1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư đại trực tràng bệnh thường gặp nước giới, đặc biệt nước phát triển Tại Mỹ, ung thư đại trực tràng bốn loại ung thư thường gặp nguyên nhân thứ hai gây tử vong bệnh ung thư Năm 2010, ước tính Mỹ có 102.000 trường hợp ung thư đại tràng, 39.670 trường hợp ung thư trực tràng mắc có khoảng 51.370 trường hợp tử vong ung thư [81] Tỷ lệ mắc bệnh ung thư đại trực tràng có xu hướng tăng cao số nước Châu Á Nhật Bản Singapore Tại Việt Nam tỉ lệ tăng cao hàng năm theo thống kê tỷ lệ mắc mười loại ung thư phổ biến nam nữ giai đoạn 2004-2008 ghi nhận thành phố lớn nước, ung thư đại trực tràng đứng vị trí thứ đến thứ tuỳ theo điểm ghi nhận tỷ lệ ung thư đại trực tràng chuẩn hố theo tuổi nước năm 2010 ước tính nam giới 19/100.000, nữ 14,7/100.000 [11] Điều trị ung thư đại tràng chủ yếu phẫu thuật, bệnh nhân giai đoạn muộn có di xa, với tiến nghiên cứu hố chất, thuốc điều trị đích giúp phần không nhỏ làm tăng tỷ lệ sống thêm cho bệnh nhân ung thư đại tràng Mặc dù coi bệnh có tiên lượng tốt số ung thư đường tiêu hoá đặc điểm giải phẫu, triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu và/hoặc không rầm rộ làm người bệnh chủ quan, người thầy thuốc ý nhiều bệnh nhân ung thư đại tràng phát bệnh giai đoạn muộn Tỷ lệ sống thêm năm ước tính khoảng 40% - 60% với số có nghĩa chưa kiểm soát khoảng 50% số bệnh nhân ung thư đại tràng lại [23] Phần lớn trường hợp ung thư đại tràng tử vong tái phát, di xa Có số yếu tố nguy nhận biết liên quan đến khả tái phát, giai đoạn bệnh, typ mơ học, độ mô học khối u, nồng độ CEA trước mổ, biến chứng tắc ruột, vỡ u trước phẫu thuật [27] Một số yếu tố nguy khác đột biến gen p53 [53], đột biến gen Kras [52], [46] số thay đổi gen khác nghiên cứu Ngoài ra, việc áp dụng phác đồ điều trị bao gồm phẫu thuật tối ưu, sử dụng phác đồ hoá chất hợp lý yếu tố vô quan trọng để làm tăng thời gian sống thêm cho bệnh nhân ung thư đại tràng Như bệnh nhân ung thư đại tràng mắc, việc khai thác, phát sớm triệu chứng bệnh việc đánh giá chi tiết yếu tố nguy tái phát đóng vai trị quan trọng phát bệnh sớm, xây dựng kế hoạch điều trị, lựa chọn phác đồ phù hợp tiên lượng nguy tái phát để có kế hoạch theo dõi sát nhằm sớm phát trường hợp có nguy tái phát cao, điều trị kịp thời để làm tăng khả chữa khỏi bệnh tái phát giảm chi phí điều trị bệnh giai đoạn muộn Với lý tiến hành nghiên cứu đề tài “Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng xác định số yếu tố nguy tái phát, di ung thư đại tràng Bệnh Viện K ” với mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư biểu mô đại tràng tái phát di sau điều trị triệt Bệnh Viện K từ năm 2005 đến năm 2009 Xác định số yếu tố liên quan đến tái phát di xa ung thư biểu mô đại tràng sau điều trị triệt Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, MÔ HỌC, SINH LÝ CỦA ĐẠI TRÀNG 1.1.1 Đặc điểm giải phẫu, mô học chức sinh lý đại tràng 1.1.1.1 Hình thể ngồi đại tràng * Hình thể ngồi đại tràng Đại tràng phần cuối ống tiêu hóa, nối từ hồi tràng đến trực tràng khung chữ “U” ngược quây lấy ruột non Đại tràng có độ dài dao động từ 1,4m đến 1,8m Đại tràng ngang đại tràng sigma có chiều dài thay đổi Từ phải sang trái đại tràng chia thành phần: manh tràng, đại tràng lên, đại tràng ngang, đại tràng xuống, đại tràng sigma * Hình thể đại tràng Từ ngoài, thành đại tràng có lớp [9]: ngồi lớp mạc, tiếp đến lớp cơ, có loại sợi dọc vòng, lớp niêm mạc chứa mạch máu với thần kinh, lớp niêm mạc (niêm mạc đại tràng khơng có van mào tràng) Van Bauhin phân chia manh tràng hồi tràng Cơ vòng Cannon 1/3 phải 2/3 đại tràng ngang chia thành đoạn gần xa, vòng Moutier nằm đại tràng sigma trực tràng [87] 1.1.1.2 Liên quan định khu đại tràng Đại tràng phải: nuôi dưỡng động mạch mạc treo tràng