HEN PHẾ QUẢN TRẺ EM (ASTHMA IN CHILDREN) PHẦN I 1/ ĐỊNH NGHĨA HEN PHẾ QUẢN Hen phế quản là một bệnh phổi với những đặc điểm sau đây : tắc đường dẫn khí (airway obstruction), viêm, và tăng phản ứng (hyperresponsiveness). Tắc đường hô hấp (airway obstruction) hay hẹp (narrowing) là nguyên nhân của tiếng thở khò khè (wheezing noises) và ho và thường có thể biến mất một cách ngẫu nhiên hay với điều trị. Sự tắc hay hẹp đường hô hấp có thể được gây nên do phù nề, quá nhiều niêm dịch, hay co thắt cơ. Viêm được gây nên bởi những tế bào đặc biệt : các dưỡng bào (mast cells), các đại thực bào. Những tế bào này phóng thích các chất làm thương tổn niêm mạc đường hô hấp. Sự tăng phản ứng (hyperresponsiveness) là sự co thắt của đường hô hấp, được phát khởi bởi các chất kích thích môi trường, các nhiễm trùng hô hấp do virus, khí lạnh hay thể dục. 2/ NHỮNG TRẺ EM NÀO CÓ NGUY CƠ CAO NHẤT PHÁT TRIỂN HEN PHẾ QUẢN ? Tỷ lệ mắc bệnh và tử vong gia tăng đều đặn, đặc biệt là các trẻ em nội thành. Nguy cơ tử vong do hen ở trẻ em da đen 3 lần cao hơn so với trẻ em da trắng. Trước tuổi dậy thì, tỷ lệ bé trai so với bé gái là 2/1. Khi tuổi gia tăng tỷ lệ như nhau giữa trai và gái. 3/ LỊCH SỬ TỰ NHIÊN CỦA HEN PHẾ QUẢN ? Trong số tất cả những trẻ em bị hen phế quản, 50% thật sự hết triệu chứng trong vòng 10-20 năm. Trong số các trẻ em với hen phế quản nặng (severe asthma), 95% có triệu chứng khi trở nên trưởng thành. 4/ CÁC THUỐC GIÃN PHẾ QUẢN ĐƯỢC SỬ DỤNG NHƯ THẾ NÀO TRONG ĐIỀU TRỊ HEN PHẾ QUẢN CẤP TÍNH ?  Các selective bêta2-agonists là thuốc trụ cột để làm biến mất sự co thắt khí quản. Nơi những trẻ em với hen phế quản ở mức độ từ trung bình đến nặng, liệu pháp với anticholinergic dạng hít (ipatroprium) đã được chứng tỏ là làm giảm độ nghiêm trọng và tỷ lệ nhập viện khi được cho cùng với các bêta 2-agonists.  Các bêta2-agonistes là những chất giãn phế quản mạnh và sẽ được bắt đầu cho ngay. Salbutamol (Albuterol) là beta2-agoniste lựa chọn nơi trẻ em vì sự sử dụng an toàn và hiệu quả.  Ventolin (saltutamol) dung dịch dùng cho máy khí đụng 0,5%(5mg/ml), 0,03 ml/kg (tối đa 1 ml) trong 3ml dụng dịch sinh lý.  Các aérosol de salbutamol (Ventolin) được cho, hoặc mỗi 20 phút, hoặc liên tục, liều lượng toàn thể như nhau.  Salbutamol cũng có thể được cho bằng tĩnh mạch liên tục nhưng các tác dụng phụ quan trọng hơn.  Hiệu quả của albuterol có thể so sánh với hiệu quả của epinephrine, nhưng với tác dụng phụ ít hơn và không bị chích đau. Khởi đầu tác dụng trong vòng 5 phút, và thời gian tác dụng từ 4 đến 6 giờ. Trong những trường hợp nặng, những liều lập lại có thể được cho một cách liên tục trong 1 giờ, nhưng cần đánh giá thường xuyên.Với các cơn hen nhẹ hoặc trung bình, hãy cho mỗi 20 đến 30 phút cho đến khi sự cải thiện được ghi nhận ở peak flow, độ bảo hòa hay tần số hô hấp.  