CHẾT ĐUỐI (NEAR DROWNING IN CHILDREN) 1/ SỰ KHÁC NHAU GIỮA CHẾT ĐUỐI TRONG NƯỚC MẶN VÀ TRONG NƯỚC NGỌT ?  Không có sự khác nhau nào cả. Trong một công trình nghiên cứu quy mô lớn, Modell đã không ghi nhận sự khác nhau về triệu chứng lâm sàng của những người bị chết đuối trong nước mặn hay nước ngọt. Kinh nghiệm lâm sàng xác nhận rằng cả chìm trong nước mặn lẫn trong nước ngọt đều có thể đưa đến phù phổi. Thiếu máu hiếm khi xảy ra, và các chất điện giải thường là bình thường. Lời giải thích là hầu hết con người không hít nước vào với những thể tích lớn. Hơn nữa, sự đáp ứng của phổi với sự chìm, đặc biệt là sự phát sinh phù phổi, có liên quan với các yếu tố khác hơn là độ mặn của nước được hít vào.  Sự hít nước có thể dẫn đến suy hô hấp cấp tính (ARDS). Những khác nhau đúng hơn là trên mặt lý thuyết giữa chết đuối trong nước ngọt (hấp thụ nước vào cơ thể quan trọng hơn) và nước mặn (tăng natri-huyết thường xảy ra hơn). Thật ra, những biến đổi của tính thẩm thấu nằm ở avant-plan và trong tất cả các trường hợp dẫn đến một phù phổi không do huyết động (ARDS)  Không có sự khác nhau quan trọng đối với điều trị một chết đuối trong nước mặn hay trong nước ngọt. 2/ CHẾT ĐUỐI TRONG NƯỚC LẠNH LÀ GÌ ? Rõ ràng là một vài bệnh nhân đã sống sót hồi sức tim sau khi bị chìm lâu là bởi vì họ bị chìm trong nước lạnh.Tuy nhiên, Orlowski đã ghi nhận rằng những trường hợp cá biệt và hiếm hoi này đã xảy ra trong nước băng giá (icy waters) 3/ XỬ TRÍ MỘT TRƯỜNG HỢP CHẾT ĐUỐI TRONG NƯỚC LẠNH KHÁC VỚI TRONG NƯỚC NÓNG NHƯ THẾ NÀO ? Một bệnh nhân bị chìm trong nước thật sự băng giá nên được xử trí một cách tích cực bởi vì khả năng sống sót tốt hơn. Mặc dầu thiếu các dữ kiện, hầu hết đồng ý rằng tất cả các nạn nhân bị chìm trong nước lạnh giá không nên được tuyên bố là đã chết cho đến khi họ đã trở nên “ ấm và chết ”. Các cố gắng hồi sức kéo dài và tối đa, bao gồm tim phổi nhân tạo (cardiopulmonary bypass), có thể được chỉ định đối với chìm trong nước lạnh giá nhưng không có hiệu quả đối với chìm trong nước ấm. 4/ VÀI BỆNH NHÂN SUÝT CHẾT ĐUỐI CÓ THỂ ĐƯỢC CHO VỀ NHÀ SAU KHI ĐƯỢC XỬ TRÍ Ở PHÒNG CẤP CỨU ? Vài bệnh nhân sau khi bị chìm (postsubmersion patients) đến phòng cấp cứu có vẻ vui vẻ nhưng ướt át. Những bệnh nhân này thường đã có một thời gian ngắn bị chìm với ít triệu chứng của thiếu oxy (nhiễm toan chuyển hóa nhẹ) và vẫn không có triệu chứng. Vài bệnh nhân tỉnh táo phát triển suy hô hấp nhẹ (nhịp thở nhanh, thiếu oxy nhẹ), và ho ở hiện trường hay ở phòng cấp cứu. Nhiều triệu chứng biến mất trong vòng 5 giờ mà không cần điều trị hay chỉ cho oxy với lưu lượng thấp. Vài công trình nghiên cứu cho thấy rằng những bệnh nhân tỉnh táo có thể được gởi về nhà nếu bối cảnh xã hội cho phép. Tình trạng thần kinh và phổi, bao gồm sự đánh giá bằng monitoring tim-phổi, có thể nhận diện nhóm những bệnh nhân có thể được cho xuất viện về nhà sau một thời