bao gồm: manh tràng, đại tràng lên, đại tràng góc gan đoạn cố định đại tràng ngang (1/3 phải) hay tới bờ khúc II tá tràng Ở phía sau đại tràng phải liên quan tới hố chậu phải hố thắt lưng, liên quan tới nhành đám rối thần kinh thắt lưng, thần kinh bụng sinh dục, sinh dục đùi, thần kinh đùi… bó mạch sinh dục, niệu quản phải mạch chậu Ở phía đại tràng phải liên quan với cực thận phải Ở phía ngồi tiếp giáp với thành bụng Ở phía liên quan tới quai tiểu tràng đoạn II tá tràng Ở trước đại tràng phải nằm ép vào thành bụng trước liên quan tới mặt gan túi mật Hình 1.1 Niêm mạc đại tràng (Trích Atlas – Giải phẫu người Frank H Netter) Đại tràng trái: Được cấp máu động mạch mạc treo tràng gồm có đoạn di động đoạn cố định từ bờ đọan II tá tràng tới trực tràng bao gồm: - Đoạn di động đại tràng ngang (2/3 trái) - Đại tràng góc lách: cố định - Đại tràng xuống : cố định - Đại tràng Sigma Liên quan đại tràng ngang (2/3 trái): phía trước nằm sau thành bụng trước có mạc nối lớn dính che phủ, phía sau tiếp giáp với đầu tụy, khúc III, IV tá tràng, ruột non qua phúc mạc thành liên quan với thận Phía liên quan với quai ruột non Phía liên quan tới bờ cong lớn tới tận lách nằm dựa vào thân tụy Liên quan đại tràng góc lách: đại tràng ngang tới cực lách quặt xuống tiếp với đại tràng xuống, chỗ quặt tạo thành đại tràng góc lách Góc trái nằm lách, liên quan tới thận trái thành bụng bên trái Góc đại tràng trái cột vào hoành dây chằng hoành kết tràng trái Lách ngồi tựa lên dây chằng đại tràng góc lách Liên quan đại tràng xuống (cố định): Chủ yếu phía trong, sau niệu quản trái bó mạch sinh dục trái, phía thận trái Đại tràng sigma: Là đọan di động liên quan với quai ruột non tử cung buồng trứng [17] 1.1.1.3 Mạch máu Đại tràng nuôi dưỡng hai động mạch: động mạch mạc treo tràng động mạch mạc treo tràng Động mạch mạc treo tràng cấp máu cho ruột thừa, manh tràng, đại tràng lên nửa phải đại tràng ngang Ngồi động mạch cịn cấp máu cho tá tràng, phần tụy tạng ruột non Động mạch mạc treo tràng lên có nhánh nuôi đại tràng phải gồm: động mạch đại tràng phải trên, động mạch đại tràng phải động mạch đại tràng phải Tất nhánh động mạch nuôi đại tràng tới gần bờ ruột chia nhánh lên xuống tiếp nối với tạo thành cung mạch dọc bờ đại tràng gọi cung viền Hình 1.2 Giải phẫu động mạch đại trực tràng (Trích Atlas – Giải phẫu người Frank H Netter) Các tĩnh mạch toàn đại tràng đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng tĩnh mạch mạo treo tràng dưới, đổ vào tĩnh mạch cửa [87] 1.1.1.4 Dẫn lưu bạch huyết đại tràng Các đường bạch huyết đại tràng phân chia thành hệ thống: thành đại tràng thành đại tràng Các lưới mao mạch thành đại tràng lớp lớp mạc từ bờ tự đến bờ mạc treo dọc cung viền, tạo thành chuỗi hạch cạnh đại tràng Từ bạch mạch đến hạch chỗ phân chia nhánh động mạch gọi hạch trung gian, từ hạch đường bạch huyết đến hạch nằm cạnh động mạch chủ bụng nơi xuất phát động mạch mạc treo tràng động mạch mạc treo tràng gọi hạch trung tâm Quá trình di chuyển tế bào ung thư nhìn chung theo thứ tự chặng hạch đơi có trường hợp nhảy cóc [87] Hình 1.3 Giải phẫu hệ bạch huyết đại tràng (Trích Atlas – Giải phẫu người Frank H Netter) 1.1.1.5 Thần kinh chi phối đại tràng Thần kinh thực vật giao cảm phó giao cảm chi phối đại tràng xuất phát từ đám rối mạch mạc treo tràng mạch mạc treo tràng Đám rối mạch mạc treo tràng tách cuống thần kinh: cuống theo động mạch hồi manh tràng, cuống theo động mạch đại tràng phải động mạch đại tràng phải Đám rối mạch mạc treo tràng dưới: tạo nên quanh chỗ phát nguyên động mạch nhánh từ đám rối mạc treo tràng đám rối tạng tới Có vài hạch thực vật nối chằng chịt với nhau, sợi đám rối mạc treo tràng chạy kèm động mạch tên nhánh sigma để tới đại tràng trái phần trực tràng [17] 1.1.2 Đặc điểm