7 YHSS ÐỠ SANH SONG THAI TRONG CHUYỂN DẠ GIỚI THIỆU Song thai chiếm tỉ lệ khoảng 1% tất cả các cuộc sanh và tỉ lệ này ngày càng tăng lên do sự phát triển của các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản trong điều trị vô sinh. Song thai có thể là dị hợp tử (khoảng 80% trường hợp) hay đồng hợp tử (khoảng 20% trường hợp). Song thai có liên quan đến việc tăng bệnh suất và tử suất chu sinh, chủ yếu là do các yếu tố xảy ra trước chuyển dạ như sanh non, dị tật bẩm sinh, hội chứng truyền máu trong song thai và thai chậm tăng trưởng trong tử cung. Ngoài ra, các vấn đề xảy ra trong chuyển dạ và sanh cũng góp phần làm tăng tỉ lệ tử vong chu sinh trong song thai. Đỡ sanh song thai trong chuyển dạ là một vấn đề còn nhiều tranh luận và thách thức trong sản khoa. Việc đề ra một kế hoạch xử trí song thai trong chuyển dạ cần phải cân nhắc nhiều yếu tố như ngôi thai, tuổi thai, ước lượng cân nặng thai, bệnh lý mẹ và thai, kinh nghiệm của bác sĩ sản khoa, bác sĩ gây mê hồi sức và bác sĩ nhi sơ sinh. Tài liệu gần đây nhất của Hiệp hội Sản Phụ khoa Hoa kỳ (American College of Obstetricians and Gynecologists – ACOG) về đỡ sanh song thai trong chuyển dạ đã không đưa ra một khuyến cáo nào về cách sanh trong song thai, chỉ đề nghị rằng “cách sanh trong song thai được quyết định dựa vào ngôi thai, biểu đồ nhịp tim thai bình thường trên monitoring, tuổi thai và tình trạng sức khỏe mẹ”. ÑÔÕ SANH SONG THAI TRONG CHUYEÅN DAÏ ThS. BS. Vương Thị Ngọc Lan Bộ môn Phụ Sản – Đại học Y Dược TPHCM. YHSS 8 ÐỠ SANH SONG THAI TRONG CHUYỂN DẠ Trong bài này, chúng tôi bàn đến các vấn đề liên quan đến đỡ sanh song thai trong chuyển dạ như phân loại song thai trong chuyển dạ, các tình huống lâm sàng, kỹ thuật đỡ sanh và tiên lượng cho mẹ và con. PHÂN LOẠI CÁC DẠNG SONG THAI TRONG CHUYỂN DẠ Song thai cùng túi ối Chiếm tỉ lệ khoảng 1 - 2% song thai đồng hợp tử và như vậy, khoảng 0,2 - 0,4% của song thai nói chung. Tỉ lệ tử vong chu sinh của song thai cùng túi ối được báo cáo dao động từ 30 – 70% (Ramsey, 2003) do dây rốn của 2 thai xoắn vào nhau và hội chứng truyền máu trong song thai. Xử trí song thai cùng túi ối có 2 vấn đề được quan tâm và tranh luận là (1) Cho bệnh nhân nhập viện theo dõi thai kỳ hay theo dõi ngoại viện; (2) Thời điểm sanh. Nhiều nghiên cứu ghi nhận song thai cùng túi ối có tỉ lệ thai chết cao nhất, khoảng 22%, quanh thời điểm 25 – 26 tuần và 34 – 36 tuần. Chiến luợc điều trị tại viện là cho thai phụ nhập viện lúc thai 24 – 28 tuần, theo dõi tim thai bằng monitoring liên tục, làm thử nghiệm lý hóa (biophysical proles) 1 – 2 lần/tuần, siêu âm đánh giá sự phát triển thai và doppler mạch máu thai mỗi 2 tuần. Chiến lược điều trị ngoại trú gồm non-stress test và thử nghiệm lý hóa ít nhất 3 lần mỗi tuần, siêu âm theo dõi thai mỗi 2 tuần. Sau khi phân tích các yếu tố liên quan đến tỉ lệ thai chết từ các nghiên cứu, tác giả Cruikshank đã đưa ra cách xử trí phù hợp nhất trong song thai cùng