gian quan sát ở phòng cấp cứu. 5/ HỘI CHỨNG CHÌM MUỘN (DELAYED IMMERSION SYNDOME) LÀ GÌ ? Hội chứng chìm muộn (delayed immersion syndrome), với sự khởi đầu đột ngột của suy hô hấp do những biến chứng phổi nơi một bệnh nhân không có hay có tối thiểu những triệu chứng hô hấp, được mô tả nghèo nàn trong tư liệu y học cổ. Vài bệnh nhân tỉnh táo, khởi đầu không có triệu chứng, phát triển những triệu chứng hô hấp tạm thời trong vòng vài giờ sau khi bị chìm. Những bệnh nhân này đáp ứng với oxy trong vòng 8 giờ. Những bệnh nhân tiến triển đến hội chứng suy hô hấp cấp tính thật sự, thường có những triệu chứng và dấu hiệu của thương tổn do thiếu oxy nặng nơi những cơ quan khác, bao gồm hôn mê. Phù phổi sau tắc (postobstructing pulmonary edema) có thể xảy ra nơi bệnh nhân hoàn toàn tỉnh táo. Monitoring hô hấp bằng pulse oximetry và chú ý tái đánh giá nhiều lần tìm những biến chứng phổi sẽ không đưa đến những bất ngờ, và sự nhận biết sớm và điều trị bằng oxy nên được khởi đầu trước khi mất bù hô hấp. 6/ HẠ NHIỆT CÓ TÁC DỤNG BẢO VỆ NHƯ THẾ NÀO ? Hạ nhiệt (hypothermia) có thể bảo vệ chống lại giảm oxy mô (hypoxia), và bệnh nhân bị chìm thường ở trong tình trạng hạ nhiệt.Tuy nhiên, để hạ nhiệt có tác dụng bảo vệ nó phải xảy ra trước khởi đầu thương tổn não và tim do giảm oxy mô. Điều này không xảy ra trong trường hợp chìm trong nước không băng giá ; hạ nhiệt lúc đó báo trước một tiên lượng xấu, không tốt. 7/ LÀM SAO NHẬN BIẾT NGƯỢC ĐÃI TRẺ EM LÀ NGUYÊN NHÂN CỦA THƯƠNG TỔN CHÌM (SUBMERSION INJURY) ? Chết đuối mà nguyên nhân là ngược đãi trẻ em (child abuse) hay giết người, thường được nhận biết nhất nơi các trẻ nhỏ bị chìm (submersion) trong bồn tắm. Chết đuối có thể là thương tổn nguyên phát cũng như là một thương tổn thứ phát khi người ngược đãi cố gắng làm sống lại đứa trẻ hay cố gắng che dấu thương tổn vật lý khác bằng cách đặt đứa trẻ trong bồn tắm. Thăm khám vật lý phải cẩn thận tìm kiếm những dấu hiệu ngược đãi vật lý và đa chấn thương. Tuy nhiên, chụp phim tìm các gãy xương thường không hữu ích. Chìa khóa để nhận biết chấn thương cố ý thường là trong bệnh sử. Cách giải thích của người giữ trẻ đối với thương tổn không phù hợp với tình trạng phát triển của đứa trẻ hay một bệnh sử thay đổi hoặc mơ hồ, khiến phải xét đến sự ngược đãi trẻ em và những đánh giá thêm bởi các service social. 8/ VAI TRÒ CỦA THỦ THUẬT HEIMLICH TRONG HỒI SỨC NẠN NHÂN CHẾT ĐUỐI ? Không có công trình nghiên cứu nào ủng hộ việc sử dụng thủ thuật Heimlich trong hồi sức nạn nhân bị chết đuối cả. Thương tổn gây nên do chìm là giảm oxy mô (hypoxia), và mục đích của hồi sức là làm biến mất tức thời tình trạng giảm oxy này bằng thông khí và cho thở oxy. Thủ thuật Heimlich có hiệu quả đối với những vật lạ trong đường hô hấp. Nước không tác dụng như một vật lạ trong đường hô hấp.Thường thường chỉ có những lượng nhỏ nước được hít vào, nhưng chúng được hấp