Điều trị đau trong lạc nội mạc tử cung TÓM TẮT Lạc nội mạc tử cung (LNMTC), tình trạng mà nội mạc tử cung gồm tổ chức tuyến hoặc mô đệm ở một vị trí khác ngoài lòng tử cung là một bệnh lý thường gặp ở người phụ nữ. Biểu hiện chính của bệnh là đau, hiếm muộn và khối u, phạm vi bài này chỉ đề cập đến điều trị đau. Điều trị nội khoa Hiệp Hội Sản Phụ Khoa Hoa Kỳ (ACOG) [1] , tháng 6/2010 khuyến cáo chọn lựa hàng đầu của điều trị giảm đau là điều trị bảo tồn. Với những trường hợp đau nhẹ: sử dụng thuốc kháng viêm không steroid (Non steroidal anti-inflammatory drugs: NSAIDs) (mức độ Y học chứng cứ B), và thuốc viên ngừa thai cho người muốn ngừa thai (mức B). Cho đến nay, vẫn chưa có bằng chứng về việc chọn cách sử dụng thuốc viên tránh thai: dùng theo chu kỳ, hay dùng liên tục, cách nào tốt hơn. Thông thường, bắt đầu dùng theo chu kỳ, nếu không giảm đau thì chuyển sang cách dùng liên tục để ức chế ra kinh. Thuốc viên ngừa thai có ưu điểm là có thể dùng lâu dài. Nếu đau vừa, không thuyên giảm với cách điều trị trên, hoặc tái phát: GnRH đồng vận (mức B). GnRH đồng vận chỉ được sử dụng tối đa 6 tháng vì các tác dụng phụ mà quan trọng nhất là loãng xương. Nếu bệnh nhân không đủ khả năng tài chính dùng GnRH đồng vận: Progestin là thuốc được chọn lựa hàng thứ nhì sau GnRH đồng vận. Danazol là thuốc chuẩn được chọn lựa để điều trị LNMTC vào những năm 1980 vì tạo ra một môi trường estrogen thấp, androgen cao và tình trạng vô kinh giúp thoái triển các tổn thương của LNMTC, nhưng ngày nay ít được dùng vì những tác dụng phụ có tính nam hóa. Điều trị ngoại khoa Phẫu thuật nội soi phá hủy tổ chức LNMTC, bảo tồn mô buồng trứng có thể áp dụng từ đầu nếu bệnh nhân bị mổ vì lý do khác, nhờ đó có chẩn đoán xác định và làm chậm tiến triển của bệnh. Phẫu thuật nội soi bảo tồn có chỉ định cho những trường hợp đau trầm trọng, hoặc có triệu chứng tiêu hóa, tiết niệu kèm theo, hoặc có nang LNMTC ≥4cm. Phẫu thuật nội soi triệt để: cắt tử cung và hai buồng trứng chỉ dành cho những phụ nữ lớn tuổi, có đủ con và không giảm đau với những phương pháp điều trị nói trên. Điều trị LNMTC sâu (những tổn thương xâm lấn dây chằng tử cung- cùng, vách trực tràng-âm đạo, ruột, bàng quang, niệu quản…) cần sự tham gia của những phẫu thuật viên có khả năng giải quyết những tổn thương tiêu hóa, tiết niệu…. Điều trị nội khoa sau phẫu thuật Sau phẫu thuật, nếu nghi ngờ chưa lấy hết mô LNMTC, hoặc có thống kinh: điều trị nội khoa sau mổ để kéo dài thời gian khỏi đau và làm chậm tiến trình tái phát. ĐẠI CƯƠNG Lạc nội mạc tử cung (LNMTC), tình trạng mà nội mạc tử cung gồm tổ chức tuyến hoặc mô đệm ở một vị trí khác ngoài lòng tử cung là một bệnh lý thường gặp ở người phụ nữ. Tiến trình bệnh lý do LNMTC tạo ra là viêm vùng phúc mạc bị LNMTC, xơ hóa, tạo dải dính và nang buồng trứng. Đôi khi LNMTC cũng hiện diện ở những vị trí khác, ngoài ổ bụng như ở vết mổ bụng, vết cắt khâu tầng sinh môn và cũng gây đau mỗi khi người phụ nữ có kinh.Tuy đa số không nguy hiểm đến tính mạng nhưng LNMTC gây ra nhiều vấn đề cho người phụ nữ như: thống kinh, giao hợp đau, trằn nặng, khó chịu vùng hạ vị và hiếm muộn. Đây cũng là những lý do chính khiến người phụ nữ đi khám bệnh. Theo y văn tỉ lệ hiện mắc của LNMTC ở từng nhóm phụ nữ như sau [8] :  1% những phụ nữ bị giải phẫu vì những bệnh lý phụ khoa cần được đại phẫu,  1 - 7% những phụ nữ bị giải phẫu vì triệt sản nữ: thắt ống dẫn trứng,  12 - 32% những phụ nữ bị mổ nội soi để xác định nguyên nhân gây đau hạ vị,  9 - 50% những phụ nữ bị mổ nội soi vì hiếm muộn,  50% những nữ vị thành niên bị mổ nội soi vì đau vùng chậu mạn tính hoặc thống kinh. Tỉ lệ hiện mắc của LNMTC trong dân số chung vẫn chưa xác định, ước lượng khoảng 6-10% phụ nữ trong độ tuổi sinh sản bị bệnh này [1] . Y văn ghi nhận trong dân số chung, nơi nào có tỉ lệ phụ nữ sử dụng thuốc ngừa thai cao, hoặc nơi có phụ nữ sinh đẻ nhiều, cho con bú thì tỉ lệ LNMTC giảm. Ngược lại, những phụ nữ không sinh đẻ, có kinh sớm, kinh nhiều, kéo dài ngày là những đối tượng có nguy cơ cao bị LNMTC. Biểu hiện lâm sàng của LNMTC gồm 3 hội chứng chính: đau vùng chậu mạn tính, hiếm muộn và khối u vùng chậu. Phạm vi bài này chỉ khu trú vào điều trị đau trong LNMTC. ĐIỀU TRỊ ĐAU TRONG LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG Tiếp cận bệnh nhân, đánh giá mức độ đau Trong LNMTC, bệnh nhân có thể bị thống kinh hoặc đau trằn vùng hạ vị, giao hợp đau. Mức độ đau thay đổi từ nhẹ, trung bình đến nặng. Nếu triệu chứng chính là đau, cần xác định: vị trí, thời gian, mức độ đau. Không có sự tương xứng giữa thể tích khối u LNMTC của buồng trứng và mức độ đau, tuy vậy những nghiên cứu cho thấy mức độ xâm nhiễm của tổn thương vào cùng đồ, vào vách trực tràng âm đạo có thể tỉ lệ thuận với mức độ đau.Cho đến nay, sự hiểu biết về cơ chế gây đau trong LNMTC vẫn còn rất ít, 3 cơ chế thường được nhắc đến là [7] :  Thuyết dịch thể: do sự cấy ghép niêm mạc tử cung gây ra tình trạng viêm, hoạt hóa đại thực bào, và những tế bào viêm tiết ra: growth factors, cytokines, prostaglandine. Tuy nhiên thuyết này có điểm yếu là khi endometrioma chỉ ở 1 bên buồng trứng thì bệnh nhân chỉ đau một bên hố chậu.  Do sự xuất huyết mỗi tháng trong mô cấy ghép LNMTC. Những tổn thương có Hemosiderine hoặc xơ hóa gây đau nhiều hơn tổn thương dạng bóng nước (vesicule).  Do kích thích các dây thần kinh ở sàn chậu hoặc mô LNMTC xâm nhiễm trực tiếp vào các sợi thần kinh ở cùng đồ. Thăm âm đạo nếu thấy có những nốt đau ở cùng đồ sau hoặc dây chằng tử cung-cùng là tiêu chuẩn lâm sàng có độ nhậy đến 85% và độ chuyên 50% giúp chẩn đoán LNMTC. Các cơ chế trên có thể kết hợp lại để gây ra đau. Bảng đánh giá mức độ thống kinh [2] Mức độ Kh ả năng làm việc Tri ệu chứng toàn thân Thu ốc giảm đau Độ 0: không đau bụng kinh v à không ảnh hưởng hoạt động hằng ngày Không ảnh hưởng Không Không c ần dùng Độ 1: đau bụng kinh nhưng ít ảnh hưởng hoạt động hằng ngày, ít ph ải sử dụng thuốc giảm đau, đau nhẹ. Ít ảnh hưởng Không Ít cần dùng Độ 2: đau bụng kinh ảnh hư ởng hoạt động hằng ngày, s ử dụng thuốc giảm đau có hiệu quả, đau mức độ vừa. Ảnh hư ởng mức độ vừa Ít Cần dùng Độ 3: đau b ụng kinh đến mức ức chế hoạt động hằng ngày, s ử dụng thuốc gi ảm đau ít hiệu quả, có triệu chứng toàn thân (nhức đầu, mệt mỏi, nôn ói, tiêu chảy) đau mức độ nặng. Ảnh hư ởng ức chế rõ Có Hi ệu quả kém Chẩn đoán LNMTC dựa vào bệnh sử, thăm khám lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng, trong đó siêu âm là phương pháp tốt nhất. Mặc dù tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán LNMTC chính là phẫu thuật nội soi, nhưng không phải luôn luôn có được chẩn đoán xác định bằng Giải Phẫu Bệnh Lý, và cũng không vì thế mà loại bỏ chẩn đoán LNMTC. Theo ACOG (The American College of Obstetrics and Gynecology) (tháng 6/2010) nguyên tắc điều trị cho những bệnh nhân bị LNMTC và đau là bắt đầu bằng điều trị bảo tồn. Nếu bệnh nhân được nội soi vì một lý do nào khác, bệnh nhân sẽ có được chẩn đoán xác định và nhờ mổ sớm, khả năng bảo tồn mô lành của buồng trứng sẽ nhiều hơn, tiến triển của LNMTC sẽ chậm hơn; tuy vậy, vẫn có thể không tránh khỏi những biến chứng của phẫu thuật như tổn thương các cơ quan lân cận, nhiễm trùng hậu phẫu và tạo lập xơ dính trong vùng chậu. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ ĐƯỢC CHỌN LỰA Theo dõi Hai nhóm bệnh nhân bị LNMTC có thể theo dõi: nhóm không đau hoặc đau rất ít và nhóm tiền mãn kinh. Nhóm không đau hoặc đau ít tuy không có nhu cầu điều trị giảm đau, nhưng việc điều trị vẫn có lợi cho bệnh nhân vì sẽ làm chậm tiến trình phát triển của bệnh. Với nhóm tiền mãn kinh có ít triệu chứng, có thể theo dõi vì sau khi mãn kinh, do thiếu hụt estrogen, các tổn thương LNMTC sẽ thoái triển. Điều trị nội khoa Năm 2010, ACOG [1] khuyến cáo nên bắt đầu bằng thuốc kháng viêm không steroide (Non steroidal anti-inflammatory drugs: NSAIDs), thuốc ngừa thai, nếu không thành công sẽ chuyển sang GnRH đồng vận (GnRH agonists: GnRHa), progestin. Điều trị nội khoa tuy có giúp cho 80%-90% bệnh nhân thuyên giảm triệu chứng, nhưng không cải thiện tình trạng hiếm muộn vì đa số ức chế phóng noãn, không cải thiện thể tích u LNMTC hoặc các dải dính. Sau khi ngưng thuốc, triệu chứng đau thường tái phát. Do đó những bệnh nhân có nang LNMTC ở buồng trứng, hoặc hiếm muộn, nên chọn phẫu thuật. Thuốc giảm đau Cho đến nay, y văn không có những thử nghiệm lâm sàng lớn đánh giá hiệu quả của thuốc giảm đau trong điều trị đau do LNMTC. Những nghiên cứu quan sát cho thấy thuốc giảm đau chỉ hiệu quả với những trường hợp LNMTC đau ít. Thuốc kháng viêm không steroide thường được sử dụng vì dễ tìm, giá rẻ, phản ứng phụ có thể chấp nhận được và có bằng chứng từ những nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng cho thấy NSAIDs có hiệu quả điều trị thống kinh nguyên phát (thống kinh không tìm được nguyên nhân thực thể). Hiệu quả của NSAIDs có thể giải thích do ức chế prostaglandine [7,8] . Viên thuốc tránh thai phối hợp estro-progestine (OCP) Viên thuốc tránh thai phối hợp estro-progestine là chọn lựa tốt cho những bệnh nhân LNMTC đau ít, và muốn ngừa thai. Ưu điểm của cách điều trị này là có thể dùng thuốc lâu dài. OCP có tác dụng màng rụng hóa và làm teo niêm mạc tử cung, nhờ đó làm chậm diễn tiến của LNMTC, tuy nhiên điều này không có bằng chứng rõ ràng. Hầu hết những bệnh nhân LNMTC bị đau mức độ vừa phải dùng OCP sẽ hết thống kinh. Cho đến nay, chỉ có 1 thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng nghiên cứu hiệu quả giảm đau của OCP so với GnRHa: 57 bệnh nhân bị LNMTC có chẩn đoán Giải Phẫu Bệnh Lý được chia ngẫu nhiên thành 2 nhóm: GnRHa: Gosereline: 29 người, OCP: 0.02 mg Ethinyl Estradiol + 0.15 mg Desogestrel uống mỗi ngày, theo chu kỳ: 28 người. Bệnh