Đặt vấn đề Ung thư trực tràng (UTTT) là loại ung thư phổ biến trên thế giới, nhất là ở các nước phát triển, là nguyên nhân tử vong đứng thứ 3 trong các loại ung thư. Tổ chức nghiên cứu ung thư quốc tế (IARC) ước tính mỗi năm trên thế giới có khoảng 572 100 người mắc ung thư đại trực tràng (trong đó UTTT chiếm 50%) với tỉ lệ ngang nhau ở 2 giới [23]. UTTT đã được nghiên cứu tích cực và sâu sắc trên mọi phương diện. Hiện nay, các tiến bộ khoa học kỹ thuật ứng dụng trong chẩn đoán bệnh cho phép thầy thuốc phân loại, đánh giá được mức độ xâm lấn của khối u và sự di căn vào các lớp thành trực tràng, hạch vùng, hệ thống cơ thắt, các tạng lân cận cũng như giai đoạn của bệnh. Các phương pháp cận lâm sàng được sử dông trong chẩn đoán là nội soi trực tràng ống cứng, giải phẫu bệnh trước mổ, siêu âm nội trực tràng, chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ hạt nhân, cao cấp hơn xạ hình khối u và các tổ chức di căn, ứng dụng nghiệm pháp chẩn đoán miễn dịch tế bào [23], [62]. Tại Việt Nam, UTTT đứng thứ 5 trong các bệnh ung thư, đứng thứ 3 trong các ung thư đường tiêu hoá sau ung thư gan và dạ dày [23], [25]. Theo ghi nhận cộng đồng người Hà Nội, tỉ lệ mắc bệnh ung thư đại trực tràng năm 1991 là 4,3/100 000 người nhưng đến năm 1999 đã tăng lên 13,3/100 000 người. Do tính chất thường gặp và diễn biến bệnh phức tạp nên UTTT thu hút sự quan tâm nghiên cứu của nhiều thầy thuốc trên thế giới cũng nh ở nước ta [25], [41], [47], [61]. Về phương diện điều trị, phẫu thuật đóng vai trò chủ yếu. Phẫu thuật có hai mục đích chính là lấy đi hết tế bào ung thư đồng thời bảo tồn tối đa chức năng cơ thắt hậu môn (giữ lại sự đại tiện tương đối bình thường cho bệnh nhân). Tuỳ theo giai đoạn, vị trí khối u và mức độ xâm lấn ung thư mà có 1 những phương pháp khác nhau, nhưng về cơ bản phẫu thuật lấy đi đoạn trực tràng mang khối u kèm mạc treo tương ứng. Trong thực tế, mặc dù tuân thủ nguyên tắc cắt dưới u Ýt nhất 2 cm, sinh thiết tức thì diện cắt còn lại không có tế bào K là tiêu chuẩn cần đạt được nhưng vẫn có một tỷ lệ tái phát tại chỗ sau phẫu thuật [16], [41]. Nh vậy có phải tế bào ung thư còn sót ở phần MTTT còn lại hay không? Để giải quyết vấn đề này chúng ta phải nghiên cứu giải phẫu bệnh sau mổ. Nã cho phép đánh giá và tiên lượng bệnh: đánh giá được sự xâm lấn của tế bào ung thư trong thành trực tràng, hạch vệ tinh, hệ thống cơ thắt và các tạng lân cận, đặc biệt là mức độ thâm nhiễm tế bào ung thư vào mạc treo trực tràng. Từ đó giúp cho phẫu thuật viên đưa ra chỉ định: Có phải cắt toàn bộ mạc treo trực tràng không? Có bảo tồn được cơ thắt hậu môn không? Giới hạn cắt đến đâu là an toàn? Xuất phát từ thực tế trên chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu mối liên quan giữa khối u với mức độ xâm lấn vào mạc treo của ung thư trực tràng” nhằm hai mục tiêu: 1. Mô tả mức độ tổn thương của thành ruột và mạc treo trong ung thư trực tràng. 