thụ nhanh bởi các phế nang, như mọi trẻ sơ sinh chứng tỏ điều đó với những hơi thở đầu tiên.Vài công trình nghiên cứu chứng minh tính hiệu quả của thông khí áp lực dương (positive-pressure ventilation) trong hồi sức chết đuối, và một nghiên cứu đã chứng tỏ sự thất bại của thủ thuật Heimlich trong việc loại bỏ chất dịch ra khỏi đường hô hấp. Các biện pháp BLS (basic life support) thông thường với sự thông khí hô hấp nên được áp dụng cho bệnh nhân suýt chết đuối.Thủ thuật Heimlich nên dành cho tình huống hiếm hoi trong đó người cấp cứu không thể thông khí bệnh nhân và nghi có vật lạ trong đường hô hấp. 9/ HỒI SỨC TIM-PHỐI CÓ ĐƯỢC CHỈ ĐỊNH CHO TẤT CẢ BỆNH NHÂN BỊ NGỪNG TIM SAU KHI BỊ CHÌM KHÔNG ? Ngừng tim (cardiac arrest) sau khi bị chìm (submersion) có một trong những tỷ lệ sống còn cao nhất (20-31%) trong những công trình nghiên cứu về ngừng tim nhi đồng. Sự giải thích cho tỷ lệ sống còn cao nay đã không được làm sáng tỏ. Tỷ ệ sống còn sau chìm kéo dài (> 25 phút) trong nước không băng giá chủ yếu là zero. Rõ ràng vài bệnh nhân chết nơi xảy ra tai nạn, và những cố gắng hồi sức là vô ích. 10/ / CÓ PHẢI TẤT CẢ BỆNH NHÂN SUÝT CHẾT ĐUỐI ĐỀU CẦN ĐƯỢC ĐÁNH GIÁ TÌM THƯƠNG TỔN CỘT SỐNG CỔ ? Không. Thương tổn cột sống cổ hiếm xảy ra (1%) nơi các bệnh nhân suýt chết đuối (near-drowning) hay chết đuối (drowning). Thương tổn cột sống cổ xảy ra với chấn thương tốc độ cao (high-velocity injury) và đa chấn thương (multiple trauma), như chết đuối liên kết với những tai nạn xe ô tô hay thuyền máy, nhảy lao đầu xuống nước (diving) hay surfing. Thương tổn cột sống cổ hầu như không bao giờ được thấy nơi các trẻ trước tuổi dậy thì. Một bệnh sử chấn thương và sự thăm khám cổ cũng đủ để phát hiện thương tổn cột sống cổ nơi một bệnh nhân suýt chết đuối không có dấu hiệu chấn thương khác. 11/ NHỮNG XÉT NGHIỆM NÀO HỮU ÍCH TRONG XỨ TRÍ BỆNH NHÂN SUÝT CHẾT ĐUỐI ? Thăm khám lâm sàng bệnh nhân nhằm hướng dẫn những xét nghiệm nào cần được thực hiện. Các xét nghiệm khí máu động mạch, chụp X quang ngực, đếm máu toàn thể, và các chất điện giải có thể dành cho những bệnh nhân không đáp ứng, bị những thương tổn do giảm oxy mô nặng hơn và có nguy cơ cao bị biến chứng và có tiên lượng xấu. Đối với những bệnh nhân tỉnh táo với suy hô hấp nhẹ hoặc không, monitoring với oxymetry có thể là đủ ; nó là một hướng dẫn điều trị đáng tin cay hơn là một phim X quang ngực. Các chất điện giải thường bình thường. 12/ AI SẼ SỐNG SÓT SAU MỘT THƯƠNG TỔN CHÌM ? Những nạn nhân chìm dưới 5 phút có khả năng sống sót nhất (9O%). Sau khi bị chìm lâu hơn, tỷ lệ sống sót sụt nhanh chóng. Những trẻ nhỏ có khả năng sống sót hơn các thiếu niên, có khả năng bị tuyên bố chết tại hiện trường hơn. Sự khác nhau rõ rệt trong tỷ lệ sống sót giữa các trẻ em nhỏ tuổi và các thiếu niên hay người lớn được giải thích bởi những kịch bản chết chìm khác nhau. Các trẻ nhỏ có khuynh hướng chìm trong bồn tắm (bathtub) hay piscine, ở đây việc cứu được thực hiện dễ dàng. Trái lại, các thiếu niên và những người trưởng thành đến những mặt nước rộng hơn, sâu hơn và đục hơn, như ao hồ và sông ngòi, nơi đây việc cứu khó hơn và thời gian chìm dài hơn. Khi những yếu tố này được kiểm soát, tuổi không phải là một yếu tố tiên đoán về tiên lượng. 