ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư dày (UTDD) bệnh ác tính hay gặp, tỷ lệ tử vong cao Theo Hiệp hội Ung thư quốc tế (UICC), năm giới có bảy triệu ung thư phát hiện, UTDD chiếm khoảng phần ba Riêng ung thư tiêu hố UTDD loại gặp nhiều Trong năm 2007 Mỹ có đến 21260 trường hợp mắc (13.000 nam 8260 nữ) có đến 11.000 trường hợp tử vong [33] Ở Việt Nam UTDD vấn đề y tế lớn nhân dân, đặc biệt nam giới 40 tuổi Ước tính hàng năm có khoảng 15000 – 20000 người bị UTDD Theo số liệu ghi nhận ung thư Hà Nội, TPHCM số tỉnh, ước tính năm gần tần số mắc UTDD 23,7/ 100000 dân nam (đứng thứ sau ung thư phổi), 10,8/ 100000 dân nữ (đứng thứ sau ung thư vú ung thư cổ tử cung) [11], [18] Trên thực tế bệnh nhân UTDD thường đến khám bệnh giai đoạn muộn triệu chứng UTDD thường mơ hồ khơng đặc hiệu Khi triệu chứng rõ bệnh giai đoạn muộn hiệu điều trị thường thấp Trong thập kỷ vừa qua y học đạt nhiều tiến chÈn đoán điều trị UTDD giai đoạn sớm Chính tỷ lệ mắc UTDD tăng tỷ lệ tử vong bệnh bước giảm rõ rệt Trong đó, đóng góp nội soi ống mềm mang lại nhiều kết Đây phương pháp đóng vai trị định chẩn đốn sớm UTDD đặc biệt kết hợp với sinh thiết [28] Trong y văn số tài liệu cho rằng: pH dịch vị người bình thường lúc đói dao động từ 0.8 đến người UTDD thường acid dịch vị giảm, giảm tương đối, cịng hẳn độ acid tù dịch vị, có độ acid tồn phần khơng q 0,5 – g/l Đây tượng triệu chứng thường gặp UTDD [10], [16] Cho đến có nhiều nghiên cứu đặc điểm UTDD phương pháp điều trị Nhưng nghiên cứu pH dịch vị bệnh nhân UTDD mối liên quan pH dịch vị với đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, mô bệnh học bệnh UTDD Việt Nam cịn Ýt cơng trình nghiên cứu.Vì vậy, để góp phần tìm hiểu rõ pH dịch vị bệnh nhân UTDD, tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, mô bệnh học pH dịch vị bệnh nhân ung thư dày Bệnh Viện Quân y 103 ” với mục tiêu: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, mơ bệnh học pH dịch vị bệnh nhân UTDD Tìm hiểu mối liên quan pH dịch vị với hình ảnh nội soi, mô bệnh học bệnh nhân ung thư dày Chương 1: Tổng quan 1.1 Mét số đặc điểm giải phẫu, mô học sinh lý dày 1.1.1 Sơ lược giải phẫu [ 5], [ ], [14 ] Dạ dày đoạn phình to ống tiêu hố nằm thực quản tá tràng, chủ yếu nằm hạ sườn trái - bên trái đường trắng - có 1/5 – 1/6 nằm bên phải đường đó, với dung tích khoảng – 1,5 lít Dạ dày nằm ổ bụng tầng mạc treo đại tràng ngang, hồnh; phía tiếp xúc với mặt hồnh thành bụng, phía sau giáp với thân đuối tuỵ, thành hậu cung mạc nối Dạ dày có hai thành trước sau, thành trước hướng phÝa thành bụng, thành sau hướng phía cột sống; hai bê cong bờ cong nhỏ bờ cong lớn, chỗ tiếp giáp thân vị hang vị bờ cong nhỏ gấp chỗ khác nên gọi góc bờ cong nhỏ; tâm vị môn vị hai đầu Lần lượt từ xuống có: Tâm vị: vùng rộng khoảng – 4cm nằm kế cận thực quản, bao gồm lỗ tâm vị Lỗ chỗ nối thực quản với dày, khơng có van đóng kín, cấu tạo lớp niêm mạc Thân vị: phần đáy vị, hình ống, cấu tạo hai thành hai bờ Giới hạn mặt phẳng cắt ngang qua lỗ tâm vị, giới hạn mặt phẳng quan khuyết góc bờ cong nhá Hang vị: phần nối thân vị, hướng sang phải sau Èng môn vị thu hẹp lại giống phễu đổ vào tâm vị, môn vị lỗ môn vị thông với hành tá tràng Việc phân vùng dày giúp Ých nhiều cho việc xác định vị trí tổn thương ung thư dày Theo Trịnh Hồng Sơn, ung thư vùng hang vị chiếm 55, 88%, bê cong nhỏ 28, 76%, tâm phình vị 9,8%, toàn dày 1,96% [26] - Về hệ thống mạch máu: động mạch dày bắt nguồn từ động mạch thân tạng, có hai vịng mạch ni dưỡng dày vịng mạch bờ cong vị bé vòng mạch bờ cong vị lớn + Vòng mạch bờ cong vị bé: gồm động mạch vị phải động mạch vị trái nối với dọc bờ cong nhỏ dày Các tĩnh mạch động mạch đổ vào tĩnh mạch cửa + Vòng mạch bờ cong vị lớn: gồm động mạch vị mạc nối phải động mạch vị mạc nối trái chạy dọc theo bê cong lớn dày, phân nhánh vào dày Tĩnh mạch vị mạc nối phải đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên, tĩnh mạch vị mạc nối trái đổ vào tĩnh mạch lách + Ngoài cịn có động mạch vị ngắn, động mạch vùng đáy vị tâm vị cung cấp máu cho dày - Hệ thống bạch huyết dày bắt nguồn từ lưới mao mạch mạc, lớp hạ niêm mạc đổ vào chuỗi hạch: chuỗi vành vị, chuỗi gan chuỗi lách - Hệ thống thần kinh chi phối dày hai dây thần kinh X trước sau thuộc hệ phó giao cảm dây thần kinh từ đám rối tạng hệ giao cảm chi phối 1.1.2 Mô học [4] [6] Thành dày chia thành líp: 1.1.2.1 Líp mạc Là líp phúc mạc phủ ngồi dày, có lá: trước sau, hai nối với bờ cong chập vào làm thành mạc nối nhỏ, mạc nối chứa đựng tổ chức mạch máu, thần kinh Nó hạn chế phần sù di chuyển dày 1.1.2.2 Lớp Gồm lớp cơ: lớp hướng chéo, lớp hướng vịng, lớp ngồi hướng dọc Giữa lớp chéo lớp vịng có sợi hạch thần kinh thuộc đám rối Auerbach 1.1.2.3 Lớp hạ niêm mạc Là mơ liên kết lỏng lẻo, có chứa mạch máu mạch bạch huyết nhỏ, sợi thần kinh tế bào thần kinh, tế bào mỡ tế bào có nằm rải rác xen lẫn với nguyên bào sợi, sợi trơn tế bào bón (hay trơn) 1.1.2.4 Lớp niêm mạc Bao gồm biểu mô, mô đệm niêm bên * Biểu mơ: tồn bề mặt niêm mạc dày che phủ lớp tế bào biểu mơ chế nhày hình trụ cao, nhân hình trụ bầu dục, lệch phía màng đáy Các tế bào chứa chất nhày trung tính Tế bào biểu mơ phủ xếp cách tinh vi với chỗ lõm (crypte) nơi đổ vào tuyến dày Phân tuyến vùng dày không giống loại tế bào chất chế tiết: - Tuyến tâm vị: gồm tuyến ống đơn có nhánh Ýt, tế bào tuyến tiết nhày dạng nhày, chủ yếu chế tiết chất nhày trung tính - Tuyến thân vị: tuyến quan trọng dày việc chế tiết dịch vị Tuyến thân vị thuộc loại tuyến ống thẳng Ýt chia nhánh gồm loại tế bào tế bào tiết nhày tập trung nhiều vùng cổ tuyến hai loại tế bào chuyên biệt cao tế bào tế bào viền (tế bào thành) + Tế bào tiết nhày: tiết phân tử chất nhày (mucus, mucin) chất glycoprotein phần chủ yếu polysaccarid nên gọi mucopolysaccarid Các phân tử chất nhày có tính kiềm khơng thích hợp với hoạt động tiêu pepsin Nếu nồng độ chất nhày đạt 30 – 40 mg/ ml từ dạng hịa tan chuyển sang dạng gel, làm cho khuếch tán ngược ion H + 25% - điều có tác dụng bảo vệ niêm mạc dày + Tế bào chính: hình trụ, kiềm, tiết pepsinogen I pepsinogen II Dưới tác động ion canxi c-ATP, hạt pepsinogen giải phóng vào lịng dày Trong mơi trường acid dịch vị chúng chuyển thành pepsin, xuống tới tá tràng với pH > chúng bị bất hoạt + Tế bào thành: hình đa diện, chế tiết acid clohydric yếu tố nội sinh (có liên quan đến hấp thu vitamin B12) Trên màng tế bào thành có thụ thể M1, H2, A2 bơm proton H+K+ ATPase Mỗi mét ion H+ bơm qua màng tế bào ngồi có ion K+ theo cách thụ động, sau bơm ngược trở lại tế bào Như có trao đổi ion H+ - K+ Các ion K+ kéo theo ion Cl- nước dẫn đến hình thành HCl dịch vị Nhờ hiểu biết nhà khoa học tìm nhiều loại thuốc ức chế giảm acid tế bào thành điều trị loét dày tá tràng hiệu Tế bào thành bị kích thích histamin, gastrin thần kinh phế vị + Ngoài hai loại tế bào thân vị cịn có tế bào nội tiết Delta (tế bào D) sản xuất somatostatin, bombesine tế bào ECL tiết Histamin - Tuyến hang vị: loại tuyến chia nhánh, chủ yếu chế nhầy pepsinogen II Rải rác lớp biểu mô tuyến cịn có tế bào nội tiết: Tế bào D (tiết Somatostatin), tế bào G (tiết gastrin) * Mô đệm * Cơ niêm: lớp kéo ngăn cách niêm mạc hạ niêm mạc 1.1.3 Sinh lý tiết dịch vị 1.1.3.1 Thành phần Dịch vị chất dịch nhầy, nhớt, không màu,rất quánh pH dịch vị lúc đói theo tài liệu khác nhau, dao động từ 0,8 -3, [1 ] [10] [16] [51] Thành phần dịch vị gồm: * Các thành phần hữu cơ: Gồm chủ yếu men tiêu hoá (pepsinogen, pepsin, lipase, gelatinase), chất nhầy yếu tố nội sinh Trong quan trọng vai trị pepsin chất nhầy - Vai trò pepsin: tế bào tuyến thân vị tiết dạng tiền chất pepsinogen (PG), HCl hoạt hóa thành pepsin lượng nhỏ pepsin tự hoạt hóa PG thành pepsin Có loại PG xếp thành hai nhóm pepsinogen I (PGI) pepsinogen II (PGII) Pepsin tác nhân gây ăn