mô học Đại tràng cấu tạo lớp: * Thanh mạc: tạng phúc mạc bao bọc quanh đại tràng, dính với lớp tổ chức liên kết mạc Lá tạng cịn dính vào thành bụng sau (đại tràng lên đại tràng xuống) để cố định đại tràng * Lớp cơ: có hai lớp Cơ dọc không trải thành lớp mà tụ lại thành dải dọc Cơ vòng bao quanh ruột ruột non mỏng nhiều * Lớp niêm mạc ruột non tổ chức liên kết chứa mạch máu thần kinh * Lớp niêm mạc Khác với niêm mạc ruột non, niêm mạc đại tràng khơng có van tràng hồi tràng, tuyến niêm mạc dài phức tạo tuyến ruột non, không tiết chất dịch đặc biệt mà tiết chất nhày nang hạch huyết nhiều lớn ruột non nên đội niêm mạc lên thành nấm rõ rệt Tóm lại, niêm mạc đại tràng khơng có tính chất cấu tạo niêm mạc hấp thu, phần cuối ruột để đào thải bã Tuy nhiên, niêm mạc đại trạng hấp thu nước, muối khoáng phần chất hữu [17] 1.1.4 Sinh lý đại tràng Hai chức đại tràng hình thành thải phân - Chức hấp thu nước điện giải: Mỗi ngày có khoảng 1000 đến 2000ml dịch phân xuống đại tràng hấp thu 90% nước điện giải - Chức tiết: có chức chế nhầy từ tế bào tuyến Lieberkuhn - Chức vận động: đầy đủ yếu tố kích thích, đại tràng chứa đầy phân áp lực 20-25cm H2O gây phản xạ buồn 1.2 SINH BỆNH HỌC UNG THƯ ĐẠI TRÀNG 1.2.1 Ảnh hưởng môi trường - Tần xuất phân bố địa lý: Ung thư đại tràng bệnh hay gặp giới có phân bố khác biệt châu lục quốc gia [61] Bắc Mỹ Tây Âu chiếm tỷ lệ cao nhất, khu vực Mỹ, Tây Ban Nha Bồ Đào Nha có tỷ lệ mắc hơn, tương tự Đông Âu Châu Á, ngoại trừ cộng động có tỷ lệ cao người Israel người Hoa Singapore [85] Ngay quốc gia Israel, thấy rõ khác biệt tỷ lệ mắc ung thư đại tràng người sinh Bắc Phi Châu Á [66], [84] Châu Phi có tỷ lệ mắc thấp nhất, cịn Mỹ La Tinh quốc gia có khác biệt [108] - Về chủng tộc cho thấy ung thư đại tràng phổ biến người Mỹ gốc Nhật, gốc ấn Độ người Mỹ da trắng, tỷ lệ mắc người Mỹ gốc Nhật cao người Nhật Nhật [110] Tỷ lệ mắc ung thư đại tràng thành thị cao nơng thơn [64] - Nghề nghiệp lối sống có ảnh hưởng đến tần suất ung thư đại tràng Carstesen thấy nguy mắc ung thư đại tràng cao gấp đơi người bình thường cơng nhân đúc kính tơ làm cốc thủy tinh, Stwart lại thấy tỷ lệ mắc ung thư đại tràng cao hẳn cơng nhân hóa chất tiếp xúc với formaldehy [60] Người giáo phái Mormons giáo phái Ngày thứ bảy Chúa có tỷ lệ mắc thấp giáo phái họ cấm hút thuốc lá, cà phê, chè, rượu [40], [64] Chế độ ăn Chế độ ăn định thành phần sinh hóa phân, làm thay đổi môi trường nhịp độ hoạt động niêm mạc ruột, yếu tố bệnh sinh quan trọng ung thư đại tràng [43] Chất xơ: Nghiên cứu tiếng Burkitt lượng chất xơ cao phần ăn yếu tố bảo vệ tránh ung thư đại tràng thổ dân Châu Phi Chất xơ làm tăng khối lượng phân, dẫn đến chất gây ung thư ăn vào pha loãng, tiết nhanh, giảm thời gian tiếp xúc với niêm mạc ruột [42], [44], [83] Đạm, mỡ động vật: Các nghiên cứu chứng minh chế độ ăn cung cấp nhiều calo có nguồn gốc từ động vật (mỡ, thịt, thịt đỏ như: bò, cừu…) làm tăng nguy mắc ung thư đại tràng [68], [103] Một số chất khác: Các vitamin A, D, E canxi, thuốc chống viêm khơng steroid, có tác dụng giảm nguy mắc ung thư đại tràng Rượu thuốc chứng minh có vai trị quan trọng gây ung thư đại tràng Vận động thể lực làm tăng nhu động ruột, thúc đẩy xuất phân nhanh chóng làm giảm nguy ung thư [47], [86] 1.2.2 Yếu tố di truyền Ung thư đại tràng chia làm hai loại: Di truyền không di truyền Thực chất, tất ung thư đại tràng chứa thành phần gen mầm mức độ khác [78] * Ung thư đại tràng di truyền Ung thư đại tràng di truyền chia làm hai loại: Bệnh đa polyp dạng u tuyến gia đình ung thư đại tràng di truyền không đa polyp [78], [79] 29 Nguyễn Quang Thái (2002), “Nghiên cứu số phương pháp chẩn đoán kết sau năm điều trị phẫu thuật ung thư đại tràng”, Luận án tiến sỹ y học, Hà Nội, Học viện Quân Y 30 Nguyễn Khắc