Gãy thân xương cẳng tay I. Đại cương : Gãy thân xương cẳng tay là gãy ở vùng màng liên cốt dưới lồi củ nhị đầu 2 cm và trên khớp cổ tay 4 cm. ở trẻ em rất hay gặp: cứ 1 – 2 ca ở người lớn thì ở trẻ em là 10. Hai xương cẳng tay có chức năng sấp ngửa 180 là rất quan trọng cho các động tác chính xác trong sinh hoạt và nhiều động tác nghề nghiệp. Quan trọng nhất là chức năng sấp. Không điều trị thật tốt thì mất nhiều chức năng khác nữa, vì 2 xương cẳng tay có nhiều quan hệ khớp: ở bên trên: quay cánh tay, trụ cánh tay; ở bên dưới: quay cổ tay; giữa 2 xương: quay trụ trên, quay trụ dưới. II. Đặc điểm giải phẫu: Xương quay và xương trụ và màng liên cốt tạo nên một khung sấp ngửa quay quanh trục là đường thẳng đi qua chỏm quay và mỏm trâm trụ. ở 1/4 trên xương quay có độ cong ra, gọi là độ ngửa mà đỉnh là lồi củ nhị đầu, là nơi bám tận cơ nhị đầu và cơ ngửa ngắn làm ngửa cẳng tay và gấp khuỷu. ở 3/4 dưới xương quay có độ cong sấp, ở giữa là chỗ bám tận cơ sấp tròn, ở dưới có cơ sấp vuông, hai cơ này làm sấp cẳng tay. Muốn sấp ngửa tốt cần: - Màng liên cốt rộng. - Đầu dưới xương quay xuống thấp hơn xương trụ 6 –10mm. - Độ cong sấp tốt. - Chỗ gãy không xoay: di lệch này không thấy trên Xquang. Vì thế khi điều trị kết hợp xương cần chú ý các yêu cầu trên, ngoài ra do 2 xương cẳng tay có liên quan mật thiết với nhau, trong quá trình liền, xương này có thể làm ảnh hưởng tới xương kia, vì vậy cần nắn chỉnh tốt cả 2 xương. Về nơi gãy: - Gãy cả 2 xương cẳng tay: 2/3 tổng số. - Gãy riêng xương quay: 1/4 tổng số. - Gãy riêng xương trụ: rất ít gặp. Nơi gãy 1/3 giữa phổ biến nhất (55%), 1/3 dưới (40%) còn 1/3 trên hiếm gặp (5%). Về đường gãy : - Gãy ngang, hơi chéo, có răng xương: 77% - Gãy mảnh rời, thường là mảnh nhỏ: 20% - Gãy xoắn dài, gãy 2 hay nhiều nơi: 3%. Về di lệch các đầu gãy: - Gãy cao 2/3 trên: cơ nhị đầu và cơ ngửa ngắn kéo đầu trên ngửa ra ngoài, cơ sấp tròn và cơ sấp vuông kéo đầu dưới sấp vào trong gây di lệch nhiều nên kết quả chỉnh hình kém, thường phải mổ, càng gãy cao càng phải mổ nhiều. Cần chú ý tới di lệch xoay vì khó thấy trên Xquang nhưng lại gây ảnh hưởng nhiều tới cơ năng cẳng tay. - Gãy thấp 1/3 dưới: đầu trên ít di lệch do có sự đối kháng của 2 nhóm cơ sấp và ngửa. Đây là loại gãy xấu, nhiều biến chứng :chèn ép khoang và di chứng: khớp giả, can lệch, dính quay trụ, hạn chế chức năng gấp khuỷu. Có nhiều cách mổ kết hợp xương: kém nhất là đóng đinh nội tuỷ với kim Kuntcher, Rush, thường cần thêm bột chống xoay. Nẹp vít kiểu cũ Lambotte, Lane có nhiều biến chứng. Chỉ có mổ với nẹp ép kiểu Danis và gần đây nẹp vis cả 2 xương với dụng cụ AO/ASIF là có kết quả tốt hơn cả. Gãy xương quay đơn thuần khó nắn chỉnh. Gãy xương trụ đơn thuần cũng khó nắn chỉnh, đặc biệt có thể để lại khớp giả khi gãy thấp vì đầu tren bị cố định bởi mỏm khuỷu và hõm xich ma lớn, đầu dưới thì lại di động theo xương quay. III. Chẩn đoán : 1. Lâm sàng : Thường chẩn đoán dễ khi gãy 2 xương: - Cẳng tay sưng