mòn lớp màng nhày phủ bề mặt niêm mạc, phân tử lượng lớn khơng khuếch tán xuống lớp gel nên tác động chúng hạn chế bề mặt màng nhày Vì thế, tiêu hủy pepsin lớp sâu xảy lớp màng nhày bị hư hỏng nặng lớp biểu mô niêm mạc lớp biểu mơ lót niêm mạc màng nhày bị phá hủy trước acid - Vai trị lớp chất nhầy: chức chất nhầy che phủ khắp bề mặt niêm mạc tạo lớp dày tới 1mm, với tác dụng bôi trơn bảo vệ niêm mạc khỏi tổn thương tác dụng tiêu hủy acid pepsin Một phần chất nhầy kết hợp với acid dịch vị, phần lớn acid lại dạng tự do, dù dạng không tiếp xúc trực tiếp với niêm mạc dày lớp chất nhầy bảo vệ niêm mạc có chênh lệch pH lớn theo mức độ từ nơng vào sâu: nơng có pH = 2, vào sâu sát niêm mạc pH lên tới > Khi có tổn thương lớp bảo vệ, dịch vị pH thấp qua xuống lớp niêm mạc gây tình trạng tổn thương * Nhóm chất vơ cơ: - Quan trọng HCl, HCl có tác dụng + Tạo pH cần thiết để hoạt hoá pepsinogen + Tạo pH tối thuận cho pepsin hoạt động (pH tối thuận cho pepsin hoạt động từ 1,6 đến 3,2 pH > pepsin ngừng hoạt động) + Có tác dụng sát khuẩn, tiêi diệt vi khuẩn có thức ăn + Thuỷ phân cellulose thực vật non + Tham gia vào chế đóng mở mơn vị tâm vị - Ngồi dịch vị cịn có nhiều loại ion nh- K+, Na+,Mg++, Cl-, HCO31.1.3.2 Sự tiết dịch vị * Các giai đoạn tiết dịch vị: Ngoài bữa ăn, dịch vị tiết với số lượng Ýt, chủ yếu tiết tế bào nhầy, pH dịch vị gần nh- trung tính Trong bữa ăn dịch vị tiết nhiều tăng lưu lượng tế bào thành Quá trình tiết dịch vị chia thành giai đoạn : giai đoạn não, giai đoạn dày, giai đoạn ruột Các giai đoạn chịu tác động chế thần kinh chế thể dịch * Tiết acid clohydric (HCl) Khi bị kích thích, tế bào thành tiết nội dung chứa khoảng 160 mol HCl/l, pH≈ 0,8 pH này, nồng độ ion H+ cao gấp khoảng triệu lần so với máu động mạch Tế bào thành có kênh nhỏ, kênh đổ vào lòng ống tuyến dày Quá trình tạo HCl theo bước sau: - Ion Cl- vận chuyển tích cực từ bào tương tế bào viền lòng kênh, đồng thời ion Na+ từ lòng kênh vào tế bào theo chế vận chuyển tích cực Hai trình sinh điện âm lòng kênh, khoảng -40 đến -70mV Nhờ tạo khuếch tán thụ động ion K+ Ýt ion Na+ từ bào tương lòng kênh - Bên tế bào nước phân ly thành ion H+ ion OH-, ion H+ vận chuyển tích cực lịng kênh, đồng thời ion K+ vận chuyển vào tế bào nhờ bơm H+K+ ATPase Ngoài ion Na+ vận chuyển chủ động từ lòng kênh vào tế bào nhờ bơm Na+ riêng Như vậy, hầu hết ion Na+ K+ khuếch tán kênh bước tái hấp thu trở lại tế bào ion H+ chỗ chúng lòng kênh - CO2 tạo q trình chuyển hố tế bào từ dịch ngoại bào vào tế bào Dưới tác dụng men cacbonic anhydrase (CA), CO2 kết hợp với ion OH - để tạo HCO3- khuếch tán vào dịch ngoại bào để trao đổi với Cl- Ion Cl- vào tế bào vận chuyển tích cực vào lịng kênh Tại kênh này, Cl- kết hợp với ion H+ để tạo HCl, kết hợp với K+ phần với Na+ tạo thành KCl lượng nhỏ NaCl Nước qua tế bào kênh nhờ tác dụng thẩm thấu Nh- vậy, dịch tiết cuối kênh chứa HCl với nồng độ 155 mEq/l, KCl với nồng độ 15 mEq/l lượng nhỏ NaCl * Tiết pepsinogen hoạt hoá pepsinogen thành pepsin Pepsinogen tiền chất pepsin dịch vị dạng không hoạt động Ngay sau tiếp xúc với HCl pepsin tạo từ trước, pepsinogen hoạt hố thành pepsin * Tiết chất nhầy Ngồi mét Ýt pepsinogen, tuyến vùng hang vị môn vị tiết lượng lớn chất nhầy để bảo vệ niêm mạc dày Ngoài ra, lớp biểu mơ nhầy tồn bề mặt niêm mạc dày tế bào nhầy vùng cổ tuyến tham gia tiết chất nhầy quánh kiềm, không hoà tan gồm nhiều phân tử glycoprotein mucopolysaccarid, tạo thành lớp gel nhầy dầy khoảng 1mm bao phủ niêm mạc dày để bảo vệ thành dày góp phần bơi trơn thức ăn Bất kỳ kích thích nào, dù nhẹ thức ăn vào niêm mạc dày kích thích tế bào nhầy tiết Dưới tác dụng bảo vệ này, niêm mạc dày ln bảo tồn khơng bị tiêu hoá HCl pepsin dịch vị Trong trường hợp tiết chất nhầy bị giảm sút, niêm mạc dày bị ăn mòn phá huỷ, dẫn tới viêm loét dày * Tiết yếu tố nội sinh: YÕu tố nội sinh tế bào thành tiết với HCl, có