ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG I-NHẮC LẠI VỀ LÂM SÀNG: 1-Tác nhân gây bệnh: Việc xác định tác nhân gây bệnh có khó khăn kết thay đổi tùy thuộc vào phương pháp, vùng địa lý mức độ nặng bệnh 30 – 50% khơng tìm thấy tác nhân gây bệnh Tuy vậy, hầu hết nghiên cứu cho thấy S pneumoniae tác nhân thường gặp (20 -75%)  Các tác nhân gây viêm phổi khơng điển hình thường gặp M pneumoniae, Chlamydia pneumoniae Legionella spp Virus gồm influenza A B thường gặp  Haemophilus influenza Moraxella catarrhalis thường kết hợp với đợt kịch phát COPD nhiễm S.aureus thường xẩy sau cúm  Virus hợp bào hô hấp thường gặp trẻ < tuổi  Nghiện rượu, đái tháo đường, suy tim thường bị nhiễm tác nhân Staphylococcus, yếm khí vi khuẩn gram âm 2-Các yếu tố nguy cơ:  Tuổi: > 65 hay < tuổi  Bệnh đái tháo đường  Bệnh mạn tính (bệnh thận, phổi)  Nghiện rượu  Nguy hít (như động kinh)  Mới nhiễm siêu vi  Suy dinh dưỡng  Suy giảm miễn dịch  Thơng khí học  Sau phẫu thuật 3-Chẩn đoán: Chẩn đoán dựa lâm sàng + Xquang phổi Bệnh sử khám thực thể không đủ xác để chẩn đốn viêm phổi Mặt khác, tác nhân khơng điển hình thường khơng cho bệnh cảnh lâm sàng đặc trưng Mục đích chẩn đốn:  Xác định viêm phổi  Đánh giá mức độ nặng  Xác định biến chứng 4-Đánh giá độ nặng: a-Các bệnh nhân có dấu hiệu sau thường tăng nguy tử vong, nên cần điều trị theo dõi khoa ICU:  Lâm sàng:  Tuổi > 60  Tần số hô hấp> 30 lần/ phút  Huyết áp tâm trương < 60mmHg  Rung nhĩ xuất  Lú lẫn  Tổn thương nhiều thùy  Có bệnh nặng kèm  Cận lâm sàng:  Ure: >7mmol/L  Albumin 7mmol/L  R: tần số hô hấp > 30 lần/ phút  B: huyết áp tâm thu 65 tuổi c-PSI – Pneumonia Severity Index: Dựa 20 biến số chia thành nhóm nguy II-ĐIỀU TRỊ: A-Điều trị nâng đỡ: Thở oxy để trì SaO2 > 90% 2 Điều chỉnh rối loạn nước – điện giải, cần dùng vận mạch để giữ huyết áp trung bình > 65mmHg thể tích nước tiểu 0,5 – 1ml/kg/phút Thơng khí hỗ trợ : khơng xâm lấn hay thơng khí học Các định thơng khí học:  Giảm oxy máu dai dẳng dù cho thở oxy tối đa  Tăng dần PaCO2  Nhiễm toan máu nặng pH < 7,2  Sốc  Rối loạn tri giác B-Chọn lựa Kháng sinh bước đầu: Tùy thuộc vào nhận định lâm sàng chưa có kết vi trùng học Kháng sinh nên dùng bắt đầu không sau chẩn đốn viêm phổi Các kháng sinh chọn lựa bước đầu (ATS, BTS) là: 1-Bệnh nhân điều trị ngoại trú:  Đơn trị liệu với: amoxicillin 0,5 – 1g x lần/ ngày hay dùng thuốc nhóm macrolide (clarithromycin 0,5g x lần/ ngày)  Các bệnh nhân có nguy nhiễm S pneumoniae kháng thuốc (mới dùng kháng sinh gần đây, có bệnh kèm, nghiện rượu hay giảm miễn dịch): nên dùng thuốc nhóm beta-lactam phối hợp với thuốc nhóm macrolide đơn trị liệu với thuốc nhóm fluoroquinolone (levofloxacin, moxifloxacin) 2-Bệnh nhân nhập viện: Điều trị kháng sinh phải phủ S.pneumoniae tác nhân khơng điển hình  Nếu bệnh không nặng: phối hợp ampicillin với macrolide (uống hay IV)  Trường hợp bệnh nặng: BTS khuyên dùng thuốc co-amoxiclav hay cephalosporin hệ hay (như cefuroxim) phối hợp với macrolide (như clarithromycin) Theo ATS: dùng beta lactam (như ceftriaxone) phối hợp với macrolide (như clarithromycin) hay thuốc nhóm fluoroquinolone (levofloxacin, moxifloxacin) C-Chọn lựa kháng sinh biết tác nhân gây bệnh: Tác nhân Chọn lựa Thay S pneumoniae Amoxicillin hay benzylpenicillin Macrolide, cephalosporin Chlamydia Clarithromycin Fluoroquinolone Erythromycin Tetracycline Co-amoxiclav