1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư thực quản (UTTQ) chiếm khoảng 2% ung thư, có tỷ lệ mắc tăng nhanh tất ung thư giới Cho đến nay, phẫu thuật phương pháp có hiệu lựa chọn để điều trị Phẫu thuật UTTQ cú tiến đáng kể với tỷ lệ tử vong biến chứng sau mổ giảm 2% - 10% [24], [38], [40] Tuy nhiên, thời gian sống năm sau mổ đạt 10% - 30% [ 24], [40], cú phẫu thuật triệt đạt 40% - 50% sống năm [65], [85] Phẫu thuật kinh điển có nhược điểm phải phối hợp nhiều đường mổ để cắt thực quản nên mổ nặng nề, bệnh nhân đau đớn có nhiều biến chứng, biến chứng hô hấp phải mở ngực [5], [24], [28], [40] [44] [49], [88] Sự đời phẫu thuật nội soi (PTNS) với nhiều ưu điểm so với phẫu thuật mổ mở kinh điển ớt gõy sang chấn, đau, nhanh phục hồi sức khỏe, thẩm mỹ [6] PTNS áp dụng phẫu thuật UTTQ từ 1991 phát triển theo hướng tương tự phẫu thuật kinh điển cắt thực quản qua nội soi ngực cắt thực quản qua nội soi ổ bụng nội soi trung thất qua đường cổ Phẫu thuật cắt UTTQ qua nội soi ngực phải kết hợp với mở bụng Collard mô tả áp dụng thành công lần vào năm 1991 [47] Ngay sau đó, kỹ thuật số tác giả khác áp dụng công bố kết sớm sau mổ [43], [57], [81] Những phẫu thuật viên tiên phong lĩnh vực kể đến Akashi (1996) [38], Dexter (1996) [51] Những nghiên cứu khẳng định tính khả thi an toàn phẫu thuật, chưa chứng minh lợi ích vượt trội phương pháp so với mổ mở kinh điển cịn nghi ngại tính triệt phẫu thuật Cắt thực quản qua nội soi trung thất với đường vào cổ Siwert cộng (cs) thực thành công vào năm 1992 Depaula (1995) người mô tả kỹ thuật cắt thực quản qua nội soi bụng [50] Swanstrom cs thông báo kết bước đầu cắt thực quản qua nội soi bụng [84] Năm 1996, Luketick cộng thực cắt thực quản hoàn toàn qua nội soi ngực bụng Cho tới năm 2003, tác giả thực 222 trường hợp với kết qủa sớm tốt [62], [63]: tỷ lệ thành công 92,8%, chuyển mổ mở 7,2% Thời gian nằm khoa hồi sức tích cực trung bình ngày, thời gian nằm viện trung bình ngày, biến chứng lớn sau mổ 32% Tử vong thấp (1,4%) Những nghiên cứu khác công bố gần đầy khẳng định cắt thực quản qua nội soi nhẹ nhàng, đau, biến chứng, thời gian nằm viện ngắn mổ mở [66], [72], [73], [80], [81] Ở Việt Nam, UTTQ đứng hàng thứ ung thư tiờu hoỏ Phẫu thuật cắt UTTQ vấn đề khó khăn thực thực vài trung tâm phẫu thuật lớn [1] Cú thể nói rằng, Tôn Thất Tùng người sử dụng đại tràng để thay thực quản công bố kết Việt Nam vào năm 1959 [105] Mãi tới năm 1980 kỷ XX, phẫu thuật cắt UTTQ thông báo lại Bệnh viện Việt - Đức Hà Nội Bệnh viện Bình Dân thành phố Hồ Chí Minh [16], [33] Số liệu nghiên cứu cũn ớt, đề cập chủ yếu tới kỹ thuật kết sớm sau mổ, [16], [27], [32], [33] Cho tới nay, có số nghiên cứu Khoa phẫu thuật tiêu hóa - Bệnh viện Việt Đức đỏnh giá kết xa sau mổ [24] Tuy vậy, phẫu thuật cắt UTTQ qua nội soi loại PTNS xếp vào loại khó PTNS, chưa nhiều kíp mổ thực loại phẫu thuật số liệu nghiên cứu chưa đủ lớn thời gian theo dõi sau mổ chưa đủ dài để đánh giá kết ung thư học thời gian sống thêm sau mổ [7], [38], [51], [66], [67], [71], [72], [73], [81] Xuất phát từ vấn đề khoa học thực tiễn trên, thực đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực ổ bụng điều