CẤP CỨU CAO HUYẾT ÁP ( URGENCES HYPERTENSIVES ) I/ NHẬP MÔN VÀ ĐỊNH NGHĨA Vào năm 1997, những cấp cứu cao huyết áp (urgences hypertensives) đã được định nghĩa bởi JNC (Joint National Commitee) như là “những tình trạng hiếm đòi hỏi một sự làm giảm tức thời huyết áp (nhưng không bắt buộc phải trở lại những trị số bình thường) để ngăn ngừa hay làm giới hạn thương tổn đến các cơ quan được nhắm đến (organes cibles). Do đó những cấp cứu cao huyết áp quy tụ : bệnh não tăng áp (encéphalopathie hypertensive), cơn đau thắt ngực không ổn định (angor instable), xuất huyết não, nhồi máu cơ tim, suy tim trái cấp tính với phù phổi, lóc động mạch chủ (dissection aortique), sản giật ”. Các khuyến nghị của OMS thêm vào những bệnh lý kể trên bởi JNC :“ cao huyết áp với phù gai mắt (œdème papillaire), xuất tiết hay xuất huyết (cao huyết áp ác tính hay gia tốc (HTA maligne ou accélérée), cơn cao huyết áp của phéochromocytome, cao huyết áp sau phẫu thuật tim hay do thức ăn hay một thuốc tương tác với IMAO (inhibiteur de la monoamine oxydase.” Còn những người Mỹ thì họ phân biệt các “ emergencies ” với các “ urgencies ”, điều này đối với chúng ta, có thể tương ứng với sự khác nhau giữa cấp cứu “ tuyệt đối ” (urgence absolue) cần làm giảm tức thời huyết áp bởi một điều trị bằng đường tĩnh mạch, và cấp cứu “ tương đối ” mà sự thực hiện điều trị có thể được trì hoãn. Cấp cứu tương đối, mà về sau chúng ta sẽ không nói nữa, được định nghĩa bởi JNC như là một huyết áp nghiêm trọng (các trị số trên 180/110 mm Hg hay những dấu hiệu cơ năng liên kết mà không có thương tổn tạng). Đối với cấp cứu tương đối này một điều trị bằng thuốc uống sẽ được thực hiện trong trường hợp các trị số huyết áp vẫn tăng cao (trương tâm trên 120 hay 130 mmHg) sau khi đã cho bệnh nhân nghỉ ngơi. Vậy, yếu tố chủ yếu cho phép nói là cấp cứu cao huyết áp (urgence hypertensive) không phải là trị số huyết áp, mặc dầu tăng cao nhưng có thể không thể hiện sự đe dọa trước mắt, mà là sự liên kết của một tăng huyết áp cấp tính với những dấu hiệu thương tổn tạng cấp tính (signes de souffrance viscérale aigue). Những cơ quan có thể bị thương tổn bởi một cơn cao huyết áp, với khả năng đe dọa tiên lượng sinh tồn, là : tim, thận, mắt và não bộ. Những thương tổn các cơ quan trong các cấp cứu cao huyết áp  Bệnh não tăng áp (encéphalopathie hypertensive)  Xuất huyết não-màng não (hémorragie cérébroméningée)  Suy tâm thất trái cấp tính với phù phổi.  Nhồi máu cơ tim, cơn đau thắt ngực không ổn định  Lóc động mạch chủ (dissection aortique),  Sản giật II/ SINH LÝ BỆNH LÝ VÀ NHỮNG BIỂU HIỆN LÂM SÀNG CỦA CÁC BIẾN CHỨNG NỘI TẠNG. 1/ ẢNH HƯỞNG LÊN NÃO BỘ. Những rối loạn tri giác rất thường thấy cũng như đau đầu. Những biểu hiện khác được quan sát là các cơn co giật toàn thân, tăng áp lực nội sọ, và bệnh não cao huyết áp (encéphalopathie hypertensive), liên kết đau đầu, nôn mửa và hôn mê. Toàn thể các biến chứng này là do các tiểu động mạch không còn có khả năng duy trì trương lực và giãn ra, điều này gây nên phù não. Điều quan trọng ở đây là đặt vấn đề chẩn đoán phân biệt cao huyết áp liên kết với các dấu hiệu thần kinh. Thật vậy, bệnh não cao huyết áp cũng như xuất huyết não-màng nào cần điều trị cấp cứu bằng đường tĩnh mạch, trong khi ngược lại cao huyết áp với tai biến thiếu máu cục bộ não phải được tôn trọng. 