Gãy thân xương cẳng chân – Phần 1 I. Đại cương : 1. Gãy 2 xương cẳng chân là những đường gãy từ dưới khe khớp gối 5cm tới trên khe khớp cổ chân 5cm. 2. Gãy xương cẳng chân hay gặp và hay bị gãy hở. 3. Gãy cao 2 xương cẳng chân dễ bị hội chứng khoang, cần xử trí cấp cứu. Còn gãy thấp hay bị rối loạn dinh dưỡng, khó điều trị. 4. Gãy thân xương cẳng chân số lớn được điều trị không mổ song do yêu cầu nắn chỉnh cao nên bệnh nhân trẻ thường mổ nhiều. 5. Gãy nếu lệch nhiều thường phải mổ. 6. Dễ di lệch thứ phát khi hết sưng nề, nhất là với gãy chéo xoắn. 7. Sau khi bỏ bột hay bị rối loạn dinh dưỡng, gãy thấp thiếu máu nuôi hay bị chậm liền, khớp giả. 8. Mổ với đinh nội tuỷ có chốt ngang, nẹp vít có ép kết quả khá. II. Nguyên nhân và giải phẫu bệnh: 1. Nguyên nhân trực tiếp: 1) Lực tác động trực tiếp vào xương (cây đổ, gạch đổ, bị đánh vào chân). Lực tác động vào đâu thì gãy tại đó. 2) Thường gãy xương chày và xương mác ở ngang nhau. Đường gãy ngang, di lệch nhiều nên thường nắn khó nhưng nếu nắn được thì ít di lệch thứ phát, phần nhiều chỉ cần điều trị ngoại trú. 3) Hay bị gãy vụn nhiều mảnh hơn cơ chế gián tiếp. 4) Hay gặp gãy hở. Đây là loại gãy hở từ ngoài vào, rách rộng và bẩn, tổn thương thường nặng hơn. 2. Gãy gián tiếp : 1) Những chấn thương gián tiếp do bị bẻ gập, bị xoắn vặn chân như bị sa chân xuống hố. 2) Thường gãy ở điểm yếu của xương chày (chỗ nối 1/3 giữa và 1/3 dưới) và xương mác gãy cao ở vị trí cổ xương mác. Vì vậy cần chụp Xquang kỹ càng tránh bỏ sót, vì tổn thương xương mác ở phía cao dễ làm tổn thương thần kinh hông khoeo ngoài. 3) Đường gãy chéo xoắn theo hướng đi của đường gãy xương chày, nắn vào thì dễ nhưng rất hay di lệch thứ phát trong bột, thường cần nằm viện để kéo tạ chừng 3 tuần. 4) ít gãy vụn nát hơn cơ chế trực tiếp. 5) ít khi gãy hở hơn cơ chế trực tiếp, nếu có thì là hở từ trong ra, nên gọn sạch, tiên lượng tốt hơn III. Chẩn đoán : 1. Mục đích: Chẩn đoán có gãy 2 xương cẳng chân thường không khó, song chủ yếu là phải phát hiện được các biến chứng. 2. Trường hợp điển hình gãy hoàn toàn có di lệch: 1) Đến sớm, ngay sau khi tai nạn: - Cơ năng: Đau chói nhiều vùng gãy. Mất vận động hoàn toàn. - Toàn thân: Gãy 2 xương cẳng chân mất khoảng 500 ml máu nên thường ít khi shock do giảm tuần hoàn nhưng có thể bị shock do sơ cứu bất động không tốt gây dau. - Thực thể: + Cẳng chân sưng nề, bầm tím. + Bién dạng gấp góc mở ra ngoài và ra sau. + Bàn chân xoay đỏ ra ngoài. + Ngắn chi. + Đầu xương gãy nổi gồ dưới da có nguy cơ chọc thủng da. + Sờ nhẹ dọc bờ trước xương chày thấy mất sự liên tục xương, chỗ gãy đau chói. + Không nên tìm các triệu chứng: cử động bất thường, lạo xạo xương vì dễ làm cho tình trạng nặng thêm. 2) Đến muộn sau vài giờ. - Loạn dưỡng: + Cẳng chân sưng nề to, mất bóng, bầm tím rộng nên không rõ biến dạng điển hình. + Nốt phỏng nhanh chóng loét chảy nước . Xử trí: gác chân cao trên khung Braun vài ngày, nắn sau. 3. Trường hợp không điển hình: - Đó là những trường hợp gãy không có di lệch hoặc di lệch rất ít (gãy cành tươi ở trẻ em, rạn xương, chùn xương…) cần chú ý khi: - Bệnh nhân đau, không đặt chân tiếp đất được. - Vuốt dọc bờ trước xương chày tìm điểm đau chói cố định. - Chẩn đoán dựa chủ yếu vào Xquang. 