vai trị quan trọng việc hấp thu vitamin B12 hồi tràng 1.1.3.3 Điều hoà tiết dịch vị Các tuyến dầy chịu điều khiển đám rối thần kinh Meissner Do bữa ăn dịch vị tiết với hàm lượng HCl pepsin thấp Đó dịch vị sở hút từ dày vào buổi sáng, trước ăn Quá trình tiết dịch vị điều hồ chế thần kinh chế thể dịch * Cơ chế thần kinh: Chủ yếu dây X Dây phân nhánh vào đám rối Meissner Từ có sợi đến tuyến dày tế bào nội tiết niêm mạc hang vị tiết gastrin(tế bào G) Khi bị kích thích, tận hậu hạch dây X tiết acetylcholin Acetylcholin tác động lên thụ thể tế bào tuyến dày, làm tăng tiết dịch vị thể tích lẫn hàm lượng pepsinogen, đồng thời tế bào G tăng tiết gastrin Ngoài ra, hệ thần kinh ruột có vai trị quan trọng điều hồ tiết dịch vị thơng qua phản xạ chỗ * Cơ chế thể dịch: Sự tiết dịch vị chịu ảnh hưởng nhiều loại hocmon nh-: gastrin, histamin, hocmon tuỷ thượng thận, cortisol - Gastrin: Do tế bào G vùng hang vị tiết chủ yếu, phần Ýt niêm mạc tá tràng tiết Gastrin kích thích tuyến vùng thân đáy vị gây tiết HCl pepsinogen lượng HCl nhiều gấp – lần lượng pepsinogen 10 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 4.1.1 Tuổi Trong tổng số 51 bệnh nhân nghiên cứu, nhận thÊy bệnh nhân tuổi cao 90 bệnh nhân tuổi thấp 35 Trong nhóm bệnh nhân tuổi 50 (35- 49 tuổi) chiếm 25,49% Trong nhóm bệnh nhân tuổi 50 chiếm 74,51% (p < 0,05) Kết nghiên cứu phù hợp với Trần Văn Hợp nghiên cứu giải phẫu bệnh bệnh viện Bạch Mai 107 bệnh nhân ung thư dày phẫu thuật cắt đoạn toàn dày từ 1/ 2004 – 6/ 2005 cho thấy: Tuổi gặp chủ yếu > 41 tuổi, chiếm 86,9% [11] Nghiên cứu Lê Minh Quang có kết gần tương tự tiến hành nghiên cứu 218 bệnh nhân ung thư dày cho thấy tỷ lệ mắc cao tuổi 45 – 65, chiếm 56% [23] So với tác giả giống nh- nhiều nghiên cứu giới, kết thu chúng tơi từ nghiên cứu có độ tuổi mắc ung thư dày chủ yếu 50 tuổi chiếm 74,51% Tuổi 50 tuổi có nhiều kinh nghiệm sống giữ nhiều trọng trách gia đình xã hội Do cần chẩn đoán, phát sớm để điều trị kịp thời trả họ sống bình thường Đối với người 50 tuổi mà có tiền sử viêm dày mạn loét dày, cần phải khám sức khoẻ định kỳ phải nội soi dày Ýt lần năm, để có hướng điều trị phịng bệnh tốt 55 4.1.2 Giới Kết nghiên cứu cho thấy: Bệnh nhân nam bị ung thư dày nhiều nữ Tỷ lệ bệnh nhân nam / nữ 2,9, bệnh nhân nam chiếm 74,51% bệnh nhân nữ chiếm 25,49% Nghiên cứu nhiều tác giả nước cho thấy tỷ lệ ung thư dày nam cao nữ, tỷ lệ nam/ nữ dao động tùy nghiên cứu từ khoảng 1,5 – 2,2 Tỷ lệ theo Trần Xuân Hợp [11] 1,82; theo Bùi Ánh Tuyết 1,74 [30] Kết nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ nam/ nữ 2,9, có cao nghiên cứu Cũng đề tài nghiên cứu chúng tơi Qn Y Viện 103, ngồi bệnh nhân đối tượng nhân dân, đa số đội mà đội lại chủ yếu nam giới Do tỷ lệ nam/ nữ nghiên cứu chúng tơi cao nghiên cứu tác giả Số bệnh nhân nam giới có nhiều yếu tố nguy dẫn đến ung thư dày nữ giới nghiện thuốc lá, rượu, bia thói quen ăn uống có nguy cao Vì để phịng tránh nguy cao dẫn đến ung thư dày, cần phải có lối sống lành mạnh, tránh ăn thức ăn có nguy nh-: cá ướp muối, thịt hun khói,… hạn chế rượu, bia, thuốc 4.2 Đặc điểm lâm sàng Theo y văn ung thư dày khơng có triệu chứng lâm sàng đặc hiệu, hay gặp nghiên cứu đau bụng vùng thượng vị khơng có chu kỳ (92,16%) Tỷ lệ tương tự với số tác giả nước Bùi Ánh Tuyết 99% [30], Lê Minh Quang 94,4% [23], tỷ lệ cao số nghiên cứu tác giả nước Folli.S 65%, Paul Casse 72% [trích theo 43] Nh- triệu chứng thường gặp bệnh nhân Việt Nam đa số bệnh nhân khám chẩn đoán giai đoạn muộn 56 Nghiên cứu cho thấy dấu hiệu chán ăn gặp 60,78%, cao nghiên cứu Lê Minh Quang 46,1% [23], thấp Trịnh Hồng Sơn 92,2% [26] Đầy hơi, chậm tiêu có tỷ lệ 74,51%, tương tự kết Vũ Hải 74,7% [trích theo 43] Gầy sút cân có 37 trường hợp chiếm 72,55%, kết phù hợp với nghiên cứu Nellson 72% [trích theo 43], thấp so với kết nghiên cứu Trịnh Hồng Sơn 92,2% [26], Phạm Duy Hiển 89,1% [9], Lâm