THỦNG DẠ DÀY TÁ TRÀNG I.NGUYÊN NHÂN: • Loét (thường gặp nhất) • Ung thư • Chấn thương, vết thương. Trong bài này, tôi xin đề cập chủ yếu đến thủng do loét dạ dày-tá tràng. II.DỊCH TỂ: 1/ Tần suất: 5-10% 2/ Giới: nam > nữ 3/ Tuổi: thường trong tuổi lao động 20-50 tuổi 4/ Nghề nghiệp: liên quan đến công việc lao động trí óc 5/ Mùa: thường vào mùa đông xuân, lúc sáng sớm III.YẾU TỐ THUẬN LỢI: • Acide • Nhiễm Helicobacter pylori • Aspirin và NSAIDs • Các nguyên nhân khác 1/ Acide: “ Không acide, không loét” ( Schwartz ) • HCl được tế bào thành thân vị dạ dày tiết ra • Việc chế tiết acide liên quan chặt chẽ với: -Kích thích của gastrin từ tế bào G hang vị -Kích thích của thần kinh X -Cơ chế bơm proton với H+_K+_ATPase của tế bào thành 2/ Nhiễm Helicobacter pylori: (80-97%) • H.pylori làm lệch lạc mối cân bằng hằng định nội môi giữa somatostatin, gastrin và acide • Điều trị tiệt H.pylori có 2 hiệu quả: giảm tiết acide dạ dày-Giảm nồng độ gastrin trong máu -Loại bỏ độc tố vi khuẩn gây huỷ hoại niêm mạc 3/ Aspirin và NSAIDs (15-20%) 4/ Các nguyên nhân khác: rượu và thuốc lá, yếu tố di truyền, nhóm máu O, bệnh kết hợp … IV.CÁC HÌNH THỨC THỦNG: 1/ Cấp tính: xoang phúc mạc bị tràn ngập chất chứa trong dạ dày và tá tràng 2/ Bán cấp: 1 phần xoang phúc mạc bị nhiễm quanh chỗ thủng, sự khu trú này tuỳ thuộc kích thước lỗ thủng, chất chứa trong dạ dày hoặc mỡ chài, phủ tạng chung quanh đắp lại 3/ Mạn tính: lỗ thủng được bít kín gọi là thủng bít V.VỊ TRÍ THỦNG: • Thủng loét tá tràng gặp nhiều hơn thủng loét dạ dày nhưng lỗ thủng loét tá tràng nhỏ hơn lỗ thủng loét dạ dày • Thường thủng ở mặt trước dạ dày hoặc tá tràng VI.TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG: • Đau bụng dữ dội và đột ngột • Nôn • Bí trung đại tiện 1/ Đau bụng dữ dội và đột ngột: (100%) Đau lâm râm trước thủng vài giờ  Đau đột ngột, dữ dội như dao đâm  Đau thượng vị lan hố chậu (P) hay khắp bụng 2/ Nôn: (hiếm gặp)  Khi phúc mạc bị kích thích  Nôn ra máu khi ổ loét đối nhau (kissing ulcer) 3/ Bí trung đại tiện: (85%) liệt ruộtVPM VII.TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ: 1/ Toàn thân: • Gđ đầu: 30% BN bị sốc nhưng chỉ thoáng qua • Gđ VPM nhiễm khuẩn • Gđ muộn: nhiễm trùng nhiễm độc 2/ Bụng: a/ Nhìn: • BN nằm im, không dám cử động • Bụng không tham gia nhịp thở • 2 cơ thẳng bụng nổi rõ • Bụng chướng (đến muộn sau 24-48h) b/ Sờ: • Cảm ứng PM, phản ứng dội • Đề kháng thành bụng • Co cứng thành bụng c/ Gõ: vang, mất vùng đục trước gan d/ Nghe: mất hoặc giảm nhu động ruột e/ Thăm trực tràng (thường không cần thiết): tiếng kêu Douglas VIII.TIỀN CĂN ĐAU BỤNG: • 70-80% thủng do loét thường có thời gian đau vùng trên rốn vài năm, có chu kì rõ hoặc không • Thủng do K thường không có tiền căn này IX.CẬN LÂM SÀNG: 1/ CTM: BC 2/ Sinh hoá máu- ion đồ: • Urê, creatinine: đánh giá tình trạng STC • Ion đồ: để hồi sức cho BN 3/ XQ bụng đứng không sửa soạn: • Tư thế: đứng hoặc nửa nằm nửa ngồi • Liềm hơi dưới hoành (80%) , nếu không có cũng không được loại trừ chẩn đoán • Dấu hiệu VPM: ruột chướng hơi, dịch đọng giữa các quai ruột • Mất đường sáng Laurell 4/ SA bụng: có dịch tự do trong ổ bụng X.CHẨN ĐOÁN: 1/ Chẩn đoán xác định: tiêu chuẩn chẩn đoán: • LS: -Đau bụng dữ dội, đột ngột -Co cứng thành bụng, đề kháng thành bụng hay cảm ứng PM -Mất vùng đục trước gan -Có tiền sử