1 Đặt vấn đề Gãy thân xương đùi thường gây ra do những chấn thương mạnh như tai nạn giao thông với lực đụng nhau lớn, hoặc tai nạn lao động té từ trên cao. Nạn nhân ở mọi lứa tuổi, nhưng chủ yếu vẫn là ở tuổi lao động [17,18]. Xương đùi là xương to, dài và nặng nhất của cơ thể, là một trong những xương chịu lực chính của chi dưới, xung quanh được bao bọc và bám bởi các cơ dầy chắc mạnh. [46]. Vì vậy gãy xương đùi là một tổn thương nặng đối với cơ thể, trong vài trường hợp có thể đe doạ mạng sống, thường kết hợp nhiều tổn thương khác của hệ vận động như gãy hoặc/và trật vùng khớp háng cùng bên ; gãy hai xương cẳng chân, hoặc cơ quan khác như chấn thương sọ não, lồng ngực, bụng, v v [10,13,78] Dưới tác dụng của lực chấn thương và sự co kéo của các khối cơ nên xương gãy thường phức tạp và biến dạng nhiều, thời gian liền xương vững ổ gãy xương đùi ở người trưởng thành kéo dài 3-6 tháng nên phương pháp điều trị bảo tồn bằng nắn chỉnh hình bằng bó bột Ýt có hiệu quả, tỉ lệ không liền xương hoặc liền di lệch cao. Vì vậy phương pháp này ngày nay Ýt còn áp dụng cho điều trị gãy xương đùi ở người lớn. Có nhiều phương pháp kết hợp xương . Phương pháp đóng đinh nội tuỷ xương đùi kín không có chốt hoặc có chốt chỉ định cho hầu như tất cả các loại gãy kín xương đùi với ưu điểm tỉ lệ lành xương cao[13,78] , tỉ lệ nhiễm trùng thấp [10,33,47,78] Ýt mất máu [10,40,43,44,47,78], chiều dài chi được phục hồi gần như tối ưu, các biến chứng khác Ýt và nhẹ hơn các phương pháp khác. Tuy nhiên phương pháp này đòi hỏi có trang thiết bị hiện đại như máy X.quang với màn hình tăng sáng, bàn mổ chỉnh hình đa năng, 2 dụng cụ mổ khá phức tạp và kíp mổ có kinh nghiệm [33,43,44,66] nhiều bệnh viện tuyến tỉnh ở nước ta chưa thể đáp ứng được. Phương pháp đóng đinh nội tuỷ kĩntscher có mở ổ gãy được chỉ định trong gãy ngang , gãy chéo Ýt 1/3 giữa thân xương đùi. Tuy nhiên, phương pháp này vẫn được áp dụng trong gãy 1/3 trên, 1/3 dưới, gãy xoắn dài, gãy nhiều mảnh, nhiều tầng được tăng cường bằng vít, chỉ thép. Nẹp vít trong gãy kín thân xương đùi thường được áp dụng ở những nơi có ống tuỷ rộng, 1/3 trên 1/3 dưới và gãy vùng hành xương, phương pháp này có một số nhược điểm nhất định: Có thể nhiễm trùng vết mổ do mở ổ gãy, chậm liền xương do tổn thương phần mềm chấn thương và do phẫu thuật, bóc tách màng xương nhiều, khối máu tụ không còn, khoan nhiều lỗ trên xương lành. Nẹp vít có bất lợi là cản trở lực Ðp giữa hai mặt gãy được tạo ra do sức co cơ sinh lý và do tập luyện nguy cơ chậm liền hoặc không liền tuy tỉ lệ không cao. Tuy nhiên, trong thực tÕ các bệnh viện tỉnh trong cả nước, ngay cả bệnh viện Việt Đức là một trung tâm ngoại khoa lớn, vấn đề chỉ định phẫu thuật kết