Một cách khác : cho albuterol (salbutamol) với một aérosol-doseur (MDI : metered-dose inhaler), nối với một space device, dành cho một bệnh nhân hợp tác trên 3 tuổi. Cho 2-6 puff mỗi 20 phút trong 1 giờ. 5/ STEROIDS ĐƯỢC CHO KHI NÀO VÀ BẰNG CÁCH NÀO ? Kiểm soát viêm là trụ cột của điều trị hen phế quản. Steroids được chỉ định nơi những bệnh nhân thở kho khè (wheezing), mà các triệu chứng không biến mất nhanh chóng với điều trị giãn phế quản. Một phương cách thông thường là cho một đợt điều trị 5 ngày prednisone hay prednisolone. Tiêu biểu, hãy cho toa 2mg/kg bằng đường miệng (tối đa 60 mg), theo sau là 1mg/kg/ngày trong 4 ngày kế tiếp. Prednisone cho bằng đường miệng đã được chứng tỏ là có hiệu quả như methylprednisolone dùng băng đường tĩnh mạch. Có thể dùng dexamethasone thay vì prednisone. Với liều lượng ban đầu 0,6 mg/kg (tối đa 16mg), theo sau cùng liều lượng trong 12 đến 24 giờ, dexamethasone đã chứng tỏ tính hiệu quả tương tự, sự tuân thủ điều trị được cải thiện, và ít tác dụng phụ, so sánh với điều trị 5 ngày prednisone. Dexamethasone gây giảm năng tuyến thượng thận dễ dàng hơn prednisone. Cần phải đúng hạn trong nơi những bệnh nhân có những đợt hen phế quản thường xuyên. Để giảm tái phát, hãy ghi toa steroids dạng hít lúc xuất viện ngoài steroids dùng bằng đường miệng. Vài công trình nghiên cứu cho thấy một sự giảm tái phát gần 50% và một nhu cầu sử dụng bêta2-agonist giảm khi steroid dạng hít được thêm vào trong điều trị ngoại trú. 6/ KHI NÀO MỘT ĐÁNH GIÁ KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH (ABG) ĐƯỢC CHỈ ĐỊNH Ở PHÒNG CẤP CỨU ? Hiếm khi. Bệnh nhân thường có thể được đánh giá trên lâm sàng để tìm các triệu chứng mệt mỏi, thay đổi trạng thái tâm thần, và giảm sự hấp thu oxy (oxygenation) qua pulse oximetry. Quyết định thông khí cơ học một bệnh nhân được quyết định bằng lâm sàng. Tuy nhiên, đánh giá khí máu động mạch (arterial blood gas evaluation) có thể hữu ích, khi có nghi ngờ lâm sàng về sự hiện diện hay phát triển của tăng thán huyết (hypercapnia). Khởi đầu, sự tăng thông khí (hyperventilation) gây nên một PCO2 thấp. Khi sự tắc đường hô hấp nặng dần, PCO2 tăng lên, để trở thành bình thường hay cao hơn. Một PCO2 từ 40 đến 45 mmHg với sự hiện diện của suy kiệt hô hấp (respiratory distress) chỉ rõ suy hô hấp sắp xảy ra (impending respiratory failure). Giảm oxy-huyết (hypoxemia) thường xảy ra nhưng thường biến mất sau khi bệnh nhân đã nhận oxy. Tình trạng giảm oxy-huyết kéo dài (Sa02 < 90% hay PO2 < 60 mmHg với oxy lưu lượng cao) là một chỉ dấu khác của suy hô hấp. Sự đánh giá khí huyết động mạch là rất quan trọng trong việc điều trị các bệnh nhân với suy hô hấp nghiêm trọng và đang được thông khí cơ học. 7/ PHẢI LÀM GÌ NẾU BỆNH NHÂN ĐANG SUY HÔ HẤP ? Hãy xét đến điều trị với heliox, terbutaline, và epinephrine. Nếu cần đặt ông nội thông khí quản, ketamine và gây liệt là những phụ trợ hữu ích. 8/ NHỮNG ĐIỀU CHỈNH KHỞI ĐẦU NÀO TRÊN MÁY THỞ ĐƯỢC KHUYẾN NGHỊ ĐỐI VỚI MỘT TRẺ BỊ HEN PHẾ QUẢN VÀ SUY HÔ HẤP CẦN ĐẾN THÔNG KHÍ CƠ HỌC ? Một thể tích lưu thông (tidal volume) lớn và một tần số chậm thường cần thiết để cung cấp thời gian thích đáng cho kỳ thở ra, ngăn ngừa sự trì trệ hơi thở (breathing stacking) và khả năng gây tràn khí màng phổi. Một thể tích lưu thông 15mL/kg với tần số 20-25 hơi thở/phút nơi nhũ nhi hay 8-12 hơi thở/ phút nơi thiếu niên là một điểm khởi đầu nói chung. Nên tránh áp lực dương tính cuối thời kỳ thở vào để ngăn ngừa nguy cơ bị chấn thương do áp suất (barotrauma) thêm nữa. An thần và phong bế thần kinh-cơ thường