2. Phân tích mối liên quan giữa mức độ xâm lấn thành trực tràng và mạc treo tương ứng. 2 Chương 1 Tổng quan tài liệu 1.1. Giải phẫu - MÔ họC 1.1.1. Trực tràng Giải phẫu: Trực tràng là đoạn cuối cùng của ống tiêu hoá tiếp theo của đại tràng sigma ngang mức đốt sống cùng 3, kết thúc bằng ống hậu môn gồm 2 phần: - Phần trên phình to để chứa phân gọi là bóng trực tràng dài 10- 12cm. - Phần dưới hẹp để giữ và tháo phân gọi là ống hậu môn dài 2-3 cm. - Thiết đồ đứng ngang: thấy trực tràng thẳng. - Thiết đồ đứng dọc gồm 2 phần: phần trên lõm ra trước dựa vào đường cong xương cùng cụt, phần dưới lõm ra sau tạo góc tương ứng chỗ bám cơ nâng hậu môn. - Bóng trực tràng: dài 10-12 cm, niêm mạc nhẵn hồng, trong lòng có các van và cột Morgani. Cột Morgani là nếp niêm mạc lồi lên cao rộng ở dưới nhọn ở trên. Thường có 6-8 cột xếp quanh chu vi hậu môn. Van Morgani là nếp niêm mạc nối chân 2 cột với nhau tạo thành túi giống van tổ chim. - Niêm mạc trực tràng nhẵn hồng, có 3 van: cụt, cùng dưới, cùng trên tương ứng với các điểm cách rìa hậu môn 7, 11, 15 cm. Đây cũng là giới hạn để chia trực tràng làm 3 đoạn: trên, giữa, dưới. - Mạc treo trực tràng: Theo giải phẫu tiếng việt, trực tràng không có mạc nối và mạc treo, tài liệu nước ngoài cũng chưa thấy định nghĩa cụ thể, tuy nhiên trong phẫu thuật người ta quy ước mạc treo trực tràng là tổ chức được tạo thành bởi các tế bào mỡ bao quanh phía sau và hai bên trực tràng trước 3 xương cùng, cụt, bên trong chứa hệ thống hạch bạch huyết, mạch máu và thần kinh nuôi dưỡng và chi phối trực tràng. Mạc treo trực tràng được bao bọc bên ngoài bởi một tổ chức gọi là mạc trực tràng [15], [22], [23], [39], [41], [47], [57]. Hình 1.1. Thiết đồ trực tràng cắt đứng dọc (Nguồn: Nguyễn Đình Hối, “Hậu môn trực tràng học”) * Mạch máu và thần kinh của trực tràng - Động mạch: Trực tràng được nuôi dưỡng chính bởi ba động mạch + Đm trực tràng trên: là nhánh của động mạch mạc treo tràng dưới tưới máu phần trên trực tràng. 4 + Đm trực tràng giữa: xuất phát từ động mạch hạ vị, tưới máu phần dưới bóng trực tràng. + Đm trực tràng dưới: bắt nguồn từ động mạch thẹn trong, cấp máu cho ống hậu môn và cơ tròn. Ngoài ra có động mạch cùng giữa xuất phát từ mặt sau của động mạch chủ bụng, trên chỗ chia đôi của hai động mạch chậu gốc chừng 1,5 cm, đi trước các đốt sống thắt lưng 4 và 5, xương cùng, xương cụt và đi sau tĩnh mạch chậu gốc trái, thần kinh cùng trước và các mạch máu trực tràng trên. Động mạch cùng giữa cấp máu cho phần thấp của trực tràng, xương cùng, xương cụt. 5 Hình 1.2. Hệ thống động mạch trực tràng (Nguồn: Frank H. Netter, “Atlas - Giải phẫu người”) - Tĩnh mạch: Các tĩnh mạch của trực tràng bắt nguồn từ một hệ thống tĩnh mạch đặc