Thị Vinh 99% [31] Tỷ lệ chứng tỏ bệnh bị ung thư dày Việt Nam thường đến khám bệnh giai đoạn muộn Có bệnh nhân có dấu hiệu nơn, chiếm 17,65%, thấp so với kết Lâm Thị Vinh 53% [31], Hoàng Xuân Lập 60% , Vũ Hải 45,2% [trích theo 43], số bệnh nhân bị hẹp môn vị nghiên cứu thấp 26,19%, mà nôn ung thư dày chủ yếu hẹp mơn vị Xuất huyết tiêu hóa nghiên cứu gặp bệnh nhân, chiếm 9,80% thấp nghiên cứu Phạm Duy Hiển 19,9% [9], Lê Minh Quang 17,9% [23] Tỷ lệ khám thấy u vùng thượng vị có 25,49%, tỷ lệ thấp so với số liệu Lê Minh Quang 46,2% [23] 4.3 Tỷ lệ nhiễm HP Vai trò HP ung thư dày công nhận từ năm 1994, Tổ chức y tế Thế giới (WHO) xếp HP vào nhóm I yếu tố gây ung thư dày Hiện giới nước có nhiều cơng trình nghiên cứu kỹ vai trò HP với bệnh lý dày nói chung bệnh ung thư dày nói riêng Tỷ lệ nhiễm HP nghiên cứu chiếm 82,35%, tỷ lệ cao so với kết Trần Xuân 57 Hợp [12] 67,3%, Lâm Thị Vinh [31] 66,7%; phù hợp với nghiên cứu nhiều tác giả với tỷ lệ nhiễm HP ung thư dày dao động từ 60– 80% Nh- với bệnh nhân có tiền sử viêm dày mạn tính HP cần điều trị thuốc điều trị dày có hệ thống diệt HP triệt để, tránh nguy dẫn đến ung thư dày 4.4 Kết nội soi mô bệnh học 4.4.1 Vị trí ung thư Nghiên cứu chúng tơi cho thấy vị trí ung thư hang, mơn vị 49,02%, bê cong nhỏ 37,26%; vị trí khác Ýt gặp hơn: Thân vị 9,8%, tổn thương ung thư toàn dày có bệnh nhân chiếm 3,92% Kết phù hợp với kết nghiên cứu TrÇn Văn Hợp cs [11], Lê Minh Quang [23], Bùi Ánh Tuyết [30] Trong nghiên cứu Trần Văn Hợp cs [11] nghiên cứu giải phẫu bệnh ung thư dày sau phẫu thuật 107 bệnh nhân, tiến hành khoa giải phẫu bệnh bệnh viện Bạch Mai khoảng thời gian từ 1/ 2004 – 6/ 2005, cho thấy u dày gặp tất vị trí thành dày, nhiên hang vị – môn vị chiếm tỷ lệ cao 52,4%; vị trí thứ hai bờ cong nhá 39,2%; cịn lại vị trí khác Ýt gặp Nghiên cứu Lê Minh Quang[23] nghiên cứu 218 bệnh nhân ung thư dày bệnh viện K, cho thấy ung thư vùng hang môn vị hay gặp 69%%, bờ cong nhá 17%, vị trí khác Ýt gặp Kết Bùi Ánh Tuyết, nghiên cứu 96 trường hợp điều trị bệnh viện K từ tháng 9/ 2002 – 6/ 2003 cho tỷ lệ ung thư hang môn vị 52,1%, bờ cong nhỏ 16,7%, tiền môn vị 15,6%, vị trí khác Ýt gặp hơn, đặc biệt có trường hợp u chiếm tồn dày [30] Trong 58 nghiên cứu Bùi Văn Lạc [17], ung thư vùng bờ cong nhỏ 50%, vùng hang môn vị 44,4% Kết số tác giả nước nh- Carsell, Launoi, Nelson cịng cho thấy tỷ lệ gặp vùng hang mơn vị phổ biến nhất, dao động khoảng 47 – 60% [trích theo 43] 4.4.2 KÝch thước tổn thương ung thư Trong nghiên cứu chúng tôi, số lượng tổn thương UTDD có kích thước > 2cm có 44 trường hợp chiếm 86,27%, tổn thương UTDD có kích thước – cm có trường hợp chiếm 7,84%, 1cm có trường hợp chiếm 5,89% Kết phù hợp với nghiên cứu tác giả nước khác Theo nghiên cứu Ngơ Quang Dương u có kích thước < 2cm chiếm 9,1% u có kích thước > 2cm chiếm 90,9% [ trích theo 30] Cịn theo Bùi Ánh Tuyết [30] u < 1cm chiếm 5,2%, u – cm chiếm 13,5% > 2cm 81,3% Kết nghiên cứu Monic.S cs, tiến hành 222 bệnh nhân cho thấy u có kích thước < 2cm chiếm 8%, cịn lại chủ yếu u > 2cm với tỷ lệ 92% Tuy nhiên nghiên cứu chúng tơi, có khác biệt so với tỷ lệ nghiên cứu Trịnh Hồng Sơn [26], theo Trịnh Hồng Sơn u < 1cm có 0,33%, – 2,9cm có 10,13%, – 4,9 cm có 28,11%, – 9,9cm có 50,65% lớn 10cm 10,87% Sở dĩ Ýt nhiều có khác biệt cơng trình nghiên cứu, cỡ mẫu nghiên cứu khác nhau; mặt khác việc xác định kích thước khối u qua nội soi Ýt nhiều phụ thuộc vào đánh giá chủ quan bác sỹ 59 nội soi việc trang bị thước đo chuyên dụng nước ta hạn chế; trình nội soi, tổn thương thường khơng rửa sạch, bề mặt thường có bám chất hoại tử, dịch nhày lẫn máu thức ăn Ýt nhiều ảnh hưởng tới việc xác định kích thước 4.4.3 Ung thư đánh giá qua nội soi Trong nghiên cứu chúng tôi, thể loét gặp cao chiếm 52,94%, thể loét, sùi phối hợp gặp thứ hai với tỷ lệ 47,06%, Trong có bệnh nhân có hình ảnh thâm nhiễm có lt kèm theo nên xếp