1 Đặt vấn đề Gãy đầu dưới xương cánh tay có nhiều dạng, thường gặp các loại gãy trên lồi cầu, gãy lồi cầu ngoài và gãy liên lồi cầu. Trong đó gãy trên lồi cầu là loại gãy phổ biến nhất ở trẻ em. Thường là gãy duỗi do ngã chống tay, đầu dưới di lệch ra sau. Điều trị chủ yếu bằng nắn chỉnh bó bột. Ngược lại ở người lớn gãy trên lồi cầu là hiếm gặp (2-4%) [11]. Do ngã chống khuỷu, điều trị bằng nắn cẳng tay gấp, bất động 6-8 tuần, điều trị phẫu thuật chỉ định khi có tổn thương mạch, thần kinh rõ ràng hoặc điều trị bảo tồn thất bại. Với loại gãy liên lồi cầu ở người lớn, đây là loại gẫy phạm khớp phức tạp, đã được Desault mô tả lần đầu tiên từ năm 1881 [29]. Đến nay vẫn là loại gãy gây khó khăn nhất cho việc điều trị. Trong thực tế lâm sàng gãy liên hồi cầu Ýt gặp hơn các loại gãy khác của xương cánh tay. Tại Bệnh viện Việt Đức năm 2006 trong tổng số khoảng 3000 bệnh nhân điều trị nội trú phẫu thuật, thống kê có 30 ca gãy liên lồi cầu được mổ và ra viện. Một số báo cáo của các tác giả đã công bố cho thấy tỷ lệ gãy liên lồi cầu chỉ chiếm khoảng1% các gãy xương người lớn [30], [38]. Chính vì Ýt gặp, nên việc tích lũy kinh nghiệm điều trị và đánh giá kết quả gặp nhiều khó khăn. Về điều trị gãy liên lồi cầu người lớn tùy thuộc vào bản chất thương tổn có thể điều trị bảo tồn, phẫu thuật cố định bên trong, đến tạo hình hoặc thay khớp khuỷu. Điều trị phẫu thuật đã được tiến hành trước đây nhiều năm trên thế giới cũng như ở Việt Nam. Nhiều kỹ thuật đã được sử dụng và cải tiến nhất là các kỹ thuật cố định các mảnh xương gãy nhỏ hoặc gãy nát vụn nhiều mảnh. Nhưng trên thực tế tỷ lệ các biến chứng sau phẫu thuật vẫn còn cao. Trong đó thường gặp các biến chứng như: co cứng khớp khuỷu, chậm hoặc không liền 2 xương, tổn thương thần kinh trụ, tình trạng thoái hóa xương khớp sau chấn thương. Mặc dù đã có nhiều tiến bộ quan trọng, như việc cải tiến kỹ thuật bộc lộ, cố định nhưng việc điều trị phẫu thuật vẫn gặp nhiều khó khăn. Nhất là trong điều kiện của nước ta chưa có sự kết hợp chặt chẽ giữa phẫu thuật và tập PHCN sau mổ cũng như theo dõi giám sát tiến triển của bệnh nhân, vì vậy kết quả còn nhiều hạn chế. Trong thời gian học tập tại Bệnh viện Việt Đức và qua tìm hiểu thực tế, chúng tôi chưa thấy có báo cáo tổng kết đầy đủ nào về gãy liên lồi cầu xương cánh tay. Để góp phần tìm hiểu loại gãy phức tạp này chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài "Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật gãy liên lồi cầu xương cánh tay tại Bệnh viện Việt Đức". Với mục đích: 1. Đánh giá kết quả phẫu thuật. 2. Nhận xét một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật và phục hồi chức năng. 3 Chương 1 Tổng quan tài liệu 1.1. Đặc điểm giải phẫu và chức năng khớp khuỷu, xương cánh tay và vùng khủyu. 1.1.1. Xương cánh tay. Là xương dài, ở trên khớp với ổ chảo xương vai, ở dưới khớp với 2 xương cẳng tay, gồm có thân xương và hai đầu. Vì gãy liên lồi cầu thuộc đầu dưới xương cánh tay, nên chúng tôi tập trung mô tả đặc điểm giải phẫu đầu dưới xương cánh tay. Đầu dưới xương cánh tay dẹt và bè ngang sang hai bên được cấu tạo bởi một khối các diện khớp và các hố, mỏm đi kèm [6], [8], [10], [12]. Khối các diện khớp gọi là lồi cầu xương cánh tay (condylus humeri) gồm có: Chỏm nhỏ xương cánh tay (capitulum humeri): ở phía ngoài, hình