Thắng cộng (2009), “Điều trị carcinom đại tràng giai đoạn II-III”, Y học thành phố Hồ Chí Minh, tập 13, phụ số 5, tr 127-132 31 Trần Thắng (2003), “Đánh giá kết hóa trị liệu ung thư biểu mơ tuyến đại trực tràng bệnh viện K từ (1997-2002), Luận văn Thạc sỹ y học 32 Trần Thắng, Phạm Duy Hiển, Đỗ Huyền Nga (2010) “Nghiên cứu áp dụng hóa trị liệu hỗ trợ phác đồ FuFa sau phẫu thuật ung thư biểu mô tuyến đại tràng”, Ung thư học Việt Nam, tr 361- 366 33 Nguyễn Hữu Thọ (2005), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tổn thương giải phẫu bệnh, kết điều trị ung thư đại tràng sigma Bệnh Viện Quân Y 103”, Luận văn chuyên khoa cấp II, Hà Nội, Học viện Quân Y 34 Trần Vĩnh Thọ, Trần Nguyên Hà, Hoàng Thị Mai Hiền (2010), “Hóa trị ung thư đại tràng tái phát, di căn”, Y học TP Hồ Chí Minh, tập 14, phụ số 4, 252-254 35 Nguyễn Văn Vân (1979), Ung thư đại tràng, NXB Y học, Hà Nội 36 Lê Thị Yến (2007), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng yếu tố nguy ung thư trực tràng tái phát di căn”, Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ nội trú bệnh viện, Đại học Y Hà Nội Tiếng Anh 37 ASCO (2006) Recommendations for the Use of Tumor Markers in Gastrointestinal Cancer Copyright © 2006 by American Society of Clinical Oncology 38 Andre T, Boni C, Mounedji - Boudiaf, Navarro M, et al (2004), “Oxaliplatin,Fluorouracil, and leucovorin as adjivant treatment for colon cancer”, N Engl Med, 350(23), pp 2343 - 51 39 Anthony L Imbebo, Alan T Lefor (1991), “Carcinoma of the Colon, Rectum and Anus”, The Colon and Rectum, Texbook of Surgery, 4th Edi, W.B Saunders Company, Philadelphia, pp 944- 58 40 Baron JA, Gerhardson de verdier M, Ekbom A (1994), “coffee, tea, Tobacco, and Cancer of the Large Bowel”, Cancer - EpidemiolBiomarkers - Prev, 3(7), pp 565-70 41 Benson III A.B (2003), “Carcinoma of the gagtrointestinal tract”, In handbook of cancer Chemotheraphy, Lippincott William & Wilkins, pp 231-255 42 Bje E (1974), “Epidemiology Studies of Cancer of the Stomach, Colon, and Rectum: with Special Emphasis on the Role of Diet”, Scan J Gastroenterol (Syppy), 9(1), pp 235 43 Brukitt D.P (1971), “Epidemiology of the Colon and Rectum”, Cancer, 28, 3-13 44 Brukitt D.P, Walker A.R, Painter N.S (1972), “ Effect of Dietary Fiber on Stool and the Transit- time, its Role in the Causation of Disease”, Lancet, 2, 1408-12 45 Bussey H.J.R (1978), “polyposis Syndrome”, The Pathogenesis of Colorectal Cancer, W.B Saunder, Philadelphia, pp 81-94 46 Cerottini JP, Caplin S, Sarage E, Givel JC, Benhattar J (1998), “The type of K - ras mutation determines prognosis in colorectal cancer”, Am J Surg, 175, pp 198 - 202 47 Christine Hall, Denise Youngs, Elizabeth Grant et al (1995), “Effect of Dietary Supplementation with Vitamin C and Vitamin E on the Incidence of Colorectal Cancer”, Asian J Surgery, 18(4), pp 305-9 48 Christopher B William, Ashley B Price (1995), “Colon Polyps and Carcinoma”, Gastrointestinal Endoscopy, J.B Lippincott Company Philadelphia, pp 921- 46 49 Colon cancer Imformation (1999) from PDQ - for Health proffessionals CancerMail from the national Cancer Institute 50 David G Jagelman (1983), “Familial Polyposis Coli”, Surg Clin North Am, 63(1), W.B Saunders Company, Philadelphia, pp 117-28 51 Dogan L, Karaman N, Ylimaz KB, Ozaslan C, Altinok M (2010), “Characteristics and risk factors for colorectal cancer recurrence”, J BUON, 15(1), pp 61 - 52 Finkelstein SD, Sayegh R, Bakker A, Swalsky P (1993), “Determination of tumor aggssiveness in colorectal cancer by K - ras- analysis”, Arch Surg, 128, pp 526 - 32 53 Flamini G, Curiglinano G, Ratto C, Astone A, Ferretti G, Nucera P, et al (1996), “Prognostic significance of cytoplasmic p53 overexpression in Colorectal cancer”, An