1 đặt vấn đề Polyp là một khối u hình cầu hay bán cầu, giới hạn rõ mọc từ thành dạ dày, không chân (polyp sesile) hoặc có chân dài hay ngắn (polyp pédiculé), niêm mạc dạ dày xung quanh polyp phần lớn là bình thường, đôi khi có viêm, đường kính của polyp cũng là một trong yếu tố hướng tới chẩn đoán ung thư hoá. Tất cả các polyp khi được phát hiện nên được cắt bỏ, không đơn thuần chỉ làm sinh thiết để chẩn đoán mô bệnh học bởi vì polyp dạ dày là một dạng thương tổn tiền ung thư [7]. Polyp dạ dày không phải là phổ biến, nó chiếm từ 5 - 10% của các khối u dạ dày [16], về lâm sàng không có gì đặc biệt, mặc dầu các polyp dạ dày thường được phát hiện một cách tình cờ, song rối loạn tiêu hoá hoặc thiếu máu có thể gợi ý hướng tới chẩn đoán. Ngày nay, với sự phát triển của nội soi ống mềm và các phương tiện chẩn đoán hiện đại khác nên việc phát hiện polyp dạ dày không còn khó khăn nữa, nhưng phần lớn là được điều trị lấy bá qua nội soi ống mềm. Các nghiên cứu trên thế giới tập trung nhiều vào polyp đại trực tràng do con đường hình thành ung thư liên quan chặt chẽ với polyp ở vị trí này, trong khi đó ở dạ dày thì đại đa số các trường hợp ung thư liên quan đến Helicobacter pylori [15], viêm teo dạ dày hay dị sản ruột, nguy cơ cao nhất lại ở dạng polyp tuyến có kích thước lớn và ở người lớn tuổi [31]. Một số nghiên cứu còn cho thấy ngay ở một polyp tăng sản cũng có khả năng kèm theo các ổ dị sản và ung thư hoá khu trú trên polyp đó [22]. Khả năng ác tính hoá khi theo dõi polyp dạ dày chiếm 1,3% các trường hợp [22], [31], [39]. Ở Việt Nam cho đến nay chưa có một nghiên cứu nào hoàn chỉnh về dạng bệnh lý này, do tần suất polyp dạ dày gặp không nhiÒu nên kinh nghiệm 2 về nó còn Ýt. Bệnh lý polyp dạ dày cần được quan tâm đúng mức và có thái độ xử trí thích hợp để ngăn ngừa ung thư hoá về sau. Sự lựa chọn phương pháp điều trị cắt polyp qua nội soi ống mềm dựa trên những ưu điểm: tránh được cuộc mổ cho người bệnh, không phải nằm viện, giá thành rẻ, có thể theo dõi tổn thương sau điều trị một cách tiện lợi. Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu đặc điểm tổn thương và kết quả điều trị polyp dạ dày bằng nội soi ống mềm tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức" với mục đích: 1. Mô tả hình ảnh nội soi và tổn thương mô bệnh học của polyp dạ dày. 2. Đánh giá kết quả điều trị polyp dạ dày bằng nội soi ống mềm. 3 Chương 1 Tổng quan tài liệu 1.1. Cơ sở giải phẫu, mô học và sinh lý của dạ dày 1.1.1. Cở sở giải phẫu [4] 1.1.1.1. Vị trí, hình thể của dạ dày Dạ dày là phình to nhất của ống tiêu hoá, nối giữa thực quản - tá tràng, nằm sát dưới vòm hoành trái, ở sau cung sườn trái và thượng vị trái. Dạ dày gồm có hai thành trước sau, hai bê cong lớn nhỏ, hai đầu: tâm vị ở trên, môn vị ở dưới. Kể từ trên xuống dưới, dạ dày gồm có: - Tâm vị là một vùng khoảng 3 - 4cm, nằm ở kế cận thực quản, bao gồm cả lỗ tâm vị. Lỗ này thông thực quản với dạ dày, không có