cầu, tiếp khớp với chỏm xương quay. Ròng rọc xương cánh tay (trochlea humeri): ở phía trong, hình ròng rọc, tiếp khớp với khuyết ròng rọc của đầu trên xương trụ. Phía trên chỏm nhỏ, ở mặt trước có một hố lõm nhỏ, gọi là hố quay. Phía trên ròng rọc, ở mặt trước có hố vẹt, ở mặt sau có hố khuỷu. Ở 2 bên lồi cầu xương cánh tay có 2 mám trên lồi cầu: mỏm trên lồi cầu ngoài có các cơ duỗi và ngửa cẳng tay, bàn tay bám. Mỏm trên lồi cầu trong có các cơ gấp, sấp bàn tay và gấp các ngón tay bám. Giữa mỏm trên lồi cầu trong và mỏm khuỷu của xương trụ có 1 rãnh cho thần kinh trụ đi qua gọi là rãnh thần kinh trô. 4 Hình 1.1. Xương cánh tay (nhìn trước) 5 Hình 1.2. Xương cánh tay (nhìn sau) [12] Một số đặc điểm đầu dưới xương cánh tay liên quan đến gãy xương và điều trị: Đầu dưới xương cánh tay do 2 cột trụ xương tạo thành: Cột trụ trong và cột trụ ngoài. Phía dưới 2 cột trụ xương loe ra 2 bên chia cách nhau bởi hố khuỷu và ròng rọc ở dưới. Cột trụ ngoài tạo góc 20 0 so với trục thân xương, trong khi đó cột trụ trong tạo một góc 40-45 0 so với trục thân xương thẳng đứng [48]. Một cách nhận định đầu dưới xương cánh tay, đó là dựa trên tam giác tạo bởi ròng rọc (dạng hình ống) là đáy và 2 cạnh bên là 2 cột trụ trong và ngoài. Khớp tạo bởi khuyết ròng rọc của mỏm khuỷu và ròng rọc là phần quan trọng nhất của động tác gấp duỗi khớp khuỷu và nó chiếm 50% độ bền vững của khớp khuỷu. Hai đầu ngoài, trong của ròng rọc làm tăng cường độ bền vững cho khớp. Vì vậy khôi phục lại ròng rọc là phần quan trọng đặc biệt trong việc điều trị gãy xương đầu dưới cánh tay. Đặc biệt không được làm hẹp bề ngang của ròng rọc vì sẽ làm mất sự chính xác của diện khớp với khuyết ròng rọc của xương trụ. Kết quả của hồi phục giải phẫu khớp và xương đầu dưới cánh tay là khôi phục lại tam giác có 3 cạnh đều tạo nên bởi ròng rọc và 2 cột trụ xương. Việc kết hợp xương bên trong phải làm cho các cạnh này được đủ chắc chắn để giúp cho tập vận động sau mổ. Sự không vững chắc của 1 trong 3 thành phần này làm suy yếu trầm trọng toàn bộ cấu trúc của đầu xương. 6 Hình 1.3. Giải phẫu đầu dưới xương cánh tay [48] 1.1.2. Khớp khuỷu Khớp khuỷu liên kết đầu dưới xương cánh tay với đầu trên của hai xương cẳng tay (xương quay, xương trụ). Thực chất là một khớp kép bao gồm 3 khớp, nhưng cùng nằm trong mét bao khớp chung đó là: - Khớp cánh tay - trô. - Khớp cánh tay - quay. - Khớp quay - trụ trên hay khớp quay - trụ gần. Hè khuûu Hè quay Hè vÑt Cét trô ngoµi Cét trô trong 7 1. Dây chằng vòng quay 2. Túi bịt hoạt dịch quay 3. Túi bịt hoạt dịch quay trô Hình 1.4. Thiết đồ đứng ngang qua khớp khuỷu [6] Hình 1.5. Khớp khuỷu đã mở nhìn trước và nhìn sau [12] 1.1.2.1. Các mặt khớp. - Đầu dưới xương cánh tay có chỏm con ở ngoài, ròng rọc ở trong. - Đầu trên xương trụ có hai khuyết: khuyết ròng rọc tiếp khớp với ròng rọc xương cánh tay; khuyết khớp với vành xương quay. - Đầu trên xương quay có hõm khớp tiếp với chỏm nhỏ xương cánh tay và vành khớp tiếp với khuyết quay xương trụ. 8 Hình 1.6. Các mặt khớp khuỷu [12] 1.1.2.2. Bao khớp. Bao xơ bọc chung cả 3 mặt khớp. Ở trên bám quanh đầu dưới xương cánh tay, cách xa chu vi các mặt khớp. Ở dưới bám quanh phía dưới mặt khớp xương trụ và cổ xương quay nên 9 chỏm xương quay xoay tù do trong bao khớp. - Bao hoạt dịch: lót mặt trong bao xơ. 1.1.2.3. Các dây