HEN PHẾ QUẢN TRẺ EM (ASTHMA IN CHILDREN) PHẦN II 1/ CHỈ DẤU LÂM SÀNG TỐT NHẤT CỦA TẮC ĐƯỜNG HÔ HẤP NƠI TRẺ HEN PHẾ QUẢN ? Không có một chỉ dấu tốt nhất nào duy nhất của tắc đường hô hấp (airway obstruction). Nơi các trẻ nhỏ, sự quan sát thường có khả năng phát hiện hơn là thính chẩn ; Lắng nghe tìm tiếng khò khè (wheezes) nơi một trẻ kêu khóc là khó. Những dấu hiệu tắc đường hô hấp gồm có bằng cớ của công hô hấp (work of breathing) (những co rút, sự sử dụng các cơ phụ, cánh mũi phập phồng, thở bằng bụng), tiếng thở giảm, thời gian thở ra bị kéo dài, và thở khò khè (wheezing). 2/ CHỈ SỐ PHỔI (PULMONARY INDEX) LÀ GÌ ? Chỉ số phổi (PI : pulmonary index) là một trong số những điểm số lâm sàng (clinical score), được sử dụng để đáng giá mức độ nghiêm trọng của hen phế quan cấp tính. Mặc dầu không có một điểm số nào được chứng tỏ là ưu việt hơn, chỉ số phổi (PI) đã được sử dụng rộng rãi trong nghiên cứu hen phế quản. Cũng vậy, không có sự nhất trí trong việc giải thích điểm số như thế nào. Theo hướng dẫn chung, một điểm số 6 được xem là nhẹ, trong khi 10 được xem là nặng. TẦN SỐ HÔ HẤP < 6 TUỔI THỞ KHÒ KHÈ (WHEEZING) SỬ DỤNG CƠ PHỤ HÔ HẤP 0 < hay = 30 < hay = 20 Không 2/1 Không 1 31- 45 21 – 35 Cuối kỳ thở vào 1/1 + 2 46-60 36-50 Toàn kỳ thở ra 1/2 ++ 3 > 60 > 50 Thở vào và thở ra 1/3 ++ 3/ MÔ TẢ VAI TRÒ CỦA VIỆC ĐO PEFR (PEAK EXPIRATORY FLOW RATE) TRONG CÁC ĐỢT CẤP HEN PHẾ QUẢN NƠI TRẺ EM. Đánh giá lâm sàng, mặc dầu hữu ích, nhưng có thể đánh giá thấp mức độ tắc đường dẫn khí (airway obstruction) nơi một đứa trẻ bị hen phế quản. Có nhiều biện pháp nhạy cảm và khách quan hơn. Phương pháp thường được sử dụng nhất là PEFR, là tốc độ tối đa của luồng khí (airflow) trong khi thở ra gắng sức sau khi hít vào tối đa. Tốc độ này được đo dễ dàng với sự sử dụng một metering device dùng bằng tay và không đắc tiền. Những trẻ nhỏ 4 hay 5 tuổi có thể được chỉ dạy thực hiện PEFR như thế nào, mặc dầu khó học hơn nhiều trong bối cảnh của một đợt bộc phát cấp tính. Những ưu điểm của PEFR gồm có sự dễ thực hiện, phí tổn thấp, và khả năng tránh những thay đổi trong lúc điều trị. Tuy nhiên, PEFR tùy thuộc vào sự gắng sức, và không thể được thực hiện bởi những trẻ rất nhỏ tuổi. Ngoài ra, PEFR đo chức năng trong những đường dẫn khí cỡ trung bỉnh hay lớn, trong khi phần lớn bệnh lý trong hen phế quản xảy ra trong những đường dẫn khí trung bình và nhỏ ; do đó PEFR có thể đánh giá thấp mức độ nghiêm trọng của bệnh. 4/ TRỊ SỐ BÌNH THƯỜNG CỦA PEFR LÀ GÌ ? Những trị số bình thường tùy thuộc vào tuổi và chiều cao của đứa bé, cũng như mức độ nghiêm trọng của bệnh phổi mà trẻ vốn có, vì thế các kết quả nên được biểu thị bằng phần trăm của trị số được tiên đoán (predicted value), hay bằng phần trăm của trị số thông thường tốt nhất (usual best value), nếu biết được. Bệnh nhẹ khi PEFR bằng ít nhất 80% trị số được tiên đoán, trung bình khi 50- 80%, và bệnh nặng khi dưới 50%. Không đạt được tối thiểu 50% của trị số được tiên đoán là một chỉ định nhập viện 5/ PULSE OXIMETRY NÊN ĐƯỢC GIẢI THÍCH NHƯ THẾ NÀO TRONG HEN PHẾ QUẢN CẤP TÍNH ? Những trị số “ bình thường ” thay đổi nhiều tùy theo cơ sở điều trị và thầy thuốc. Một Sa02 (độ bảo hòa 02 được đo bởi pulse oxymetry) 95% tương ứng với Pa02 khoảng 75%, trong khi một Sa02 90% gần với Pa02 60%, ở đỉnh của phần dốc đứng của đường cong mất bảo hòa oxy (oxygen desaturation curve). Hầu hết các nhà lâm sàng đặt một giới hạn bình thường ở giữa hai trị số trên. Cần ghi nhớ rằng trong khi một độ bảo hòa thấp là đáng lo ngại, thì một độ bảo hòa oxy bình thường không loại bỏ bệnh nghiêm trọng. 