TRƯỜNG …………………. KHOA………………………. [\[\ GIẢI PHẨU SINH LÝ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CƠN ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CƠN ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 1. ĐẠI CƯƠNG – SINH LÝ BỆNH Suy động mạch vành dẫn đến thiếu máu cục bộ cơ tim có thể là mạn tính (Suy ĐMV mạn) hay cấp tính (Suy ĐMV cấp). Biểu hiện lâm sàng của Suy ĐMV là cơn đau thắt ngực. Trên lâm sàng, Suy ĐMV mạn có thể biểu hiện dưới một trong 3 dạng : Cơn đau thắt ngực ổn định ; Cơn đau thắt ngực thay đổi (hay CĐTN Prinzmetal) và Thiếu máu cơ tim yên lặng. Suy ĐMV cấp bao gồm CĐTN không ổn định và Nhồi máu cơ tim cấp. Nguyên nhân thường gặp nhất của Suy động mạch vành mạn là do mảng xơ vữa làm nghẽn ĐMV (1) (2). Các nguyên nhân tắc nghẽn không do xơ vữa động mạch là dị tật bẩm sinh ĐMV, nghẽn ĐMV do thuyên tắc (cục máu, khí, mảnh sùi …), cầu cơ tim (myocardial bridging), viêm ĐMV do bệnh hệ thống (bệnh Kawasaki, bệnh Takayasu, bệnh Lupus ban đỏ …), tổn thương ĐMV do xạ trị (3). CĐTN ổn định thường gặp nhất trong Suy ĐMV mạn ; CĐTN Prinzmetal rất hiếm gặp và khó chẩn đoán. Thiếu máu cơ tim yên lặng (không CĐTN) có thể riêng biệt (chẩn đoán được bằng cận lâm sàng như trắc nghiệm gắng sức hoặc Holter ECG 24 giờ) hoặc lồng ghép trong CĐTN ổn định. Tần suất CĐTN ổn định khó ước lượng. Có một cách ước lượng là dựa vào số bệnh nhân NMCT cấp, vì 50% bệnh nhân NMCT cấp có tiền sử CĐTN ổn định (4). Dựa vào cách này số bệnh nhân CĐTN ổn định tại Hoa Kỳ là 16.500.000 người trên dân số khoảng 250 triệu người. Con số thực tế có thể cao hơn, vì còn nhiều người đau ngực nhưng không đến viện (5). Tại Việt Nam, số bệnh nhân có thể ít hơn nhưng với dân số bằng 1/3 Hoa Kỳ, cũng có đến hàng triệu bệnh nhân CĐTN. Vấn đề chính trong chẩn đoán CĐTN ổn định là chẩn đoán dương tính quá mức (dương giả : không có bệnh chẩn đoán là có). Thăm khám lâm sàng có hệ thống kết hợp với phương tiện cận lâm sàng thích hợp giúp giảm sai lầm trong chẩn đoán. Điều trị bệnh ngày càng hoàn thiện nhờ hiểu biết hơn về cơ chế bệnh, tiến bộ của thuốc điều trị, thông tim can thiệp và phẫu thuật ĐMV. CĐTN là hậu quả của thiếu máu cục bộ cơ tim, xảy ra có thể do cung cấp máu của ĐMV không đủ cho cơ tim hoặc gia tăng nhu cầu oxy cơ tim. Sự gia tăng này có thể gia tăng tần số tim, tăng sức căng thành thất trái và tăng co bóp của tim. Hình (1) mô tả các yếu tố ảnh hưởng đến sự cung cấp và nhu cầu oxy cơ tim. Hình 1 : Các yếu tố ảnh hưởng lên cung và cầu oxy cơ tim (TL 23) Lực ép Tự điều hòa Kiểm soát ngoại mạch chuyển hóa Yếu tố Kỳ tâm trương thể dịch Kiểm soát bằng thần kinh Lưu lượng ĐMV Sức cản mạch Cung cấp Nhu c ầu Tần số tim Co bóp