tắc nghẽn. Phẫu thuật thành công và không có biến chứng xảy ra [44]. Năm 1990, Jones và cộng sự đã trình bày về khả năng điều trị não úng thủy tắc nghẽn do nhiều nguyên nhân khác nhau bằng phẫu thuật nội soi mở thông sàn não thất III. Nghiên cứu này đã cho thấy sự liên quan giữa chỉ định và kết quả phẫu thuật [44], [51]. Những năm cuối thế kỷ 20 và đầu thế kỷ 21, nhiều nghiên cứu đã cho thấy nội soi mở thông sàn não thất III là một phẫu thuật tương đối an toàn và hiệu quả trên những bệnh nhân não úng thủy tắc nghẽn [11], [29], [19], [23], [24], [32], [16], [41], 46], [48], [55]. Năm 1999 Cinialli và Zerah, đã báo cáo 213 bệnh nhân não úng thủy tắc nghẽn được điều trị bằng phương pháp nội soi mở thông não thất III với tỉ lệ thành công hơn 70%. Tác giả cũng đã phân tích những trường hợp thất bại cho thấy rằng hầu hết đều xảy ra ở những trường hợp đầu tiên khi áp dụng kỹ thuật này [32]. Hopf và Perneczky (2000) báo cáo 95 trường hợp não úng thủy tắc nghẽn được phẫu thuật nội soi mở thông sàn não thất III, thành công là 76%. Các tác giả nhận định: những bệnh nhân với tổn thương chiếm chỗ và hẹp cống Sylvius nguyên phát có tỉ lệ thành công cao nhất (95% và 83%) [46]. 6 Ngày nay trên thế giới kỹ thuật nội soi mở thông sàn não thất III đã trở thành phương pháp phổ thông được lựa chon để điều trị bệnh não úng thủy tắc nghẽn. Rất nhiều tác giả đã phát triển kỹ thuật này cao hơn, chỉ định rộng hơn và được ứng dụng để điều trị nhiều nguyên nhân khác nhau trong bệnh lý não úng thủy. Tuy nhiên việc chỉ định có vai trò quan trọng và ảnh hưởng lớn đến kết quả phẫu thuật trong nội soi mở thông sàn não thất III.[44], [55] Ở Việt Nam, Phạm Hòa Bình và cộng sự [1] (2003) đã dùng ống soi bàng quang thực hiện thành công mở thông sàn não thất III ở hai bệnh nhân não úng thủy do u vùng tuyến tùng cho kết quả tốt. Phạm Minh Tuấn, Nguyễn Phong [10] (2004) ở bệnh viện Chợ Rẫy (thành phố Hồ Chí Minh) đã thông báo 74 ca não úng thủy thể tắc nghẽn được mở thông não thất III bằng nội soi trong môt năm (2003-2004). Đồng Văn Hệ [4] (2005) ở bệnh viện Việt Đức cũng đã triển khai phẫu thuật nội soi mở thông sàn não thất III cho bệnh nhân não úng thủy tắc nghẽn từ tháng 6 năm 2005. Khoa phẫu thuật thần kinh bệnh viện Bình Định đã bắt đầu triển khai kỹ thuật này từ năm 2007. 1.3. Giải phẫu của hệ thống não thất: [9], [44], [41] Hệ thống não thất gồm có: hai não thất bên, não thất III, não thất IV, hai lỗ Monro và cống Sylvius Não thất bên và não thất III thông nhau qua lỗ Monro. cống Sylvius tạo sự lưu thông nối giữa não thất III và não thất IV. Từ não thất IV ra khoang dưới nhện bằng lỗ Magendie và Luschka. 