6/ TẠI SAO GIẢM OXY-HUYẾT ĐÔI KHI GIA TĂNG MỘT CÁCH NGHỊCH LÝ SAU ĐIỀU TRỊ VỚI THUỐC GIÃN PHẾ QUẢN HÍT ? Tình trạng giảm oxy huyết (hypoxemia) trong hen phế quản là do sự bất tương hợp giữa thông khí và thông máu (ventilation-perfusion mismatch). Những tác dụng có hại cấp tính của thuốc giãn phế quản lên sự oxy hóa (oxygenation) được nghĩ là do tác dụng của chúng lên hệ tuần hoàn hơn là lên đường hô hấp. Sau điều trị, đặc biệt là khi cho với những nồng độ cao oxy, có sự cải thiện trong quá trình oxy hóa phế nang tại chỗ. Điều này đến lượt làm biến mất sự co mạch phổi gây nên do tình trạng giảm oxy, với kết quả là những vùng trước đây không được thông khí hay thông máu, bây giờ được thông máu nhưng không được thông khí, do đó làm gia tăng sự bất tương hợp. 7/ LIỆT KÊ NHỮNG YẾU TỐ NGUY CƠ ĐỐI VỚI HEN PHẾ QUẢN LÀM NGUY HIỂM ĐẾN TÍNH MẠNG ?  Tiền sử có những cơn đột phát đột ngột nghiêm trọng.  Trước đây đã được thông khí quản hay được đưa vào ICU.  Hai hoặc nhiều nhập viện trong năm qua.  Trong năm qua đã đến phòng cấp cứu 3 lần hoặc nhiều hơn.  Sử dụng hơn hai MDI beta-agonist mỗi tháng.  Hiện đang sử dụng hay vừa mới thôi dùng corticosteroid bằng đường tổng quát.  Khó nhận thức mức độ nghiêm trọng của tắc đường hô hấp.  Bệnh nội khoa kèm theo hay những vấn đề tâm thần.  Nhập viện hay đến phòng cấp cứu trong tháng vừa rồi. 8/ ĐỊNH LUẬT POISEUILLE LÀ GÌ ? Sức cản đường hô hấp = 8 nl/r4 Trong đó:  n = hệ số keo (viscocity coefficient) của khí,  l = chiều dài của ống, và  r = bán kính của ống. Do đó sức cản đối với khí lưu thông gia tăng tỷ lệ nghịch với lũy thừ 4 của bán kinh các đường khí. 9/ NHỮNG CHỈ ĐỊNH PHÂN TÍCH KHÍ HUYẾT NƠI MỘT BỆNH NHÂN HEN PHẾ QUẢN ? Bởi vì sự hấp thụ oxy (oxygenation) có thể được đo một cách không xâm nhập, nên khí huyết động mạch (ABG : arterial blood gas) có ích chủ yếu để monitoring nồng độ CO2 và tình trạng acid-base. Khi quyết định có nên làm khí huyết động mạch hay không, nên xét đến sự việc là tình trạng tăng thán huyết (hypercarbia) thường chỉ phát triển khi PEFR < 20-25% của trị số đuợc tiên đoán. Hơn nữa, quyết định nội thông khí quản một bệnh nhân với hen phế quản hiếm khi được thực hiện trên cơ sở các kết quả khí huyết động mạch mà thôi. Do đó, khí huyết động mạch thường dành cho những bệnh nhân trong tình trạng cực kỳ, những bệnh nhân có những dấu hiệu mệt hô hấp (respiratory fatigue), hay những bệnh nhân không đáp ứng với liệu pháp cổ điển tích cực, trong đó những điều trị xâm nhập hơn (ví dụ : nội thông khí quản, bêta-agonists cho bằng đường tĩnh mạch) đang được xét đến. 10/ MẠCH NGHỊCH LÝ ĐƯỢC ĐO NHƯ THẾ NÀO ? Mạch nghịch lý (pulsus paradoxus) là một sự thái quá trong việc giảm huyết áp thu tâm bình thường trong khi thở vào. Trong hen phế quan cấp tính, mạch nghịch lý được cho thấy là tương quan rõ rệt với các trắc nghiệm chức năng phổi, và có thể hữu ích trong sự