túi ối là theo dõi ngoại trú tích cực, nghĩa là:  Non-stress test mỗi ngày, bắt đầu từ thai 26 tuần  Siêu âm theo dõi sự phát triển thai và Doppler mạch máu thai mỗi tuần, bắt đầu từ thai 26 tuần  Tiêm glucocorticoids lúc thai 26 tuần giúp tăng trưởng thành phổi thai  Mổ lấy thai chủ động lúc thai tròn 32 tuần, nếu không có vấn đề bất thường khác của thai trong quá trình theo dõi và chuyển dạ sanh non. Song thai dính nhau Tần suất song thai dính nhau là 1/400 trong song thai đồng hợp tử và khoảng 1/100.000 cuộc sanh. Thai lưu xảy ra trong 50% các trường hợp và khoảng 35% chết trong vòng 24 giờ đầu sau sanh. Sau khi phát hiện song thai dính nhau, cần tư vấn cho thai phụ và gia đình để có quyết định bỏ hay giữ thai. Trong trường hợp muốn giữ thai, do hầu hết song thai dính nhau có kiểu dính bên, cần thực hiện mổ lấy thai để lấy thai ra và mổ tách dính trẻ sơ sinh sau đó. Phân loại theo ngôi thai : Tùy theo cách trình diện ngôi thai của 2 thai, có 3 dạng song thai trong chuyển dạ. 9 YHSS ÐỠ SANH SONG THAI TRONG CHUYỂN DẠ Các dạng này cũng có cách sanh và tiên lượng rất khác nhau cho mẹ và thai.  Thai I đầu / Thai II đầu  Thai I đầu / Thai II không phải đầu  Thai I không phải đầu / Thai II bất kỳ (đầu hay không phải đầu) Tần suất các dạng ngôi thai của song thai trong chuyển dạ (biểu đồ 1) Biểu đồ 1. Tần suất các dạng lâm sàng song thai theo ngôi thai (theo Chervenak và cộng sự, 1985) CÁC TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG VÀ KỸ THUẬT ĐỠ SANH SONG THAI TRONG CHUYỂN DẠ Nguyên tắc chung  Cần xác định rõ ngôi thai, vị trí và kích thước thai trước khi quyết định phương pháp sanh cho song thai trong chuyển dạ. Siêu âm là rất quan trọng và cần được làm ngay trong ngày sanh để xác định ngôi thai và kích thước thai, sự tương đồng về kích thước giữa 2 thai  Cần có máy theo dõi tim thai của cả 2 thai trong song thai  Chuẩn bị tốt về trang thiết bị và nhân sự để giải quyết tốt các tình huống xảy ra trong quá trình đỡ sanh và xử trí các biến chứng của chuyển dạ có liên quan đến sanh song thai như: sanh non, rối loạn trương lực cơ tử cung, ngôi bất thường, sa dây rốn, nhau bong non (nhất là sau khi sanh thai I) và băng huyết sau sanh.  Hạn chế tối đa tình huống sanh ngả âm đạo cho thai I và mổ lấy thai cấp cứu cho thai II Các điều kiện cần thiết cho cuộc sanh song thai  Có bác sĩ sản khoa có kinh nghiệm đỡ sanh song thai  Chuẩn bị máu để truyền khi cần thiết  Thiết lập đường truyền tĩnh mạch với kim luồn  Có 2 bác sĩ sản khoa lúc sanh  Có kỹ thuật viên gây mê hồi sức trong lúc sanh  Ê-kíp hồi sức sơ sinh với phương tiện đầy đủ  Có khả năng tiến hành mổ lấy thai cấp cứu Vô cảm Khi đỡ sanh song thai, nên thực hiện vô cảm, có thể sử dụng gây tê ngoài màng cứng vì trong trường hợp cần thiết có thể tiến hành ngay một số thủ thuật trong buồng tử cung, nội xoay thai, hay mổ cấp cứu. YHSS 10 ÐỠ SANH SONG THAI TRONG CHUYỂN DẠ Các tình huống lâm sàng và kỹ thuật đỡ sanh song