Tác dụng hỗ trợ sinh sản của estrogen trong kích thích buồng trứng bằng GnRHa Với mục đích làm cải thiện kết quả kích thích buồng trứng bằng GnRHa, các tác giả đã thử sử dụng estriol liều thấp sớm từ đầu vòng kinh trước khi điều trị bằng GnRHa. Các kết quả cho thấy với phương pháp sử dụng estriol này, các tỷ lệ phát triển nội mạc tử cung, chỉ số cổ tử cung, phát triển nang noãn, phóng noãn đã cao hơn có ý nghĩa so với phương pháp không dùng estriol. I. Đặt vấn đề Vô sinh do không phóng noãn gặp từ 35% đến 50% các trường hợp vô sinh nữ nguyên phát. Để điều trị kích thích phát triển nang noãn trực tiếp lên buồng trứng, người ta dùng chủ yếu FSH, gián tiếp lên vùng dưới đồi, tuyến yên, dùng clomiphen citrat, chất ức chế aromatase và GnRHa. Nếu có phương hướng làm tăng nhạy cảm buồng trứng bằng cách làm tăng thụ thể FSH của buồng trứng thì sẽ làm tăng được tác dụng của các thuốc kích thích nói trên và đỡ tốn kém, đỡ nguy hiểm. Estrogen làm tăng thụ thể FSH tại nang noãn buồng trứng là điều đã được biết từ lâu nhưng hầu như chưa được quan tâm đúng mức. Từ năm 2000, chúng tôi đã sử dụng estriol và estradiol để làm tăng hiệu quả kích thích phát triển nang noãn của clomiphen citrat và GnRHa [2, 3, 4, 5]. GnRHa đã được dùng phổ biến trong "Thụ tinh trong ống nghiệm" để ức chế hàng hoạt sự phát triển nang noãn với liều cao hoặc liều thấp kéo dài, sau đó kích thích phát triển nang noãn bằng GnRHa liều thấp kết hợp với FSH để đạt được nhiều nang noãn phát triển và chín. Thế nhưng, trong điều trị vô sinh thông thường, rất ít khi người ta dùng GnRHa liều thấp đơn độc để kích thích một nang noãn phát triển. Tỷ lệ đạt nang noãn phát triển dưới tác dụng của GnRHa chỉ đạt được 22% theo Van der Meer [7]. Kết quả này là rất thấp. Trong công trình nghiên cứu này, chúng tôi muốn xác định vai trò hỗ trợ sinh sản của estriol trong những trường hợp kích thích buồng trứng bằng GnRHa với 2 mục tiêu: 1. Xác định tỷ lệ phát triển của nội mạc tử cung và chỉ số cổ tử cung trong trường hợp dùng và không dùng estriol phối hợp với GnRHa. 2. Xác định tỷ lệ chín nang noãn, phóng noãn trong trường hợp dùng và không dùng estriol phối hợp với GnRHa. II. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là những phụ nữ đến khám vô sinh tại BV Phụ Sản Trung ương từ tháng 10/2006 đến tháng 6/2007 có tình trạng nang noãn kém phát triển. - Điều kiện chọn đối tượng nghiên cứu là: + Tuổi từ 35 trở xuống. + Không có bất thường về độ thông của vòi trứng. + Người chồng không có bất thường về tinh dịch đồ. - Tiêu chuẩn loại trừ là: + Những bệnh nhân có suy tuyến yên. + Những bệnh nhân có suy sớm buồng trứng. + Những bệnh nhân có dính buồng tử cung. Phương pháp nghiên cứu là thử nghiệm lâm sàng có đối chứng, cỡ mẫu được tính theo công thức: Trong đó: n 1 : Số trường hợp nghiên cứu trong nhóm can thiệp. n 2 : Số trường hợp nghiên cứu trong nhóm chứng. p 1 : Tỷ lệ dự kiến đạt kết quả trong nhóm can thiệp = 0,52. p 2 : Tỷ lệ đạt kết quả trong nhóm chứng = 0,22 theo Van der Meer [7]. Z 2 (a,b) = 10,5 Thay vào công thức, có n 1 = n 2 = 49,1 làm tròn thành 50 trường hợp. Quy trình nghiên cứu: Trong nhóm can thiệp: bệnh nhân được uống Ovestin (estriol) 1mg cách ngày 1 viên, từ ngày đầu của vòng kinh tổng cộng 3 viên. - Sau khi uống