val đóng kín mà chỉ có nếp niêm mạc. - Đáy vị là phần phình to hình chỏm cầu, ở bên trái lỗ tâm vị và ngăn cách với thực quản bụng bởi một khuyết tâm vị. - Thân vị nối tiếp phía dưới đáy vị, hình ống cấu tạo bởi hai thành và hai bờ. Giới hạn trên là mặt phẳng ngang qua lỗ tâm vị, giới hạn dưới là mặt phẳng qua góc khuyết BCN. - Hang vị nối tiếp với thân vị chạy sang phải và hơi ra sau. - Èng môn vị: 1.1.1.2. Cấu tạo của dạ dày Gồm 5 lớp kể từ ngoài vào trong - Líp thanh mạc - Lớp dưới thanh mạc - Lớp cơ: 3 lớp (ngoài dọc, giữa vòng, trong chéo): giữa lớp giữa và lớp ngoài có vùng thần kinh Auerback 4 - Lớp dưới niêm mạc - Lớp niêm mạc:  Hình ảnh nội soi định khu niêm mạc dạ dày khi soi lúc đói (dạ dày sạch)  Bình thường: Khi nhịn đói, trong dạ dày chỉ có Ýt dịch trong và nước bọt niêm mạc dạ dày đỏ hơn và bóng hơn niêm mạc thực quản, tuỳ theo từng vị trí giải phẫu mà hình ảnh niêm mạc dạ dày khác nhau. + Tâm vị giới hạn trên: CCRT 35 - 40cm, đường Z là đường ranh giới chuyển tiếp giữa niêm mạc thực quản màu hồng nhạt sang niêm mạc dạ dày màu hồng sẫm, đường Z cách lỗ thực quản 2cm. + Tâm vị giới hạn dưới: Khi soi quặt ngược (Retrovision) dài khoảng 2 - 3cm niêm mạc nhẵn bóng, về phía túi hơi có nếp gấp tạo thành van, màu niêm mạc màu hồng sẫm. + Phình vị (đáy vị): Nhìn rõ mạch máu dưới niêm mạc, các nếp gấp niêm mạc vùng này thường chạy không theo một hướng. + Thân vị: Là phần đứng của dạ dày, để dễ mô tả thân vị có hai qui ước. BCL của thân vị các nếp niêm mạc chạy dọc, màu hồng nhạt. BCN của thân vị nhẵn, không có các nếp gấp niêm mạc màu hồng nhạt. + Hang vị: Niêm mạc nhẵn không có các nếp niêm mạc khi dạ dày bơm hơi căng, màu hồng sẫm. + Môn vị: Dài 0,5cm khi bơm hơi dạ dày, lỗ môn vị tròn, niêm mạc màu hồng sẫm. 5 1.1.1.3. Liên quan của dạ dày 1.1.1.4. Mạch máu của dạ dày  Vòng mạch BCL H×nh 1.1. Giíi h¹n t©m vÞ trªn H×nh 1.2. §¸y vÞ H×nh 1.3. Th©n vÞ H×nh 1.4. M«n vÞ H×nh 1.5. Hang vÞ H×nh 1.6. Bê cong nhá 6  Vòng mạch BCN  Những động mạch vị ngắn  Động mạch vùng đáy vị và tâm vị 1.1.1.5. Thần kinh của dạ dày 1.1.1.6. Bạch huyết của dạ dày 1.1.2. Mô học của dạ dày [1] 1.1.3. Sinh lý học của dạ dày 1.2. Phân loại và đặc điểm của polyp dạ dày 1.2.1. Phân loại polyp dạ dày Có nhiều loại polyp khác nhau của dạ dày, trước đây người ta chỉ đề cập đến một số loại như: polyp đơn độc, bệnh đa polyp dạ dày, viêm dạ dày quá sản phì đại (Ménétrier). Cho đến năm 1999, người ta vẫn xếp các loại polyp dạ dày vào tổn thương lành tính mà cũng chỉ chú ý đến polyp biểu mô mà thôi. Nhiều tác giả đã tìm cách phân loại khác nhau. Bảng sau đây tóm tắt một số phân loại chính: 7 Bảng 1.1. PHÂN LOẠI CÁC POLYP BIỂU MÔ DẠ DÀY Elster (1976) Koch (1979) Lesbro;Ming (1977) Appelmann (1984) Nakamusa (1985) Quá sản rãnh thành ổ Quá sản rãnh dạng polyp Polyp quá sản Polyp không phải u Quá sản rãnh thành ổ Týp I Polyp quá sản Polyp quá sản Polyp quá sản Týp II với vùng thoái hoá trung