1 ĐẶT VẤN ĐỀ Trào ngược dạ dày thực quản GER (Gastroeosophageal Reflux- TNDDTQ) là dịch vị của dạ dày đi ngược lên vùng thực quản qua tâm vị. Nó có thể là một hiện tượng sinh lý bình thường sau khi ăn no, uống nhiều rượu bia và có thể xuất hiện ở mọi lứa tuổi. Trào ngược dạ dày thực quản trở thành bệnh lý khi lượng dịch vị dạ dày tràn vào thực quản vượt quá giới hạn cho phép, acid có thể di chuyển xa hơn tới vùng họng miệng, họng mũi, hạ họng và thanh quản gây ra các triệu chứng khó chịu hay biến chứng và các tổn thương thực thể của niêm mạc như phù nề xung huyết hoặc loét niêm mạc. Các triệu chứng của bệnh TNDD-TQ là: cảm giác ợ nóng, ợ chua, núng rỏt sau xương ức, cảm giác nuốt nghẹn ở cổ, nuốt khó hoặc nuốt đau, đau tức ngực không do bệnh tim, ho dai dẳng hoặc ho co thắt nhất là về đêm, núng rỏt họng, khàn tiếng, khó thở kiểu hen. TNDDTN còn có thể gây ra viêm hạt, u hạt Granuloma, ung thư thực quản, hạ họng và thanh quản[14],[33],[44]. Theo các nghiên cứu của một số tác giả nước ngoài: có đến 7% dân số có triệu chứng núng rỏt sau xương ức hàng ngày, 20-40% trong số đó được phát hiện có bệnh trào ngược dạ dày thực quản [38] và gần đây theo Allescher đó cú tới 10-20 % người dõn cú biểu hiện trào ngược và có tới 30-50 % trong số đú cú trợt hoặc loét thực quản khi nội soi kiểm tra[14]. Trong số bệnh nhân đến phòng khám TMH có khoảng 10% được phát hiện có bệnh trào ngược dạ dày thực quản [14],[16],[18]. Chẩn đoán bệnh trào ngược dạ dày thực quản và các biến chứng dựa vào các triệu chứng lâm sàng và cỏc xột nghiệm(chụp thưc quản khi cho bờnh nhõn uống Barium, nội soi dạ dày tá tràng, đo pH 24 giờ tại thực quản hoặc chụp cintigraphy thực quản)[14],[22],[42]. 2 Trào ngược dạ dày thực quản đã được một số tác giả trên thế giới nghiên cứu từ đầu thế kỷ XX[30], các triệu chứng ở TMH như viêm thanh quản, hen phế quản, ho kéo dài cũng được các tác giả nghiên cứu và được gọi là LPR (Laryngo- Pharyngeal Reflux) [16],[18],[49],[50]. Các biểu hiện tại TMH của bệnh trào ngược dạ dày thực quản là các triệu chứng bên ngoài thực quản và không điển hình đã dẫn đến sai lầm trong chẩn đoán và điều trị làm cho các triệu chứng kéo dài, trở nên mạn tính. Do vậy nhiều tác giả đưa ra chiến lược quản lý chẩn đoán, điều trị TNDDTQ cần phải có các nhà chuyên khoa tiờu hoỏ (chuyờn về DD-TQ), hô hấp, TMH, nhi khoa, dược học [16], [18], [20], [24], [25], [29], [41], [52]. Ở nước ta đó cú một vài nghiên cứu về trào ngược dạ dày thực quản, ở chuyên khoa tiờu hoỏ, nhi khoa quan tâm trong vài năm gần đây [2],[4],[12]. Cũn cỏc nghiên cứu về bệnh trào ngược DD-TQ biểu hiện ở vùng TMH chưa có một nghiên cứu thực sự nào vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu các biểu hiện lâm sàng và hình ảnh nội soi TMH trong hội chứng trào ngược DD-TQ ở người lớn” với 2 mục tiêu sau: MỤC TIấU 1. Mô tả các đặc điểm lâm sàng và hình ảnh nội soi Tai-Mũi-Họng trong hội chứng trào ngược dạ dày- thực quản. 2. Đối chiếu bệnh lý Tai-Mũi-Họng với nội soi thực quản, phân loại trào ngược và đề xuất qui trình chẩn đoán trào ngược trong Tai- Mũi-Họng 3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Lịch sử nghiên cứu về TNDD-TQ Trào ngược dạ dày thực quản đã được nghiên cứu trên thế giới từ những năm đầu thế kỷ 20. Năm 1906 Tileston đã