Sức căng thành tâm thu Khả năng vận chuyển oxy 1.1 Cơn đau thắt ngực do gia tăng nhu cầu oxy cơ tim Ba yếu tố ảnh hưởng đến sự gia tăng nhu cầu oxy cơ tim : Tăng tần số tim, tăng lực co bóp và tăng sức căng thành tâm thu. Quan trọng nhất là sự gia tăng tần số tim. Các trường hợp xảy ra có thể là : vội vã, stress tâm lý, sự tức giận, gắng sức và xúc động (do hoạt động tình dục), sau ăn no, sốt, cường giáp, hạ đường huyết (làm tăng giao cảm). Hầu hết bệnh nhân đều đã có nghẽn một phần ĐMV. Sự gia tăng nhu cầu oxy cơ tim chỉ là yếu tố làm nặng dẫn đến sự xuất hiện cơn đau thắt ngực. 1.2 Cơn đau thắt ngực do giảm tạm thời cung cấp oxy cơ tim Không chỉ xảy ra ở CĐTN không ổn định, CĐTN ổn định có giảm tạm thời cung cấp oxy cơ tim do hiện tượng co ĐMV. Tổn thương ĐMV do xơ vữa động mạch làm thay đổi chức năng nội mạc, làm tăng đáp ứng co mạch khi có kích thích. Tiểu cầu và bạch cầu cũng tiết ra chất co mạch như Serotonin và Thromboxane A 2 . Do đó bệnh nhân CĐTN ổn định có thể có ngưỡng thiếu máu cục bộ cơ tim thay đổi, do sự thay đổi co mạch (24). 1.3 Cơn đau thắt ngực có ngưỡng cố định ; cơn đau thắt ngực có ngưỡng thay đổi và cơn đau thắt ngực hỗn hợp Bệnh nhân có CĐTN ngưỡng cố định có thể tiên đoán được mức vận động, khoảng cách di chuyển sẽ xuất hiện CĐTN. Ở đây sự tham gia của co mạch làm giảm oxy cơ tim rất ít. Ở bệnh nhân CĐTN có ngưỡng thay đổi cũng có hẹp lòng ĐMV do xơ vữa động mạch, tuy nhiên sự tham gia của nghẽn động học (dynamic obstruction) do các chất co mạch rất mạnh. Bệnh nhân có thể mô tả ngày “tốt”, ngày “xấu” (có nhiều CĐTN hơn). Số lần CĐTN có thể thay đổi theo nhật kỳ, nhiều vào buổi sáng. Không khí lạnh, tắm nước lạnh, sau bữa ăn có thể làm tăng CĐTN. CĐTN gọi là hỗn hợp khi nằm giữa CĐTN ngưỡng cố định và CĐTN ngưỡng thay đổi (25). Sự phân biệt CĐTN theo ngưỡng giúp hướng dẫn lựa chọn thuốc điều trị. Trong CĐTN ngưỡng cố định, ưu tiên hàng dầu là thuốc chẹn bêta. Các thuốc dãn mạch như ức chế calci, nitrates chiếm ưu tiên trong CĐTN ngưỡng thay đổi. 1.4 Cơ chế của đau ngực Cơ chế của đau ngực do tim chưa được hiểu rõ. Có thể các đợt TMCB làm kích hoạt thụ thể hóa học và thụ thể cơ học của tim. Sự kích hoạt các thụ thể này làm phóng thích adenosin, bradykinin và một số chất khác. Các chất này kích hoạt hệ giao cảm và các sợi dẫn truyền về não. Dựa vào các phát hiện của chụp cắt lớp phóng tia Positron (PET : Positron Emission Tomography), nhận thấy có sự thay đổi lưu lượng máu não từng vùng ở bệnh nhân đang bị CĐTN, có thể nói là sự kích hoạt vỏ não là cần thiết cho cảm giác đau và vùng hạ đồi hoạt động như là cửa ngõ cho các dấu hiệu đau truyền về (26). 