immunohistochemical Analysis, Eur J Cancer, 32A, pp 802 - 54 Fouillant C, Coste P, Ladrey R, Lagabrielle D (1992), Module Prevention Depistage Du Cancer Colo-rectal, CRLCC, Montpellier & G MDPS Valence, pp 1-32 55 Hamilton SR (1995), “Pathologic Features of Colorectal Cancer”, Cancer of the Colon, Rectum and Anus, Edited by Cohen AM,Winawer SJ, Mc Graw -Hill, New york, pp 189-196 56 Harold J Wanebo, M.D., Bhaskar Rao,M.D., Carl M, et al (1978), “Preoperative Carcinoembryonic Antigen Level as Prognostic Indicator in Colorectal Cancer”, N Engl J Med, 299, pp 448 - 45 57 Haward L (2005), “Risk stratificaltion and selection of patients for adjuvant theraphy in coloretal cancer”, American Society of Clinical Oncology 2005 Education Book, pp.270-273 58 Henk K Van Halteren, Herman M.Peters, Han J.M Van Krieken et al (2001), “Tumer Growth Pattern and Thymidine Phosphorylase Espression Are Related with the Risk of Hematogenous Colorectal Carcinoma”, Cancer, 91(9), pp 1752-7 59 Henry T Lynch, Patrice Watson, Trydy G Shaw et al (1999), “Clinical Impact of Molecular Genetic Diagnosis, Genetic Counseling, and Management of Hereditary Cancer”, Cancer, 86(8), pp.1637-43 60 Howard W, BruckneR, John Pitrell I, Marnin Merric K (2000), “ Section 29: Neoplasms of the Alimentary Canal Chapter 103: Adenocarcinoma of the Colon and Rectum”, Cancer Medicine, 5th Edi, B.C Decker Inc, pp 1472-520 61 International Agency for Research on Cancer, International association of Cancer Registries (1999), “Colon male & Female”, Cancer Incidence in Five Contiment, Vol VII 62 Irving Taylor, Stanley M goldberg, Julio Garcia - Aguilar (1999), Fast Facts - Colorectal Cancer, Heath Press Limited, Oxford 63 Jessupp J.M (1995), “Clinical Prognostic Factors in Resectable Colonic and rectal Cancer patients In: Cohen A.M., Winawer S.J (eds)” Cancer of the colon, Rectum and Anus, NewYork, McGraw- Hill, pp 217-224 64 John M Skibber, Bruce D Minsky, Paulo M Hoff (2001), “chapter 33: Cancers of the Gastrointestinal Tract, 33.7: Cancer of the Colon”, Cancer: Principles and Practice of Oncology, 6th Edi, Lippincott Williams & Wilkins, CD Rom 65 Junichi Koike, Kanae Ymada, Shoichi Takano et al (1997), “Undetctable Expression of hMLH1 Protein in Sporadic Colorectal Cancer with Replication Error Phenotype”, Dis Colon rectum, 40(10), S23-S28 66 Kim Lyerly H (1997), “Carcinoma of the Colon, Rectum and Anus” The Colon and Rectum, Texbook of Surgery, W.B Saunders Company, Philadelphia, CD Rom 67 Kraemer M, Wiratkapun S, Seow - Choen F, Ho YH, Eu KW, Nyam D (2001), “Stratifying risk factors for follow - up: a comparison of recurrent and nonrecurrent colorectal cancer”, Dis Colon Rectum, 44(6), pp 815 -21 68 Kyorato Kanazawa, Fumio Konishi, Tomotari Mitsuoka et al (1995), “Factors Inflluencing the Devenlopment of Sigmoid Colon Cancer: Bacteriologic and Biochemical Studies”, Cancer, 77(8), pp 1701-7 69 Lance A Liotta, Edison T.Liu (2001), “Chapter 1: Essentials of Molecular Biology: Basic Principles”, Cancer: Principles and Practice of Oncology, 6th Edi, Lippincott Willams & Wilkins, CD Rom 70 Le Voyer By T.E., Sigurdson E.R., Hanlon A.L , Mayer R.J., Macdonald J.S., Catalano P.J., and Haller D.G (2003), “Colon Cancer Survival Is Assocated With Increasing Number Lymph Nodes Analyzed: Asecondary Survey of Intergroup Trial INT 0089”, Juornal of Clinical Oncology, Vol 21, pp 2912 - 2919 71 Lubos Holubec Jr, Richard Pikner, Ondrej Topolcan, Jindrich Finek and Lubos Holubec Sen, et al (2001), “The Usefulness of Tumor Markers in Patients with Colorectal Carcinoma for the Detection of Local Recurrences and Distant Metastases”, Coloproctology, Volume 23, Number 1, Pages 26-31 72 Lych P.M (1999), “Clinical challenges in