công bố sự quan sát được bệnh loét thực quản, năm 1934 Winkelstien lần đầu tiên đã tìm ra mối liên quan giữa triệu chứng núng rỏt sau xương ức và viêm thực quản trào ngược, năm 1946 Allison đã mô tả thoát vị hoành như một yếu tố nguyên nhân của hội chứng trào ngược dạ dày thực quản. Từ thập niên 1980 việc theo dõi liên tục hoạt động của cơ thắt dưới thực quản thấy được mối liên hệ trào ngược với trương lực cơ thắt dưới thực quản. Ngày nay người ta nhận thấy rằng bệnh lý trào ngược dạ dày thực quản không chỉ do một nguyên nhân mà có một số yếu tố liên quan đến giải phẫu và sinh lý. Năm 1989 một bước ngoặt quan trọng trong điều trị nội khoa khi sử dụng thuốc ức chế bơm proton trong điều trị bệnh lý trào ngược dạ dày thực quản[30] Một số tác giả nước ngoài cũng đã nghiên cứu về mối liên quan của các bệnh lý tai mũi họng và bệnh trào ngược dạ dày thực quản như: ho và viêm thực quản trào ngược ở trẻ em[30],[21],[15] những tiến bộ trong điều trị bệnh trào ngược dạ dày thực quản có ho mạn tính ở người lớn[32], viêm thanh quản với bệnh trào ngược dạ dày thực quản[16],[17],[18],[20]. Ngày càng có nhiều nghiên cứu về các biểu hiện của TMH trong bệnh lý trào ngược DDTQ [16],[18],[19],[20],[49],[50]. Năm 1968 Cherry mô tả về các triệu chứng bên ngoài thực quản do trào ngược, Koufman 1991 nhận xét các biểu hiện TMH trong bệnh lý trào ngược, 2005 Ford ra danh từ Laryngopharyngeal reflux (LPF) [16] và từ đó đến nay ngày càng nhiều công trình nghiên cứu về chẩn 4 đoán và điều trị ; đo pH thực quản 24h về bệnh lý trào ngược DD-TQ và các biến chứng của nó [40],[42],[46],[48]. 1.2. Đặc điểm về dịch tễ học 1.2.1. Tần số mắc bệnh Bệnh trào ngược dạ dày- thực quản là bệnh lý thường gặp và tỷ lệ mắc ở các nước trên thế giới là khác nhau. Ở các nước tây Âu và bắc Mỹ tỷ lệ mắc bệnh khoảng 10- 20%. Theo nghiên cứu của Gallup 1988 và Richter 1992 có khoảng 7- 10% dân số Mỹ có triệu chứng ợ nóng (heartburn) hàng ngày, và có khoảng 20-40% trong số đó được xác định là có bệnh lý trào ngược dạ dày thực quản ở các mức độ khác nhau [30]. Ở Pháp gặp từ 20- 35 % người lớn có biểu hiện TNDD-TQ với các mức độ khác nhau [52]. Ở Nam Mỹ và Thổ Nhĩ Kỳ tỷ lệ này là khoảng 10%. Ở châu Á tuỳ theo vùng và nghiên cứu khác nhau tỷ lệ khoảng 1.6- 10.5% [38]. Theo nghiên cứu của Wong tại HongKong 2003 có khoảng 2.5% dân số có triệu chứng điển hình của trào ngược dạ dày- thực quản 1lần/tuần. Ho nghiên cứu tại Singapore 1.6% 1lần/tuần. Talley nghiên cứu tại Australia 18% 1lần/tuần [16],[30],[38]. Đặc biệt ở trẻ em gặp tới 20 % ở năm tuổi đầu tiên[52]. 1.2.2. Các yếu tố liên quan đến trào ngược DD-TQ. - Giới tính và độ tuổi không có sự khác biệt nhiều về tỷ lệ mắc của bệnh trào ngược dạ dày thực quản. Nhưng ở trẻ nhũ nhi thì TN được coi là bệnh nặng và nguy hiểm, thậm chí có thể gây chết đột ngột [52]. - Béo phì, các nghiên cứu cho thấy những người bị béo phì có nguy cơ mắc bệnh trào ngược dạ dày thực quản cao hơn. - Thức ăn có nhiều mỡ, uống rượu, hút thuốc, các thuốc ức chế α , kháng tiết choline, theophylline; có thể gây tăng khả năng trào ngược. 