2. CHẨN ĐOÁN CƠN ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH CĐTN ổn định là một hội chứng lâm sàng, biểu hiện bằng cảm giác khó chịu ở ngực, hàm, vai, lưng hoặc cánh tay. Triệu chứng này gia tăng khi gắng sức hoặc stress tình cảm, biến mất khi ngậm Nitroglycerin. Một bệnh nhân đến khám vì đau ngực, thăm khám lâm sàng bao gồm : hỏi bệnh sử, khám thực thể, lượng giá các yếu tố nguy cơ bằng lâm sàng và cận lâm sàng. Sau cùng là thực hiện các biện pháp cận lâm sàng cần thiết (Điện tâm đồ gắng sức, siêu âm tim, siêu âm tim gắng sức, xạ ký cơ tim gắng sức …) giúp chẩn đoán xác định bệnh. Tiêu chuẩn vàng của chẩn đoán CĐTN ổn định là chụp ĐMV. Tuy nhiên chụp ĐMV cũng không chẩn đoán được thiếu máu cục bộ cơ tim do vi mạch (Hội chứng ĐTN hay CĐTN vi mạch – Microvascular angina). 2.1 Bệnh sử : quan trọng nhất trong chẩn đoán CĐTN •Cơn đau thắt ngực gọi là ổn định (stable) khi các đặc điểm của cơn đau (tần suất, độ nặng, thời gian đau, giờ xuất hiện và yếu tố làm nặng) không thay đổi trong 60 ngày trước. Từ đau có thể làm hiểu lầm, vì rất thường gặp bệnh nhân không có cảm giác đau, mà tả cảm giác khác ở ngực như : đè nặng, bóp nghẹt, khó chịu, nóng bỏng, khó tiêu, xiết chặt, tức ,đầy đầy Cần tìm hiểu một số chi tiết khác khi hỏi bệnh sử : yếu tố làm xuất hiện cơn đau, vị trí, cách khởi đầu, thời gian đau và cách hết đau, vị trí lan của cơn đau . Cơn đau thường xuất hiện ban ngày, lúc gắng sức hoặc xúc động, đang ăn hay thời tiết lạnh. Nhiều trường hợp bệnh nhân mô tả cơn đau vào đúng mức độ gắng sức . Có khi xuất hiện vào đêm. Cơn đau thường kéo dài vài phút đến 10 hoặc 15 phút. Rất hiếm khi đến 30 phút . Đau có thể lan tới cằm, chi trên, thượng vị, ra sau lưng,không bao giờ xuống tới rốn. Một số bệnh nhân suy ĐMV mạn có thể không có biểu hiện cơn đau thắt ngực, mà có biểu hiện "tương đương đau" (Anginal equivalents) . Các biểu hiện này là do rối loạn chức năng tâm trương hay tâm thu thất trái do thiếu máu cơ tim . Các triệu chứng "tương đương đau " là : - Khó thở gắng sức - Mệt, cảm thấy kiệt sức khi gắng sức. Một số mô tả của bệnh nhân không phải là cơn đau thắt ngực : cảm giác như kim chích, dao đâm, tê, ngứa, cắt xé thông qua vùng ngực, thường là dưới vú . CĐTN có thể điển hình, không điển hình hay đau ngực không do tim. Bảng 1 giúp phân loại lâm sàng CĐTN (6). Bảng 1 : Phân loại lâm sàng cơn đau thắt ngực (TL 6) CĐTN điển hình (chắc chắn) 1. Đau, tức sau xương ức với tính chất cơn đau và thời gian điển hình 2. Xẩy ra khi gắng sức hoặc stress tình cảm 3. Giảm khi nghỉ hoặc xử dụng Nitroglycerine CĐTN không điển hình (có thể có bệnh) : Chỉ 2 trong 3 tiêu chuẩn trên Đau ngực không do tim : Chỉ một hay không có tiêu chuẩn trên Mức độ nặng nhẹ về lâm