hết 3 viên Ovestin thì tiêm Diphereline (GnRHa) 0,1mg x 1 ống dưới da cách ngày, tổng cộng tiêm 3 ống. Trong nhóm chứng: Bệnh nhân không được uống Ovestin, thay vào là viên giả dược Actisô, và sau đó được tiêm Diphereline (GnRHa) 0,1mg cách ngày. Vào ngày sau khi tiêm hết Diphereline (GnRHa) đối với cả 2 nhóm, siêu âm đường âm đạo đo kích thước nang noãn, đo độ dày nội mạc tử cung, dịch cùng đồ Douglas (nếu có). Xem cổ tử cung, xác định chỉ số cổ tử cung. Cách đánh giá: Nang noãn ³ 16mm đường kính coi là nang noãn chín. Nang noãn chín, méo mó, có dịch ở cùng đồ Douglas coi như đã phóng noãn. Nội mạc tử cung dày ³ 8mm coi như đủ khả năng làm tổ tốt trong buồng tử cung. Chỉ số cổ tử cung ³ 8 điểm coi như có thể cho tinh trùng thâm nhập tốt vào chất nhầy cổ tử cung. Có thai trong buồng tử cung được xác định qua xét nghiệm que hCG (+), siêu âm đường âm đạo có túi ối và tim thai trong buồng tử cung. Cách tính toán số liệu: tính độ khác biệt p cho những số trung bình bằng phương pháp Student t, cho những tỷ lệ % bằng phương pháp tính c 2 . Nếu p > 0,05, được coi là không có ý nghĩa thống kê. III. Kết quả nghiên cứu Các kết quả nghiên cứu chúng tôi tổng kết bằng 2 bảng dưới đây. Bảng 1: So sánh một số yếu tố trong nhóm can thiệp và nhóm chứng Những yếu tố so sánh Nhóm can thiệp Nhóm chứng p Tuổi trung bình người bệnh (năm) 29,9 ± 3,6 29,1±3,9 > 0,05 Tuổi bắt đầu hành kinh (năm) 14,9 ± 1,1 15,1 ± 1,6 > 0,05 Bảng 2. So sánh về độ dài vòng kinh giữa nhóm can thiệp và nhóm chứng Độ dài trung bình vòng kinh (ngày) 55,2 ± 28,8 60,1 ± 33,2 > 0,05 Số trường hợp vô kinh trên 1 năm 4 (8%) 4 (8%) > 0,05 Số có vòng kinh > 35 ngày 8 (16%) 11 (22%) > 0,05 Số có vòng kinh > 35 ngày - 1 năm 38 (76%) 35 (70%) > 0,05 Buồng trứng đa nang 20 (40%) 12 (24%) > 0,05 Qua các bảng trên, thấy các yếu tố trong 2 nhóm này khác nhau không có ý nghĩa thống kê. Có thể coi 2 nhóm đã tương đồng. Bảng 3. So sánh kết quả điều trị giữa nhóm can thiệp và nhóm chứng Những yếu tố nghiên cứu Nhóm nghiên cứu Nhóm ch Độ lớn trung bình nang noãn (mm) 17,6±4,6 10,6±3,7 Phóng noãn sau HCG 25 (50%) 5 (10%) Bảng 4. So sánh độ dày niêm mạc tử cung Độ dày niêm mạc tử cung (mm) 10,8±2,5 8,8±3,2 N ội mạc tử cung > 8 mm 46 (92%) 33 (66%) Bảng 5. So sánh về số lượng nang noãn chín Số có nang > 16 mm 34 (68%) 5 (10%) Số có nang > 18 mm 31 (62%) 1 (2%) Bảng 6. So sánh về chỉ số cổ tử cung Chỉ số cổ tử cung trung bình (điểm) 5,30±3,43 1,14±2,57 Chỉ số cổ tử cung > 8 điểm 18 (36%) 3 (6%) Qua các bảng trên, thấy tất cả các yếu tố trong nhóm can thiệp đã có kết quả cao hơn có ý nghĩa thống kê so với trong nhóm chứng. IV. Bàn luận Phác đồ điều trị trong nghiên cứu này đã được thăm dò từ trước về 2 phương diện, liều lượng và cách dùng của các thuốc estriol và GnRHa. Cách dùng và liều dùng như trên là lần đầu tiên được thực hiện trên thế giới. Estriol được dùng sớm trong khi người bệnh còn đang hành kinh, đã không làm ảnh hưởng đến hành kinh, dùng trước GnRHa để mong có nang trội trước khi cho GnRHa. Trong Y văn, chúng tôi chưa thấy có ai dùng estrogen phối hợp với GnRHa và nhất là dùng estrogen chuẩn bị cho nang noãn trước khi dùng GnRHa. Qua thăm dò trước khi nghiên cứu, chúng tôi đã thấy liều dùng trên là thích hợp. Cách dùng estriol trước