5 1.3. Giải phẫu họng-thanh quản và thực quản-dạ dày 1.3.1. Giải phẫu họng-thanh quản Hình 1.1. Thiết đồ đứng dọc qua hầu nhìn từ trong [8] Họng là một ống cơ-màng dài 12-14 cm có hình dạng như một hình nón lộn ngược. Nó trải dài từ nền sọ đến bờ dưới sụn nhẫn (ngang mức đốt sống cổ VI), nó liên tiếp với tiếp với thực quản tại miệng thực quản. Họng là ngã tư của đường ăn và đường thở, họng nối liền với mũi ở phía trên, với miệng ở phía trước, với thanh quản và thực quản ở phía dưới. Họng được chia thành 3 phần: Họng mũi (vòm mũi họng): ở cao nhất, lấp sau màn hầu, ở phía sau của 2 lỗ mũi sau. Thành sau họng mũi hợp với thành trên và hai thành bên làm thành hình vòm. Hai thành bên có loa vòi Eustachi thụng lờn thựng tai và hố Rosenmuler. Phía dưới mở thông với họng miệng. Họng miệng: phía trên thông với họng mũi, phía dưới thông với họng thanh quản, phía trước thông với khoang miệng và được màn hầu phân cách; 6 Thành sau họng miệng liên tiếp với thành sau họng mũi, hai thành bên có amidan họng hay amidan khẩu cái nằm trong hốc amidan. Hình 1.2. Thiết đồ đứng dọc qua hầu nhìn từ sau [8] Họng thanh quản (hạ họng): đi từ ngang tầm xương móng xuống miệng thực quản, có hình cái phễu, miệng mở to thông với họng miệng, đáy là miệng thực quản. Thành sau liên tiếp với thành sau họng miệng. Thành trước phía trên là đáy lưỡi, dưới là sụn thanh thiệt và hai sụn phễu của thanh quản. Thành bên như một máng hẹp dần từ trên xuống dưới. Nếp phễu thanh thiệt của thanh quản hợp với thành bên họng tạo thành máng họng-thanh quản hay xoang lê. 7 Niêm mạc họng liên tiếp với niêm mạc của ổ mũi, niêm mạc vòi tai, niêm mạc khoang miệng và niêm mạc thanh quản. Niêm mạc vùng họng bình thường có màu hồng, nhẵn và hơi ướt. Biểu mô phủ vùng họng gồm: biểu mô hô hấp có lông chuyển còn gọi là biểu mô trụ có tơ là biểu mô trụ giả tầng có nhiều tế bào hình trụ rất dài, có kích thước khác nhau, có chân cắm vào màng đáy (cảm tưởng là lát tầng); Biểu mô Malpighi: bề mặt nhiều lớp tế bào dạng thượng bì không dày lắm chứa nhiều Glycogen, ở đáy và giữa là các tế bào dài hay bầu dục xếp nhiều tầng cú cỏc sợi Keratin loại biểu mô này có nhiều nụ tế bào chui vào lớp đệm, nhưng màng đỏy rừ và liên tục. Ở người trưởng thành có hiện tượng quá sản khá phổ biến; Biểu mô trung gian (chuyển tiếp) là loại biểu mụ lỏt tầng, các tế bào thưa và mỏng, thường gặp xen kẽ giữa các biểu mô hô hấp và biểu mô Malpighi. Khi bị tác động của vi khuẩn, virut, các yếu tố vật lý, hoá học vào niêm mạc vùng họng đều có thể gây ra các triệu chứng trên lâm sàng. Hình 1.3. Thanh quản bình thường thỡ hớt vào[8] 8 Thanh quản: ở ngay dưới trước của họng nằm ở vùng cổ giữa, dưới xương móng và đỏy lưỡi.Nú mở thông phía trên với họng miệng và phía dưới là khí quản.Thanh quản cấu tạo bởi một khung gồm 9 loai sụn khác nhau, liên kết với nhau bởi các dây chằng, các khớp và cơ. Mặt trong thanh quản lát bằng biểu mô hô hấp là các tế bào trụ, đi từ bờ tự do dây thanh là biểu mô Malpighi. Từ trên xuống có: tiền đình thanh quản là khoang mở lên phía trên, băng thanh thất, buồng Morgagni, thanh môn là khoảng giữa 2 dây thanh, hạ thanh môn là khoang mở về phía dưới vùng khí quản, hai xoang lê ở phía ngoài mở lên trên vào vùng hạ họng. Thanh quản cú cỏc chức năng: thở,bảo vệ đường thở, nói và nuốt. 1.3.2. Giải phẫu thực quản 1.3.2.1. Hình dạng, kích thước và vị trí. Thực quản là đoạn đầu tiên của ống tiêu hóa nối họng với dạ dày. Đầu trên ngang bờ dưới sụn nhẫn, tương ứng với