biệt, hợp thành một đám rối trong thành trực tràng, các đám rối này được tạo bởi các xoang tĩnh mạch to nhỏ không đều. Tất cả các đám rối này đều đổ về tĩnh mạch trực tràng trên, trực tràng giữa và tĩnh mạch trực tràng dưới, rồi cuối cùng đổ về theo hai hệ thống: hệ thống cửa qua tĩnh mạch cửa và hệ thống chủ. Xuất phát từ hệ thống dẫn lưu tĩnh mạch của trực tràng nh vậy mà phần lớn di căn trong ung thư trực tràng đều xảy ra ở gan [15]. 6 Hình 1.3. Hệ thống tĩnh mạch trực tràng (Nguồn Frank H. Netter, “Atlas- Giải phẫu người”) - Bạch huyết: Bạch huyết hậu môn trực tràng được chia làm ba nhóm: trên, giữa, dưới. Nhóm trên: nhận bạch huyết của bóng trực tràng, theo động mạch trực tràng trên đổ vào chuỗi mạch mạc treo tràng dưới. Nhóm giữa: nhận bạch huyết của phần trên ống hậu môn, theo động mạch trực tràng giữa rồi đổ vào các hạch hạ vị. Nhóm dưới: nhận bạch huyết từ phần dưới ống hậu môn, đi qua vùng đáy chậu, chạy dọc theo bìu hoặc môi lớn rồi bờ trong của đùi, tới các hạch nông nằm ở phía trong của vùng bẹn. Ngoài ra, có một số bạch mạch của vùng da hậu môn đổ vào các hạch hậu môn trực tràng rồi sau đó đổ vào các mạch bạch huyết ở phía trên. 7 Hình 1.3. Hệ thống bạch huyết trực tràng (Nguồn: Nguyễn Đình Hối, “Hậu môn trực tràng học”) - Thần kinh: Bóng trực tràng thuộc hệ tiêu hoá, trong khi đó ống hậu môn thuộc đáy chậu. Chúng được chi phối bởi hệ thần kinh sống và hệ thần kinh thực vật. + Hệ thần kinh sống: có dây thần kinh hậu môn, tách từ dây cùng 3 và dây cùng 4. Dây này vận động cơ thắt hậu môn và cảm giác vùng quanh lỗ hậu môn. + Hệ thần kinh thực vật: có các sợi thần kinh tách ra từ đám rối hạ vị Các sợi giao cảm từ các hạch giao cảm thắt lưng Các sợi phó giao cảm từ hai nguồn: Các nhánh tận cùng của dây thần kinh X, qua đám rối mạc treo tràng dưới, qua dây cùng trước và hạ vị đi xuống; Các dây cương, tách từ đoạn của tuỷ sống và mượn đường đi của rễ 8 trước thần kinh cùng 2, 3, 4 tới đám rối hạ vị. * Liên quan của trực tràng - Phía trước: Ở nam, phúc mạc phủ 2/3 mặt trước trực tràng rồi quặt lên trên phủ mặt sau bàng quang, phần trực tràng ngoài phúc mạc liên quan mặt sau dưới bàng quang, tói tinh, ống dẫn tinh, tiền liệt tuyến. Ở nữ, phúc mạc phủ mặt sau tử cung, tạo nên túi cùng Douglas. Ở chỗ quặt này, hai lá phúc mạc trước và sau dính vào nhau làm một, tạo nên mạc Denonvilliers. - Phía sau: liên quan với xương cùng, xương cụt và động mạch cùng giữa. Những thành phần này cách trực tràng bởi tổ chức ngoài phúc mạc chứa các mạch máu và bạch huyết của trực tràng. - Hai bên: Liên quan với thành chậu hông, các mạch máu, niệu quản, thần kinh bịt. 9 Mô học của trực tràng: Thành trực tràng gồm 4 líp - Niêm mạc: + Biểu mô: Ở đoạn trên trực tràng là biểu mô trụ đơn với ba loại tế bào: tế bào trụ mâm khía, tế bào đài chế nhầy và tế bào nội