trị ung thư thực quản” với hai mục tiêu: Xây dựng quy trình kỹ thuật cắt thực quản phẫu thuật nội soi lồng ngực ổ bụng điều trị ung thư thực quản Đánh giá kết cắt thực quản qua nội soi ngực bụng, đề xuất định phù hợp phẫu thuật điều trị ung thư thực quản Chương TỔNG QUAN 1.1 MỘT SỐ NẫT LỊCH SỬ VỀ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ UNG THƯ THỰC QUẢN 1.1.1 Các phương pháp phẫu thuật điều trị ung thư thực quản Phẫu thuật điều trị UTTQ có lịch sử 100 năm Việc tiếp cận vào thực quản chủ yếu theo đường chính: đường qua khe hồnh, đường bụng ngực trái phải, đường bụng - ngực phải - cổ trái 1.1.1.1 Cắt thực quản qua đường ngực * Năm 1913, Franz Torek người cắt TQ qua đường ngực trái không thay TQ, đầu TQ nối với dày qua đoạn ống cao su đặt trước ngực [67] * Năm 1933 Oshawa báo cáo kết 14 trường hợp cắt TQ qua đường mổ ngực trái với miệng nối ngực, có trường hợp thành công Phương pháp (PP) mổ nhiều PTV áp dụng Đến năm 1945 Sweet hoàn thiện kỹ thuật cho khối u 1/3 [trích dẫn theo Phạm Đức Huấn 17] Phẫu thuật Sweet + Ưu điểm: Một đường mổ, thời gian phẫu thuật nhanh Phẫu tích TQ quai ĐMC dễ + Nhược điểm: Khó khăn cắt nối quai ĐMC Vét hạch bụng ngực không triệt để Tỷ lệ tử vong bục miệng nối cao + Áp dụng: UTTQ 1/3 dưới, 1/3 cho bệnh nhân già yếu Hình 1.1a Giải phóng TQ ngực, mở Hình 1.1b Cắt TQ cực hồnh giải phóng dày dày, làm miệng nối TQ – dày Hình 1.1 Phẫu thuật Sweet * Năm 1946, I Lewis trình bày PP cắt TQ đường mổ ngực phải đường bụng qua hai lần mổ cách 15 ngày Sau Santy áp dụng đường mổ để cắt khối u TQ 2/3 cựng thỡ mổ báo cáo kết hội nghị ngoại khoa Pháp năm 1947 [trích dẫn theo Phạm Đức Huấn 17] Phẫu thuật Lewis – Santy + Ưu điểm: Phẫu thuật triệt căn, q trình phẫu tích suốt chiều dài thực quản vét hạch hai vùng (bụng ngực) + Nhược điểm: Thời gian cho phẫu thuật dài phẫu thuật Sweet, hậu phẫu nặng nề, miệng nối lồng ngực rò nguy hiểm + Áp dụng cho ung thư 1/3 dưới, 1/3 Hình 1.2a Giải phóng dày, vét Hình 1.2b Mở ngực phải khoang liên hạch bụng sườn 4; Hình 1.2c Phẫu tích TQ qua đường Hình 1.2d Làm miệng nối TQ – Dạ mở ngực dày ngực Hình 1.2 Phẫu thuật I.Lewis * Năm 1971, Akiyama mô tả kỹ thuật cắt TQ qua ba đường mổ ngực phải - bụng - cổ trái Thay TQ dày với miệng nối cổ [39] + Ưu điểm: Áp dụng cho UTTQ vị trí Cắt TQ rộng, đảm bảo diện cắt khơng tế bào ung thư, giảm tối thiểu nguy tái phát miệng nối, nạo vét hạch vùng Đường thay TQ sau xương ức không bị xâm lấn ung thư trường hợp có tái phát chỗ, không chịu tác động tia xạ xạ trị sau mổ Miệng nối đặt cổ rũ ớt nguy hiểm thường liền tốt điều trị nội + Nhược điểm: Thời gian mổ kéo dài, hậu phẫu nặng nề Biến chứng miệng nối biến chứng hô hấp (BCHH) cao Hình 1.3a Giải phóng TQ, vét hạch Hình 1.3b Giải phóng dày, vét trung thất hạch bụng Hình 1.3c Tạo ống dày Hình 1.3 Llàm miệng nối cổ Hình 1.3 Phẫu thuật Akiyama (Nguồn: bệnh viện Việt – Đức) 1.1.1.2 Cắt thực quản khơng mở ngực Hình 1.4a Đường mổ bụng cổ trái Hình 1.4b Bóc TQ tay Tampon Hình 1.4c Tạo ống dày Hình 1.4d Vị trí ống dày trung thất sau Hình 1.4 Phẫu thuật Orringer (Nguồn: Orringer MB: “Transhiatal Esophagectomy Without Thoracotomy” In: General Thoracic Surgery, 