management of familial ademomatous polysis and hereditary nonpolyposis colorectal cancer”, Cancer, 86(8), pp 1713-9 73 Lynch H.T, Vasen H.F, Mecklin J.P, Khan P.M (1994), “The Intermational Collaborative on HNCC”, Anticancer, 14(4B), pp 1661- 74 Macdonald J.S (1999), Adjuvant Theraphy of Colon cancer CA-A Cancer Journal for Clinicians Vol 49, No 4, 202-218 75 Marvin L Corman (1989), “Chap 10, carcinoma of the Colon”, Colon and Rectal Surgery, J.B Lippincott company, philadelphia, pp 267 - 328 76 Masataka Kato, Yasushi Ito, Susumu Kobayashi et al (1995), “Detection of DCC and Ki- ras Gene Alterations in Colorectal Carcinoma Tissue as Prognostic Markers for Liver Metastatic Recurrence”, Cancer, 77(8), pp 1729-35 77 Mayer R.J (1998), “Gastointestinal tract cancer”, Harrison’s Principles of Internal Medicine, 14th Edi, Vol 1, Mc Graw-Hill, pp 568-78 78 Michael B Kastan, Stephen X Skapek (2001), “Chapter 6: Molecular Biology of Cancer: The Cell Cycle”, Cancer: Principles and Practice of Oncology, 6th Edi, Lippincott Williams & Wilkins, CD Rom 79 Milburn Jessup J, Herman R Menck, A Frengen (1997), “Diagnosing colorectal carcinoma: Clinical and Molecular Approaches”, CA Colorectal Cancer, A Cancer Journal for Clincians, American Cancer Society, 47(2), pp 70-92 80 Minsky B.D (1995 , “Additional Pathologic Prognostic Factors In Cohen A.M.,Winawer S.J (eds), Cancer of the Colon, Rectum and Anus, New York, McGraw-Hill, 225-233 81 NCCN (2010) 82 Obrand D.I, Gordon P.H (1998), “Continued Change in the Distribution of Colorectal Carcinoma” Br J surg, 85, Blackwell Science Ltd, pp 246 - 83 Peter Greenwald (2001), “Chapter 23: Cancer Prevention: Diet and Chemopreventive Agents, Chapter 23.2: Dietary Fibers”, Cancer: Principles and Practice of Oncology, 6th Edi, Lippincott Williams & Wilkins, CD Rom 84 Peter W Marcello, David J Schoetz (1997), “Surgery for Colonic Carcinoma”, Surgery of the Colon and Rectum, Churchill Living Stone, New York, Edinburgh, London, Madrid, Melboune, San Francisco, Tokyo, pp 411-26 85 Rebecca M Thomas, Leslie H Sobin (1995), “Gastrointestinal Cancer”, Cancer, 57(1), pp 154-70 86 Robert J Mayer (1998), “Gastrointestinal Tract Cancer”, Harrison’s Principles of Internal Medicine, 14th Edi, Vol 1, Mc Graw - Hill, pp 568-78 87 Rolandelli R, Roslyn J.J (1997), “Surgical anatomy and operative procedure”, The colon and Rectum, Sabiton Texbook of Surgery the Biological of Modern Surgical Practice, W.B Saunders Company, Philadelphia, CD Rom 88 Ronald C Newland, MB, BSc (Med), DCP, et al (1987), “The Prognostic Value of Substaging Colorectal Carcinoma A Prospective Study of 1117 Cases With Standardized Pathology”, Cancer, 60, pp 852 - 857 89 Ryoichi Nozaki, Koichi Takagi, Masahiro Takano et al (1997), “Clinical Investigation of Colorectal Cancer Detected by Follow -up Colonoscopy after Endoscopic Polypectomy”, Dis Colon Rectum, 40(10), S16-S22 90 Schmitz - Moormann P., Himmelmann G.W., Baum U., and Nilles M (1987), “Morphological predictors of survival in colorectal carcinoma: univariate and multivariate analysis”, J Cancer Res Clin Oncol, 113, pp 586 - 592 91 Shin Fujita, Tatsuo Teramoto, Masahiko Watanabe, et al (1993), “Anastomotic Leakage after Colorectal Cancer Surgery: A Risk Factor for Recurrence and Poor Prognosis", Oxford Journals Medicine Japanese Journal of Clinical Oncology, Vol 23, Issue 5, pp 299 - 302 92 Shoji Nakamori, Masao Kameyama, Hiroshi Furukawa et al (1997), “genetic Detection of Colorectal Cancer Cell in Circulation and Lymph Nodes”, Dis Colon Rectum, 40(10), S29-S36 93 Skibberj M., Minsky BD., Hoff P.M (2001), “Cancer of the colon” In De Vita V.T Jr.,Hellman S., Rosenberg S.A cancer: Principles and practice of Oncology, 6th Edition, J.B