13/ NHỮNG YẾU TỐ TIÊN ĐOÁN TIÊN LƯỢNG CỦA NẠN NHÂN BỊ THƯƠNG TỔN DO CHÌM ?  Yếu tố tiên đoán chủ chốt là trạng thái tâm thần của bệnh nhân sau khi bị chìm. Các bệnh nhân tỉnh táo lúc đến phòng cấp cứu hay lúc nhập viện sẽ sống sót. Hầu hết các nạn nhân vẫn hôn mê sau 24 giờ hoặc sẽ chết hoặc sống sót với di chứng thần kinh nghiêm trọng. Những yếu tố tiên đoán tiên lượng xấu khác gồm có không có phản xạ đồng tử, tăng đường huyết sau khi hồi sức, và hồi sức tim phổi (CRP : cardiopulmonary resuscitation) đòi hỏi hơn 25 phút mới tái lập lại được sự tuần hoàn tự phát.  Một nguy cơ có tỷ lệ tử vong 100% khi 3 yếu tố được liên kết : o Thời gian chìm trên 25 phút. o Thời gian hồi sinh trên 25 phút. o Ngừng tim-hô hấp lúc đến phòng cấp cứu.  Một tiên lượng xấu cũng được liên kết với :  Hiện diện TV/FV ở điện tâm đồ đầu tiên ( tỷ lệ tử vong 93%)  Các đồng tử cố định ở Phòng cấp cứu (tỷ lệ tử vong 89%)  Nhiễm toan nghiêm trọng ở phòng cấp cứu (tỷ lệ tử vong 83%)  Mức độ tri giác và đáp ứng lúc đến cấp cứu là một yếu tố tiên lượng : Các trường hợp tử vong xảy ra nơi những nạn nhân bất tỉnh và không đáp ứng tại nơi được sơ cứu và vẫn luôn luôn như vậy lúc đến cấp cứu. Trái lại, tiên lượng thần kinh thuận lợi nếu nạn nhân tỉnh táo, hay ngủ lịm (léthargique) nhưng phản ứng 14/ KHI NÀO NÊN CHẤM DỨT SỰ HỒI SỨC ? Tỷ lệ sống sót gần như zero sau khi đã thực hiện CRP trong hơn 25 phút mà tuần hoàn tự nhiên không trở lại (áp suất tưới máu não). Do đó, có thể cứu xét ngừng hồi sinh sau 25-30 phút. 15/ SỰ CHẾT ĐUỐI TRẺ EM ĐƯỢC NGĂN NGỪA NHƯ THỂ NÀO ? Đối với những trẻ dưới 5 tuổi, té vào hồ tắm là nguyên nhân thông thường nhất của chìm. Những tai nạn như thế có thể được ngăn ngừa bằng cách ra luật buộc rào quanh bốn phía các bể tắm nơi khu nhà ở. Đối với các thiếu niên, những tai biến chìm có thể xảy ra trong khi bơi với bạn bè hay khi chèo thuyền. Những trường hợp tử vong này có thể tránh được bằng cách mang life vest. Tránh uống rượu trong những bối cảnh này cũng làm giảm nguy cơ chết chìm. . suýt chết đuối (near- drowning) hay chết đuối (drowning) . Thương tổn cột sống cổ xảy ra với chấn thương tốc độ cao (high-velocity injury) và đa chấn thương (multiple trauma), như chết đuối. CHẾT ĐUỐI (NEAR DROWNING IN CHILDREN) 1/ SỰ KHÁC NHAU GIỮA CHẾT ĐUỐI TRONG NƯỚC MẶN VÀ TRONG NƯỚC NGỌT ?  Không có sự khác. (SUBMERSION INJURY) ? Chết đuối mà nguyên nhân là ngược đãi trẻ em (child abuse) hay giết người, thường được nhận biết nhất nơi các trẻ nhỏ bị chìm (submersion) trong bồn tắm. Chết đuối có thể