tâm U tuyến lành rất biệt hoá Polyp quá sản tuyến Polyp tuyến Polyp u U tuyến lành Týp III với vùng sâu khối u U tuyến lành biệt hoá vừa Polyp nhó Polyp tuyến Týp IV giống u lành đại tràng Năm 1988, Potet [57] vẫn dùng từ polyp biểu mô lành tính và phân chia thành: - Polyp đơn độc gồm: + Polyp quá sản (Hyperplasique) + U tuyến lành (Adénome) + Polyp loạn sản phôi (Adénome displasier) - Bệnh đa polyp - Niêm mạc dạ dày phì đại khổng lồ, bệnh Ménétrier. Sau này người ta bổ sung thêm một số loại khác và phân chia như bảng dưới đây: Bao gồm cả các nếp niêm mạc[27], [44],[49], [50], [56]: - Loạn sản phôi: + Hội chứng Peutz - Jeghers + Polyp thiếu nhi (Juvenile polyp) + Bệnh Cowden - Polyp viêm và quá sản:+ Polyp quá sản + Sa niêm mạc dạng polyp + Polyp tuyến đáy dạ dày + Polyp viêm dạng xơ + Polyp Cronkhite - Canada + Quá sản dạng lympho 8 - U: + U tuyến lành + Ung thư biểu mô + U cacxinoit + Đa polyp lympho bào + U mô đệm - Các nếp gấp niêm mạc: + Nếp gấp khổng lồ (không do viêm) + Hội chứng Zollinger - Ellison + Bệnh Me'ne'trier + Bệnh tăng tiết và quá sản dạ dày + Xâm nhập ác tính (ung thư biểu mô hoặc u lympho) + Nếp gấp khổng lồ do viêm 1.2.2. Đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học của polyp dạ dày 1.2.2.1. Loạn sản phôi  Hội chứng Peutz - Jeghers [44]: - Đặc điểm lâm sàng: Bệnh gặp ở cả 2 giới và mọi sắc tộc, có yếu tố gia đình, thường biểu hiện triệu chứng ở tuổi thanh niên, tái phát nhiều cơn đau bụng dữ dội, giảm bớt khi Ên mạnh vào bụng, hiếm khi sôi bụng, muộn hơn có dấu hiệu xuất huyết tiêu hoá nặng. Tổn thương da có thể xuất hiện rồi nhạt dần ở tuổi dậy thì hoặc sau đó (đốm sắc tố quanh vùng miệng; môi; trong niêm mạc; gan bàn tay, bàn chân…do di truyền gen trội trên nhiễm sắc thể thường). Tổn thương polyp thường gặp ở ruột non, dạ dày và đại tràng, tần suất gặp nhiều hơn cả thường thấy ở ruột non, đặc biệt là hỗng tràng. - Mô bệnh học: Điển hình gồm ở giữa là một tập hợp cơ trơn chia nhánh, bắt nguồn từ lớp cơ niêm, xung quanh bao bọc bởi niêm mạc giống niêm mạc dạ dày bình 9 thường nhưng dày đặc hơn và sắp xếp lộn xộn. Phần lớn biểu mô phủ của niêm mạc dạ dày, nhưng đôi khi có cả tuyến môn vị và các nang nhá. Ýt khi thấy tế bào viêm. Rất hiếm gặp các polyp này kết hợp với ung thư biểu mô của hang vị.  Polyp thiếu nhi (Juvenile polyp) [2] [49]: - Đặc điểm lâm sàng: Thường gặp ở lứa tuổi thanh thiếu nhi. Đôi khi còn gọi là polyp ứ đọng, là những tổn thương hình tròn mặt nhẵn, kích thước từ 1 - 2cm, có cuống hẹp. - Mô bệnh học: Gồm chủ yếu là những nang tuyến nhỏ không đều, lợp thành biểu mô phủ của niêm mạc dạ dày. Thường có loét ở bề mặt và xâm nhập viêm mãn tính. Hình polyp thiếu nhi gần giống polyp quá sản.  