49 GÂY MÊ HỒI SỨC CHO BỆNH NHÂN SUY HÔ HẤP MÃN I. MỞ ĐẦU: - Gây mê và phẫu thuật thường gây rối loạn hô hấp trong và sau mổ, ngay cả ở những bệnh nhân vốn không có bệnh lý phổi trước đó. - Vì vậy, tình hình sẽ nghiêm trọng hơn đối với các trường hợp sẵn có suy hô hấp mãn. - Tỷ lệ tử vong do biến chứng hô hấp sau mổ chiếm từ 13 đến 25%. - Ở những BN bệnh phế quản phổi mãn tắc nghẽn (PQPMTN) biến chứng thường xảy ra nhất. II. SINH BỆNH LÝ: II.1. Trong khi mổ: Gây mê gây tác động đến bộ máy hô hấp bởi nhiều yếu tố: II.1.1. Những thay đổi về cơ chế hô hấp, ngay từ lúc khởi mê: - Giảm dung tích tồn dư chức năng (TDCN) bởi: + Độ giãn nỡ của lồng ngực giảm. + Đổ giãn nỡ của phổi giảm. 50 - Khi TDCN giảm thì sức cản của phế quản tăng, nhất là ở bệnh nhân VPQMTN. II.1.2. Thay đổi do kiểu thông khí: 1.1.1. Khi thở tự nhiên: Tác dụng tăng khoảng chết ở bệnh nhân VPQMTN. Thở tự nhiên trong trường hợp gây mê bằng Halothane cũng thấy có hiện tượng như vậy. 1.1.2. Khi thông khí nhân tạo (thế thở): - Do áp lực lồng ngực dương tính ở thì thở vào, sự giãn nở của những vùng khác nhau ở phổi phụ thuộc vào các đối áp lực. Ở vùng bụng, áp lực lớn nhất ở vùng thấp. Trong tư thế nằm, các vùng phổi phía sau và trên cơ hoành chịu một đối áp lực quan trọng, do đó thông khí kém hơn. - Ở những BN VPQMTN, sức cản phế quản làm giảm dòng thở. Khi thông khí nhân tạo, thời gian thở ra, nói chung, không đủ để loại bỏ dòng thở ra cũng như áp lực dương tính trên đường thở, trước thì thở vào tiếp theo (tác dụng PEEP). - Mặt khác, thông khí nhân tạo thực hiện đều đặn các cử động thở, không có nhịp thở dài – kiểu thở này làm cho độ giãn nỡ phổi giảm (J.Mead). II.1.3. Rối loạn cơ chế bảo vệ của phổi: Phản xạ ho là cơ chế bảo vệ đầu tiên chống nhiễm khuẩn. Trong khi gây mê, không có phản xạ ho, gây trở ngại cho lưu thông phế quản. Mặt khác, khi thông khí nhân tạo, hoạt động của nhung mao phế quản cũng giảm. Hậu quả của những hay đổi nói trên giải thích cho sự giảm TDCN, gây rối loạn trao đổi khí. Một số các phế nang không được hoặc được thông khí kém do các đường thở bị khép 51 kín, thông khí ở từng vùng giảm, hoặc ứ đọng các chất tiết phế quản. Là nguồn gốc của nối tắt (shunt) hoặc một tác dụng nối tắt nếu sự tưới máu vẫn còn được duy trì. II.1.4. Suy giảm thông khí: Hầu hết các loại thuốc dùng trong gây mê đều có tác dụng làm suy giảm thông khí. - Các loại thuốc mê đường hô hấp (trừ N2O). - Morphine và dẫn xuất. - Thuốc Barbituriques. Ở bệnh nhân suy hô hấp, dù sức cản phế quản tăng, có thể duy trì thông khí đủ nhờ trung tâm hô hấp tăng cường hoạt động. Trong gây mê, thế cân bằng này có thể bị phá hủy do: - Trung tâm hô hấp bị ức chế trực tiếp - Hoặc xung động thần kinh từ trung tâm đến các cơ quan bị cắt đứt (do thuốc dãn cơ) - Hoặc tăng thêm gánh nặng của hệ thống hô hấp (ví dụ Méthoxyflurane) II.2. Sau mổ: Phẫu thuật lồng ngực và bụng ở cao (trên rốn) gây tác động đến hô hấp nhiều và nặng nề nhất. Nguyên nhân do đau đớn tại vết mổ làm bệnh nhân không dám thở, gây giảm thể tích phổi, hoặc do chế độ thông khí và trao đổi khí bị rối loạn. II.2.1. Sau phẫu thuật lồng ngực và bụng cao, dung tích sống (DTS) giảm # 40% so với trước mổ. Phải mất 10 - 14 ngày sau DTS mới trở lại bình thường. Thể