hợp xương bằng nẹp vít trong gãy kín thân xương đùi còn được chỉ định rất rộng rãi cho đến những năm gần đây. Xuất phát từ thực tÕ trên, chúng tôi triển khai đề tài: "Đánh giá kết quả điều trị gãy kín thân xương đùi ở người lớn bằng nẹp vít tại bệnh viện Việt Đức trong 2 năm 2004 - 2005". Mục tiêu đề tài: 1/ Đánh giá kết quả điều trị gãy kín thân xương đùi người lớn bằng nẹp vít. 2/ Nhận xét các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị. 3 Chương I TổNG QUAN 1.1 Giải phẫu học xương đùi 4 Hình 1.1 Xương đùi mặt trước và mặt sau (19) + Phía trên: Dưới mấu chuyển bé 5cm + Phía dưới: Trên lồi cầu xương đùi 5cm  Thân xương đùi có hình lăng trụ tam giác, hơi lõm ra sau, ống tuỷ chạy dọc suốt thân xương, hẹp nhất ở eo , rộng dần về phía hai đầu, thân xương đùi có 3 mặt 3 bê: + Mặt trước: Nhẵn, hơi lồi , có cơ rộng bám. + Mặt ngoài và trong: Tròn, có cơ rộng ngoài rộng trong phủ. + Bê trong và bờ ngoài tròn không rõ nét. + Bê sau: lồi, gồ ghề gọi là đường ráp có nhiều cơ bám, có 2 mép, mép ngoài, mép trong, giữa 2 mép có lỗ nuôi xương.  Thân xương đùi người lớn trung bình 30-35cm, đươc chia làm 3 đoạn: H×nh 1.2. Giíi h¹n vµ ph©n chia th©n x-¬ng ®ïi [13] 5 1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 dưới ứng dụng giải phẫu: Thân xương đùi có phần cong lồi ở mặt ngoài và đây là phần đặt nẹp vít dựa trên cơ sở lý luận của Pawels. Người ta có thể vào thân xương đùi bằng cách tách các cơ chéo của cơ rộng ngoài , nhưng lối vào này hẹp, muốn bộc lộ rộng rãi thân xương đùi nên bóc tách cơ rộng ngoài bám vào vách liên cơ ngoài và đường ráp . Cách bóc tách này chỉ cần cầm máu vài nhánh xiên của động mạch đùi sâu. Đường vào này rộng thích hợp với việc đặt các loại nẹp nhiều lỗ. 1.2 . ĐẶC ĐIỂM MÔ HỌC XƯƠNG ĐÙI Mô xương ở thân xương đùi, từ ngoài vào trong gồm: Màng xương: được cấu tạo 2 líp + Lớp ngoài cấu tạo bằng mô liên kết có nhiệm vụ chống đỡ + Líp trong cấu tạo phần lớn bằng cốt nguyên bào, có nhiệm vô sinh xương. Vỏ xương cứng: + Tổ chức theo từng hệ thống Havers gọi là đơn vị xương, xếp thành từng ống song song với trục của thân xương . Các hệ Havers nối với nhau bằng các ống Volkmann. xung quanh có nhiều phiến xương tròn đồng tâm. + Vỏ xương cứng dày ở 1/3 giữa , mỏng dần về phía hai đầu xương Èng tuỷ : 6 èng tuỷ ở giữa chứa mạch máu, không có thần kinh cảm giác. Èng tuỷ hẹp một đoạn dài 8-10 cm ở 1/3 giữa rộng dần về phía hai đầu, ống tủy chứa mạch máu nuôi xương, nhiều tế bào võng mô và mô mỡ.