6th edit, 2001, Lippincott Williams & Wilkin, vol 2, chapt 132, 2008) [69] ) * Năm 1974, Orringer thực thành công ca mổ cắt TQ không mở ngực dựa kỹ thuật PTV mô tả trước đõy Đến năm 1998, ông mổ cắt TQ không mở ngực cho 1085 bệnh nhõn có 800 bệnh nhõn UTTQ vị trí [68] - Chỉ định: cho ung thư 1/3 TQ, ung thư đoạn nối TQ - dày, cho bệnh nhõn khơng có định mở ngực, bệnh nhõn già yếu - Ưu điểm: Phẫu thuật nhanh, hậu phẫu nhẹ nhàng - Nhược điểm: Không đạt nguyên tắc nạo vét hạch ung thư (không nạo vét hạch trung thất) [18], [20], [31], [68] [70] 1.1.1.3 Cắt thực quản phẫu thuật nội soi Với phát triển nhanh phẫu thuật nội soi nói chung, giới từ đầu thập kỷ 90, phẫu thuật nội soi áp dụng phẫu thuật TQ Giống mổ mở, phẫu thuật nội soi dần bước phát triển, hoàn thiện cho thấy ưu điểm: xâm lấn, thời gian phục hồi sức khỏe nhanh, ớt cỏc biến chứng hô hấp [13], [19], [54], [55], [62] Các phẫu thuật phát triển theo hai hướng chớnh cắt thực quản qua nội soi ngực cắt thực quản qua nội soi ổ bụng nội soi trung thất qua đường cổ [48] 1.1.2 Vai trị tia xạ hóa chất điều trị ung thư thực quản Đối với UTTQ, điều trị tia xạ hóa chất coi biện pháp hỗ trợ cho điều trị phẫu thuật nhằm hạn chế di tái phát với hy vọng kéo dài thời gian sống thêm sau mổ [35] Nhiều cơng trình nghiên cứu cho thấy việc kết hợp xạ trị hóa trị lúc cho kết tốt rõ rệt so với dùng xạ trị hóa trị riêng rẽ Thời điểm kết hợp hóa - xạ trị phẫu thuật khác tùy theo trung tâm Các tác giả cho Nhật Bản thường áp dụng phương pháp mổ triệt rộng rãi, có mở ngực nạo vét hạch triệt để vùng , hóa- xạ trị trước làm tăng nguy biến chứng sau mổ [64], [89] Trong hóa trị liệu, hóa chất coi có hiệu ung thư biểu mô lát methotrexate, Cisplatine, 5-FU, Paclitaxel, Lobapatine, Carboplatine, Mytomycine C có tỷ lệ đáp ứng >26% Lobapatine cho thời gian sống trung bình cao nhất; cịn UTBM tuyến (adenocarcinome) hóa chất có hiệu paclitaxel (Taxol) với tỷ lệ đáp ứng tới 34% [97] Một nguyên tắc để hóa trị liệu có hiệu cao phải phối hợp nhiều hóa chất (đa hóa trị liệu) Có thể phối hợp hóa chất tùy theo trường hợp cụ thể Đối với UTBM lát, Cisplatine- 5FU Cisplatine5FU- Acid folinic có tỷ lệ đáp ứng cao: 48% 60% Còn UTBM tuyến Cisplatine- Paclitaxel Cisplatine- Paclitaxel- 5FU có tỷ lệ đáp ứng cao nhất, tới 49 46% [91] Cũng có xạ trị hóa- xạ trị định nh- liệu pháp mà khơng kèm theo phẫu thuật Đó thường trường hợp UTTQ q muộn, nghẹn hồn tồn, khơng cịn khả cắt bỏ u điều trị mang tính tạm thời, cốt làm cho BN nuốt ăn uống qua đường miệng [35] 1.2 TÌNH HÌNH ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI TRONG PHẪU THUẬT THỰC QUẢN TRấN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM Cũng phẫu thuật khác, phẫu thuật nội soi cắt THTQ coi phẫu thuật xâm hại Tuy nhiên, phẫu thuật phức tạp với nhiều khó khăn mặt kỹ thuật, thực trung tâm phẫu thuật lớn 1.2.1 Trên giới Năm 1991, Buess cộng nghiên cứu kỹ thuật cắt TQ nội soi với tỷ lệ tử vong 5,9% [trích dẫn theo Hồng Vĩnh Chúc 2] Năm 1993, Collard phẫu tích TQ nội soi ngực kết hợp với mở bụng để giải phóng dày [47] 10 Năm 1995, DePaula thông báo 12 ca cắt TQ nội soi qua khe hồnh với thời gian mổ trung bình 256 