chằng. Có thể chia thành hai loại: - Dây chẳng của khớp cánh tay - trô - quay. - Dây chằng của khớp quay - trụ trên. * Dây chằng của khớp cánh tay - trô - quay: động tác chính của khớp là gấp và duỗi nên dây chằng ở hai bên chắc, khỏe hơn dây chằng trước và dây chằng sau. - Dây chằng bên trụ: đi từ mỏm trên lồi cầu trong xương cánh tay, tỏa hình quạt thành 3 bó bám vào đầu trên xương trụ: Bã trước: bám vào bờ trong mỏm vẹt. Bó giữa: bám vào bờ trong xương trụ. Bã sau: bám vào mỏm khuỷu. Hình 1.7 Dây chằng của khớp cánh tay trô quay [12] - Dây chằng bên quay (hình 1.7): đi từ mỏm trên lồi cầu ngoài xương cánh tay, tỏa hình quạt thành 3 bã bám vào đầu trên xương quay. Bó trước: bám vào bờ trước khuyết quay. Bó giữa: bám vào bờ sau khuyết quay. Bã sau: bám vào mỏm khuỷu. 10 - Dây chằng trước và dây chằng sau: ở mặt trước và mặt sau của khớp, mỏng, yếu, gồm các sợi dọc, đi từ đầu dưới xương cánh tay tới đầu trên xương quay và xương trụ. Riêng dây chằng sau còn có các sợi ngang để giữ cho mỏm khuỷu không trật ra ngoài hố khuỷu khi duỗi cẳng tay. * Dây chằng của khớp quay trụ gần: Gồm có [8]: - Dây chằng vòng quay: ôm vòng quanh cổ xương quay, hai đầu bám vào bờ trước và bờ sau khuyết quay của xương trụ. Dây chằng này rộng ở trên, hẹp ở dưới, lại có sụn bọc ở trong nên được coi như một mặt khớp vòng và trong động tác xoay của chỏm, xương quay không trật ra ngoài được. Hình 1.8. Dây chằng bên quay và dây chằng vòng quay (nhìn trước) [12] - Dây chằng vuông hình vuông, đi từ cổ xương quay tới bờ dưới khuyết quay xương trụ. 1.1.2.4. Động tác. Động tác của khớp khuỷu bao gồm động tác của khớp cánh tay - trô - quay và động tác của khớp quay - trô gần (khớp quay trụ trên). - Ở khớp cánh tay - trô - quay: động tác chủ yếu là gấp và duỗi cẳng tay. - Ở khớp quay - trụ gần: động tác chủ yếu là xoay quanh trục thẳng đứng. [...]... chuẩn hóa, nhìn chung điều trị gãy không di lệch lồi cầu Ýt đòi hỏi phẫu thuật hơn trong gãy liên lồi cầu, vì cột xương và lồi cầu đối diện còn nguyên vẹn Vì vậy điều trị bằng phẫu thuật tập trung vào gãy phạm khớp phức tạp 2 lồi cầu (liên lồi cầu) Thực tế gãy liên lồi cầu T và Y Ýt gặp, trong các báo cáo nghiên cứu người ta chó ý kết quả điều trị hơn là đánh giá một phương pháp điều trị - Thời kỳ trước... nặng sau chấn thương Với mục đích đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật ở người lớn, chúng tôi đi sâu vào kỹ thuật mổ, cố định áp dụng cho bệnh nhân trẻ, chất lượng xương tốt cần sớm hồi phục vận động khớp khuỷu giúp trở lại hoạt động sinh họat và lao động 1.4 Đánh giá kết quả sau mổ Từ năm 1969 Riseborough và Radin đã đưa ra bảng đánh giá kết quả điều trị gãy liên lồi cầu, dựa vào biên độ gấp duỗi khuỷu... người ta thống nhất điều trị bảo tồn vì kết quả điều trị phẫu thuật là rất kém [11], [20], [30], [32] - Horne cho rằng điều trị bảo tồn những gay nát vụn tốt hơn phẫu thuật vì khó khăn trong kết hợp xương vững chắc [41] Từ khi có tiến bộ của các phương tiện kết xương hiện đại và kỹ thuật cố định bên trong vững chắc cho phép vận động sớm người ta có xu hướng mở rộng điều trị phẫu thuật [37], [39], [46]... chia gãy một lồi cầu làm 6 kiểu chính Hình 1.14 Gãy 1 lồi cầu phân loại của Hội Chấn thương chỉnh hình Mỹ [20] Gãy 2 lồi cầu phạm khớp chia làm 3 kiểu chính Dựa trên phân loại đã được dùng phổ biến của Riseborough và Radin Theo đó chia gãy liên lồi cầu dạng T, Y, trong 4 kiểu chính I Gãy không di lệch các mảnh xương II Gãy có chia tách các mảnh lồi cầu và ròng rọc nhưng không có di lệch xoay III Gãy. .. (rãnh khuỷu trên lồi cầu trong) và được che phủ bởi lá mạc căng từ đầu trong cơ tam đầu tới đầu trên cơ gấp cổ tay trụ, rồi chui qua cung xơ của cơ này, theo cơ xuống vùng cẳng tay trước Hình 1.12 Vùng khuỷu sau (lớp sâu) [6] 1.2 Giải phẫu bệnh gãy liên lồi cầu Thương tổn gãy xương có thể do cơ chế trực tiếp hay gián tiếp, có thể gãy đơn giản hay phức tạp 1.2.1 Phân loại gãy liên lồi cầu Không có bảng... trọng trong gãy trên lồi cầu cũng như gãy xương khác của 32 khớp khuỷu vận động sớm cần phải được thực hiện để thu được kết quả tốt [28], [52] Ở Việt Nam trước đây cũng điều trị bảo tồn nhiều [11], thường cố gắng bất động trong tư thế gấp khuỷu khi bị co cứng thì vẫn còn cơ năng tốt hơn Nhưng hiện nay, xu hướng mở rộng điều trị phẫu thuật sớm với kết hợp xương bên trong vững chắc, giúp cho bệnh nhân... * Nhiễm khuẩn Nhất là trong trường hợp gãy hở, nhiễm khuẩn là biến chứng nguy hiểm nhất, đáng sợ nhất trong phẫu thuật xương khớp * Biến chứng muộn Các biến chứng muộn của gãy xương sau điều trị như: Chậm liền, khớp giả, can lệch, viêm xương Đều là những biến chứng nan giải điều trị những biến chứng này gặp nhiều khó khăn và kết quả không cao Trong gãy liên lồi cầu người lớn, cứng khuỷu [11] và mất... C song lồi cầu có: C1: Thể hiện đường gãy Y cổ điển có hay không sự chia tách các mảnh vỡ lồi cầu C2: Gồm tất cả các gãy C1 lan rộng lên trên lồi cầu C3: Gãy vụn nhiều mảnh cả diện khớp và trên lồi cầu Gãy liên lồi cầu thuộc nhóm C Chúng tôi thấy phân chia này dễ áp dụng lâm sàng và cũng được nhiều tác giả sử dụng Vì vậy chúng tôi sử dụng phân loại này trong nghiên cứu của mình 22 Hình 1.17 Gãy LLC... gây chết xương và hoại tử xương - Vận động tập luyện: Vận động tập luyện làm lưu thông mạch máu ổ 26 gãy, các cơ hoạt động làm tăng cường cấp máu cho ổ gãy đẩy nhanh quá trình liền xương 1.2.4 Chẩn đoán gãy liên lồi cầu Chẩn đoán gãy liên lồi cầu dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng 1.2.4.1 Lâm sàng Sau khi tai nạn bệnh nhân đau mất vận động khớp khuỷu, sưng nề vùng khuỷu và cánh tay Các dấu hiệu đặc hiệu... trở cơ học: đầu xương chồi cản trở gấp khuỷu, các lồi cầu biến dạng, diện khớp hỏng - Các hố mỏm khuỷu, hố vẹt bị đầy vì can sùi, tổ chức xơ lấp đầy, gãy lồi cầu di lệch - Xơ hóa cạnh khớp sau chấn thương, có thể do kỹ thuật mổ - Nhiễm khuẩn - Thao tác mạnh khi đang liền xương, làm rách các chỗ dính, gây cứng khớp - Bất động lâu quá 1.3 Điều trị Lựa chọn chỉ định điều trị gãy một lồi cầu trong hoặc . kết đầy đủ nào về gãy liên lồi cầu xương cánh tay. Để góp phần tìm hiểu loại gãy phức tạp này chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài "Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật gãy liên lồi cầu. Đặt vấn đề Gãy đầu dưới xương cánh tay có nhiều dạng, thường gặp các loại gãy trên lồi cầu, gãy lồi cầu ngoài và gãy liên lồi cầu. Trong đó gãy trên lồi cầu là loại gãy phổ biến nhất. thuật gãy liên lồi cầu xương cánh tay tại Bệnh viện Việt Đức& quot;. Với mục đích: 1. Đánh giá kết quả phẫu thuật. 2. Nhận xét một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật và phục hồi chức