vào thể loét, thể thâm nhiễm đơn không gặp trường hợp Kết Bùi Ánh Tuyết, nghiên cứu 96 trường hợp điều trị bệnh viện K từ tháng 9/ 2002 – 6/ 2003 [30] cho thấy ung thư dày thể loét chủ yếu 65,6%, thể thâm nhiễm Ýt gặp 2,1% Thể sùi chiếm 9,4%, thể phối hợp loét sùi 14,6% loét thâm nhiễm 8,3% Một nghiên cứu bệnh viện K tiến hành 7428 trường hợp cho thấy tổn thương thể loét nhiều với tỷ lệ 60,3%, thể thâm nhiễm có 4,9%, thể sùi 8,9% [trích theo 29] Lê Minh Quang [23], nghiên cứu 128 bệnh nhân ung thư dày cho kết ung thư thể loét sùi chiếm 50,8%, ung thư thể loét 40,4% Trong nghiên cứu Trần Văn Hợp [11] thể loét 70%, Trịnh Hồng Sơn [trích theo 29] thể loét lên tới 75,16%, thể sùi 21,34%, thể thâm nhiễm 3,27% Tuy nhiên, kết nghiên cứu Lâm Thị Vinh [31] lại cho thấy tỷ lệ loét sùi 65%, thể sùi 18%, thể lt có 9% Cịn theo Vũ Hải thể loét 52,2%, thể thâm nhiễm 4,7%, thể loét sùi 23,8%, thể sùi 1,9% [trích theo 30] 60 Nh- thấy kết nghiên cứu tác giả có khác nhau, tác giả nhận định thể loét thể hay gặp tỷ lệ thể loét mà tác giả đưa tương đương Tuy nhiên, tỷ lệ thể khác, đặc biệt thể phối hợp thể loét sùi, loét sùi thâm nhiễm cịn có dao động khác biệt, nghiên cứu tỷ lệ loét cao 52,94% 4.4.4 Đặc điểm mô bệnh học Nghiên cứu cho thấy, ung thư biểu mô tuyến gặp nhiều với tỷ lệ 76,47%, ung thư biểu mơ tuyến ống hay gặp chiếm 56,86%, ung thư biểu mơ khơng biệt hóa có 12 bệnh nhân chiếm 23,53%, kết phù hợp với nghiên cứu Lê Minh Quang 128 trường hợp ung thư dày cho thấy ung thư biểu mơ tuyến ống nhỏ 68,8%, ung thư biĨu mô tế bào nhẫn 15,8%, ung thư biểu mô tuyến nhày 13,5% Các thể lại chiếm tỷ lệ thấp tương ứng ung thư biểu mô thể nhú 2,3%, ung thư biểu mô tuyến vảy 0,6% Kết nghiên cứu Bùi Ánh Tuyết [30] cho thấy ung thư biểu mô tuyến ống nhỏ 49%, ung thư biểu mô tuyến nhày 12,5%, ung thư biểu mô không biệt hóa 14,6%, ung thư biểu mơ tế bào nhẫn 15,6%,cịn lại thể ung thư biểu mơ tuyến nhú, tế bào nhỏ, ung thư biểu mô tế bào vảy,ung thư biểu mô tuyến vảy chiếm tỷ lệ tương ứng 3,1%; 3,1%; 1% 1% Gần số nghiên cứu cho thấy mức độ biệt hóa tế bào yếu tố tiên lượng quan trọng ung thư biểu mô tuyến ống nhỏ Trong nghiên cứu chúng tôi, sè 29 bệnh nhân ung thu biểu mơ tuyến ống nhỏ, có 61 14 bệnh nhân chiếm 48,28% có độ biệt hóa cao; bệnh nhân (31,03%) có độ biệt hóa vừa bệnh nhân (20,69%) có độ biệt hóa vừa thấp Kết phù hợp với nghiên cứu Bùi Ánh Tuyết [30] với tỷ lệ ung thư biểu mơ tuyến ống nhỏ mức độ biệt hóa cao, vừa, thấp tương ứng 44,7%; 29,8% 25,5% 4.5 Đặc điểm pH dịch vị 4.5.1 pH dịch vị bệnh nhân ung thư dày 51 bệnh nhân nghiên cứu đo pH dịch vị vào buổi sáng, đói, theo quy định phương pháp nghiên cứu đÒ Kết thu được, có bệnh nhân chiếm 11,76% có pH dịch vị ≤ (bệnh nhân cã pH dịch vị thấp 1,78); số bệnh nhân có pH dịch vị từ 3,1 – chiếm tỷ lệ cao 62,75% (32 bệnh nhân) , 12 bệnh nhân có pH dịch vị từ 5,1 – chiếm 23,53% có bệnh nhân chiếm 1,96% có pH dịch vị > Tuy nhiên tính số bệnh nhân có pH dịch vị > có đến 45 bệnh nhân chiếm đến 88,24%, khác biệt với nhóm bệnh nhân có pH dịch vị ≤ có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 pH dịch vị người Việt Nam bình thường theo tài liệu khác dao động khoảng từ - [10] [16] Theo Shih GL cs nghiên cứu 753 người bình thường cho thấy pH dịch vị trung bình người bình thường đo xét nghiệm pH lưu động 24h 2,96 ± 1,36 [51] Nghiên cứu Tống Văn Lược cs [22], đo pH dịch vị đói 438 bệnh nhân viêm loét dày hành tá tràng cho kết khơng có bệnh nhân có pH dịch vị < 1, 80% bệnh nhân có pH dịch vị từ – 3; cịn nghiên cứu Nguyễn Đình Kiên [15] 62 bệnh nhân viêm dày, cho kết 62 17,7% bệnh nhân có pH dịch vị < 1, số bệnh nhân có pH dịch vị từ – 62,9%, 19,4% bệnh nhân có pH dịch vị > Trong nghiên cứu Ngơ Thị Hồng Anh [1], 35 bệnh nhân lt tá tràng cho thấy 31,4% bệnh nhân có pH dịch vị < 1, 60% có pH dịch vị – 8,6% có pH dịch vị > Khi bệnh nhân bị ung thư dày pH dịch