nề biến dạng rõ. - ít bị biến chứng thần kinh song khi cẳng tay phía trước bị căng cứng, ngón tay giảm cử động, đau quá mức, phải nghĩ tới hội chứng khoang để giải thoát cân, khỏi bị di chứng Volkmann do thiếu máu nuôi. Gãy cành tươi ở trẻ em và gãy ít di lệch: - Triệu chứng lâm sàng nghèo nàn: tại vùng gãy đau chói, sưng nề, có bầm tím muộn. - Cần dựa vào Xquang để chẩn đoán. 2. Xquang: - Phải lấy hết khớp khuỷu và khớp cổ tay để tránh bỏ sót thương tổn như trật khớp quay trụ trên, quay trụ dưới. Phải chụp cả phim thẳng và nghiêng. - Với xương trụ gãy ở cao, cần tránh bỏ sót trật chỏm xương quay kèm theo (gãy trật Monteggia). 3. Với gãy riêng xương quay ở thấp, cần tránh bỏ sót trật mỏm trâm trụ (gãy trật Galeazzi). IV. Điều trị : 1. Nguyên tắc : Phục hồi tốt hình thể giải phẫu cả xương quay và xương trụ. Tập vận động sớm khớp khuỷu, khớp cổ tay. 2. Điều trị không mổ: Gãy cành tươi hoặc gãy ít di lệch: - Nắn kéo nhẹ nhàng theo trục chi. - Bột cánh – cẳng – bàn tay rạch dọc, khuỷu để gấp 90, bột để 6 – 8 tuần ( trẻ em) và 10 –12 tuần (người lớn). Gãy 1/3 dưới cẳng tay ít di lệch: - Vô cảm: Trẻ em: gây tê tĩnh mạch; Người lớn: gây tê tại chỗ, hoặc gây tê đám rối thần kinh cánh tay. - Cách nắn: + Bệnh nhân nằm ngửa. Cánh tay dạng ngang 90. Khuỷu để gấp vuông góc. Nên gây mê. Đặt băng vải kéo ngược lại, đặt ở 1/3 dưới cánh tay, cố định vào móc ở tường, chèn 1 miếng ván rộng ở giữa 2 băng vải cho rộng, khỏi ép cánh tay. + Người kéo dùng 1 bàn tay nắm ngón cái bệnh nhân, kéo theo hướng trục cẳng tay, kéo trên xương quay là chính. Bàn tay kia nắm các ngón 2, 3, 4 của bệnh nhân kéo thêm hơi lệch phía trục. Sức kéo trên ngón cái của bệnh nhân phải mạnh hơn. Kéo liên tục và tăng dần trong vòng 10 phút để chữa gấp góc và hết di lệch gối chồng lên nhau ở các đầu gãy. + Người nắn bóp vào khe liên cốt và nắn ép 1 bên để chữa di lệch bên ở các đầu gãy. Xong đặt 2 nẹp bột ở mặt trước và sau cẳng tay. Trên nẹp bột đặt 2 que đũa tre hay gỗ, độ dài 10 –12 cm, to 1cm, tương ứng với màng liên cốt. *Chú ý : Gãy cao xương quay (trẻ em) cần để cẳng tay ngửa. Gãy thấp xương quay cần để cẳng tay sấp. + Quấn thêm bột tròn ra ngoài (cánh – cẳng – bàn tay). Rạch dọc ở mặt bên. Để bột 10 – 12 tuần, tập sớm trong thời gian bột. 3. Điều trị mổ: 1) Chỉ định: - Gãy ở cao 2/3 trên. - Kết quả nắn bó không đạt .Nếu phim kiểm tra thấy nắn được 1/3 – 2/3 thân xương thì vẫn xem là đạt. - Gãy 2 nơi trên 1 xương. - Có triệu chứng của phần mềm chèn vào giữa các đầu gãy. - Gãy 1 xương quay di lệch. - Gãy có biến chứng: gãy hở, chèn ép khoang. 