Bệnh Cowden [44]: - Đặc điểm lâm sàng: Bệnh là một hội chứng hiếm gặp trong đó có sự phối hợp các tổn thương ở da mặt (týp tricholemmoma) với polyp của dạ dày. Ngoài ra những bệnh nhân này còn có tăng tần suất của ung thư giáp trạng và ung thư vú. Các tổn thương dạ dày thường là polyp nhỏ, đường kính vài mm, không có cuống. - Mô bệnh học: Ýt được mô tả trong y văn, nói chung chúng chứa một lớp đệm dày, rộng và có những bó cơ niêm lộn xộn chia thành nhiều thuỳ. 1.2.2.2. Polyp viêm và quá sản:  Polyp quá sản [56]: - Đặc điểm lâm sàng: - Mô bệnh học:  Sa niêm mạc dạng polyp [56]: 10 - Đặc điểm lâm sàng: - Mô bệnh học:  Polyp đáy tuyến [27]: - Đặc điểm lâm sàng: - Mô bệnh học:  Polyp viêm dạng xơ [56]: - Đặc điểm lâm sàng: - Mô bệnh học:  Hội chứng Cronkhite - Canada [23]: - Đặc điểm lâm sàng: - Mô bệnh học: 1.2.2.3. U:  U tuyến lành [27]: - Đặc điểm lâm sàng: - Mô bệnh học:  Các loại u khác nhau như: - Ung thư biểu mô, u carcinoit, u mô đệm, u lympho có hình ảnh đại thể giống polyp mà khu trú ở dạ dày đều rất hiếm gặp. - Mô bệnh học của các loại này giống những cấu trúc của những u này nằm ở nơi khác. 1.2.2.4. Các nếp niêm mạc[44], [47], [50]:  Các nếp niêm mạc khổng lồ:  Hội chứng Zolinger - Ellison:  Bệnh Me'ne'trier:  Bệnh tăng tiết và quá sản của dạ dày: [...]... khỏi nghiên cứu những bệnh nhân không đầy đủ các dữ liệu trên 2.2 Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu lâm sàng, mô tả hồi cứu, tiến cứu dựa trên các bệnh án và sổ ghi chép của các bệnh nhân đã được điều trị polyp dạ dày bằng nội soi ống mềm và những bệnh nhân có polyp dạ dày đồng ý làm thủ thuật tại Khoa Nội soi - Bệnh viện Việt Đức 2.2.1 Chỉ tiêu nghiên cứu 2.2.1.1 Nghiên cứu mô tả hình ảnh nội soi và. .. đánh giá kết quả điều trị cắt polyp dạ dày bằng nội soi ống mềm  Về kỹ thuật: - Kỹ thuật đưa máy nội soi vào dạ dày lúc quan sát polyp để làm thủ thuật - Kỹ thuật đưa dụng cụ vào dạ dày theo kênh sinh thiết - Kỹ thuật lấy polyp ra khỏi dạ dày  Về kết quả điều trị sớm: - Lấy bỏ hết polyp dạ dày không có biến chứng sau thủ thuật: + Chảy máu tại chân polyp + Thủng dạ dày + Hội chứng sau cắt polyp (phản... mô bệnh học của polyp dạ dày - Hình ảnh nội soi: + Vị trí polyp + Số lượng polyp + Kích thước polyp + Cuống: có cuống và không có cuống 20 + Tổn thương phối hợp trên nội soi:  Viêm thực quản trào ngược  Viêm dạ dày  Loét dạ dày  Loét hành tá tràng  Bình thường - Mô bệnh học: Các typ mô bệnh học: Kết quả đọc trên tiêu bản mô bệnh học tại khoa Giải phẫu bệnh - Bệnh viện Việt Đức 2.2.1.2 Nghiên cứu. .. + Kết quả soi dạ dày trước ở những bệnh nhân đã cắt dạ dày, tiền sử loét dạ dày - tá tràng * Cắt polyp dạ dày bằng nội soi ống mềm: - Những khó khăn trong soi cắt polyp 21 - Ghi nhận hình ảnh polyp và những tổn thương khác phối hợp khi quan sát qua nội soi - Đưa máy soi vào dạ dày khó hay dễ, sử dụng thòng lọng điện hay pince điện (kìm điện) - Lấy polyp ra khỏi dạ dày, quan sát biến chứng tức thì và. .. phương pháp nghiên cứu 2.1 Đối tượng và tư liệu nghiên cứu 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân - Tất cả các bệnh nhân được cắt polyp dạ dày bằng nội soi ống mềm tại bệnh viện