1.3.1. Não thất bên Não thất bên có dạng móng ngựa tương tự nh hình dạng của bán cầu đại não gồm có phần trung tâm (hay thân não thất bên) và ba sừng: sừng trán, sừng chẩm và sừng thái dương. Sừng trán nằm trong thuỳ trán và lỗ gian não thất phân chia thuỳ trán với thân não thất bên. 7 Đám rối mạch mạc hiện diện ở phần thân não thất bên, không có ở sừng trán và sừng chẩm là một đặc điểm giải phẫu quan trọng giúp định hướng trong phẫu thuật nội soi. 1.3.2. Lỗ Monro Hai lỗ Monro tạo sự thông thương giữa hai não thất bên và não thất III. - Hình dạng của lỗ Monro thay đổi từ dạng hình elip đến dạng hình tròn và đường kính từ 0.3 đến 0.8 cm. - Được tạo thành bởi các cột của vòm não ở phía trên và phía trước, phần trước của đồi thị ở phía sau. - Lỗ Monro là nơi qui tụ của một số cấu trúc quan trọng như: đám rối mạch mạc, tĩnh mạch vân đồi thị và tĩnh mạch vách. Đây chính là những đặc điểm quan trọng giúp cho phẫu thuật viên định hướng trong lúc phẫu thuật . 8 Hình 1.1: Hệ thống não thất và sự lưu thông dịch não tủy [9] 9 1.3.3. Não thất III - Là một khoang trông như một khe hẹp nằm ở bên dưới não thất bên và chính giữa gian não, có kích thước: dài 2,5-4cm, rộng 0,5-1cm, cao 2-3cm Não thất III có bốn cạnh mà mái ở trên và sàn ở dưới: + Mái não thất III hay thành trên gồm 3 phần: phần giữa là màng mái rất mỏng, hai phần bên là hai cuống tùng. ở mặt trên của màng mái có tấm mạch mạc não thất III và tĩnh mạch não trong chạy về phía sau giữa hai lớp của màng mái và tấm màng mạch. + Thành bên: hai thành bên hơi chếch xuống dưới và vào trong. Rãnh hạ đồi chia thành bên làm 2 tầng: tầng lưng thuộc đồi thị và tầng bụng thuộc hạ đồi. ở trước một phần ba giữa của tầng lưng có mép dính gian đồi thị băng ngang não thất III. Đây là một mép liên kết giả vì cấu tạo chủ yếu do các tế bào thần kinh đệm và các sợi phản chiếu hình móc quay trở lại bên xuất phát. + Thành trước: gần như thẳng đứng, giới hạn từ lỗ gian não thất ở phía trên đến giao thoa thị giác ở phía dưới, gồm có: * Các cột của vòm não * Mép trước * Lá tận cùng * Giao thoa thị giác Phần dưới của thành trước: lá tận cùng hình thành sự phân cách giữa khoang dưới nhện và khoang não thất. 10 [...]... đoán não úng thủy tắc nghẽn - Được thực hiện phẫu thuật nội soi mở thông sàn não thất III tại khoa phẫu thuật thần kinh Bệnh viện Việt Đức từ tháng 4 năm 2006 đến tháng 9 năm 2008 - Không phân biệt mổ cấp cứu hay mổ phiên - Có hồ sơ bệnh án và thông tin đầy đủ 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân não úng thuỷ thể thông - Bệnh nhân được mở thông với phương pháp không dùng đầu ống nội soi - Bệnh nhân mở. .. : gợi ý não úng thủy + Chỉ số Evan (Evan’s ratio): Tỉ sè FH trên đường kính tối đa liên đỉnh >30% (maximal biparietal diameter) 1.10 Phẫu thuật nội soi mở thông sàn não thất III 1.10.1 Chỉ định: chủ yếu đối với bệnh nhân não úng thủy tắc nghẽn * Não úng thủy đang tiến triển, chiều ngang một não thất bên 3 cm Bề dày nhu mô não lớn hơn 1 cm * Não úng thủy thể tắc nghẽn, vị trí tắc nghẽn nằm ở : 24 -... hợp não úng thủy dãn cả ba não thất Mỏm phễu và 2 thể núm vú là mốc giải phẫu quan trọng đối với phẫu thuật nội soi mở thông sàn não thất III 12 Hình 1.2: Não thất III và hệ thống não thất [22] 1.3.4 Cống Sylvius: - Là 1 khoang hình ống nối não thất III và não thất IV, có chiều dài trung bình 16 mm.Lỗ trên cống Sylvius có đường kính khoảng 1 mm 1.3.5 Não thất IV Là mét khoang rộng nằm giữa hành cầu não. .. lưng yên * Cống Sylvius bị