thai trong chuyển dạ Song thai 2 ngôi đầu Song thai 2 ngôi đầu xảy ra khoảng 42% các trường hợp song thai trong chuyển dạ. Song thai 2 ngôi đầu thường được chỉ định theo dõi sanh ngả âm đạo. Sau khi sanh xong thai I, cần xác định lại ngôi của thai II và nghe lại tim thai của thai II ngay. Thông thường, tử cung sẽ ngưng co trong vài phút sau sanh thai I. Nếu cơn gò tử cung không tốt lại sau sanh thai I 10 phút, cho truyền oxytocin điều chỉnh cơn gò. Tạo cơn gò tốt và cho mẹ rặn để đẩy đầu thai II xuống thấp càng nhanh càng tốt. Khi đầu thai II đã chặt trong tiểu khung, bấm ối và sanh thai II. Thời gian sanh giữa 2 thai trung bình là 15 phút. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng, trong khoảng 20% trường hợp song thai 2 ngôi đầu, thai II thay đổi ngôi trong quá trình hay sau sanh thai thứ nhất. Theo một nghiên cứu của Yang và cộng sự, tỉ lệ mổ lấy thai II sau khi sanh ngả âm đạo thai I là 6,3% và tỉ lệ sanh bằng giác hút hay forceps cho thai II là 8,3% vì sa dây rốn, suy thai II hay nhau bong non trước khi đầu thai II lọt vào tiểu khung. Do đó, để hạn chế các biến chứng trên, càng rút ngắn thời gian sanh giữa 2 thai càng tốt bằng cách điều chỉnh cơn gò tử cung và cho mẹ rặn. Khi đầu thai II đã lọt thấp, nếu cần sanh giúp, thủ thuật sẽ an toàn hơn. Thời gian sanh giữa 2 thai Thời gian sanh giữa 2 thai dài có nguy cơ làm giảm pH máu động mạch rốn dưới 7 và làm tăng nguy cơ mổ lấy thai. Nếu thời gian sanh giữa 2 thai trên 30 phút, tỉ lệ mổ lấy thai thai II tăng lên gấp 6 lần và tỉ lệ thai có pH máu động mạch rốn dưới 7 tăng lên 27%. Lý tưởng nhất là thời gian sanh giữa 2 thai nên dưới hay bằng 15 phút, như vậy sẽ hầu như không có biến chứng gì trên mẹ và thai. Thai I ngôi đầu / Thai II không phải ngôi đầu Trong trường hợp này, tại thời điểm sanh, khoảng 30% sẽ là đầu/mông và khoảng 10% sẽ là đầu/ngang. Có 4 cách đỡ sanh trong tình huống này: 1. Kéo thai ngôi mông (có thể nội xoay thai trong trường hợp ngôi ngang) và sanh ngả âm đạo thai II 2. Ngoại xoay thai và sanh thai II ngôi đầu 3. Sanh ngả âm đạo thai I và mổ lấy thai thai II 4. Mổ lấy thai cho cả 2 thai Cách sanh (2) và (3) không được chọn lựa do có nhiều tai biến cho mẹ và con. Cách sanh (4) có thể là giải pháp cho trường hợp đỡ sanh song thai mà người đỡ sanh không có kinh nghiệm, như vậy sẽ an toàn hơn cho mẹ và thai. Nếu người đỡ sanh có kinh nghiệm, cách sanh (1) là sự chọn lựa tốt nhất. 11 YHSS ÐỠ SANH SONG THAI TRONG CHUYỂN DẠ Để thực hiện kéo thai II ngôi mông an toàn và hiệu quả nhất, cần lưu ý xem xét kích thước thai II so với thai I để tránh kẹt đầu hậu. Nếu thai II có kích thước trên siêu âm lớn hơn 25% so với thai I, nên chọn mổ lấy thai cho cả 2 thai để an toàn. Kỹ thuật sanh ngôi mông thai II cũng giống như sanh ngôi mông 1 thai. Sau khi sanh thai I, khám âm đạo lại ngay để xác định kiểu ngôi mông. Nếu là mông thiếu kiểu mông và đã ghim chặt vào tiểu khung, tiến hành đỡ sanh ngôi mông từng