Việt Đức từ năm 2004 đến năm 2009 có làm xét nghiệm mô bệnh học - Các bệnh nhân là người lớn có polyp dạ dày được chỉ định soi cắt polyp - Được sự đồng ý của các bệnh nhân làm thủ thuật cắt polyp bằng phương pháp nội soi 2.1.2 Tiêu... tràng Viêm TQ trào ngược Viêm dạ dày Loét dạ dày Loét hành tá tràng Tổng 3.4 Các hình thái bệnh gặp trên nội soi Bảng 3.4 Các hình thái bệnh trên nội soi Tổn thương Polyp đơn thuần Polyp + viêm dạ dày Polyp + loét dạ dày Polyp + loét hành tá tràng Polyp + viêm TQ trào ngược Polyp + viêm dạ dày + loét hành tá tràng + viêm TQ trào ngược Đa polyp dạ dày Polyp dạ dày + đại tràng Tổng n Tỷ lệ (%) 27 3.5 Sự... qua đường nội soi ống mềm: 1.3.3.1 Chảy máu: 1.3.3.2 Thủng: 1.3.3.3 Hội chứng sau cắt polyp: 1.3.4 Tình hình chẩn đoán và điều trị polyp dạ dày ở Việt Nam Tại Việt Nam soi dạ dày ống mềm có từ những năm đầu của thập kỷ 90, nội soi dạ dày can thiệp cũng bắt đầu từ thập kỷ này [5] - Khu vực phía Bắc, kỹ thuật cắt polyp qua đường nội soi ống mềm đã được thực hiện ở một số bệnh viện Trung ương và khu vực... đoán polyp dạ dày trên thế giới: 13.1.1 Lâm sàng: 1.3.1.2 Chẩn đoán hình ảnh:  Chụp XQ dạ dày có thuốc cản quang  Cắt líp vi tính dạ dày  Siêu âm nội soi  Soi dạ dày: - Lịch sử phát triển nội soi tiêu hoá - Soi dạ dày - Chỉ định soi dạ dày: Tất cả các bệnh nhân có hội chứng dạ dày - tá tràng, chia 3 nhóm: 15 + Soi cấp cứu: Mục tiêu phát hiện tổn thương, tìm nguyên nhân gây chảy máu để điều trị + Soi. .. Tại bệnh viện Việt Đức, tất cả các bệnh nhân khám phát hiện polyp dạ dày và được điều trị cắt bỏ qua đường nội soi ống mềm luôn luôn được làm mô bệnh học Tóm lại: Điều trị cắt polyp dạ dày qua đường nội soi ống mềm là một phương pháp an toàn có nhiều tiện lợi: rẻ tiền, không phải nằm viện, tránh được một cuộc mổ cho bệnh nhân và trả lại sức khoẻ lao động sớm cho người bệnh 19 Chương 2 Đối tượng và. .. thuật nội soi cắt polyp dạ dày bằng nội soi ống mềm * Chỉ định: - Tất cả các bệnh nhân có polyp dạ dày có chỉ định cắt vì mục đích điều trị - Các bệnh nhân cắt polyp dạ dày với mục đích chẩn đoán mô bệnh học - Thời điểm làm thủ thuật: Theo chương trình cố định của khoa Nội soi * Đánh giá bệnh nhân trước khi làm thủ thuật: - Đánh giá toàn trạng bệnh nhân - Tuổi, giới, bệnh phối hợp - Tiền sử mổ cắt dạ dày . nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu đặc điểm tổn thương và kết quả điều trị polyp dạ dày bằng nội soi ống mềm tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức& quot; với mục đích: 1. Mô tả hình ảnh nội soi và tổn. nghiên cứu Nghiên cứu lâm sàng, mô tả hồi cứu, tiến cứu dựa trên các bệnh án và sổ ghi chép của các bệnh nhân đã được điều trị polyp dạ dày bằng nội soi ống mềm và những bệnh nhân có polyp dạ dày. Mô bệnh học: Các typ mô bệnh học: Kết quả đọc trên tiêu bản mô bệnh học tại khoa Giải phẫu bệnh - Bệnh viện Việt Đức. 2.2.1.2. Nghiên cứu kỹ thuật nội soi cắt polyp dạ dày bằng nội soi ống mềm