đốt sống cổ VI. Đầu dưới đổ vào bờ phải của phình vị lớn theo một lỗ hình bầu dục đứng ( tâm vị ), đổ vào dạ dày, lỗ này tương ứng với bờ trái của đốt sống ngực XI ở phía sau Ở người lớn, chiều dài thực quản khoảng 25 cm, đường kính ngang trung bình 2 - 3 cm. Khi giãn thực quản có 4 chỗ hẹp: ngang vị trí sụn nhẫn, chỗ chia đôi của khí quản, chỗ chui qua cơ hoành và tâm vị. 1.3.2.2. Liên quan Từ trên xuống dưới thực quản đi qua vùng cổ trước, đi qua trung thất sau rồi chui qua lỗ cơ hoành để đi xuống bụng. Như vậy thực quản có 3 phần chính: phần cổ dài 5 - 6 cm, phần ngực dài 16 - 18 cm, phần bụng dài 2 - 3 cm. - Ở cổ: Phía trước liên quan với khí quản, thực quản dính vào thành màng của khí quản bởi mô liên kết lỏng lẻo, các dây thần kinh thanh quản 9 quặt ngược chạy lên trong rãnh giữa khí quản và thực quản. Phía sau liên quan với cột sống cổ, cơ dài cổ và lá trước sống của mạc cổ. Hai bên liên quan với phần sau thuỳ tuyến giáp và bó mạch cổ (gồm động mạch cảnh chung, tĩnh mạch cảnh trong và thần kinh X, các thành phần này nằm trong bao cảnh). Hình 1.4. Định khu và các chỗ hẹp của thực quản [8] 10 - Phần thực quản ngực liên quan: Phía trước với khí quản và phế quản gốc trỏi (gõy hẹp thực quản), ngoại tâm mạc (ngăn thực quản với tâm nhĩ trái) và cơ hoành. Phía sau liên quan với các đốt sống ngực, ống ngực, tĩnh mạc đơn, động mạc chủ. Ở bên trái liên quan cung động mạch chủ, thần kinh quặt ngược trái, động mạch dưới đũn trỏi, ống ngực và màng phổi trái. Ở bên phải và quai tĩnh mạch đơn. - Đoạn thực quản bụng sau khi đi qua lỗ thực quản của cơ hoành, thực quản tới nằm trong rãnh thực quản ở mặt sau thuỳ gan trái và được phúc mạc che phủ ở mặt trước và mặt trái. Phía sau thực quản là trụ trái cơ hoành. 1.3.2.3. Cấu tạo thực quản Hình 1.5. Chỗ nối hầu và thực quản [8] [...]... dưới thực quản là yếu tố rất quyết định trong hiện tượng trào ngược dạ dày thực quản Nú cú vai trò rất quan trọng trong việc bảo vệ niêm mạc thực quản đối với HCI của dịch dạ dày Bình thường cơ thắt dưới thực quản chỉ dãn mở ra khi nuốt, sau đó sẽ co thắt và đóng kín ngăn không cho dịch dạ dày trào ngược lên thực quản Tuy nhiên, vẫn có lúc trương lực cơ bị giảm và dịch dạ dày trào ngược lên thực quản. .. trên nội soi và hình ảnh X.quang bình thường Trên thực tế, phép đo này chỉ dùng ở những đơn vị chuyên biệt, nghiên cứu về cơ chế trào ngược - Phép đo pH 24 giờ: Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh trào ngược dạ dày thực quản: Từng đợt trào ngược thực quản gây ra tình trạng toan hoá ở phần cuối thực quản Nhờ có nhu động thực quản làm cho pH trở lại độ trung tính Có thể đặc điện cực ở phần cuối thực quản cách... thành biểu mô trụ Barrett thực quản làm tăng khả năng ác tính Barrett thực quản được chẩn đoán bằng nội soi thực quản và kết hợp với sinh thiết - Ung thư thực quản tuy nhiên tỷ lệ ung thư trong bệnh trào ngược dạ dày thực quản chưa được biết rõ ràng Hình 1.11 Hình ảnh Barrett thực quản [36] 1.4.3.2 Các biến chứng ngoài thực quản - Viêm thanh quản mạn tính: Khởi đầu bệnh nhân thường xuất hiện nói khàn vào... phần acid của dịch vị dạ dày trào ngược lên thực quản và vùng họng Thường đi kèm với triệu chứng núng rỏt sau xương ức Cùng với núng rỏt sau xương ức, ợ chua là một trong hai triệu chứng điển hình