phần. Nếu là mông thiếu kiểu chân, kéo thai ngôi mông toàn phần. Không nên phá ối cho đến khi cả 2 chân thai đã vào âm đạo. Nội xoay thai Trong những trường hợp ngôi thai II không là đầu, không là mông và khi cần sanh gấp trong suy thai II, chảy máu nhiều, sa dây rốn,… cần tiến hành nội xoay thai. Thủ thuật này cần bác sĩ sản khoa có kinh nghiệm và kỹ thuật viên gây mê hồi sức. bác sĩ sản khoa cần phối hợp cả 2 tay, 1 tay trong âm đạo và 1 tay trên thành bụng. Cho thuốc làm mềm tử cung, cho tay sâu vào tử cung, để màng ối nguyên, cố gắng bắt chân thai kéo xuống và kéo thai ngôi mông toàn phần. Trong quá trình kéo thai, màng ối sẽ tự vỡ. Xem hình 1, hình 2, hình 3 (TRANG SAU) YHSS 12 ÐỠ SANH SONG THAI TRONG CHUYỂN DẠ Hình 1. Nội xoay thai trong trường hợp bụng thai ở dưới. A. Trường hợp này không phức tạp vì bụng thai hướng về tiểu khung, chân thai dễ xác định và ở vị trí dễ nắm bắt. B. Khi kéo chân thai ra khỏi lỗ âm đạo, màng ối sẽ tự vỡ, mông thai được tiếp tục kéo xuống và đầu thai xoay về vị trí ở đáy tử cung. (hình lấy từ sách "Operative Obstetrics") 13 YHSS ÐỠ SANH SONG THAI TRONG CHUYỂN DẠ Hình 2. Nội xoay thai trong trường hợp lưng thai ở dưới hay khi thai ở vị trí vai trái trước hay vai phải trước. Bác sĩ đưa tay sâu hơn vào buồng tử cung để nắm chân thai, xoay cho lưng thai quay về phía trên. Ngoài ra, tay thai có thể sa xuống. Cần cho thuốc làm mềm tử cung để thực hiện thủ thuật này. A. Phần vai trình diện được đẩy cao lên ra khỏi tiểu khung. B. Phối hợp 2 tay để đẩy phần thai lên. C. Xác định 2 chân thai, nắm 2 chân và kéo xuống. Không phá ối trong quá trình làm thủ thuật. (hình lấy từ sách "Operative Obstetrics") YHSS 14 ÐỠ SANH SONG THAI TRONG CHUYỂN DẠ Hình 3. Nội xoay thai trong trường hợp ngôi đầu cao. Phối hợp 2 tay trong và ngoài âm đạo một cách nhịp nhàng. Tay trong âm đạo đẩy đầu thai lên về phía tay trên thành bụng, sau đó, tay trên thành bụng tiếp tục đẩy đầu về phía đáy tử cung. B. Tay trong âm đạo xác định vị trí chân. C. Nắm chân kéo thai xuống, màng ối tự vỡ trong quá trình làm thủ thuật. (hình lấy từ sách "Operative Obstetrics") 15 YHSS ÐỠ SANH SONG THAI TRONG CHUYỂN DẠ Thai I không phải ngôi đầu / Thai II bất kỳ (ngôi đầu hay không phải ngôi đầu) Hầu hết các bác sĩ chọn mổ lấy thai trong trường hợp này do nguy cơ “song thai khóa” xảy ra khi thai I ngôi mông và thai II ngôi đầu, mặc dù nguy cơ này thấp. Song thai non tháng Như với các trường hợp song thai đủ tháng, hầu hết các bác sĩ chọn sanh ngả âm đạo nếu song thai 2 ngôi đầu và mổ lấy thai nếu song thai có thai I không phải ngôi đầu. Tuy nhiên, chưa có sự thống nhất về cách sanh trong trường hợp thai I ngôi đầu và thai II ngôi không phải đầu do lo ngại nguy cơ chấn thương cho thai và tổn thương não cho thai trong trường hợp sanh ngôi mông. Một khuyến cáo của Hội Sản Phụ khoa Hoa kỳ (ACOG) là nên mổ lấy thai trong trường hợp thai II không phải ngôi đầu và có ước lượng cân thai nhỏ hơn hay