[38,67] 1.3.CÁC MẠCH MÁU NUÔI XƯƠNG ĐÙI 7 Hình 1.3. Các mạch máu nuôi xương đùi (19) Các mạch máu nuôi xương đùi gồm có: + Các động mạch xuyên xuất phát từ động mạch đùi sâu cho những mạch nuôi chui vào ống tuỷ ở đoạn 1/3 trên thân xương đùi, nối với các mạch nuôi ở đầu trên và đầu dưới, hình thành một mạng lưới mạch của tuỷ xương, trách nhiệm cung cấp máu dinh dưỡng cho tuỷ xương và 2/3 trong vỏ xương. + Các động mạch hành xương và đầu xương cung cấp 20-40% tổng lượng máu nuôi xương, trực tiếp nuôi dưỡng vùng hành xương và đầu xương. Hai nguồn này chỉ thông nối với nhau khi xương đã trưởng thành. + Mạch máu màng xương: Do các cơ đem tới, chịu trách nhiệm nuôi 1/3 ngoài vỏ xương cứng cung cấp 10-30% tổng lượng máu nuôi xương. + Hệ thống tĩnh mạch đi ra của xương bao gồm tĩnh mạch của tuỷ xương nhận máu phần lớn của tủy trước khi đi ra qua lỗ nuôi xương để nhập vào hệ thống tĩnh mạch của màng xương , có sự thông nối giữa hệ vào và hệ ra qua võng huyết quản ở trong tủy xương và qua các động mạch nhỏ ở hệ thống Havers không có giường mao mạch . ứng dụng giải phẫu Tất cả các loại gãy tổn thương đến mạch nuôi xương , gãy 3 đoạn , mổ không tôn trọng màng xương làm bong nhiều màng xương , tách rời các mảnh xương lớn còn màng xương và cơ bám trong khi tiến hành đặt nẹp vít v v đều làm tổn thương đến dinh dưỡng của xương và gây ra chậm liền thậm chí khớp giả. 8 1.4. ĐẶC ĐIỂM PHẦN MỀM 9 Hình 1.4. Các thiết đồ cắt ngang qua 1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 dưới đùi (19) Bao bọc xung quanh thân xương đùi là những cơ to, khoẻ được cân đùi phủ, vách liên cơ chia đùi thành hai khu, khu trước có cơ tứ đầu đùi, cơ hai đầu đùi ở phía sau , các cơ khép ở phía trong[7]. Do vậy khi xương đùi bị gãy do sù co kéo của các cơ và lực chấn thương tác động sẽ tạo ra những di lệch đặc trưng cho từng đoạn gãy: Gãy 1/3 trên di lệch gấp góc nhiều, gãy 1/3 giữa di lệch chờm nhau nhiều và gãy 1/3 dưới di lệch đoạn dưới ra sau ( co kéo của cơ sinh đôi) rất khó nắn chỉnh. 1.5. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM VỀ TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU TRONG GÃY THÂN XƯƠNG ĐÙI Một đường gãy ở xương đùi bình thường mất 500-1000ml máu. Đường gãy càng dài , càng nát càng gần vùng xương xốp ở hai đầu, lượng máu mất càng nhiều. Máu chảy từ tuỷ xương , vỏ xương vỡ, các đoạn xương gãy làm rách màng xương, rách các khối cơ xung quanh làm máu chảy nhiều hơn. Xuất huyết là nguyên nhân chính khiến một số trường hợp gãy thân xương đùi bị sốc. Sự đau đớn do bản thân gãy xương và/ hoặc do các đoạn xương va chạm làm tình trạng sốc càng nặng hơn, nếu có các tổn thương kết hợp , bệnh nhân sẽ nặng hơn tuỳ theo mức độ trầm trọng của những tổn thương này. 1.5.1. Tổn thương xương: Như mét ca gãy xương, xương đùi gãy có 5 di lệch căn bản: Chồng ngắn hoặc dãn xa; gập góc; sang bên; xoay, di lệch cài vào nhau. - Vị trí gãy: Có thể gặp gãy ở 1/3 trên , 1/3 giữa , 