2) Vô cảm: gây mê nội khí quản. 3) Đường vào: - Đối với xương quay là đường nối chỏm quay với mỏm trâm quay (đường Thomson) hoặc đường Henry. - Đối với xương trụ là đường mào trụ. 4) Các phương pháp mổ chính: - Đinh nội tuỷ: + Chỉ định: *sử dụng tốt cho gãy xương trụ do xương thẳng và 1/4 trên xương quay do có nhiều nhánh của thần kinh quay vây xung quanh. *ở bệnh nhân nghèo chất xương. *Dùng nẹp vít bị hỏng, không liền. + Chống chỉ định: *Tình trạng viêm. *ống tuỷ hẹp. *Sụn đầu xương chưa kín. + Ưu điểm so với nẹp vít: *Không hay ít bóc tách màng xương. *sẹo mổ nhỏ *Mổ kín không ghép xương. *Can vững, lấy đinh không sợ mổ lại. + Các loại đinh nội tuỷ: *Đóng đinh nội tuỷ với đinh tròn như đinh Kirchner, Rush, thường không vững, cần bó thêm thêm bột ngoài cho khỏi xoay. *Đóng đinh nội tuỷ với đinh có cạnh Laffite, Kuntscher, vững chắc hơn, đỡ xoay hơn. *Đóng đinh kín có chốt dưới màm huỳnh quang tăng sáng ngày nay hay được dùng. - Nẹp vít: + Chỉ định: *Sử dụng tốt cho gãy 3/4 dưới xương quay do xương không thẳng, ống tuỷ rộng, không đều. *Gãy hở. *Các chống chỉ định đinh nội tuỷ. + Có 2 cách đặt nẹp: *Đặt lên màng xương, không tách màng xương ra khỏi xương. *Đặt dưới màng xương. Đối với mảnh rời to, hoặc cố định với 1 – 2 vít ngoài nẹp, hoặc đặt mảnh rời dưới nẹp rồi bắt vít luôn. Mảnh rời quá 1/3 thân xương nên ghép xương tự thân ngay. + Các loại nẹp vít: *Kết hợp xương với nẹp vít kiểu cũ Lambotte. Lane kết quả xấu, bị khớp giả đến 30%. *Kết hợp xương với nẹp vít kiểu Danis và gần đây nẹp vis có ép của ASIF. Đây là phương pháp kết hợp xương lý tưởng. Liền tốt đến 95%, tôn trọng các đoạn cong sinh lý của xương gãy, và bệnh nhân có thể tập phục hồi chức năng sớm. [...].. .Gãy hở xương cẳng tay: Tỉ lệ gãy hở 2 xương cẳng tay cao, chỉ sau gãy V hở cẳng chân, vì xương trụ nằm lộ ngay dưới da 1 Với gãy hở độ I: Xương chọc từ trong ra, nên cắt lọc, khâu kín Khi vết thương lành vào ngày 10 – 21 thì mổ cố định bên trong 2 Gãy hở nặng, đến muộn: - Gãy hở độ III đến muộn > 8h là nặng - Tốt nhất là cố định ngoài... hợp xương sớm và sửa trục 7 Khớp giả: - Do kéo liên tục quá mạnh, cố định không đủ thời gian, kỹ thuật nắn mổ kém, do gãy 1 xương đơn độc, do bản thân cấu trúc xương cẳng tay rất đặc, diện tiếp xúc lại bé - Biểu hiện: + Không sấp ngửa được + Có cử động bất thường + Xquang: không thấy can xương - Xử trí: thưòng mổ kết hợp xương và ghép xương tự thân đặt dưới màng xương kiểu Phemister và nhồi thêm xương. .. da khô, ra mồ hôi tay, đau nhiều khi cử động + Cẳng bàn tay có hình ảnh đặc biệt : Các ngón tay duỗi khó, đốt 1 duỗi, đốt 2 –3 co quắp lại, cẳng tay trước dẹt, để lộ rõ 2 xương - Xử trí: + Bảo tồn nẹp và các băng cao su để nắn duỗi các ngón + Phẫu thuật: *Làm ngắn xương: Lấy bỏ các xương vùng cổ hoặc làm ngắn các xương vùng cẳng tay *Làm trùng gân: Ngón tay có thể duỗi được *Kéo dài gân: phức tạp, khó... gãy, ổ gãy không có dị vật + Đạt vị trí giải phẫu xương tốt Phần lớn có bộ phận điều chỉnh khi khe gãy há ra thì ép khít ổ gãy - Chỉ định chính của khung cố định ngoài là: + Gãy hở nặng, thương tổn da và phần mềm rộng + Gãy hở thấu khớp, trật khớp, mất phần mềm rộng + Khớp giả, nhiễm trùng 3 Chọn cách mổ: Kết hợp xương hay cố định ngoài: - ở cẳng tay, cố định ngoài khó làm Đối với gãy hở nặng hai xương, ... tốt cho viêm xương đường máu, ở đây cũng khá - Khi tình trạng