Lippincott Company, CD Rom 94 Sotaro Sadahiro, Toshiyuki, Nobuhiro Tokunaga et al (1998), “Anemia in Patients with Colorectal Cancer”, J Gastroenterology, 33, Springer, pp 488 - 94 95 Stanley M Goldberg, Santhat Nivatvongs, David A Rothenberger (1989), “Colon Rectum, and Anus”, Principles of Surgery, 5th Edi, Mc Graw - Hill Book Company, New York, pp.1226 - 314 96 Steinberg SM., Barkin J.S., Kaplan RS, et al (1986), “Prognostic indicators of colon tumor, The Gastrointestinal tumor study Group experience”, Cancer 57(9), pp.1866-1870 97 Tabbarah H.J (1995), “Gastrointestinal tract cancer In: Casciato D.A., Lowitz B.B Manual of Clinical Oncology, Edition Little, Brown and Company, 152-164 98 Theresa Berk, Zane Cohen (1997), “Hereditary Gastointestinal Polyposis Syndromes”, Surgery of the Colon and Rectum, Churchill livingstone, New York, Edinburgh, London, Madrid, Melbourne, San Francisco, Tokyo, pp 390-410 99 Twelves C, Wong A, Nowacki MP, et al (2005), “Capecitabine as adjuvant treatment for stage III colon cancer”, N Engl J Med, 352(26), pp 2696 - 704 100 Vasen H.F, Meklin JP, Khan PM, et al (1991), “The International Collaborative Group on Hereditary Non- Polypsis Colorectal Cancer (IGCHNPCC), Dis Colon & Rectum, 35(5), pp 424-25 101 Vignati P, Welch JP, Cohen JL (1994), “Endoceopic localization of Colon Cancer”, Surg Endosc, 8(9), pp 1085-7 102 Vinita Merrill (1967), “The Large Intestine”, Atlas of Roentgenographic Positions, Third, Vol 3, C.V Mosby Company, London, pp 668 - 71 103 Walter C Willett (2001), “Chapter 23: cancer Prevention: Diet and Chemopreventive Agents, Chapter 23.1: Fat”, Cancer: Principles and Practice of Oncology, 6th Edition, Lippincott Williams & Wilkins, CD Rom 104 Weige Yang, Shigeki Arii, Mamel J Gorrin - Rivas (2001), “Human Macrophage Metalloelastase Gene Expression in Colorectal Carcinoma and Its Clinicophathologic Significance”, Cancer, 91(7), pp 1277-83 105 Weitz J, Koch M, Debus J, et al (2005), “Colorectal cancer”, Lancet, 365, pp.153-165 106 WHO (2000), “Pathology & Genetics tumours of the Digestive system”, IARC Press Lyon, 105-119 107 William G Stetler - Stevenson, David E Kleiner, Jr (2001), “Chapter 8: Molecular Biology of cancer: Invasion and Metastaes”, Cancer: Principles and practice of Oncology, 6th Edition, Lippincott Williams & Wilkin, CD Rom 108 Wilmink A.B.M (1997), “Overview of the Epidemiology of Colorectal Cancer”, Dis Colon Rectum, 40(4), pp 483-92 109 Yang W., Arii S., Gorrin - Rivas M.J (2001), “Human macrophage metalloelastase gene expression in colore carcinoma and its Clinicophathathologic significance”, Cancer, 91(7), pp 1277-83 110 Yasuo Koyama, Kenjiro Kotake (1997), “Overview of Colorectal Cancer in Japan Report from the Registry of the Japanese Society for Cancer of the Colon and rectum”, Dis Colon rectum, 40(10), S2-S9 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, MÔ HỌC, SINH LÝ ĐẠI TRÀNG 1.1.1 Đặc điểm giải phẫu, mô học chức sinh lý đại tràng 1.1.2 Đặc điểm mô học 1.1.4 Sinh lý đại tràng 1.2 SINH BỆNH HỌC UNG THƯ ĐẠI TRÀNG 1.2.1 Ảnh hưởng môi trường 1.2.2 Yếu tố di truyền 10 1.2.3 Các yếu tố khác 13 1.3 CHẨN ĐOÁN UNG THƯ ĐẠI TRÀNG 14 1.3.1 Lâm sàng 14 1.3.2 Cận lâm sàng 15 1.3.3 Chẩn đốn mơ bệnh học ung thư đại tràng 22 1.3.4 Chẩn đoán ung thư đại tràng tái phát 24 1.4 XẾP LOẠI GIAI ĐOẠN UNG THƯ ĐẠI TRÀNG 25 1.4.1 Phân loại Dukes Astler - Coller 25 1.4.2 Hệ thống phân loại TNM theo AJCC - 2010 25 1.5 ĐIỀU TRỊ 27 1.5.1 Phẫu thuật 27 1.5.2 Hóa chất bổ trợ 28 1.5.3 Điều trị ung thư đại tràng tái phát 28 1.6 CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG TRONG UNG THƯ ĐẠI TRÀNG TRONG MỘT SỐ NGHIÊN CỨU 29 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 30 