4. Biến chứng: 1) Gãy hở: - Có 3 độ: + Độ 1: Gãy hở rách da < 1cm. tổn thương phần mềm hết. + Độ 2: Gãy hở rách da 1 – 10cm, tổn thương phần mềm nhiều hơn. + Độ 3: Gãy hở nặng rách da > 10cm, có 3 mức độ : Độ 3A: Thương tổn phần mềm nặng, xương lộ nhưng da vẫn đủ che kín xương khi phẫu thuật. Độ 3B: Thương tổn phần mềm nặng, phải chuyển vạt da, cơ mới đủ che phủ. Độ 3C: Như độ 3B nhưng có thêm thương tổn mạch máu, thần kinh. 2) Hội chứng khoang: - Đối với các gãy 1/3 trên cẳng chân do có tổn thương các mạch máu, phần mềm nhiều ở cẳng chân, máu dịch chảy ra bị các vách gian cơ giữ lại gây chèn ép như 1 garo bên trong, áp lực tăng lên gây cản trở nuôi dưỡng ngọn chi. Vị trí gãy bất kỳ cũng có thể gây hội chứng khoang nhưng tỉ lệ ít hơn. - Lâm sàng: + Rất đau ở cẳng chân, cảm giác tê dại, kiến bò từ cẳng chân trở xuống, cơ co rút cùng cơn đau tê bì tăng dần. + Cẳng chân căng to, da trắng nhợt do tuần hoàn mao mạch bị cản trở, sờ vào đau, bắp chân căng cứng. + Thậm chí có thể mất cử động ở đầu chi do thần kinh bị chèn ép, không co được gan bàn chân. + Bắt mạch mu chân và mạch chày sau rất yếu hoặc mất. + Bầm tím sớm, da lạnh. - Đo áp lực khoang: < 30 mmHg: còn ở mức độ bình thường, phù nề. 30 – 50 mmHg: ở mức cảnh giác, nên rạch cân. >50 mmHg: có hội chứng khoang: rạch cân cấp cứu (rạch từ khoeo đến cổ chân của khoang). - Siêu âm Doppler để chẩn đoán chắc chắn. 3) Tổn thương mạch máu: ở những trường hợp có bắp chân căng, phải lưu ý các trường hợp tổn thương mạch máu, có thể đứt rời động mạch. 4) Tổn thương thần kinh hông khoeo ngoài: - Thường gặp trong gãy gián tiếp, gãy cao xương mác, gây liệt cơ mác bên dài và ngắn. 5) Tổn thương khớp: Tràn máu tràn dịch khớp gối, cổ chân. 6) Thăm khám toàn diện tìm tổn thương phối hợp: - Ngực bụng sọ. - Gãy mắt cá trong và gãy thấp xương mác (Dupuytren). - Trật khớp cổ chân và gãy chéo 1/3 trên xương mác… 5. Cận lâm sàng: Xquang: 1) Giúp cho chẩn đoán xác định những trường hợp gãy không điển hình. 2) Chú ý gãy trực tiếp thương không bỏ sót tổn thương còn gãy gián tiếp, đường gãy chéo xoắn vì thế lưu ý các tổn thương xương mác ở cao. Nên yêu cầu chụp Xquang cổ xương mác tránh bỏ sót. Các dấu hiệu Xquang sẽ khác nhau giữa gãy trực tiếp và gián tiếp. 6. Trên lâm sàng nhiều khi cần phát hiện các biến chứng của gãy xương cẳng chân:Rối loạn dinh dưỡng sớm : + Lúc đầu thường các nốt phỏng ở chân. + Sau đó đau nhức vùng cẳng chân. + Da tím, lạnh, sừng hoá, rối loạn bài tiết mồ hôi, cảm gáic lúc nóng, lúc lạnh, cơ teo. + đi lại nhiều thì phù nề, nghỉ thì hết. + Muộn hơn: Giảm cử động, khớp bị hạn chế, loãng xương. 1) Biến chứng muộn: - Volkmann cẳng chân: Rối loạn dinh dưỡng nặng, kèm theo xơ hoá và co rút các cơ ở khu sau làm căng gân duỗi - Di chứng: Can lệch, khớp giả. IV. Điều trị: 1. Nguyên tắc: 1) Sơ cứu: Bất động tốt, tránh gãy hở thứ phát và shock. 2) Nếu có gãy hở, cần băng bảo vệ ổ gãy cho tốt, tránh bội nhiễm. 3) Điều trị sớm, đúng chỉ định, khi sưng nề ít,chưa loạn dưỡng. 4) Phục hồi giải phẫu xương chày là chính. 5) Chống rối loạn dinh dưỡng. 