đau bụng thượng vị • CLS: -Asp: liềm hơi dưới hoành -SA bụng: có hơi và dịch tự do trong ổ bụng 2/ Chẩn đoán phân biệt: a/ Bệnh nội khoa cấp tính: • Viêm phổi • Viêm màng ngoài tim cấp • Tắc ĐM vành • Ngộ độc thức ăn • Cơn đau DD b/ Bệnh ngoại khoa: • Viêm ruột thừa cấp • Thủng một tạng khác • Thấm mật PM- VPM mật • Viêm tụy cấp • Tắc ruột cấp • Thuyên tắc ĐM mạc treo • AAA • GEU vỡ 0 #2 hoahaiduong   Member   Group: Cựu Thành Viên  Posts: 395  Joined: 17-August 03  Gender:Male Posted 21 October 2005 - 10:46 PM XI.ĐIỀU TRỊ: mổ cấp cứu -Chuẩn bị trước mổ: • Giảm đau cho BN • Bồi hoàn nước-điện giải và các chất dinh dưỡng cần thiết • Hút dịch DD • KSDP trước mổ 30’ – 60’ XII.CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT THỦNG DD-TTr: Có 2 phương pháp: A/ PT triệt căn: (ít sử dụng) Gồm có: - Cắt đoạn DD cấp cứu (1) - Cắt TK X kèm khâu thủng + PT dẫn lưu (2) B/ PT khâu lỗ thủng: Gồm có: - Khâu lỗ thủng đơn thuần (3) - Khâu lỗ thủng qua nội soi (4) - Khâu thủng + thuốc kháng tiết (5) - Khâu thủng + điều trị H.pylori (6) Ngoài pp PT còn có pp bảo tồn Taylor (hút liên tục + KS + cân bằng nước- điện giải), hiện nay không còn sử dụng. (1) Cắt đoạn DD cấp cứu: - Ưu: cùng lúc điều trị được biến chứng thủng và bệnh loét - Khuyết: PT lớn trong điều kiện c/c chưa được chuẩn bị tốt > tử vong và di chứng cao - CĐ: thủng do K: tốt nhất là cắt DD c/c nếu có điều kiện thủng do loét: cắt trong những điều kiện sau: -Thể trạng tốt -Không phải là người già -Đến sớm trước 6-12h -DD thủng khi đói -Khoang bụng phải sạch (2) Cắt TK X kèm khâu thủng + PT dẫn lưu : - Ưu: như trên BC đáng ngại nhất là viêm trung thất.- Khuyết: phải bóc tách vùng thực quản hoăc vùng bờ cong nhỏ dễ làm nhiễm khuẩn lây lan - CĐ: chỉ dùng cho thủng ổ loét tá tràng, với các điều kiện sau : -Đến sớm -Khoang bụng tương đối sạch -Không có hẹp môn vị kèm theo -PTV phải có kinh nghiệm (3) Khâu lỗ thủng đơn thuần:- Ưu: -PT nhẹ nhàng, nhanh chóng, ít tai biến -Đơn giản, có thể tiến hành ở bất cứ cơ sở nào -Điều trị tốt BC thủng phải mổ lại sau vài tháng hay vài năm- Khuyết: chỉ điều trị BC thủng chứ không điều trị nguyên nhân của BC là bệnh loét DD-TT - BC sau mổ(do sai sót kĩ thuật): -Xì chỗ khâu -Hẹp môn vị -Abces sót (4) Khâu lỗ thủng qua nội soi: - Ưu: -PT nhẹ nhàng -Ít xâm lấn. -Điều trị tốt BC thủng - Khuyết: -Đòi hỏi trang thiết bị mổ nội soi -PTV cần được đào tạo và huấn luyện về mổ nội soi -Không điều trị nguyên nhân của BC thủng là bệnh loét DD-TT, cần điều trị nội khoa kèm theo - CĐ: Nên dùng cho ổ loét tá tràng, nếu thủng ở DD thì sinh thiết trở thành nguyên tắc trước khi khâu lại lỗ thủng -Đến sớm trước 12h -Khoang bụng tương đối sạch -Không có hẹp môn vị kèm theo -BN không là người già . trong dạ dày hoặc mỡ chài, phủ tạng chung quanh đắp lại 3/ Mạn tính: lỗ thủng được bít kín gọi là thủng bít V.VỊ TRÍ THỦNG: • Thủng loét tá tràng gặp nhiều hơn thủng loét dạ dày nhưng lỗ thủng. THỦNG DẠ DÀY TÁ TRÀNG I.NGUYÊN NHÂN: • Loét (thường gặp nhất) • Ung thư • Chấn thương, vết thương. Trong bài này, tôi xin đề cập chủ yếu đến thủng do loét dạ dày- tá tràng. II.DỊCH. tràng gặp nhiều hơn thủng loét dạ dày nhưng lỗ thủng loét tá tràng nhỏ hơn lỗ thủng loét dạ dày • Thường thủng ở mặt trước dạ dày hoặc tá tràng VI.TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG: • Đau bụng dữ dội và