1/3 dưới thân xương. - Hình thái ổ gãy: Gãy ngang , gãy chéo vát, gãy chéo xoắn, gãy nhiều mảnh, gãy 2 hoặc nhiều tầng. 10 Cơ chế di lệch Hình 1.5. Cơ chế di lệch [13]  Khi gãy 1/3 trên thân xương đùi - Đoạn trung tâm: Bị các cơ chậu hông mấu chuyển, cơ mông kéo giạng, xoay ngoài. - Đoạn ngoại vi: Bị cơ nhị đầu đùi, cơ tứ đầu đùi kéo di lệch chồng ngắn. Các cơ khép kéo khép đùi vào trong, hai đoạn chồng lên nhau  Khi gãy 1/3 giữa xương đùi. Đoạn trung tâm Ýt bị kéo vểnh ra ngoài, khối cơ đùi khoẻ cho nên co kéo nhiều gây di lệnh chồng ngắn nhiều.  Khi gãy 1/3 dưới thân xương đùi. + Đoạn trung tâm vừa bị các cơ khép, cơ đùi kéo khép và ra trước các cơ mông , cơ chậu hông mấu chuyển kéo giạng ra ngoài. [...]... Bnh nhõn b góy kớn thõn xng ựi ó c iu tr bng phng phỏp khỏc b bin chng Bnh nhõn góy xng ựi bnh lý 2. 2 PHNG PHP NGHIấN CU 2. 2.1 Phng phỏp: S dng phng phỏp nghiờn cu mụ t hi , tin cu Hi cu 61: bnh nhõn Tin cu : 40 bnh nhõn Thi gian: Hi cu t thỏng 1 n thỏng 6 nm 20 04 Tin cu t thỏng 7 n thỏng 9 nm 20 04 32 2 .2. 2 Thu thp s liu - S liu c ly t h s bnh ỏn ti kho lu tr ca bnh vin - Mi bnh nhõn v khỏm ti phũng... tr s khụng lch trc v lc ép li tng lờn v chia u trờn tit din 20 0/10 =20 kg/cm2 Mụ hỡnh 4: Thay th 100kg bng mt dõy thộp nộo nh hỡnh v ta vn t kt qu 20 kg/cm2 26 Hỡnh 1.11 Cỏch bt np vớt góy thõn xng ựi theo lý thuyt Pauwels [56] Cỏch c nh mnh góy chộo vỏt Mt s np dựng trong kt hp góy thõn xng ựi Hỡnh 1. 12 Mt s np 27 Hình 1.13 Các loại vít [56] 28 1.13 NHNG U, NHC IM CA PHNG PHP KT HP XNG NP VT Nhng u im:[56]... nhn xột v iu tr 20 trng hp góy nhiu on xng ựi, trong ú cú 3 ca góy kớn 2 on thõn xng c kt hp xng np vớt, tt c u lin xng - Ti khoa chn thng chnh hỡnh 103- Hc vin Quõn Y trong 2 nm 20 01 -20 02 ó iu tr cho 100 ca góy kớn thõn xng ựi ( 24 ca góy 1/3 trờn chộo vỏt cú mnh ri v 76 ca góy 1/3 di cỏc loi ) bng kt hp xng np vớt 31 Chng 2 i tng v phng phỏp nghiờn cu 2. 1 I TNG NGHIấN CU thc hin ti ny, chỳng tụi... nhõn nm lõu trong t th nga khụng sinh lý a n ri lon tim mch, hụ hp v cui cựng dn n hi chng suy gim a c quan Tp vn ng sm giỳp c tng cng trng lc, c lc , mỏu s n nuụi dng nhiu hn to iu kin lnh xng [56,57] 25 1. 12 TH HIN Lí THUYT CT TR TRONG C HC Hỡnh 1.10 Th hin lý thuyt ct tr trong c hc [56] Mụ hỡnh 1: Khi t 100kg lờn mt tr cú tit din 10cm2 Lc nộn s chia u 100kg/10cm2 = 10kg/cm2 Mụ hỡnh 2: Nu 100kg ... v bnh nhõn tr li theo b mu cõu hi in sn 2. 2.3 Phõn tớch s liu Chỳng tụi phõn tớch s liu theo trng trỡnh SPSS 12. 0 2. 