nhân được đánh giá mức độ giảm đau (gồm: đau khi ra kinh, giao hợp đau và đau khi không ra kinh) sau 1 đợt điều trị kéo dài 6 tháng và 6 tháng sau khi ngưng thuốc. Bệnh nhân chỉ được nhận vào nghiên cứu nếu có 1 trong 3 hình thức đau kể trên ở mức độ nặng. Kết quả: mức độ giảm đau  Đau bụng kinh: sau đợt điều trị: nhóm OCP ghi nhận có giảm đau trong thời gian uống thuốc, nhưng không so sánh được với nhóm GnRHa vì nhóm này không ra kinh. 6 tháng sau khi ngưng điều trị: không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm về sự giảm thiểu tỉ lệ tái phát: (OR 0.48; 95% CI 0.08 - 2.90).  Giao hợp đau: Khi kết thúc đợt điều trị cả 2 nhóm đều thuyên giảm đáng kể, nhưng sự khác biệt giữa 2 nhóm về tỉ lệ thuyên giảm đau không có ý nghĩa thống kê (OR 4.87; 95% CI 0.96 - 24.65). Tuy nhiên trong nhóm OCP có 1 ca bị giao hợp đau mới ngay khi đang uống thuốc. Không có trường hợp nào khỏi giao hợp đau hoàn toàn. Kết thúc đợt theo dõi 6 tháng sau khi điều trị, nhóm GnRHa có tỉ lệ giảm giao hợp đau cao hơn, tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa về phương diện thống kê (OR 6.69; CI 0.13 - 338.79) [6]  Đau vùng chậu khi không ra kinh: không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm về sự giảm thiểu tỉ lệ đau vùng chậu không theo chu kỳ: (OR 0.93; CI 0.25 -3.53) [6] Cho đến nay, vẫn chưa có bằng chứng về việc chọn cách sử dụng thuốc viên tránh thai: dùng theo chu kỳ, hay dùng liên tục, cách nào tốt hơn. Thông thường, bắt đầu dùng theo chu kỳ, nếu không giảm đau: chuyển sang cách dùng liên tục để ức chế ra kinh [1] . Nếu sử dụng NSAIDs và thuốc viên ngừa thai 6 tháng vẫn không giảm đau nên chuyển sang mổ nội soi: vừa có chẩn đoán bệnh học chắc chắn vừa cắt bỏ, phá hủy mô LNMTC, giúp làm chậm tiến triển của LNMTC. Với những bệnh nhân không [...]... DMPA, sau 6 tháng điều trị, mức độ đau giảm 50% Đối vận Progesterone (Progesterone antagonists)[8]: một số nghiên cứu thăm dò (pilot study) cho thấy đối vận Progesterone cũng hiệu quả trong điều trị giảm thống kinh và đau vùng chậu Tuy nhiên dùng đối vận Progesterone lâu dài sẽ làm các tuyến của nội mạc tử cung bị dãn dạng nang (cystic glandular dilatation) tương tự tăng sinh nội mạc tử cung Danazol Danazol... triển xa: có u LNMTC, hoặc hiếm muộn Điều trị phẫu thuật nội soi ngay từ đầu giúp tránh tác dụng phụ và chi phí cao của điều trị nội khoa Tuy vậy, có khuyết điểm là có thể làm giảm dự trữ buồng trứng và gây dính Điều trị đau  Đau nhẹ: giảm đau không steroid (mức B) Với người muốn ngừa thai: thuốc viên ngừa thai (mức B)  Đau vừa, không thuyên giảm với cách điều trị trên, hoặc tái phát: GnRHa (mức B)... tác dụng giảm đau, nhưng mẫu nhỏ nên sự khác biệt giữa hai nhóm không có ý nghĩa về phương diện thống kê[4] Điều trị ngoại khoa Chỉ định  Triệu chứng đau trầm trọng hoặc cấp tính (như trong vỡ nang LNMTC)  Điều trị nội khoa thất bại: không giảm đau  Dấu hiệu chứng tỏ bệnh đã tiến triển nhiều: nang LNMTC to (>4cm), tắc ruột, nghẹt đường tiết niệu, tiểu máu khi ra kinh Kỹ thuật Điều trị bảo tồn Vì... tự, nội tiết hỗ trợ sau phẫu thuật cũng thiếu bằng chứng cho thấy tính ưu việt của phác đồ này so với phẫu thuật đơn thuần Một số chuyên gia cho rằng nội tiết hỗ trợ sau phẫu thuật giúp ức chế