đánh giá mức độ nghiêm trọng của hen phế quản và đáp ứng với điều trị. Một mạch nghịch lý dưới 10 được xem là bình thường ; 10-20 chỉ tắc mức độ trung bình ; và > 20 chỉ tắc nghiêm trọng. Để đo mạch nghịch lý, hãy bơm phồng cuff của một huyết áp kế dùng bằng tay, sau đó thính chấn khi áp suất dần dần được giảm xuống. Khởi đầu các tiếng Korotkoff chỉ được nghe trong thời kỳ thở ra, và biến mất khi thở vào. Hiệu số giữa áp suất mà những tiếng Korotkoff được nghe đầu tiên và áp suất mà những tiếng này ngừng biến mất khi thở ra là mạch nghịch lý. 11/ NHỮNG HẠN CHẾ CỦA MẠCH NGHỊCH LÝ ? Trước hết cần phải tìm ra một huyết áp kế bằng tay ! Mạch nghịch lý có thể khó đo nơi các trẻ nhỏ với tần số hô hấp nhanh (và cánh tay cử động nhanh). Những tình trạng khác có thể gây nên một mạch nghịch lý tăng cao gồm có : viêm phổi nặng, tràn dịch màng ngoài tim, viêm ngoại tâm mạc co thắt (constrictive pericarditis), và những tình trạng ảnh hưởng lên độ dẻo cơ tim (myocardial compliance) (amyloidosis, endomyocardial fibroelastosis). 12/ MỘT TRẺ 6 THÁNG VỚI HEN PHẾ QUAN ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ KHÓ THỞ KHÒ KHÈ CẤP TÍNH Ở PHÒNG CẤP CỨU VỚI THUYÊN GIẢM KHÔNG HOÀN TOÀN, VÀ CẦN ĐƯỢC NHẬP VIỆN. CÓ NÊN CHỤP PHIM NGỰC KHÔNG ? Chụp phim ngực có ích lợi giới hạn trong đánh giá một bệnh nhân với hen phế quản cấp tính. Nó có thể hữu ích trong việc nhận diện những bệnh nhân với rò khí (ví dụ tràn khí màng phổi hay tràn khí trung thất) hay một viêm phổi xảy cùng thời. Tuy nhiên, chụp phim một cách thường quy nơi tất cả các bệnh nhân với hen phế quản cấp tính, hay ngay cả tất cả các bệnh nhân với các cơn bộc phát đủ nặng để đòi hỏi nhập viện, hiếm khi đưa đến một dấu hiệu bất ngờ có thể làm thay đổi việc điều trị. 13/ GIÁ TRỊ CỦA CHỤP X QUANG NƠI MỘT ĐỨA TRẺ VỚI CƠN KHÒ KHÈ ĐẦU TIÊN ? Việc sử dụng thường quy X quang nơi những đứa trẻ như thế mang lại hiệu năng tương đối thấp. Tuy nhiên, hầu hết các tác giả đều khuyến nghị chụp X quang cho một đứa trẻ có cơn thở khò khè đầu tiên, hay ít nhất có một ngưỡng rất thấp. Một số bệnh lý khác với bệnh đường hô hấp tăng phản ứng (reactive airways disease) có thể có triệu chứng thở khò khè, và những bệnh này nên được loại bỏ trước khi hen phế quản được chẩn đoán. Chụp X quang có lẽ không cần thiết nơi những trẻ với viêm tiểu phế quản lâm sàng (clinical bronchiolitis) có mức độ nghiêm trọng nhẹ, hay nơi những trẻ lớn hơn, với một tiền sử gia đình hen phế quản đáp ứng hoàn toàn với thuốc giãn phế quản hít (inhaled bronchodilators) ; tuy nhiên, trong hầu hết các trường hợp khó thở khò khè lần đầu, cần thận trọng chụp X quang. NHỮNG NGUYÊN NHÂN KHÁC CỦA THỞ KHÒ KHÈ TẮC TRONG LÒNG PHẾ QUẢN . HEN PHẾ QUẢN TRẺ EM (ASTHMA IN CHILDREN) PHẦN II 1/ CHỈ DẤU LÂM SÀNG TỐT NHẤT CỦA TẮC ĐƯỜNG HÔ HẤP NƠI TRẺ HEN PHẾ QUẢN ? Không có một chỉ dấu tốt. TRONG CÁC ĐỢT CẤP HEN PHẾ QUẢN NƠI TRẺ EM. Đánh giá lâm sàng, mặc dầu hữu ích, nhưng có thể đánh giá thấp mức độ tắc đường dẫn khí (airway obstruction) nơi một đứa trẻ bị hen phế quản. Có nhiều. trước khi hen phế quản được chẩn đoán. Chụp X quang có lẽ không cần thiết nơi những trẻ với viêm tiểu phế quản lâm sàng (clinical bronchiolitis) có mức độ nghiêm trọng nhẹ, hay nơi những trẻ lớn