tắc nghẽn hoàn toàn hay bán tắc * Vị trí và tính chất của u 35 + Trên siêu âm xuyên thóp đánh giá kích thước não thất và bề dày của mô não - Chỉ định phẫu thuật nội soi mở thông sàn não thất III: + Lâm sàng: Hội chứng tăng áp lực nội sọ do não úng thủy tắc nghẽn + Chẩn đoán hình ảnh: * Trên phim CLVT và CHT có hình ảnh dãn não thất bên và não thất III do : • Hẹp cống Sylvius:... khám lại bệnh nhân đánh giá kết quả sớm và xa của phẫu thuật  Đối với bệnh nhân tiến cứu: Được tiến hành nghiên cứu theo các bước sau - Tiếp nhận khi bệnh nhân vào viện - Thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng, tiền sử - Tham gia trực tiếp phẫu thuật, ghi chép lại biên bản phẫu thuật, chụp ảnh ghi nhận lại dấu hiệu trên hình ảnh học - Theo dõi và điều trị cho bệnh nhân sau mổ - Đánh giá kết quả phẫu thuật. .. với đáy ở phía trước bị phân thành 2 nếp trên dưới bởi ngách tùng Nếp trên hay mép trước cuống tùng và nếp dưới hay mép sau ở phía trên của nếp trên là ngách trên của tuyến Tùng * Lỗ trên cống Sylvius: mở thông não thất III vào não thất IV + Sàn não thất III: được hình thành bởi các cấu trúc của vùng hạ đồi ở phía trước và gian não ở phía sau Sàn não thất III giới hạn từ giao thoa thị giác ở phía trước... thước não thất < 2 cm là bình thường Từ 2-3 cm là dãn não thất, trên 3 cm là qua dãn Nhu mô não còn dưới 3 cm là bệnh lý - Chụp CLVT: Thấy được hình ảnh dãn não thất và nhu mô não rõ, còn tìm được nguyên nhân gây não úng thủy Nếu thấy hai não thất bên rộng, nhưng não thất IV hẹp có thể nghĩ đến cống Sylvius bị hẹp Nếu hai não thất bên dãn to, ta thấy hình ảnh não thất III bị khuyết, chóng ta có thể nghĩ... [6] - Não úng thủy là sự tích tụ bất thường dịch não tủy trong hệ thống não thất hoặc khoang dưới nhện do sự rối loạn các quá trình sản sinh, lưu thông và hấp thụ dẫn đến tình trạng dãn các não thất và tăng áp lực nội sọ - Có nhiều cách phân loại, cách phân loại thông thường được sử dụng chia não úng thủy thành 2 loại dựa vào chức năng: + Não úng thủy thể không thông (tắc nghẽn) : là loại mà dịch não. .. trong xương sọ ở cùng mức với FH - Một số tiêu chuẩn gợi ý: + Hình dạng quả bóng sừng trán não thất bên và não thất III (Mickey mouse ventricule) Hình 1.4: Não thất III và sừng trán não thất bên trên CHT + Hình ảnh hấp thu dịch não tủy quanh não thất (viền giảm đậm độ quanh não thất trên CLVT hoặc viền tăng tín hiệu quanh não thất trên CHT-T1) 23 Hình 1.5: Viền hấp thu dịch não tủy quanh não thất[ 14] . mở thông sàn não thất III bằng nội soi ở bệnh nhân não úng thủy tắc nghẽn ở Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức. 2- Đánh giá kết quả ban đầu và nêu chỉ định phẫu thuật nội soi mở thông sàn não thất III. trên vào điều trị bệnh não úng thủy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi mở thông sàn não thất III ở bệnh nhân não úng thủy thể tắc nghẽn ” ở BV Việt Đứcvới. hợp não úng thủy dãn cả ba não thất. Mỏm phễu và 2 thể núm vú là mốc giải phẫu quan trọng đối với phẫu thuật nội soi mở thông sàn não thất III. 11 Hình 1.2: Não thất III và hệ thống não thất