được chỉ định. 9/ TRONG MỘT CƠN HEN PHẾ QUẢN CẤP TÍNH, KHI NÀO CẦN CHỤP PHIM NGỰC ? NHỮNG DẤU HIỆU LÀ GÌ ? Chụp phim ngực được chỉ định nếu viêm phổi, tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất, hay vật lạ được nghi ngờ về mặt lâm sành. Chụp phim ngực thường cho thấy tăng thổi phồng (hyperinflation), xẹp phổi, và dày quanh phế quản (peribronchial thickening), chỉ rõ tắc đường hô hấp dưới. Khoảng 25% phim chụp được thực hiện trong cơn hen cấp tính cho thấy một bất thường khác với tăng thổi phồng (hyperinflation). Tràn khí màng phổi hiếm xảy ra. Tràn khí trung thất thường xảy ra hơn nơi những trẻ lớn hơn (>10 tuổi), trong khi các thâm nhiễm (infiltrates) thường thấy hơn nơi những trẻ nhỏ tuổi hơn. 10/ PHÁC HỌA ĐÁNH GIÁ VÀ ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU MỘT CƠN HEN PHẾ QUẢN Ở PHÒNG CẤP CỨU. Bước 1 : Đánh giá ban đầu  Đánh giá những dấu hiệu sinh tồn với pulse oxymetry, sử dụng các cơ phụ, lõm sườn (retractions), tình trạng thức tỉnh, thính chẩn, và đo peak flow. Bước 2 : Điều trị khởi đầu.  Cho oxy nếu cần để giữ độ bảo hòa (saturation) ở mức bình thường.  Cho albuterol (salbutamol) khí dung 20 phút hay liên tục tùy theo mức độ nghiêm trọng.  Xét cho ipratropium bromide và albuterol khí dung nếu mức độ nghiêm trọng từ trung bình đến nặng.  Bắt đầu steroids nếu các triệu chứng không giảm sau một điều trị albuterol khí dung. Prednisone bằng đường miệng, 2mg/kg lên đến 60 mg, thường được sử dụng như liệu pháp đầu tiên.Nếu bệnh nhân không chịu được thuốc bằng đường miệng, methylprednisolone, 2mg/kg tĩnh mạch, có thể được sử dụng. Dexamethasone, 0,6mg/kg lên đến 16mg bằng đường miệng hay tiêm mông, là một cách khác. Bước 3 : Đánh giá lại  Nếu PEFR (peak expiratory flow rate : tốc độ tối đa của luồng khí (trong khi thở ra gắng sức sau khi hít vào tối đa) lớn hơn 70% mức căn bản và không có thở khò khè, lõm sườn, hay sử dụng cơ phụ, hãy quan sát bệnh nhân trong ít nhất 1 giờ sau đợt khí dung sau cùng. Bước 4a : Xuất viện  Xuất viện về nhà với một người theo dõi đáng tin cậy, giáo dục bệnh nhân, thuốc, và chỉ thị theo dõi.  Các thuốc nên được bao gồm albuterol, khí dung hay hít mỗi 4 giờ nếu cần đối với thở khò khè, và prednisone, 1 đến 2 mg/kg/ngày được chia ra một lần hay hai lần mỗi ngày với thời gian điều trị toàn bộ 5 ngày, hay dexamethasone, một liều 0,6mg /kg ngày hôm sau. Bước 4b : Nhập viện  Đối với những cơn kịch phát nghiêm trọng không đáp ứng với albuterol, ipratropium bromide, và steroids, hãy xét tiêm truyền terbutaline, magnesium, aminophylline, heliox, ketamine, và gây liệt với nội thông khí quản. . HEN PHẾ QUẢN TRẺ EM (ASTHMA IN CHILDREN) PHẦN I 1/ ĐỊNH NGHĨA HEN PHẾ QUẢN Hen phế quản là một bệnh ph i v i những đặc i m sau đây : tắc đường dẫn khí (airway obstruction), viêm,. Nhập viện  Đ i v i những cơn kịch phát nghiêm trọng không đáp ứng v i albuterol, ipratropium bromide, và steroids, hãy xét tiêm truyền terbutaline, magnesium, aminophylline, heliox, ketamine,. selective bêta2-agonists là thuốc trụ cột để làm biến mất sự co thắt khí quản. N i những trẻ em v i hen phế quản ở mức độ từ trung bình đến nặng, liệu pháp v i anticholinergic dạng hít (ipatroprium)