bằng 1500g. Song thai trên một thai phụ có vết mổ cũ lấy thai Tài liệu của ACOG 1998 cho rằng “không đủ bằng chứng đánh giá độ an toàn của sanh ngả âm đạo trong song thai trên một trường hợp có vết mổ lấy thai”. Nên hầu hết các bác sĩ đều chọn mổ lấy thai trong trường hợp này. TIÊN LƯỢNG Tiên lượng cho mẹ Mẹ có nguy cơ tăng các bệnh lý như tiền sản giật, thiếu máu thiếu sắt và acid folic, nguy cơ vỡ tử cung trong chuyển dạ và băng huyết sau sanh. YHSS 16 ÐỠ SANH SONG THAI TRONG CHUYỂN DẠ Tiên lượng cho thai Tử suất chu sinh cao hơn trong song thai so với một thai. Tử suất chu sinh khoảng 54/1000 số sanh sống cho song thai cao hơn so với 10,4/1000 số sanh sống cho một thai (Spellacy, 1990). Tử suất của thai II là 64/1000 số sanh sống so với thai I là 49/1000 số sanh sống. KẾT LUẬN Đỡ sanh song thai trong chuyển dạ vẫn còn là một thách thức trong sản khoa. Để sanh ngả âm đạo thành công, người bác sĩ cần có kỹ năng tốt, nhất là các kỹ năng làm thủ thuật trong buồng tử cung như nội xoay thai. Có khả năng tiến hành mổ lấy thai cấp cứu, đầy đủ trang thiết bị và nhân sự (bác sĩ sản khoa có kinh nghiệm, bác sĩ gây mê hồi sức và bác sĩ nhi sơ sinh) là các điều kiện quan trọng để có thể cho theo dõi và sanh ngả âm đạo các trường hợp song thai. Tài liệu tham khảo  American College of Obtetricians and Gynecologists. Special problems of multiple gestation. ACOG Educational Bulletin 253. Washington DC, ACOG; 1998.  Chervenak FA, Johnson RE, et al. Intrapartum management of twin gestation. Obstet Gynecol 1985 ;65 :119-24  Cruikshank PD. Intrapartum management of twin gestations. Obstet Gynecol 2007;109 (5): 1167-1176  Gocke SE, Nageotte MP, et al. Management of nonvertes second twin : primary cesarean section, external version, or primary breech extraction. Am J Obstet Gynecol 1989;161:111-4  Hankins G et al. Multifetal gestation, in “Operative Obstetrics”, Appleton &Lange, 1995: pp 209-222.  Multiple gestation: complicated twin, triplet, and high-order multifetal pregnancy. ACOG practice Bulletin No.56. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2004;104:860-863.  Ramsey PS, Repke JT. Intrapartum management of multifetal pregnancies. Semin Perinatol 2003;27:54-72  Spellacy WN, Hondler A, Fene CD. A case-control study of 1,253 twin pregnancies from a 1982-1987 perinatal data base. Obstet Gynecol 1990;75-168. . loại theo ngôi thai : Tùy theo cách trình diện ngôi thai của 2 thai, có 3 dạng song thai trong chuyển dạ. 9 YHSS ÐỠ SANH SONG THAI TRONG CHUYỂN DẠ Các dạng này cũng có cách sanh và tiên lượng. cung, nội xoay thai, hay mổ cấp cứu. YHSS 10 ÐỠ SANH SONG THAI TRONG CHUYỂN DẠ Các tình huống lâm sàng và kỹ thuật đỡ sanh song thai trong chuyển dạ Song thai 2 ngôi đầu Song thai 2 ngôi đầu. TPHCM. YHSS 8 ÐỠ SANH SONG THAI TRONG CHUYỂN DẠ Trong bài này, chúng tôi bàn đến các vấn đề liên quan đến đỡ sanh song thai trong chuyển dạ như phân loại song thai trong chuyển dạ, các tình huống