sàng của CĐTN dựa vào bảng phân độ của Hội Tim mạch Canada được sử dụng nhiều nhất (bảng 2) (7). Bảng 2 : Phân loại độ nặng CĐTN theo hội tim mạch Canađa (CCS) (TL 7) Độ I : Hoạt động thông thường không làm CĐTN (TD : đi bộ, lên cầu thang). CĐTN xảy ra khi gắng sức nhiều hoặc nhanh Độ II : Hạn chế nhẹ hoạt động. CĐTN khi đi bộ hoặc lên thang nhanh, lên dốc ; đi bộ hoặc lên cầu thang sau ăn, hoặc trong gió lạnh, trời lạnh hoặc chỉ vài giờ sau thức dậy. CĐTN khi đi bộ hơn 2 khu nhà hoặc leo hơn 1 tầng lầu với tốc độ bình thường và trong điều kiện bình thường. [...]... nghỉ 3 ĐIỀU TRỊ - Hai mục tiêu chính của điều trị cơn đau thắt ngực ổn định là 1 Phòng ngừa nhồi máu cơ tim và tử vong do đó kéo dài đời sống 2 Giảm triệu chứng cơ năng (tăng chất lượng cuộc sống) Để đạt được các mục tiêu này, năm khía cạnh cần quan tâm khi điều trị bệnh nhân cơn đau thắt ngực ổn định  Xác định và điều trị các bệnh phối hợp có thể làm nặng CĐTN  Giảm yếu tố nguy cơ bệnh động mạch vành... nhân là xoa có làm đau thắt ngực không Nếu bệnh nhân trả lời "không" và xoa thêm làm mất cơn đau, là đúng có cơn đau thắt ngực 2.3 Một số điều cần chú ý khi thăm khám lâm sàng Đau ngực có thể do nguyên nhân Tim mạch, nhưng cũng có thể do nguyên nhân ngoài tim : bệnh lý ở phổi, dạ dầy ruột, thành ngực hay bệnh tâm thần Bảng 4 nêu lên các chẩn đoán phân biệt của CĐTN do bệnh ĐMV với đau ngực do nguyên nhân... này có độ nhậy và độ chuyên biệt cao, nhưng chưa được chuẩn hóa Bảng 6 tóm tắt hiệu quả của ĐTĐ lúc nghỉ và phim Xquang ngực trong chẩn đoán CĐTN ổn định Bảng 6 : ECG lúc nghỉ và Xquang ngực ° > 50% bệnh nhân CĐTN ổn định có ECG lúc nghỉ bình thường ° Trong cơn đau, ECG cũng bình thường ở 50% trường hợp ° Bệnh nhân đã có sẵn ST - T sụp hoặc T đảo, sự bình thường lại các sóng này trong cơn đau : dấu hiệu... trên thất gamma-globuline - Do Tim * Hẹp ĐMC * BCT phì đại 2.4 Điện tâm đồ và Xquang ngực Tất cả bệnh nhân đau thắt ngực, cần đo ĐTĐ 12 chuyển đạo và chụp Xquang ngực Trên 50% bệnh nhân CĐTN ổn định có ĐTĐ bình thường (10) Ngoài ra ĐTĐ bình thường cũng không loại trừ CĐTN nặng Một vài bất thường trên ĐTĐ góp phần tăng khả năng chẩn đoán CĐTN : các sóng Q của NMCT cũ, rung nhĩ , blốc phân nhánh trái trước,... nhân nam và nữ tùy theo độ nặng CĐTN gắng sức (TL 20) % bệnh nhân Nam có tổn thương 1,2,3 nhánh hoặc không tổn thương ĐMV trên phim chụp ĐMV Nam Nữ % bệnh nhân Nữ có tổn thương 1,2,3 nhánh hoặc không tổn thương ĐMV trên phim chụp ĐMV Bình thường hay nghẽn 50% Bệnh 1 ĐMV Bệnh 2 ĐMV Bệnh 3 ĐMV Bệnh thân chính ĐMV trái Mild Stable Angina : CĐTN ổn định và nhẹ Disabling Stable Angina : CĐTN ổn định và nặng... và bệnh ĐMV do xạ trị (16) (17) (18) Chụp