vị có khuynh hướng thiểu toan vơ toan [10] [16] 51 bệnh nhân ung thư dày nghiên cứu cho thÊy pH dịch vị trung bình đói (4,67 ± 1,39) cao hẳn so với pH dịch vị người bình thường người bị viêm loét dày tá tràng cơng trình nghiên cứu Tuy nhiên kết nghiên cứu số đo pH dịch vị bệnh nhân ung thư dày có thấp so với nghiên cứu Tari cs [trích theo 29], tiến hành nghiên cứu 18 bệnh nhân ung thư dày sớm cho pH trung bình 7,33 (thấp 1,79; cao 8,14) nhóm 16 bệnh nhân ung thư dày sớm cắt niêm mạc qua nội soi có pH trung bình 7,06 (thấp 1,79; cao 8,5) Rõ ràng với tỷ lệ 88,24% số bệnh nhân ung thư dày có pH dịch vị > pH dịch vị trung bình 51 bệnh nhân ung thư dày 4,67  1,39 cho thấy số đo pH dịch vị có giá trị định hướng chẩn đốn bệnh nhân ung thư dày Để tìm hiểu vấn đề này, chúng tơi cho cần có nghiên cứu sâu pH dịch vị với số lượng bệnh nhân nhiều thêm tính khách quan 4.5.2 pH dịch vị theo giới Kết nghiên cứu bảng 3.12 cho thấy số bệnh nhân ung thư dày bệnh nhân nam với bệnh nhân nữ nhóm pH dịch vị ≤ nam bệnh nhân (10,53%), nữ bệnh nhân (15,38%) pH dịch vị >3 nam 34 bệnh nhân (89,47%), ỏ nữ 11 bệnh nhân (84,62%) Rõ ràng pH dịch vị 63 bệnh nhân nam có khác với pH dịch vị bệnh nhân nữ khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Nghiên cứu Shih GL CS [51] nghiên cứu độ acid hợp thông qua đo pH dịch vị người bình thường đo xét nghiệm pH lưu động 24h 753 người lớn chia thành nhóm tuổi kể từ năm 1994 đến năm 2001 cho kết thấy độ acid hợp không bị ảnh hưởng tuổi giới tính Nghiên cứu Tống Văn Lược cs [22], đo pH dịch vị đói 438 bệnh nhân viêm loét dày hành tá tràng cho kết pH dịch vị không phụ thuộc vào tuổi giới Một nghiên cứu khác Ngơ Thị Hồng Anh [1], 35 bệnh nhân loét tá tràng Nguyễn Đình Kiên [15] 62 bệnh nhân viêm dày cho kết tương tự 4.5.3 pH dịch vị theo tuổi Ở bảng 3.13, chia nhóm tuổi 35 - 49, 50 – 59, 60 – 69, ≥ 70 tuổi tương ứng theo mức pH dịch vị nhận thấy pH tăng theo tuổi, nhiên mức độ tương quan mức thấp (r = 0,25, p < 0,05) pH trung bình nhóm tuổi < 50 thấp so với nhóm tuổi 50 Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Nh- môi trường ăn uống có nguy nội soi dày có loét kèm theo pH dịch vị thiểu toan vô toan, người 50 tuổi phải nghĩ đến bị ung thư dày 4.5.4 pH dịch vị với vị trí ung thư Kết bảng 3.15 cho thấy pH dịch vị vị trí tổn thương khác khác nhau, pH dịch vị trung bình bệnh nhân ung thư bê cong nhá cao so với ung thư hang vị cao so với ung thư vùng thân vị (4,81 ± 1,23 so với 4,71 ± 1,47 3,97 ± 0,9), nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Nh- pH dịch vị thiểu toan vô toan liên quan mật thiết tăng dần theo độ tuổi bệnh nhân liên quan đến vị trí UTDD, tình trạng bệnh nhân tuổi 50 64 có nội soi dày chẩn đoán loét kèm theo pH dịch vị thiểu toan vơ toan nghĩ đến ung thư dày 4.5.5 pH dịch vị theo kích thước ung thư Ổ tổn thương ung thư < 1cm, – 2cm > 2cm với nhóm pH dịch vị, kết cho thấy nhóm pH dịch vị > có số bệnh nhân có tổn thương > 2cm chiếm tỷ lệ cao (86,36%), khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Nh- phù hợp Việt Nam bị UTDD thường phát giai đoạn muộn, kích thước tổn thương ung thư thường lớn 4.5.6 pH theo hình ảnh tổn thương ung thư Trên bảng 3.14 cho thấy nhóm 27 bệnh nhân ung thư thể loét có tới 26 bệnh nhân (96,3%) có pH dịch vị > 3, cao hẳn bệnh nhân pH dịch vị khác, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Trong có bệnh nhân vơ toan (pH > 7) Trong nhóm 24 bệnh nhân ung thư thể loét sùi phối hợp có tới 19 bệnh nhân (79,2%) có pH dịch vị > 3, cao hẳn pH khác, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Trong nghiên cứu Tari cs [trích theo 29], tiến hành nghiên cứu 22 người bình thường có HP âm tính có pH trung bình 1,75 (thấp 1,31; cao 4,0) ; 22 người viêm dày mạn có HP dương tính cho pH trung bình 6,17 (thấp 1,79; cao 8,14); 18 bệnh nhân ung thư dày sớm cho pH trung bình 7,33 (thấp 1,79; cao 