phút, thời gian nằm viện trung bình 7,6 ngày [50] Với phát triển ngành khoa học khác, đặc biệt vật lý học có nhiều sáng chế, cải tiến dụng cụ kính quang học, giúp đẩy nhanh đời PP mổ với can thiệp tối thiểu phẫu thuật cắt THTQ Năm 1996, Luketich thực ca cắt TQ hoàn toàn mổ nội soi qua đường bụng ngực Thông báo kết ban đầu ông vào năm 1998 Đến năm 2003 số liệu tác giả 222 trường hợp với tỷ lệ tử vong 1,4% rò miệng nối 11,7% [62], [63] Từ tháng 2/1997 đến tháng 3/2005, C Palanivelu phẫu thuật cắt TQ qua nội soi ngực kết hợp với nội soi bụng cho 32 bệnh nhân UTTQ, phẫu thuật bước đầu cho thấy kết tốt so với phẫu thuật mổ mở kinh điển [72], [73] Trong báo cáo so sánh cắt TQ nội soi với phương pháp mổ khác Nguyen cộng nhận thấy: tỷ lệ biến chứng thấp đặc biệt biến chứng hô hấp, thời gian nằm viện ngắn thời gian mổ gần tương đương với mổ mở [67] 1.2.2 Tại Việt Nam Tại Việt Nam phẫu thuật nội soi áp dụng phẫu thuật TQ từ năm 1990 Cho tới năm đầu kỷ XXI phẫu thuật nội soi cắt TQ có bước phát triển mạnh mẽ Chủ yếu áp dụng nội soi ngực phải để giải phóng TQ nạo vét hạch trung thất Có hai kỹ thuật khác tư bệnh nhân, số lượng, vị trí trocarts Nhóm PTV Hà Nội thường sử dụng tư nằm sấp [21], [22], tư bệnh nhân nằm nghiêng trái 90° thường PTV Thành phố Hồ Chí Minh áp dụng [2], [8], [9] 21 Các xét nghiệm huyết học, sinh hoá xét nghiệm thường quy khác: - Thực cỏc phũng xét nghiệm thăm dò chức bệnh viện Việt - Đức - Đánh giá kết quả: dựa vào số sinh học người Việt Nam 2.3.2.2 Các nội dung nghiên cứu mổ: Thì nội soi ngực: - Vị trí số lượng Trocarts - Tình trạng phổi - Bơm khí ngực: có khơng - Vị trí u: 1/3 ; 1/3 ; 1/3 - Mức độ xâm lấn khối u (tổ chức liên kết quanh u, động mạch chủ, KPQ, màng phổi, tạng khác) - Di hạch (khơng có hạch, có hạch trung thất, hạch ổ bụng, hạch cổ) - Khoảng cách cắt u (cm): đo từ cực u đến diện cắt thực quản - Tính chất cắt u: + Cắt triệt căn: cắt hết u đại thể, diện cắt khơng cịn tế bào ung thư + Cắt khơng triệt căn: để lại tổ chức ung thư khối hạch di khơng lấy cịn tế bào ung thư diện cắt - Lý cắt không triệt căn: xâm lấn KPQ; ĐM chủ; khối hạch bị xâm lấn không cắt được; di xa - Mức độ máu: ml - Các khó khăn mổ: chuyển mổ mở, lý (u to, xâm lấn rộng, phổi dính ) - Tai biến mổ: chảy máu, tổn thương khí phế quản, động mạch chủ - Thời gian mổ: phút Thì nội soi bụng: - Vị trí số lượng Trocarts - Tình trạng dày tạng ổ bụng 22 - Tình trạng di ổ bụng: hạch, tạng ổ bụng - Kỹ thuật tạo ống dày: làm máy cắt (GIA) - Mức độ máu: ml - Khó khăn mổ: chuyển mổ mở ( khó khăn kỹ thuật, phương tiện, tai biến) - Tai biến mổ: chảy máu, tổn thương lách, tổn thương mạch máu dày - Thời gian mổ: phút * Thì cổ: - Đường đưa ống dày lên cổ: trung thất sau ; sau xương ức ; da - Kỹ thuật làm miệng nối: kiểu nối ( tận – tận ; tận – bên), khâu nối vắt hay mũi rời 2.3.2.3 Tiêu chuẩn nghiên cứu mô bệnh học: Xét nghiệm giải phẫu bệnh thực khoa giải phẫu bệnh bệnh viện Việt Đức, tiêu nghiên cứu gồm: - Đại thể: bệnh phẩm cắt u + Hình ảnh đại thể: thể sựi; loột, thõm nhiễm + Kích thước chiều cao u (cm) + Khoảng cách cắt u (cm) - Vi thể + Loại ung thư: biểu mô vẩy, biểu mô tuyến + Mức độ biệt hoá theo phân