ĐMV được coi là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán bệnh ĐMV Triệu chứng CĐTN ổn định có điển hình hay không, kết hợp bệnh nhân ở trong nhóm có khả năng bệnh ĐMV cao sẽ qui định mức dương nghiệm của chụp ĐMV Một người nam cao tuổi, có CĐTN ổn định có tới khoảng 90% sẽ có tổn thương có ý nghĩa khi chụp ĐMV (19) Hình 2 : Tóm tắt số nhánh ĐMV bị tổn thương trên phim... sàng cần chú ý trong chẩn đoán bệnh ĐMV : - Phụ nữ : Tỷ lệ dương giả qua ĐTĐ gắng sức ở phụ nữ cao (38% đến 67%) hơn ở nam (7% đến 44%) (21) Do đó có khả năng chụp ĐMV bình thường ngay ở nữ trên 55 tuổi có CĐTN điển hình (22) - Chỉ định chụp ĐMV còn dùng lượng giá nguy cơ trên bệnh nhân đã có chẩn đoán CĐTN ổn định (bảng 13) Bảng 13 : Chỉ định chụp ĐMV nhằm lượng giá nguy cơ/CĐTN ổn định (TL 5) Loại I... bằng xe đạp hay thảm lăn là một trắc nghiệm phổ biến và an toàn Tuy vậy biến chứng NMCT cấp và tử vong của trắc nghiệm này < 1/2500 lần thực hiện (13) Bảng 7 và 8 nêu lên chỉ định và chống chỉ định của ĐTĐ gắng sức (5) Bảng 7 : Chỉ định của ĐTĐ gắng sức (TL 5) Loại 1 : Bệnh nhân có khả năng trung bình BĐMV (Thấp < 5% Cao > 90%) dựa vào tuổi, giới tính và triệu chứng cơ năng Bao gồm bệnh nhân có Blốc nhánh... biệt cho tổn thương 1 nhánh ĐMV (nhánh mũ) - Chính xác hơn trong lượng định vùng TMCB khi có nhiều vùng rối loạn vận động Thất trái lúc nghỉ - Có nhiều nghiên cứu hơn, đặc biệt trong khảo sát tiên lượng 2.8 Chụp Động mạch vành Chụp ĐMV là phương pháp thăm dò xâm nhập, chính xác nhất để xác định chẩn đoán nghẽn ĐMV do xơ vữa động mạch hoặc CĐTN ổn định do co ĐMV, bệnh Kawasaki, bóc tách ĐMV và bệnh ĐMV... hiện loạn nhịp nhanh, blốc nhĩ thất, blốc phân nhánh trái trước hoặc blốc nhánh trong cơn đau thắt ngực gia tăng khả năng bị bệnh ĐMV ; các chứng cớ này thường đủ để chỉ định chụp ĐMV Xquang tim phổi thường bình thường ở bệnh nhân CĐTN ổn định Tuy vậy sẽ có bất thường trên bệnh nhân đã có NMCT, trên bệnh nhân đau ngực không do ĐMV (Viêm phổi, Thuyên tắc phổi …) Dấu vôi hóa ĐMV gợi ý bệnh ĐMV Trên soi . GIẢI PHẨU SINH LÝ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CƠN ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CƠN ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 1. ĐẠI CƯƠNG – SINH LÝ BỆNH Suy động mạch vành dẫn đến thiếu máu. ổn định có thể có ngưỡng thiếu máu cục bộ cơ tim thay đổi, do sự thay đổi co mạch (24). 1.3 Cơn đau thắt ngực có ngưỡng cố định ; cơn đau thắt ngực có ngưỡng thay đổi và cơn đau thắt ngực. của Suy ĐMV là cơn đau thắt ngực. Trên lâm sàng, Suy ĐMV mạn có thể biểu hiện dưới một trong 3 dạng : Cơn đau thắt ngực ổn định ; Cơn đau thắt ngực thay đổi (hay CĐTN Prinzmetal) và Thiếu máu