tích tồn dư chức năng cũng giảm # 70% sau 24 giờ đầu mổ bụng cao, và chỉ trở lại bình thường từ 7- 52 10 ngày. Thể tích thở ra tối đa/ giây (VEMS) cũng giảm tương tự như DTS, tỷ lệ Tiffeneau vẫn giữ nguyên. Phẫu thuật bụng dưới tác động hô hấp ít nặng nề hơn. DTS giảm # 60% so với trước mổ. Bệnh nhân rất đau khi ho, do đó ít dám ho nên tác dụng tống đờm dãi ra ngoài rất kém. II.2.2. Tần số thở tăng để đảm bảo thông khí/ phút vì khí lưu hành giảm. Những hơi thở dài kém sâu nhưng nhiều hơn (theo nhận xét của Egbert và Bendixen). II.2.3. Rối loạn trao đổi khí trầm trọng thường có, trong nhiều hoàn cảnh khác nhau. II.2.3.1. Thiếu Oxy máu ngay trong giờ đầu hậu phẫu, do thông khí phế nang giảm (tác dụng của thuốc mê kéo dài, hoặc tiêu thụ Oxy tăng khi xảy ra các cơn rét run vào lúc bệnh nhân tỉnh mê, hoặc thiếu Oxy khuếch tán khi ngừng N 2 O…). II.2.3.2. Thiếu Oxy máu còn xảy ra chậm hơn, thường thấy sau phẫu thuật lồng ngực và bụng cao. Đỉnh cao có thể kéo dài từ 24 đến 48 giờ sau giờ mổ, sau đó mới trở lại bình thường so với trước mổ, trong trường hợp không có biến chứng. Nguyên nhân thiếu Oxy máu: - Giảm TDCN sau mổ: nhận thấy 16 giờ sau mổ. Ngoài ra, còn có thể do: - Tăng tiêu thụ Oxy. - Giảm lưu lượng tim. 53 Nói chung, thông khí phế nang suy sụp, thể hiện bởi: TDCN giảm, mà nguyên nhân gắn liền với sự thay đổi kiểu thở và hơi thở dài, do phản xạ ho giảm, các đường thở bí khép kín. II.3. Những biến chứng hô hấp sau mổ: II.3.1. Xẹp phổi: có nhiều mức độ khác nhau: - Chỉ một số ít phế nang bị xẹp, hình ảnh Xquang không rõ (xẹp phổi vi thể). - Hoặc tất cả các phế nang ở hạ lưu một phế quản bị tắc, hình ảnh X quang rõ rệt (xẹp phổi đại thể). Hậu quả của xẹp phổi: tại vùng phổi bị xẹp, thông khí mất đi, các chất tiết phế quản ứ đọng, có thể lây lan đến các vùng lân cận, hình thành xẹp phổi các phân thùy hoặc thùy phổi. II.3.2. Nhiễm khuẩn phổi: Chủ yếu do bệnh nhân không ho, khạc được, do ứ đọng đờm dãi và do xẹp phổi. II.4. Những yếu tố tạo điều kiện thuận lợi cho nhiễm khuẩn phổi: II.4.1. Đầu tiên là các bệnh phổi có sẵn. Theo Stein: 3% biến chứng phổi sau gây mê, nếu trước đó không có bệnh lý ở phổi, và 70% nếu các nghiệm pháp chẩn đoán chức năng phổi trước khi gây mê có rối loạn. Theo Tarhan: 1,7% tử vong (trên 63.689) ở bệnh nhân không có sẵn bệnh lý phổi trước gây mê và 7.57% (trên 464) ở bệnh nhân có bệnh lý phổi trước gây mê. II.4.2. Tuổi tác: ở người lớn tuổi: 54 - Thể tích phổi giảm. - Sự phản ứng của phế quản giảm, phản xạ ho giảm. - Ơ người  70 tuổi, tỷ lệ tử vong cao hơn. II.4.3. Béo bệu: 95% bệnh nhân béo bệu có biến chứng hô hấp sau mổ bụng cao. Ơ những bệnh nhân này TDCN giảm, dẫn đến thiếu Oxy. Mặt khác, phản xạ ho cũng giảm, là nguồn gốc của bội nhiễm phổi. II.4.4. Phương pháp mổ: Đường mổ đóng một vai trò quyết định. Theo Tarhan: trên 357 bệnh nhân có PQPMTN phải mở lồng ngực và bụng cao, tỷ lệ tử vong là 12,7%. Trong khi đó, chỉ 6,3% ở các loại phẫu thuật khác. II.4.5. Thuốc mê: Hình như không làm tăng thêm tỷ lệ các tai biến hô hấp, khi sử dụng các thuốc giãn cơ, halothane, méthoxyflurane và ngay cả éther. Một số tác giả cho rằng chỉ có biến chứng và tử vong nếu gây mê kéo dài trên 4 giờ. Nhưng vấn đề do giấc mê hay do tác dụng của phẫu