loại OMS + Mức độ xâm lấn thành, di hạch, di xa, phân loại giai đoạn bệnh theo UICC + Xột nghiệm tìm tế bào ung thư diện cắt thực quản 2.3.2.4 Kết sớm sau mổ: - Thời gian thở máy: thời gian tính từ kết thúc ca mổ đến rút ống nội khí quản (giờ) 23 - Thời gian có trung tiện: tính từ kết thúc ca mổ đến bệnh nhân có trung tiện (giờ) - Đau sau mổ: chia làm mức độ + Rất đau: phải dùng thuốc giảm đau mạnh morphin + Đau vừa: bệnh nhân sau mổ phải dựng cỏc thuốc giảm đau thông thường – ngày + Đau nhẹ: bệnh nhân dùng thuốc giảm đau khoảng 1-2 ngày + Không đau: bệnh nhân dùng thuốc giảm đau sau mổ - Các biến chứng xẩy thời kỳ hậu phẫu tử vong xẩy vòng 30 ngày sau mổ * Tử vong sau mổ - Nhận định: tử vong sau mổ tử vong xẩy vòng 30 ngày đầu sau mổ - Xác định yếu tố nguy gây tử vong: + Nguyên nhân tử vong + Tử vong theo phương pháp phẫu thuật, theo tính chất triệt phẫu thuật, theo tình trạng hơ hấp trước mổ * Chảy máu sau mổ * Rò miệng nối - Chẩn đoán: lâm sàng cú rũ dịch tiờu hoỏ, xanh methylen (sau cho uống) chụp X quang thực quản thuốc cản quang hoà tan (tộlộbryt) - Xác định tính chất rị miệng nối: + Vị trí (ở cổ; ngực) + Mức độ: rị chột (khơng có triệu chứng, phát chụp X quang), rò nhẹ (rị muộn sau mổ - ngày, chảy dịch, tự liền), rò nặng (xuất sớm sau mổ -3 ngày, dịch chảy nhiều, kéo dài, thường không tự liền) + Điều trị: bảo tồn; phải mổ lại (lý mổ lại) + Kết quả: khỏi, tử vong dẫn tới chít hẹp miệng nối 24 * Biến chứng hơ hấp - Chẩn đốn: dựa vào lâm sàng, X quang, chọc dò màng phổi - Loại biến chứng: tràn dịch màng phổi; tràn mủ màng phổi; xẹp phổi; hội chứng suy hô hấp cấp - Điều trị: nội; dẫn lưu màng phổi; mổ lại - Kết điều trị: khỏi; tử vong; di chứng * Các biến chứng khác: - Chảy máu sau mổ, tràn dưỡng chấp, áp xe hồnh, tổn thương khí phế quản, nhiễm trùng vết mổ, tổn thương thần kinh quặt ngược - Điều trị: bảo tồn; mổ lại - Kết quả: khỏi; tử vong; di chứng 2.3.2.5 Kết xa sau mổ Cách thu thập tin tức:  Những bệnh nhân sống sau mổ theo dõi + Khám lâm sàng, chụp phổi, siêu âm bụng tháng/ lần: đánh giá tình trạng sức khoẻ tồn thân, di hạch, gan, di phổi + Chụp x quang thực quản nội soi kiểm tra miệng nối: năm / lần: phát tái phát miệng nối, hẹp miệng nối, lưu thơng dày + Chụp CLVT ngực, bụng có nghi ngờ tái phát  Xác định thời điểm bệnh nhân chết qua thư gia đình bệnh nhân (ngày, tháng, năm chết)  Tiêu chuẩn đánh giá chất lượng sống [25] Chất lượng sống đánh giá theo tiêu chuẩn sau: - Nuốt nghẹn: + Không nghẹn, nghẹn nhẹ: nuốt bình thường cảm giác vướng với thức ăn đặc + Nghẹn vừa: nghẹn với thức ăn đặc 25 + Nghẹn nặng: nghẹn với chất lỏng - Lưu thông dày dựa vào lâm sàng X quang theo mức độ + Bình thường + Lưu thơng chậm + Hẹp mơn vị hồn tồn - Ỉa chảy: + Khơng ỉa chảy nhẹ: vài lần/ ngày, số lượng ít, khơng cần điều trị, hàng tháng bị đợt + Vừa: - lần/ ngày, vài tháng đợt, điều trị nhà + Nặng: số lần số lượng nhiều, nước phải vào viện để điều trị - Lên cân sau mổ: có tăng cõn; khụng tăng cân; sút cân so với trước mổ (thay đổi > kg) - Khả hoạt động sau mổ (3 mức độ): + Làm việc bình thường gần bình thường + làm việc nhẹ + Không làm việc Xếp loại chung: chia làm mức độ (tốt, trung