Cephalosporin, pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Haemophilus influenzae fluoroquinolone Legionella spp Clarithromycin Fluoroquinolone Chlamydia psittaci Tetracycline Macrolide S.aureus Teicoplanin, linezolid S.aureus methicillin Flucloxacillin kháng Vancomycin Teicoplanin, linezolid Pseudomonas Ceftazidime +aminoglycoside aeruginosa Ciprofloxacin, piperacillin/tazobactam, carbapenem D-Theo dõi đáp ứng điều trị:  Lâm sàng: ho, thân nhiệt, tần số hô hấp, SpO2  Cận lâm sàng: Huyết đồ  Xquang phổi: bất thường kéo dài vài tuần dù lâm sàng ổn định Có thể chụp lại phối hợp với CT ngực lâm sàng khơng đáp ứng điều trị hay nghi có biến chứng Tri giác, dấu hiệu sinh tồn, SpO2 cần đánh giá sau 24 – 72 điều trị kháng sinh Nếu sau 72 không đáp ứng điều trị cần hỏi lại bệnh sử, khám thực thể, chụp lại Xquang ngực, xét nghiệm đàm, xem lại xét nghiệm khác, tìm biến chứng, khả kháng kháng sinh hay bị nhiễm lao, siêu vi, ký sinh trùng hay nấm Các nguyên nhân thất bại điều trị:  Chẩn đốn sai  Có bệnh kèm gây phức tạp bệnh cảnh lâm sàng: suy tim sung huyết, viêm mạch máu, nhồi máu tim  Vi khuẩn kháng kháng sinh hay nhiễm vi khuẩn mà kháng sinh đáng dùng không phủ  Do dùng thuốc: không đủ liều, tác dụng phụ thuốc, giao thoa thuốc với thuốc khác, hấp thu thuốc  Giảm sức đề kháng chỗ hay tồn thân: hít sặc, tắc nghẽn lòng phế quản u hay dị vật, giãn phế quản, dùng thuốc ức chế miễn dịch, mắc bệnh suy giảm miễn dịch  Biến chứng chỗ hay xa nhiễm trùng: viêm mủ màng phổi, tràn dịch màng phổi cận viêm phổi, áp xe phổi, viêm nội tâm mạc  Bội nhiễm  Bệnh nhân lớn tuổi: có đáp ứng chậm  Các bệnh kèm trở nên không ổn định  Nhiễm trùng thêm bệnh viện Các định chuyển kháng sinh qua đường uống:  Hết số 24  Bớt ho hết khó thở  Cải thiện số lượng bạch cầu máu, không bị nhiễm trùng huyết  Khơng tác nhân có độc lực/ đề kháng cao Legionella, S.auréus hay trực trùng Gram âm đường ruột  Khơng có bệnh kèm không ổn định nhồi máu tim, Block AV hoàn toàn, rung nhĩ mới, nhịp nhanh thất…  Khơng có rối loạn chức quan hạ huyết áp, rối loạn tri giác, BUN/creatinin >10:1, giảm oxy máu nhiễm toan chuyển hóa  Bệnh nhân khơng bị nước, có khả ăn uống uống thuốc qua đường miệng E-Thời gian điều trị: Nếu khơng có bệnh kèm khơng ổn định hay biến chứng đe dọa sinh mạng bệnh nhân xuất viện lâm sàng ổn định kháng sinh chuyển qua đường uống Cần chụp lại Xquang ngực sau – tuần sau xuất viện để xác định viêm phổi ổn định loại trừ khả có bệnh ác tính kèm viêm phổi bệnh nhân lớn tuổi có hút thuốc Tiêu chuẩn xuất viện: Trong vòng 24 trước xuất viện, bệnh nhân phải có đặc điểm sau (trừ dấu hiệu tình trạng bệnh nhân)  Hết sốt (36 – 37,5oC)  Mạch < 100 lần/ phút  Tần số hô hấp 16 – 24 lần/ phút  Huyết áp tâm thu > 90mmHg  Độ bão hòa oxy >90%  Có thể ăn uống qua đường miệng  ... quản, dùng thuốc ức chế miễn dịch, mắc bệnh suy giảm miễn dịch  Biến chứng chỗ hay xa nhiễm trùng: viêm mủ màng phổi, tràn dịch màng phổi cận viêm phổi, áp xe phổi, viêm nội tâm mạc  Bội nhiễm ... ngực lâm sàng khơng đáp ứng điều trị hay nghi có biến chứng Tri giác, dấu hiệu sinh tồn, SpO2 cần đánh giá sau 24 – 72 điều trị kháng sinh Nếu sau 72 không đáp ứng điều trị cần hỏi lại bệnh sử,... – Pneumonia Severity Index: Dựa 20 biến số chia thành nhóm nguy II-ĐIỀU TRỊ: A -Điều trị nâng đỡ: Thở oxy để trì SaO2 > 90% 2 Điều chỉnh rối loạn nước – điện giải, cần dùng vận mạch để giữ huyết