của trào ngược dạ dày thực quản 24 * Các triệu chứng không điển hình tại cơ quan tiờu hoỏ: - Nuốt khó, nuốt nghẹn là triệu chứng xuất hiện ở 1/3 số bệnh nhân trào ngược dạ dày thực quản, đó là cảm giác thức... [13],[16],[28] - Các bệnh lý ở mũi: thường xuất hiện viêm mũi dạng kích thích, thường nặng lên theo các đợt trào ngược và kèm theo các triệu chứng của hội chứng trào ngược Giảm và đỡ các triệu chứng khi dựng cỏc thuốc chống trào ngược, bệnh kéo dài dẫn đến viêm mũi xoang mạn tính - Các đợt viêm tai giữa cấp và mạn tính, đặc biệt hay gặp viêm tai thanh dịch ở trẻ em, viêm tắc vòi tai - Khó thở kiểu hen hay... quản - Khi có sự trào ngược của dịch dạ dày lên thực quản, dịch nhầy thực quản với bi-carbonat và nước bọt do có tính kiềm sẽ trung hòa HCI của dịch vị làm giảm hoặc mất sự kích thích của dịch vị lên niêm mạc thực quản - Nhu động của thực quản sẽ đẩy dịch trào ngược trở xuống dạ dày Khi cơ thắt dưới thực quản hoạt động không tốt sẽ dẫn đến bệnh trào ngược dạ dày thực quản Các yếu tố ảnh hưởng đến rối loạn... ăn đẩy nó vào dạ dày Bình thường cơ thắt dưới thực quản ở trạng thái co trương lực để ngăn cản sự trào ngược của thức ăn, acid từ dạ dày lên thực quản 1.4 Bệnh học trào ngược dạ dày- thực quản 1.4.1 Sinh lý bệnh học Ở trạng thái sinh lý bình thường thỉnh thoảng cũng có hiện tượng trào ngược dịch dạ dày lên thực quản nhưng rất thoáng qua và khụng gõy hệ quả gỡ Cú một cơ chế bảo vệ chống trào ngược gồm... trình trào ngược dạ dày thực quản kéo dài gõy viờm loột đoạn dưới thực quản không được phát hiện và điều trị kịp thời Những bệnh nhân này thường nuốt đau và nuốt khó được chẩn đoán xác định khi nội soi đường tiờu hoỏ trờn hoặc chụp X.quang thực quản có uống Barium - Barrett thực quản là một trong những hậu quả của bệnh trào ngược dạ dày thực quản gây dị sản làm cho biểu mụ lỏt tầng của phần cuối thực quản. .. co thắt xuất hiện nhiều về đêm và khi nằm Nguyên nhân là do bệnh nhân hít phải acid dạ dày vào thanh quản và lọt xuống khí, phế quản 25 b Khám nội soi TMH phát hiện các biểu hiện trào ngược ngoài thực quản ở vùng TMH Nội soi là một phương tiện giúp cho chẩn đoán chính xác các bệnh thông thương trong TMH cũng như giúp đánh giá tương đối rừ cỏc tổn thương vùng TMH Khi nội soi TMH trong các trường hợp... có triệu chứng mà chưa xác định được thì triệu chứng sẽ tái hiện khi gây toan ho á thực quản Phương pháp này có tác dụng bổ trợ để theo dõi pH ở những bệnh nhân có triệu chứng không điển hình, xuất hiện không thường xuyên và không xuất hiện trong quá trình theo dõi pH 1.4.3 Các biến chứng thường gặp trong bệnh trào ngược dạ dày thực quản 1.4.3.1 Biến chứng tại thực quản - Hẹp đoạn dưới thực quản do . Mô tả các đặc điểm lâm sàng và hình ảnh nội soi Tai- Mũi- Họng trong hội chứng trào ngược dạ dày- thực quản. 2. Đối chiếu bệnh lý Tai- Mũi- Họng với nội soi thực quản, phân loại trào ngược và đề. họng và bệnh trào ngược dạ dày thực quản như: ho và viêm thực quản trào ngược ở trẻ em[30],[21],[15] những tiến bộ trong điều trị bệnh trào ngược dạ dày thực quản có ho mạn tính ở người lớn[ 32],. chưa có một nghiên cứu thực sự nào vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu các biểu hiện lâm sàng và hình ảnh nội soi TMH trong hội chứng trào ngược DD-TQ ở người lớn với 2 mục tiêu