bình, xấu) + Tốt: khơng có triệu chứng, triệu chứng nhẹ, lên cân, hoạt động bình thường gần bình thường + Trung bình: triệu chứng mức độ vừa, tăng không tăng cân, làm cơng việc nhẹ + Xấu: không hoạt động trở lại triệu chứng nặng phải vào viện điều trị 26 Thời gian sống sau mổ - Cách thu thập thông tin: thời điểm chết (ngày, tháng, năm chết) xác định qua thư trả lời gia đình bệnh nhân Tình trạng tin sau lần gửi thư, bệnh nhân gia đình bệnh nhân khơng trả lời thư Xác định tình trạng bệnh nhân thời điểm kết thúc nhiên cứu (đã chết; sống; tin) qua thăm khám thư trả lời - Xỏc định yếu tố ảnh hưởng tới thời gian sống thêm sau mổ theo: + Tuổi + Giới + Vị trí u: u 1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 + Chiều cao u bệnh phẩm cắt u (cm) + Hình ảnh đại thể: sựi loột, loột, thõm nhiễm + Hình ảnh vi thể: ung thư biểu mô vẩy, ung thư biểu mơ tuyến + Mức độ biệt hố (ung thư biểu mơ ): biệt hố, biệt hố vừa, biệt hoá + Mức độ xâm lấn thành thực quản: Tis, T1, T2, T3, T4 + Mức độ xâm lấn hạch: N0, N (+) + Theo giai đoạn bệnh TNM + Tính chất triệt theo UICC 1992 (R0, R1, R2) + Có hay khơng có điều trị hóa chất 2.3.2.6 Các bước nghiên cứu : Bước : Lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu, thực vào ngày – Bước : Phẫu thuật cho bệnh nhân, thực vào ngày 10- 14 Bước 3: Đỏnh giá kết sớm sau mổ Thực vào ngày – 30 sau mổ 27 Bước : Đỏnh giá kết xa.Thực từ tháng thứ đến bệnh nhân tử vong kết thúc nghiên cứu 2.4 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU - Tạo tệp file nhập số liệu máy tính phần mềm Efidata, vào số liệu, làm số liệu - Sử dụng phần mềm SPSS để thực phân tích thống kê - Các biến rời rạc trình bày dạng tỷ lệ phần trăm, so sánh kết cỏc nhúm thuật toán 2 - Các biến liên tục trình bày dạng kết trung bình, so sánh kết nhóm thuật tốn test t - Student - Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê nhóm p < 0,05 - Thời gian sống sau mổ tính phương Kaplan-Meier - So sánh thời gian sống sau mổ test Log rank 2.5 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU Đây nghiên cứu lâm sàng có can thiệp (PTNS) người bệnh bị ung thư thực quản Chúng cam kết thực nghiên cứu theo quy đinh Bộ Y Tế Quốc Tế “về thực hành lâm sàng tốt” (GCP) (Xin xem phụ lục) 28 Chương DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN TRONG NGHIÊN CỨU Xây dựng bảng tuổi, giới, nghề nghiệp, tiền sử bệnh 3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG Xây dựng bảng triệu chứng lâm sàng, mức độ sút cân, chiều cao, cân nặng bệnh nhân Xét nghiệm huyết học, sinh húa mỏu, chụp lưu thơng thực quản có baryt, hình ảnh nội soi TQ ống soi mềm, Chụp cắt lớp vi tính Tớnh độ nhậy, độ đặc hiệu, độ xác phương pháp chẩn đốn hình ảnh (SA, nội soi ống mềm sinh thiết, chụp cắt lướp vi tính ) việc xác định mức độ xâm lấn khối u thực quản (chuẩn vàng kết phẫu thuật mô bệnh học) 3.3 KẾT QUẢ TRONG MỔ Thì nội soi ngực bụng: - Vị trí số lượng Trocarts - Mức độ máu: ml - Các khó khăn mổ: chuyển mổ mở, lý (u to, xâm lấn rộng, phổi dính ) - Tai biến mổ: chảy máu, tổn thương khí phế quản, động mạch chủ - Thời gian mổ: phút Thì cổ: - Đương đưa ống dày lên cổ : trung thất sau ; sau xương ức ; da - Kỹ thuật làm miệng nối: kiểu nối ( tận – tận ; tận – bên), khâu nối vắt hay mũi rời 29 3.4 KẾT QUẢ SỚM - Thời gian thở máy - Thời gian có trung tiện - Đau sau mổ: - Các biến chứng xẩy thời kỳ hậu phẫu tử vong xẩy vòng 30 ngày sau mổ 3.5 KẾT QUẢ XA - Nuốt nghẹn - Lưu thông dày - ỉa chảy: - Lên cân sau mổ - Khả hoạt động sau mổ Xếp loại chung: chia làm mức độ (tốt, trung bình, xấu) Thời gian sống sau mổ - Xác định yếu tố ảnh hưởng tới thời gian sống thêm sau mổ 30 Chương DỰ KIẾN BÀN LUẬN DỰ KIẾN KẾT LUẬN Xây dựng quy trình kỹ thuật cắt thực quản qua nội soi ngực bụng Đánh giá kết cắt thực quản qua nội soi ngực bụng đề xuất định phù hợp phẫu thuật điều trị ung thư thực quản NGUỒN KINH PHÍ LÀM ĐỀ TÀI Đây nhánh đề tài cấp Bộ về: "Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực ổ bụng điều trị ung thư thực quản" Bộ Y tế phê duyệt Chủ nhiệm đề tài: PGS.TS Phạm Đức Huấn Trưởng khoa Phẫu thuật tiờu hoỏ BV Việt Đức Nguồn kinh phí làm đề tài: Bộ Y Tế PHỤ LỤC DỰ ĐỊNH, KẾ HOẠCH ĐỂ ĐẠT MỤC TIÊU VÀ LÝ LỊCH KHOA HỌC A/ Những dự định kế hoạch để đạt mục tiêu mong muốn Thu thập số liệu dự kiến + Hồi cứu từ năm 2004-2010: 100 bệnh nhân + Tiến cứu từ 2010-2013: 150 bệnh nhân Tham gia khám, chọn bệnh nhân, chẩn đốn, phẫu thuật, chăm sóc sau mổ Khám lại BN: đánh giá kết sớm, kết xa thời gian sống sau mổ Dự kiến thi chuyên đề sâu quý I năm 2013 Dự kiến bảo vệ cấp sở quý II năm 2014 Dự kiến bảo vệ cấp nhà nước quý IV năm 2014 B Kinh nghiệm (về nghiên cứu, thực tế, hoạt động xã hội ngoại khóa khác); kiến thức, hiểu biết chuẩn bị thí sinh vấn đề dự định nghiên cứu, phản ánh khác biệt cá nhân thí sinh trình học tập trước kinh nghiệm cú Học đại học trường Đại học Y Hà Nội (1996-2002) - Luận văn tốt nghiệp đại học “ Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị xuất huyết tiêu hóa chảy máu dày tá tràng” Thầy hướng dẫn GS.TS Hà Văn Quyết Học chuyên khoa định hướng ngoại trường Đại học Y Hà Nội (2002-2003) Làm việc khoa ngoại Tiêu hóa Bệnh viên Việt Tiệp Hải Phòng từ năm 2003 đến Cho đến nay, tụi tham gia nghiên cứu phát triển đề tài phẫu thuật nội soi điều trị bệnh lý tiêu hóa bệnh viện Việt Tiệp như: “Xõy dựng mơ hình ứng dụng kỹ thuật cắt ruột thừa phương pháp nội soi điều trị viêm ruột thừa cấp bệnh viện Việt – Tiệp” “Đỏnh giỏ kết phẫu thuật nội soi tiêu hóa bệnh viện Việt Tiệp” “Kết bước đầu phẫu thuật nội soi đại trực tràng bệnh viện Việt – Tiệp” “Kết phẫu thuật điều trị ung thư thực quản bệnh viện Việt Tiệp Hải Phũng” “Kết tạo hỡnhthực quản dày thuận chiều nhu động phẫu thuật ung thư thực quản bệnh viện Việt Tiệp Hải Phũng” Học cao học trường Đại học Y Hà Nội (2006-2008) - Luận văn tốt nghiệp “Đánh giá kết phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng Bệnh viện Việt Đức từ 2003-2008” Thầy hướng dẫn PGS.TS Phạm Đức Huấn Tại bệnh viện Việt Đức tham gia nghiên cứu đề tài - “Tạo hình thực quản dày qua nội soi ổ bụng phẫu thuật ung thư thực quản” - “Kết cắt thực quản qua nội soi ngực bụng phẫu thuật ung thư thực quản” C Dự kiến việc làm nghiên cứu sau tốt nghiệp Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng bệnh viện đa khoa khu vực miền duyên hải Bắc sở đào tạo với trường