2/ ẢNH HƯỞNG LÊN TIM. Sự suy tâm thất trái với phù phổi thường được quan sát nhất. Tình trạng đau thắt ngực và nhồi máu cơ tim cũng có thể được thấy. Cơn cao huyết áp có thể dẫn đến suy tim trái do hậu gánh tâm thất trái (postcharge ventriculaire gauche) tăng cao, và điều này càng xảy ra nhất là khi các sợi cơ tim bị biến đổi hay khi có một bất túc động mạch vành liên kết. 3/ ẢNH HƯỞNG LÊN THẬN Chủ yếu thứ phát thiếu máu cục bộ thận với sự phá hủy các tiểu động mạch đến vi cầu (artérioles glomérulaires afférentes) hay thứ phát sự vỡ các thành mao mạch. Mặc khác cơn cao huyết áp được duy trì bởi sự tiết rénine, và sự tiết không thích ứng của aldostérone, gây nên một tình trạng giảm thể tích, cùng với cao huyết áp chịu tách nhiệm về sự tăng cao quá mức của hậu gánh tâm thất trái. Sinh bệnh lý giải thích khả năng xuất hiện một thiểu niệu hay vô niệu trong quá trình cấp cứu cao huyết áp. 4/ ẢNH HƯỞNG LÊN MẮT được liên kết với thương tổn các mạch máu võng mạch do cơn cao huyết áp, cũng như ở não bộ, với sự tạo thành phù mắt, hémorragies striées hay en flammèche. III/ XỬ TRÍ CHẨN ĐOÁN CỦA MỘT CẤP CỨU CAO HUYẾT ÁP. Việc xử trí chẩn đoán nhất thiết phải được thực hiện trong môi trường chuyên khoa Soins Intesifs, nhằm đảm bảo một sự xử trí toàn diện chứ không phải chỉ điều trị. Thái độ xử trí vẫn giống với thái độ trong nhiều bệnh lý, nhưng sẽ phải được đảm bảo trong một thời gian tối thiểu. 1/ HỎI BỆNH. Nhằm xác định các tiền sử và bệnh sử của bệnh cũng như các điều trị được thực hiện theo sau đó. 2/ KHÁM LÂM SÀNG : Nhanh nhưng cho phép đánh giá :  ảnh hưởng của cao huyết áp lên trên các cơ quan được nhắm đến đã được nêu trên ;  sự hiện diện của một cao huyết áp thứ phát : phéochromocytome, lóc động mạch chủ, cao huyết áp huyết quản thận (hypertension rénovasculaire), các bệnh thận, tiền sản giật. 3/ KHÁM CẬN LÂM SÀNG Những khuyến nghị của OMS, về bilan tối thiểu cần thiết trước mọi cao huyết áp trước khi thực hiện một điều trị, gồm có : đếm huyết cầu, créatine-huyết, ionograme huyết, glucose-huyết và bandelette urinaire. Ngoài ra, điện tâm đồ là một thăm khám nhanh giàu thông tin có thể làm biến đổi thái độ điều trị : thương tổn động mạch vành, các dấu hiệu suy tâm thất trái hay suy tim toàn bộ, sự hiện diện của một rối loạn nhịp. Những thăm khám khác, đặc biệt là những thăm khám nhằm phát hiện một cao huyết áp thứ phát sẽ được dự kiến sau khi đã kiểm soát cấp cứu cao huyết áp. IV/ ĐIỀU TRỊ 1/ Những nguyên tắc cơ bản. Điều chủ yếu trong điều trị một cấp cứu cao huyết áp : cấm mọi sự trụt huyết áp đột ngột và kéo dài. Sự làm giảm nhanh huyết áp cũng có hại như những trị số quá cao. Tuy nhiên lóc động mạch chủ là ngoại lệ duy nhất đối với quy tắc này, bởi vì do những lý do cơ học, một sự làm giảm nhanh chóng của huyết áp phải được đảm bảo. 2/ Cần đạt mục tiêu nào ? Đó không phải là bình thường hóa huyết áp, mà là đạt những trị số không đe dọa đến các cơ quan được nhắm đến (organes-cibles). Murphy, trong một duyệt xét tư liệu y học, khuyến nghị không nên hạ trị số huyết áp hơn 20% trong hai giờ đầu của điều trị, nhất là để không hạ trị số của huyết áp xuống dưới ngưỡng tự điều hòa lưu lượng máu não (seuil d’autorégulation du débit sanguin cérébral), với hậu quả là thiếu máu cục bộ não. Trong trường hợp bệnh não cao huyết áp (encéphalopathie hypertensive), một vài tác giả khuyến nghị ngay cả đo đồng thời áp lực nội sọ (pression intracranienne), bởi vì huyết áp toàn thể và áp lực nội sọ có thể tiến triển một cách phân ly, đặc biệt lúc thiết đặt điều trị. 3/ Những thuốc nào có thể được sử dụng trong cấp cứu ? Đường ngoài ruột vẫn là đường lựa chọn trong cấp cứu. 3 loại thuốc thường được sử dụng nhất ở Pháp là :  Nicardipine (Loxen, Rydène) inhibiteur calcique rất dễ sử dụng, cho phép giảm dần dần huyết áp. Liều lượng trung bình được dùng với ống tiêm điện (seringue électrique) thay đổi từ 5 đến 15 mg/giờ. Vốn bị cấm sử dụng từ lâu trong điều trị sản giật, bây giờ nicardipine là một bộ phận của những điều trị được khuyến nghị, riêng rẻ hay kết hợp với labétalol.  Labétalol (Trandate) bêta-bloquant, được cho với liều lượng duy trì 0,1mg/kg/giờ, với những liều tiêm trực tiếp tĩnh mạch 20 mg lúc khởi đầu, rồi 20-80 mg cứ mỗi 10 phút không vượt quá 300 mg. Tính dung nạp của labétalol tốt và những chống chỉ định là những chống chỉ định của bêta-bloquants. Labétalol được đặc biệt chỉ định trong trường hợp hội chứng động mạch vành cấp tính hay trong trường hợp lóc động mạch chủ (dissection aortique) bởi vì, ngoài hạ huyết áp, nó cho phép làm giảm tần số tim.  Urapidil (Eupressyl) alpha-bloquant, được sử dụng với liều lượng 2mg/phút tiêm truyền tĩnh mạch vào lúc đầu điều trị. Thuốc bị chống chỉ định trong trường hợp hẹp van động mạch chủ. Những tác dụng huyết động của nó thuận lợi trong trường hợp suy tim.  Nhưng thuốc khác cũng có sử dụng như : o các dẫn xuất nitré (Lénitral, isordan) đặc biệt hữu ích trong cao huyết áp với phù phổi, với cơn đau thắt ngực triệu chứng, trong hậu phẫu động mạch vành hay trong lóc động mạch chủ. o nitroprussiate sodique (Nipride) vẫn là một trong những thuốc cổ điển của cấp cứu cao huyết áp, bởi vì nó tác dụng như một thuốc giãn động và tĩnh mạch, tác dụng lên tiền và hậu gánh. Bất tiện chính là độc tính của nó (sản xuất thiocynate). Thuốc được chỉ định trong bệnh não cao huyết áp (encéphalopathie hypertensive). . :“ cao huyết áp với phù gai mắt (œdème papillaire), xuất tiết hay xuất huyết (cao huyết áp ác tính hay gia tốc (HTA maligne ou accélérée), cơn cao huyết áp của phéochromocytome, cao huyết áp. một cao huyết áp thứ phát sẽ được dự kiến sau khi đã kiểm soát cấp cứu cao huyết áp. IV/ ĐIỀU TRỊ 1/ Những nguyên tắc cơ bản. Điều chủ yếu trong điều trị một cấp cứu cao huyết áp :. biệt cao huyết áp liên kết với các dấu hiệu thần kinh. Thật vậy, bệnh não cao huyết áp cũng như xuất huyết não-màng nào cần điều trị cấp cứu bằng đường tĩnh mạch, trong khi ngược lại cao huyết