2.4 Ch tiờu nghiờn cu + Tui, gii Nguyờn nhõn góy xng Cỏc tn thng phi hp Gii phu bnh ca góy xng Thi im phu thut Ch nh m Phng phỏp phu thut Kt qu sm Kt qu xa Trong nghiờn cu hi cu: S liu c ly t h s lu tr theo cỏc ch tiờu nghiờn cu ó c ra Trong nghiờn cu tin cu, chỳng tụi tham... phũng trong ú cú 10 ca góy kớn 1/3 di v 3 ca góy kớn 1/3 trờn thõn xng ựi c kt hp xng bng np vớt, tt c u lin xng v phc hi c nng tt - Nm 1995 Nguyn Xuõn Lnh [9] bỏo cỏo nhn xột kt qu iu tr phu thut 27 0 ca góy kớn thõn xng ựi ngi ln do chn thng ti Bnh vin Vit c, trong ú cú 22 ca góy kớn 1/3 di thõn xng ựi, c kt hp xng bng np vớt - Nm 1991 Nguyn c Phỳc, Nguyn Trung Sinh [15] bỏo cỏo nhn xột v iu tr 20 trng... vớt 21 quyt nh bn ca np õy l im yu ca np Vỡ vy bn ca np khụng ng u trờn sut chiu di, khi bt vớt lp y cỏc l np s lm gim im yu Trong kt hp xng bng np vớt thỡ on xng cú np vớt t ngt tng cng, gn nh mt i n hi, do v ph thuc vo k thut ch to np, cng nh cỏch t vớt v im yu xng hai u np [51,56,57] 22 Hỡnh 1.8 : Mụ men b = F D F: ng lc tỏc ng vo góy D: Khong cỏch t kt liu n ng lc D trong np vớt ln hn trong. .. - C2: Góy lm 3 on - C3 Góy phc tp khụng theo qui lut A1 B1 C1 A2 B2 C2 A3 B3 C3 15 1.8 QU TRèNH LIN XNG Trong iu kin bỡnh thng, xng góy tin trin ti lin xng, hai u góy dớnh vo nhau bi mt quỏ trỡnh mi to nờn gi l can xng V mt t chc hc quỏ trỡnh liền xng bỡnh thng din bin qua 4 giai on 1.8.1 Giai on u ( cũn gi l pha viờm) - Hin tng t chc hc: Sau khi góy xng, ti góy xut hin phn Hình 1.7 Phân loại gãy. .. thun li cho cỏc phn ng sinh hc trong quỏ trỡnh lin xng Tuy nhiờn cỏc di ng nh cú tỏc dng kớch thớch to can xng nh trong cỏc trũng hp góy xng c bú bt bnh nhõn tp vn ng c nng cú di lch nh trong bt v nhng trng hp góy xng sn khụng c c nh hay góy xng ũn ch c bt ng tng i m quỏ trỡnh lin xng xy ra nhanh v khụng cú khp gi Gión cỏch 2 u góy : Gión cỏch 2 u góy c bit n nh l mt trong nhng nguyờn nhõn gõy chm... cu, chỳng tụi tham gia khỏm bnh nhõn, hi chn, tham gia m, iu tr v hng dn bnh nhõn tp luyn c nng sau m v hn bnh nhõn khỏm li theo nh k 2. 2.5 Ch nh m kt xng bng np vớt; Bnh nhõn b góy kớn 1/3 trờn, 1/3 gia, 1/3 di thõn xng ựi 33 2. 2.6 K thut m kt hp xng ựi bng np vớt 2. 2.6.1 Chun b bnh nhõn: - Khỏm xột k bnh nhõn v lõm sng, cn lõm sng - Bnh nhõn n ln cui ít nht 8 gi trc khi gõy mờ (tu tỡnh trng bnh nhõn . "Đánh giá kết quả điều trị gãy kín thân xương đùi ở người lớn bằng nẹp vít tại bệnh viện Việt Đức trong 2 năm 20 04 - 20 05". Mục tiêu đề tài: 1/ Đánh giá kết quả điều trị gãy kín thân xương. khoang ở gãy xương chày. Tuy nhiên nhiều khi gãy ở 1/3 dưới gây sưng nề to làm ảnh hưởng tuần hoàn ở dưới chỗ gãy. - Từ gãy xương kín thành gãy xương hở do xương gãy không được cố định, đầu xương. Loại 3: Gãy xương có mảnh rời lớn, lớn hơn 50% bề rộng thân xương 14 - Loại 4: Gãy vụn nhiều đoạn (gãy nhiều tầng) 1.7 .2. Phân loại theo vị trí gãy: - Gãy 1/3 trên thân xương đùi - Gãy 1/3