Đại học Y Hải Phòng, bệnh viện vệ tinh bệnh viện Việt Đức Hà Nội Vì vậy, sau tốt nghiệp tiếp tục làm việc lâu dài bệnh viện Phát huy kiến thức học để phục vụ người bệnh ngày tốt hơn, ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị ung thư thực quản theo quy trình chuẩn, giảm tải khám chữa bệnh cho bệnh viện tuyến Đẩy mạnh phẫu thuật nội soi thực mũi nhọn bệnh viện Việt Tiệp Hải Phịng nói riêng ngoại khoa Việt Nam nói chung Ngồi ra, tơi tham gia đào tạo có nghiên cứu tiếp tục phẫu thuật nội soi điều trị ung thư thực quản bệnh lý khác MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 MỘT SỐ NÉT LỊCH SỬ VỀ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ UNG THƯ THỰC QUẢN 1.1.1 Các phương pháp phẫu thuật điều trị ung thư thực quản 1.1.2 Vai trị tia xạ hóa chất điều trị ung thư thực quản 1.2 TÌNH HÌNH ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI TRONG PHẪU THUẬT THỰC QUẢN TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM 1.2.1 Trên giới 1.2.2 Tại Việt Nam 10 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 12 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 12 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 12 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 13 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 13 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: 13 2.2.2 Cỡ mẫu 13 2.3 CÁC NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 13 2.3.1 Quy trình kỹ thuật cắt thực quản qua nội soi ngực – bụng 13 2.3.2 Các biến nghiên cứu 18 2.4 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 27 2.5 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 27 Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28 3.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN TRONG NGHIÊN CỨU 28 3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 28 3.3 KẾT QUẢ TRONG MỔ 28 3.4 KẾT QUẢ SỚM 29 3.5 KẾT QUẢ XA 29 Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 30 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 30 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC PHỤ LỤC 1: VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC 2: MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU LIÊN QUAN ĐẾN PHẪU THUẬT THỰC QUẢN PHỤ LỤC 3: CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN UNG THƯ THỰC QUẢN PHỤ LỤC 4: ĐẶC ĐIỂM Mễ BỆNH HỌC VÀ GIAI ĐOẠN BỆNH CỦA UNG THƯ THỰC QUẢN PHỤ LỤC 5: MỘT SỐ VẤN ĐỀ CHUNG CHO CÁC PHẪU THUẬT CẮT TQ DO UNG THƯ PHỤ LỤC 6: DỰ ĐỊNH, KẾ HOẠCH ĐỂ ĐẠT MỤC TIÊU VÀ LÝ LỊCH KHOA HỌC ... học thực tiễn trên, thực đề tài: ? ?Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực ổ bụng điều trị ung thư thực quản? ?? với hai mục tiêu: Xây dựng quy trình kỹ thuật cắt thực quản phẫu thuật nội soi. .. gia nghiên cứu đề tài - “Tạo hình thực quản dày qua nội soi ổ bụng phẫu thuật ung thư thực quản? ?? - “Kết cắt thực quản qua nội soi ngực bụng phẫu thuật ung thư thực quản? ?? C Dự kiến việc làm nghiên. .. thuật nội soi lồng ngực ổ bụng điều trị ung thư thực quản Đánh giá kết cắt thực quản qua nội soi ngực bụng, đề xuất định phù hợp phẫu thuật điều trị ung thư thực quản 3 Chương TỔNG QUAN 1.1 MỘT