thuật thì không được lý giải rõ. II.4.6. Gây mê toàn thân và gây tê vùng: Gây tê tủy sống và ngoài màng cứng ít tác động đến hô hấp hơn là gây mê. Vấn đề là ở chỗ hệ thống vận động bị ức chế nhiều hay ít. Nếu ít, sẽ không có các thay đổi đáng kể về thông khí cũng như các khí trong máu ở những bệnh nhân PQPMTN. Quan trọng là các cơ bụng: khi chúng bị liệt, bệnh nhân mất phản xạ ho, nếu giấc mê kéo dài (nên nhớ rằng, ở người bình thường cũng như bệnh nhân có bệnh phổi mãn tính, thở ra là một thì thụ động, không sử dụng đến các cơ thở ra). Nói chung, nhiều nhận xét rằng gây tê cũng gây biến chứng hô hấp không kém gì gây mê. 55 II.4.7. Tư thế bệnh nhân trong khi mổ có ảnh hưởng lớn. Tư thế nằm nghiêng cũng không thuận lợi đối người suy hô hấp mãn, nhưng xấu nhất là nằm sấp hoặc Trendelenburg. III. NHỮNG VẤN ĐỀ ĐẶT RA: III.1. Đánh giá tình hình hô hấp của BN và các biện pháp điều trị trước mổ: III.1.1. Hỏi bệnh nhân: Giúp BS gây mê đánh giá khả năng hô hấp hiện tại của BN. III.1.2. Các nghiệm pháp chẩn đoán, thăm dò chức năng hô hấp: III.1.2.1. Đo chức năng hô hấp: Hội chứng tắc nghẽn thường được xác định bằng các nghiệm pháp: VEMS, và tỷ lệ VEMS/CV (DTS). Cả hai đều giảm. - Stein và cộng sự nhận thấy: 70% các bệnh nhân có lưu lượng thở ra tối đa dưới 200 l/phút thường có biến chứng sau mổ. - Theo một số tác giả khác: với các phẫu thuật lồng ngực và bụng cao, cần thiết phải duy trì DTS = 15 ml/kg vào thời kỳ sau mổ. Như vậy, DTS trước mổ ít nhất cũng phải = 30 ml/kg. III.1.2.2. Định lượng các khí trong máu: cần thực hiện hệ thống, khi đã phát hiện được bệnh lý phế quản – phổi. Nói chung, thiếu Oxy máu là dấu chứng của bệnh lý đang tiến triển nhưng không hẳn có một mối liên quan chắc chắn đối với các biến chứng sau mổ. Nhưng nếu ưu thán ở mức trên 45 mmHg là một biểu hiện nghiêm trọng. III.1.3. Công tác đánh giá và điều trị rất có lợi: 56 - Điều trị bệnh nhân trước khi mổ để hạn chế các tai biến có thể xảy ra sau mổ. - Cùng với phẫu thuật viên xác định khả năng phẫu thuật dựa trên tình hình BN và phương pháp, tính chất cuộc mổ. Hiện chưa có những chỉ tiêu cụ thể cho những trường hợp phải chỉ định: + Chắc chắn có biến chứng hô hấp nghiêm trọng. + Hoặc có tỷ lệ tử vong. - Những cơ sở có thể dựa để đánh giá: + Mức độ suy hô hấp (nhất là tình hình ưu thán). + Kết hợp với các yếu tố bất lợi khác: tuổi, béo bệu, tình trạng sức khỏe. + Tính chất phẫu thuật (điều trị cơ bản, tạm thời …) - Trong khi chờ mổ, cần kiêng thuốc lá (hạn chế kích thích và tăng tiết đờm giải). Nếu đang bội nhiễm hô hấp, điều trị bằng kháng sinh trước mổ. III.2. Chọn phương pháp vô cảm và chế độ thông khí: III.2.1. Gây tê tại chỗ và gây tê vùng: - Gây tê đám rối cánh tay (ĐRCT) hoặc gây tê tĩnh mạch nếu mổ ở chi trên. Nhưng cấm chỉ định gây tê ĐRCT trên xương đòn, để phòng tai biến tràn phí phế mạc. - Gây tê tủy sống hoặc ngoài màng cứng nếu mổ ở chi dưới. Nhưng nếu mổ trên 2 giờ và nằm nghiêng thì cũng không phải là những chỉ định tốt. Phẫu thuật bụng dưới rốn: chỉ định 57 rất tốt. Phẫu thuật bụng trên rốn: chỉ định dè dặt bởi: thiếu bảo đảm an toàn cho phẫu thuật và nhiều tai biến hô hấp: muốn đảm bảo giảm đau cần gây tê cao, các cơ liên sườn ngoài có thể bị liệt, là một vấn đề tối quan