GnRHa đã đem lại kết quả tốt hơn là dùng estriol đồng thời với GnRHa. Các kết quả thu lượm được trên 100 trường hợp ở hai nhóm, so sánh thấy các yếu tố độ phát triển nang noãn, độ phát triển nội mạc tử cung, tỷ lệ phóng noãn, chỉ số cổ tử cung trong nhóm can thiệp có dùng estriol đều cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng không dùng estriol. V. Kết luận Kết quả sau một vòng điều trị bằng GnRHa với 2 nhóm có dùng và không có dùng estriol, chúng tôi thấy: 1. Phát triển của nội mạc tử cung và chỉ số cổ tử cung: - Nội mạc tử cung đạt độ dày tốt ³ 8mm chiếm 92% trong nhóm can thiệp và chỉ đạt 33% trong nhóm chứng, khác nhau có ý nghĩa thống kê với p < 0,01. - Chỉ số cổ tử cung ³ 8 điểm trong nhóm can thiệp là 18% và 3% trong nhóm chứng khác nhau có ý nghĩa thống kê với p < 0,01. 2. Đạt nang noãn chín, phóng noãn sau hCG và có thai: - Nang noãn chín ³ 16mm đạt 68% trong nhóm can thiệp và chỉ đạt 10% trong nhóm chứng khác nhau có ý nghĩa thống kê với p < 0,01. - Phóng noãn sau hCG đạt 50% ở nhóm can thiệp và chỉ đạt 5% trong nhóm chứng khác nhau có ý nghĩa thống kê với p < 0,01. Summary Studying on the assisted reproductive action of estrogen in exciting the ovary by GnRHa. With the aim of ameliorating the results of ovarian excitement by GnRHa, the authors had tried to use early from the beginning of the cycle estriol by low dose before treating with GnRHa. The results showed that with this method using estriol, the rates of endometrial development, cervical index, follicle growth, ovulation and conception were significantly higher than that not used estriol with p from < 0,01 to < 0,001. Tài liệu tham khảo 1. Fraser I.S., Jansen R.P.S., Lobo R.A., Whitehead M.I. (1998). Estrogens and Progestogens in Clinical Practice. Churchill - Livingstone Edition. 2. Nguyễn Thành Khiêm (2002). Nghiên cứu hỗ trợ phát triển nang noãn bằng estriol trong buồng trứng đa nang. Luận văn bác sỹ nội trú bệnh viện. 3. Nguyễn Khắc Liêu, Vũ Văn Tâm, Nguyễn Thị Mai Anh, Nguyễn Văn Học, Nguyễn Thành Khiêm (2001). Nghiên cứu ảnh hưởng của estriol lên chế tiết chất nhầy của tử cung và phát triển nang noãn. Tạp chí phụ sản số 2. 4. Nguyễn Khắc Liêu, Nguyễn Thành Khiêm, Ngô Thị Nhung, Phạm Mỹ Hoài (2003). Nghiên cứu hỗ trợ phát triển nang noãn bằng estrogen liều cao: nhận xét trên 62 trường hợp. Tạp chí phụ sản số 1 - 2, tập 6, tháng 6/2003. [...]...5 Ngô Thị Nhung (2004) Nghiên cứu tác dụng thuận lợi của estradiol liều cao tiếp sau clomiphen citrat trong điều trị vô sinh Luận văn thạc sỹ y học 6 Speroff L., Glass R., Kaser N.G (1999) Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility Lippincott & Williams & Wilkins 6th Edition, . Tác dụng hỗ trợ sinh sản của estrogen trong kích thích buồng trứng bằng GnRHa Với mục đích làm cải thiện kết quả kích thích buồng trứng bằng GnRHa, các tác giả đã thử sử dụng estriol. vai trò hỗ trợ sinh sản của estriol trong những trường hợp kích thích buồng trứng bằng GnRHa với 2 mục tiêu: 1. Xác định tỷ lệ phát triển của nội mạc tử cung và chỉ số cổ tử cung trong trường. ức chế aromatase và GnRHa. Nếu có phương hướng làm tăng nhạy cảm buồng trứng bằng cách làm tăng thụ thể FSH của buồng trứng thì sẽ làm tăng được tác dụng của các thuốc kích thích nói trên và