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 30 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 31 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31 2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 31 2.4 XỬ LÝ SỐ LIỆU 34 2.5 KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC CỦA NGHIÊN CỨU 35 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37 3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ 37 3.1.1 Đặc điểm lâm sàng trước điều trị 37 3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng trước điều trị 41 3.1.3 Phương pháp điều trị ung thư đại tràng ban đầu 45 3.1.4 Đặc điểm xâm lấn lan tràn khối u trước điều trị 46 3.1.5 Đặc điểm tổn thương tái phát- di 47 3.2 MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TÁI PHÁT - DI CĂN SAU ĐIỀU TRỊ 48 Chương 4: BÀN LUẬN 55 4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ 55 4.1.1 Đặc điểm lâm sàng 55 4.1.3 Phương pháp điều trị ung thư đại tràng 63 4.1.4 Đặc điểm tổn thương tái phát- di 64 4.2 MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TÁI PHÁT - DI CĂN SAU ĐIỀU TRỊ 65 4.2.1 Liên quan tái phát - di với khoảng thời gian từ có triệu chứng đến điều trị 65 4.2.2 Liên quan tái phát - di với nồng độ CEA 65 4.2.3 Liên quan tái phát - di với chu vi kích thước u 66 4.2.4 Liên quan tái phát - di với hình thái u 66 4.2.5 Liên quan tái phát - di với mức độ xâm lấn, di hạch giai đoạn bệnh 67 4.2.6 Liên quan tái phát - di với mức độ biệt hoá u 69 KẾT LUẬN 70 KIẾN NGHỊ 72 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Các triệu chứng lâm sàng ung thư đại tràng 38 Bảng 3.2 Phân bố theo vị trí u 44 Bảng 3.3 Các phương pháp điều trị ung thư đại tràng 45 Bảng 3.4 Mức độ xâm lấn u vào thành đại tràng 46 Bảng 3.5 Phân bố bệnh nhân theo mức độ di hạch 46 Bảng 3.6 Phân bố bệnh nhân theo giai đoạn 47 Bảng 3.7 Đặc điểm tổn thương tái phát- di 47 Bảng 3.8 Thời gian xuất tái phát - di 48 Bảng 3.9 Liên quan hình thái u với tái phát di 48 Bảng 3.10 Liên quan chu vi tổn thương với tái phát - di 49 Bảng 3.11 Liên quan kích thước u với tái phát - di 49 Bảng 3.12 Liên quan vị trí u với tái phát - di 50 Bảng 3.13 Liên quan mức độ xâm lấn u vào thành đại tràng với tái phát - di 50 Bảng 3.14 Liên quan giai đoạn u (theo Dukes) với tái phát - di 51 Bảng 3.15 Liên quan nồng độ CEA trước mổ với tái phát - di 51 Bảng 3.16 Liên quan typ mô bệnh học với tái phát - di 52 Bảng 3.17 Liên quan độ mô học với tái phát - di 52 Bảng 3.18 Liên quan có di hạch trước mổ với tái phát - di 53 Bảng 3.19 Liên quan hóa trị bổ trợ với tái phát - di 53 Bảng 3.20 Liên quan thời gian đến viện với tái phát - di 54 Bảng 3.21 Liên quan tình trạng tắc ruột với TP-DC 54 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh theo tuổi 37 Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 38 Biểu đồ 3.3 Các triệu chứng lâm sàng ung thư đại tràng 39 Biểu đồ 3.4 Phân bố theo thời gian từ có biểu lâm sàng đến điều trị 40 Biểu đồ 3.5 Hình ảnh đại thể chu vi u ung thư đại tràng 41 Biểu đồ 3.6 Nồng độ CEA trước phẫu thuật 42 Biểu đồ 3.7 Phân bố theo kích thước u phẫu thuật 43 Biểu đồ 3.8 Phân bố typ mô bệnh học, độ mô học 44 ... lâm sàng xác định số yếu tố nguy tái phát, di ung thư đại tràng Bệnh Viện K ” với mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư biểu mô đại tràng tái phát di sau điều trị triệt Bệnh. .. có tái phát /di - Đối chiếu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, loại mô bệnh học để xác định yếu tố nguy tái phát di bảng 2x2: TP- DC Không TP-DC Tổng số Có yếu tố nguy a b a+b Khơng có yếu tố nguy. .. 1731 bệnh nhân không tái phát (821 bệnh nhân ung thư đại tràng 910 bệnh nhân ung thư trực tràng) , 357 bệnh nhân ung thư đại trực tràng tái phát (164 bệnh nhân ung thư đại tràng, 193 bệnh nhân ung