viêm nhiễm hết, vết thương khô được trên 6 tháng, mổ phục hồi lấy xương chết, kim loại… VII Điều trị các trường hợp đặc biệt : 1 Gãy trật Monteggia : - Nắn hết trật chỏm quay sẽ làm hết di lệch chỏm trụ - Nắn xương trụ - Bất động 2 Gãy thân xương cẳng tay ở trẻ em: - Rất hay gặp, có đến 5 – 10 lần hơn so với người lớn Nhờ có màng xương nên... thương cần tháo garo và cầm máu kĩ Lớp cân sâu ở cẳng tay dày, chắc không khâu Chỉ khâu lớp dưới da và da 2 Đứt thần kinh quay : - Thường gặp khi gãy 1/3 trên gần cổ xương quay và 1/3 giữa - Bệnh nhân có bàn tay rủ cổ cò 3 Hội chứng ống cổ tay: - Thần kinh giữa bị chèn ép trong ống cổ tay, phía trước là dây chằng vòng trước cổ tay, phía sau là can lệch xương - Biểu hiện: Tê, giảm vận động vùng thần kinh... chằng vòng trước cẳng tay, giải thoát thần kinh giữa 4 Hội chứng Volkmann: - Nguyên nhân : + Do hội chứng khoang để lại + Do tổn thương mạch nuôi dưỡng + Do bột chưa đạt nhưng chưa tới mức hoại tử, khó phát hiện Các lý do trên dẫn tới : xơ hoá cơ vùng cẳng tay trước, đặc biệt là cơ gấp chung nông - Biểu hiện : + Thiếu dinh dưỡng khu cẳng tay trước + Rối loạn dinh dưỡng, da khô, ra mồ hôi tay, đau nhiều... xương kiểu Phemister và nhồi thêm xương xốp tự thân kiểu Matti vào khe gãy 8 Nhiễm khuẩn sau mổ: hiếm gặp, song nặng - Mở rộng vết mổ, tưới rửa, kháng sinh - Bất động bột - Nếu ổ gãy đã được cố định bằng kết hợp xương thì mở thật rộng vết thương phần mềm song không được lấy bỏ phương tiện cố định Dộu có nhiễm khuẩn, cho bó bột, số lớn vẫn liền xương Khi xương gãy liền rồi mới rút kim loại hay lấy bỏ Tình... mổ lấy xương chết, tưới hút Trường hợp bị nhiễm khuẩn nhiều, xơ hoá phần mềm, nhất là bị hỏng mạch máu, thần kinh thì xét cắt cụt chi VI Các biến chứng: 1 Hội chứng khoang: ở cẳng tay khi có một khối căng cứng ở mặt trước, phải nghĩ tới hội chứng khoang - Do dập nát cơ, tổn thương mạch máu…và được các khoang vùng cẳng tay khu trú lại, đặc biệt là khoang trước - Triệu chứng: + Đau nhức vùng cẳng tay kiểu... Ngón tay sưng nề, nóng ẩm, vã mồ hôi, đốt ngón 3 co lại thụ động + Giai đoạn khô đét: Bàn tay khô đét, lạnh giá lông rụng ,xương mất vôi, gọi là xương thuỷ tinh - Điều trị: + Bất động thêm + Thuốc giảm đau Steroid + Vitamin B + Phong bế gốc chi + Cắt hạch giao cảm 2, 3 ở phía sau 6 Can lệch, không liền: - Nguyên nhân: do di lệch nhiều, nắn chỉnh không tốt, nhiễm khuẩn - Lâm sàng: Giảm sấp ngửa cẳng tay, . đoạn cong sinh lý của xương gãy, và bệnh nhân có thể tập phục hồi chức năng sớm. V. Gãy hở xương cẳng tay: Tỉ lệ gãy hở 2 xương cẳng tay cao, chỉ sau gãy hở cẳng chân, vì xương trụ nằm lộ ngay. Gãy thân xương cẳng tay I. Đại cương : Gãy thân xương cẳng tay là gãy ở vùng màng liên cốt dưới lồi củ nhị đầu 2 cm và trên khớp cổ tay 4 cm. ở trẻ em rất hay. vậy cần nắn chỉnh tốt cả 2 xương. Về nơi gãy: - Gãy cả 2 xương cẳng tay: 2/3 tổng số. - Gãy riêng xương quay: 1/4 tổng số. - Gãy riêng xương trụ: rất ít gặp. Nơi gãy 1/3 giữa phổ biến nhất