những cấy ghép vi thể, nhờ đó giảm tái phát TÓM TẮT VÀ KHUYẾN CÁO Mục đích điều trị Trong điều trị giảm đau, không có bằng chứng có giá trị cao cho thấy thuốc nào tốt hơn thuốc nào Không có bằng chứng có giá trị. .. là thuốc chuẩn được chọn lựa để điều trị LNMTC vào những năm 1980 So sánh GnRH đồng vận và Danazol GnRH đồng vận Danazol Cơ chế tác dụng Ức chế trục hạ đồi- tuyến yên- Gắn kết với các thụ thể buồng trứng: giảm estrogen: androgen, progesterone… và ức teo các tuyến và mô đệm nội chế sự sản xuất gonadotropine: mạc tử cung giảm estrogen: teo các tuyến và mô đệm nội mạc tử cung Tác dụng phụ: Nóng phừng mặt,... trị tận gốc là cắt tử cung và hai phần phụ Tuy vậy phẫu thuật tận gốc này vẫn được xem là không đủ nếu bệnh nhân còn những tổn thương LNMTC sâu như đã kể ở trên Điều trị nội khoa hỗ trợ Điều trị nội tiết trước phẫu thuật: GnRH đồng vận có thể được sử dụng trước khi mổ với mong muốn làm giảm thiểu kích thước của tổn thương nang LNMTC, giảm mức độ phải cắt bỏ hay phá hủy khi mổ Tuy vậy điều này không có... dùng Leuprolide acetate, 26 ca dùng placebo Kết quả: 85% ca trong nhóm GnRH đồng vận giảm đáng kể đau khi có kinh, đau vùng chậu, giao hợp đau; trong khi 95% ca của nhóm placebo xin ra khỏi nghiên cứu vì không bớt đau GnRH đồng vận và add-back Khi cần sử dụng GnRH đồng vận lâu hơn 6 tháng điều trị LNMTC, FDA cho phép phối hợp Leuprolide depot 3.75 mg mỗi tháng với Progestin liều cao (norethindrone... thuốc nào tốt hơn thuốc nào Không có bằng chứng có giá trị cao cho thấy điều trị nội khoa hay ngoại khoa có ảnh hưởng đến tương lai sinh sản Do đó quyết định điều trị phải dựa trên từng trường hợp cụ thể: mức độ đau, vị trí tổn thương, mong muốn có con, tuổi tác bệnh nhân, tác dụng phụ của cách điều trị và giá thành Phẫu thuật nội soi Thực hiện từ đầu giúp có chẩn đoán chính xác bằng giải phẫu bệnh,... hạ vị nhiều Điều trị LNMTC sâu LNMTC sâu là những tổn thương xâm lấn dây chằng tử cung- cùng, vách trực tràng-âm đạo, ruột, bàng quang, niệu quản Nguyên nhân có thể do tổn thương LNMTC ở phúc mạc lan vào các cơ quan sau phúc mạc, và cũng có thể do chuyển sản từ mô của ống Muller Đây là những trường hợp khó Nếu bệnh nhân không có triệu chứng thì chỉ theo dõi Điều trị vẫn nên bắt đầu bằng nội khoa mặc... 104mg/0,65ml DMPA và nhóm 2: Leuprolide (3.75 mg mỗi tháng hoặc 11.25 mg mỗi 3 tháng) Điều trị trong 6 tháng và theo dõi trong 12 tháng, đánh giá các kết cục: đau bụng khi ra kinh, giao hợp đau, đau vùng chậu, trằn nặng vùng chậu, những nốt cứng do thâm nhiễm LNMTC, và thay đổi mật độ xương Kết quả:  Hiệu quả giảm đau: DMPA tương đương Leuprolide (P . Điều trị đau trong lạc nội mạc tử cung TÓM TẮT Lạc nội mạc tử cung (LNMTC), tình trạng mà nội mạc tử cung gồm tổ chức tuyến hoặc mô đệm ở một vị trí khác ngoài lòng tử cung là một. gồm 3 hội chứng chính: đau vùng chậu mạn tính, hiếm muộn và khối u vùng chậu. Phạm vi bài này chỉ khu trú vào điều trị đau trong LNMTC. ĐIỀU TRỊ ĐAU TRONG LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG Tiếp cận bệnh nhân,. chậm tiến trình tái phát. ĐẠI CƯƠNG Lạc nội mạc tử cung (LNMTC), tình trạng mà nội mạc tử cung gồm tổ chức tuyến hoặc mô đệm ở một vị trí khác ngoài lòng tử cung là một bệnh lý thường gặp ở người