2. Điều trị gãy kín 2 xương cẳng chân: 1) Gãy không hoặc ít di lệch: đối với người lớn bó bột đùi cẳng bàn chân rạch dọc, gối gấp 10, để bột 6 – 8 tuần. Đối với trẻ em, gãy cành tươi thì kéo là chủ yếu, nắn là phụ, bột 3 – 4 tuần. 2) Gãy có di lệch: a. Điều trị bảo tồn: Việc bảo tồn hình thể giải phẫu của cẳng chân kém hơn, bó bột lâu có nguy cơ hỏng khớp gối, loạn dưỡng. - Gãy ngang vững do gãy trực tiếp. + Kéo nắn tốt trên khung Bohler. Chú ý ấn ổ gãy từ trong ra, giữ cho xương chày có độ cong chữ O sinh lí, ấn ổ gãy từ dưới lên, giữ cho ổ gãy không sa thấp hình chữ V. + Sau khi kéo nắn được thì bột đùi cẳng bàn chân rạch dọc, gác chân cao 3 ngày. Đối với gãy cao có thể bó bột gấp gối 30 cho chùng cơ sinh đôi. + Với những trường hợp gãy xa khớp gối thì sau khoảng 6 tuần thì bỏ bột đùi để bột ôm gối kiểu chân giả để cho ngồi, tập vận động khớp gối. Sau 10 – 12 tuần thì bỏ bột. + Sau khi bỏ bột tình trạng rối loạn dinh dưỡng nặng lên (?) vì thế cho bệnh nhân ngâm nước ấm, băng chun từ trên xuống dưới khoảng 7 ngày. Kết hợp vật lý trị liệu và tập vận động. - Với gãy chéo xoắn: + Xuyên kim qua xương gót để kéo tạ và nắn liên tục trên khung Bohler trong khoảng 3 tuần. + Sau đó bột đùi cẳng bàn chân tròn không rạch dọc để khoảng 6 tuần. Sau đó chuyển bột ôm gối để tập khớp gối, tập sớm khi còn mang bột. + Sau 12 tuần bỏ bột. + Chống rối loạn dinh dưõng như ở trên. [...]... Ưu: Xương thẳng trục, ổ gãy không có dị vật + Nhược: Không có lực ép nên chậm liền xương - Xuyên đinh xương gót kéo liên tục trên khung sau đó bó bột vùi đinh trong bột (áp dụng cho gãy nhiều mảnh không vững) - Gãy hở độ 1: Có thể sát khuẩn quanh vết thương, nắn bó như đối với gãy kín - Gãy hở độ 2, 3: + Cắt lọc vết thương + Nếu sưng nề nhiều so với bên chi lành tương ứng: Rạch rộng, để hoàn toàn phần. .. Nẹp vít A.O + Cố định ngoại vi: Nhất là đối với gãy hở, nhiễm khuẩn 3 Điều trị biến chứng: 1) Gãy hở: - Theo phân loại Gustilo, khi bị gãy hở, nguy cơ nhiễm khuẩn rất lớn, điều trị lâu và tốn kém, còn can lệch, chậm liền dễ đièu trị hơn nên cắt lọc, để hở là an toàn nhất mặc dù có thể bội nhiễm nhưng còn tốt hơn kín - Kết hợp xương: Chỉ định: + Gãy hở độ 1, 2 + Đến trước 8h + Có đầy đủ người và phương... thẳng cẳng chân lên trời b Điều trị phẫu thuật: - Ưu: + Phục hồi tốt về giải phẫu, từ đó phục hồi tốt chức năng + Kết hợp xương tốt giúp cho giải phóng được 2 khớp lân cận, nên vận động được sớm, tránh teo cơ, cứng khớp loạn dưỡng - Hạn chế: + Nguy cơ nhiễm khuẩn cao, sớm nhất là viêm xương + Chậm liền xương: do phá vào ổ gãy, mất các máu cục và tế bào tạo cốt, dị vật lạ (dụng cụ khi kết hợp xương) ... dinh dưỡng cẳng chân kém + Tai biến của gây mê cũng có thể có + Tốn kém + Phụ thuộc vào điều kiện trang thiết bị, phẫu thuật viên, không phải ở đâu cũng mổ được - Chỉ định: + Điều trị bảo tồn thất bại + Gãy kín 2 tầng có đoạn giữa dài + Gãy chéo xoắn nắn kông vào - Phương pháp: + Đinh Kuntcher nội tuỷ phối hợp với bột chống xoay tốt nhất là đinh chốt ngang chống xoay, nhất là gãy vụn ở 1/ 3 giữa +... quanh vết thương, nắn bó như đối với gãy kín - Gãy hở độ 2, 3: + Cắt lọc vết thương + Nếu sưng nề nhiều so với bên chi lành tương ứng: Rạch rộng, để hoàn toàn phần mềm + Bất động + Sau 7 ngày kết hợp xương, tiếp tục để hở . Gãy thân xương cẳng chân – Phần 1 I. Đại cương : 1. Gãy 2 xương cẳng chân là những đường gãy từ dưới khe khớp gối 5cm tới trên khe khớp cổ chân 5cm. 2. Gãy xương cẳng chân hay. chứng: 1) Gãy hở: - Có 3 độ: + Độ 1: Gãy hở rách da < 1cm. tổn thương phần mềm hết. + Độ 2: Gãy hở rách da 1 – 10 cm, tổn thương phần mềm nhiều hơn. + Độ 3: Gãy hở nặng rách da > 10 cm,. gặp và hay bị gãy hở. 3. Gãy cao 2 xương cẳng chân dễ bị hội chứng khoang, cần xử trí cấp cứu. Còn gãy thấp hay bị rối loạn dinh dưỡng, khó điều trị. 4. Gãy thân xương cẳng chân số lớn được