8,14) nhóm 16 bệnh nhân ung thư dày sớm cắt niêm mạc qua nội soi cho pH trung bình 7,06 (thấp 1,79; cao 8,5) Lý giải vấn đề tác giả cho dày giảm toan làm tăng khả trú vi khuẩn nitrosobacterium niêm mạc dày, tăng hợp chất nitrit cạn kiệt vitamin C; từ làm tăng tạo phức hợp N – nitroso có tiềm sinh ung thư; thay đổi môi trường dày làm tăng nguy ung thư dày Như với lý giải nghiên cứu chúng tơi 65 bệnh nhân nội soi dày có tổn thương loét kèm theo pH dịch vị thiểu toan vô toan phải nghĩ nghiều đến ung thư dày 4.5.7 pH dịch vị hình ảnh tổn thương vi thể mô bệnh học KÕt bảng 3.17 cho thấy, Ở thể ung thư biểu mô tuyến (39 bệnh nhân) có đến 34 bệnh nhân (chiếm 87,18%) có pH dịch vị > 3, cao hẳn nhóm pH dịch vị khác, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Ở thể ung thư biểu mô khơng biệt hóa (12 bệnh nhân) có đến 11 bệnh nhân (chiếm 91,67%) có pH dịch vị > 3, cao hẳn nhóm pH dịch vị khác, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 pH dịch vị có mối liên quan với mơ bệnh học ung thư dày nh-ng mức độ thấp chủ yếu gặp ung thư biểu mô tuyến 4.5.8 Mối liên quan pH dịch vị: Kết theo bảng 3.18 mối liên quan pH dịch vị bệnh nhân độ tuổi 50 hình ảnh nội soi ung thư thể loét có hệ số tương quan (R = 0,42) Chứng tỏ pH dịch vị tăng theo tuổi bệnh nhân (r = 0,42; beta=0,84; p = 0,063) liên quan mật thiết với hình ảnh nội soi ung thư thể loét, liên quan xác định bệnh nhân tuổi 50 kèm theo nội soi dày có hình ảnh lt mà pH dịch vị vô toan thiểu toan cho ta nghĩ đến bệnh ác tính dày 66 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 51 bệnh nhân ung thư dày bệnh viện 103 từ tháng 5/ 2007 – tháng 5/ 2008, chúng tơi rót số kết luận sau: Đặc điểm lâm sàng, nội soi, mô bệnh học: 1.1 Lâm sàng Tuổi bệnh nhân ung thư dày chủ yếu 50 tuổi, chiếm 74,51%, bệnh nhân nam gặp nhiều bệnh nhân nữ, tỷ lệ nam/ nữ 2,9 Đau bụng vùng thượng vị khơng có chu kỳ 92,16%; đầy chậm tiêu chiếm 74,51%; gầy sút chiếm 72,55% bệnh nhân ung thư dày có HP dương tính chiếm tỷ lệ 82,35% 1.2 Nội soi - Vị trí: hang vị 49,02% bờ cong nhá 37,26% - Kích thước tổn thương ung thư > 2cm, chiếm 86,27% - Ung thư dày thể loét 52,94%, thể loét sùi 47,06% 1.3 Mô bệnh học UTBM tuyến 76,47%, UTBM tuyến ống 56,86% UTBM khơng biệt hóa 23,53% Trong UTBM tuyến ống, tỷ lệ biệt hóa cao chiếm 48,28% Mức độ biệt hóa vừa thấp chiếm tỷ lệ tương ứng 31,03% 20,69% 1.4 Kết pH dịch đói bệnh nhân ung thư dày Bệnh nhân có pH dịch vị thấp 1,78 bệnh nhân có pH dịch vị cao 8,70 pH dịch vị trung bình 51 bệnh nhân 4,76  1,39 Bệnh nhân ung thư dày có pH dịch vị  chiếm 11,76% 67 Bệnh nhân ung thư dày có pH dịch vị > chiếm 88,24% Mối liên quan pH dịch vị với UTDD - Bệnh nhân ung thư dày khơng có khác biệt pH dịch vị theo giới (p > 0,05) - pH dịch vị tăng theo tuổi bệnh nhân ung thư 0,84; p = 0,063) - Vị trí ung thư dày khác có pH dịch vị khác nh-ng khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) - Có mối liên quan pH dịch vị với độ tuổi bệnh nhân ung thư dày, nội soi có hình ảnh ung thư thể lt kết mô bệnh học ung thư biểu mô tuyến với hệ số tương quan r = 0,42 68 KIẾN NGHỊ Khi nội soi dày bệnh nhân có hình ảnh nghi ngờ ung thư ổ loét to, bờ sùi gồ gề phải đo pH dịch vị, pH > làm sinh thiết nhiều mảnh để chẩn đốn xác ung thư 69 ... trình nghiên cứu. Vì v? ?y, để góp ph? ??n tìm hiểu rõ pH dịch vị bệnh nhân UTDD, tiến hành đề tài ? ?Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, mơ bệnh học pH dịch vị bệnh nhân ung thư d? ?y Bệnh Viện. .. 45 3.6 Đặc điểm pH dịch vị bệnh nhân ung thư d? ?y 3.6.1 pH dịch vị bệnh nhân đói Bệnh nhân có pH dịch vị thấp 1,78 pH dịch vị cao 8,70 Trong pH dịch vị ≤ có bệnh nhân chiếm 11,76% pH dịch vị >3... Viện Quân y 103 ” với mục tiêu: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, mô bệnh học pH dịch vị bệnh nhân UTDD Tìm hiểu mối liên quan pH dịch vị với hình ảnh nội soi, mơ bệnh học bệnh nhân ung