trọng cho bệnh nhân suy hô hấp mãn. III.2.2. Gây mê toàn thân: vấn đề kỹ thuật được đặt ra: III.2.2.1 Chế độ thông khí: - Thở tự nhiên: trong một số trường hợp hạn chế: bệnh PQPMTN không tiến triển, không ưu thán, mổ ngoại vi hoặc dưới rốn, hoặc có chỉ định gây tê vùng tất tốt (nhưng vì tâm lý bệnh nhân nên phải gây mê). - Thông khí điều khiển: nên gây tê vùng họng trước khi đặt nội khí quản. Cần tiến hành cho đến khi nhận định rằng các thuốc dùng trong gây mê đã được đào thải hoàn toàn, để tránh suy hô hấp do tác dụng của thuốc còn tồn đọng, kết hợp với tăng nhu cầu Oxy trong giai đoạn bệnh nhân tỉnh mê (rét run). Không nên rút sớm ống nội khí quản, chỉ nên rút khi da dẻ bệnh nhân đã ấm, đã thở được tự nhiên (có bổ sung Oxy), và nếu được, sau khi đã định lượng khí trong máu. III.2.2.2. Chọn thuốc mê: Không có tầm quan trọng lớn lắm. Vấn đề là gây mê đủ sâu để tránh co thắt phế quản. Halothane có chỉ định tốt khi có co thắt phế quản, hoặc khi các nghiệm pháp thăm dò chức năng hô hấp chứng tỏ các tắc nghẽn phế quản đảo ngược một phần. Thuốc N 2 O không nên dùng khi có các bóng khí ở phổi, bởi thuốc có thể làm tăng thể tích của các bóng khí đó. III.3. Giai đoạn sau mổ: hai vấn đề đặt ra là: 58 III.3.1. Thông khí điều khiển: về nguyên tắc, thay thế được hệ thống thở trung ương cũng như khí và cơ thở trở nên kém hiệu lực. Nhưng phương pháp này cũng có nhiều tai biến: nhiễm khuẩn, khó bỏ máy (vì các cơ thở không hoạt động trong khi thở máy). Những thuận lợi nhất định: tránh suy thở cấp tính vào giờ 48 – 72 e sau mổ do các yếu tố nêu trên. Vì thế, ở BN có suy thở tiến triển (ưu thán > 45 mmHg, DTS < 20 – 30 ml/kg) mà phải mổ lồng ngực hoặc bụng trên, nên cho thở máy hậu phẫu. Duy trì từ 2 – 4 ngày để lồng ngực phục hồi lại tình trạng trước mổ. Đôi khi, cần phải kéo dài hơn nữa, nếu bỏ máy khó khăn. III.3.2. Điều trị cho bệnh nhân sau khi rút ống nội khí quản: III.3.2.1. Cho thở Oxy để tái thông khí các phế nang bi xẹp: BN cần chủ động thở vào sâu và nhịn thở ra trong vài giây. Tập làm như vậy nhiều lần trong ngày bằng phế dung kế. Vào giai đoạn hậu phẫu bệnh nhân rất đau đớn, vì thế trước khi mổ cần hướng dẫn và tập cho họ làm quen với các động tác nói trên và động viên họ vượt qua chính mình. III.3.2.2. Những biện pháp phụ: - Thuốc giảm đau: + Gây tê tại chỗ + Morphine + Gây tê ngoài màng cứng là phương pháp tốt - Để bệnh nhân ngồi ghế tựa: làm tăng TDCN. [...]...- Dẫn lưu theo tư thế - Vận động liệu pháp hô hấp Những biện pháp này rất hiệu nghiệm để dẫn lưu chất tiết phế quản Nhưng đòi hỏi phải có người hướng dẫn và nhất là sự phối hợp của BN Cần thực hiện 2 – 3 lần/ ngày Theo Thoren: nếu kết hợp được các . 49 GÂY MÊ HỒI SỨC CHO BỆNH NHÂN SUY HÔ HẤP MÃN I. MỞ ĐẦU: - Gây mê và phẫu thuật thường gây rối loạn hô hấp trong và sau mổ, ngay cả ở những bệnh nhân vốn không có bệnh lý phổi. Ở bệnh nhân suy hô hấp, dù sức cản phế quản tăng, có thể duy trì thông khí đủ nhờ trung tâm hô hấp tăng cường hoạt động. Trong gây mê, thế cân bằng này có thể bị phá hủy do: - Trung tâm hô hấp. cũng như bệnh nhân có bệnh phổi mãn tính, thở ra là một thì thụ động, không sử dụng đến các cơ thở ra). Nói chung, nhiều nhận xét rằng gây tê cũng gây biến chứng hô hấp không kém gì gây mê.