tiết ruột. Tế bào nội tiết ruột có khá nhiều ở vùng cột. Ở phía trên, tuyến chế nhầy Liberkuhn khá phong phú và có rất nhiều tế bào đài. Càng xuống dưới tuyến Liberkuhn càng Ýt dần và hoàn toàn biến mất ở vùng cột. Biểu mô trụ đơn của bóng trực tràng, ở vùng tiếp giáp với ống hậu môn, chuyển dần sang biểu mô vuông tầng rồi biểu mô lát tầng không sừng hoá. + Lớp đệm: Lớp đệm là mô liên kết, có nhiều hạch bạch huyết nằm riêng rẽ, ở vùng cột có nhiều mạch máu kiểu hang. Các mạch máu này đổ vào các tĩnh mạch trĩ. + Lá cơ niêm - Dưới niêm mạc: là mô liên kết, không chứa tuyến mà chứa nhiều mạch máu và thần kinh. Tĩnh mạch ở đây rất phong phú và tạo thành các đám rối. - Lớp cơ: trong là cơ vòng, ngoài là cơ dọc. - Thanh mạc: Phúc mạc chỉ phủ đoạn trên của trực tràng, đoạn dưới trực tràng không có phúc mạc che phủ. Bóng trực tràng được chia làm hai đoạn là đoạn trong phúc mạc và đoạn ngoài phúc mạc. 10 [...]... 2.1.2 Ti u chuẩn loại trừ - Không đủ hồ sơ bệnh án - Ph u thuật nhưng không cắt được u - Bệnh phẩm không đủ ti u chuẩn - KÕt quả giải ph u bệnh sau mổ không phải là ung thư trực tràng 25 2.2 Phương pháp nghiên c u 2.2.1 Loại hình nghiên c u Nghiên c u mô tả tiến c u 2.2.2 Thu thập thông tin - Nghiên c u hồ sơ bệnh án các bệnh nhân được ph u thuật cắt khối u kèm mạc treo tương ứng do ung thư trực tràng. .. Do đó, với khối u cách rìa h u môn 6 cm có thể đặt vấn đề bảo tồn cơ thắt Tuy nhiên thực tế thấy rằng mức độ xâm lấn tế bào ung thư vào mạc treo trực tràng còn đi xa hơn Đi u đó có nghĩa là mặc dù đã cắt dưới khối u 3 cm nhưng tế bào ung thư vẫn sót trong phần mạc treo trực tràng còn lại Do đó phải đặt vấn đề cắt toàn bộ mạc treo với ung thư trực tràng 1/3 giữa và thấp [18], [41], [34] Ph u thuật được... chi u dày: Khối u xuất phát từ niêm mạc vượt qua cơ niêm, xâm lấn dần vào lớp cơ của thành trực tràng theo đám rối bạch mạch trong cơ + Theo chi u rộng: Ung thư phát triển theo chu vi trực tràng + Theo chi u dọc: Ung thư trực tràng thư ng Ýt lan rộng theo chi u này - Phát triển sang các tổ chức lân cận: Mạc treo trực tràng hay bị xâm lấn nhất, sau đó các tạng khác nh âm đạo, tiền liệt tuyến, phúc mạc, ... tuyến là loại gặp nhi u nhất Cũng như UTĐT, tuỳ mức độ biệt hoá tế bào và c u trúc của tổ chức u mà người ta chia ra các loại sau: - Ung thư liên bào trụ rất biệt hoá - Ung thư liên bào trụ biệt hoá vừa hoặc Ýt biệt hoá rất Ýt gặp - Ung thư liên bào thể nhầy - Sarcom rất Ýt gặp, gồm ung thư cơ trơn, ung thư tổ chức bạch huyết (lympho malin) * Sự phát triển của ung thư - Phát triển trong lòng trực tràng: ... tụt xuống thấp Với kỹ thuật thăm khám đúng, thăm trực tràng có thể phát hiện h u hết các UTTT ở đoạn từ 9-10 cm cách rìa h u môn Khi thăm trực tràng cần xác định: - Vị trí, kích thư c khối u, liên quan với chu vi của trực tràng - Khoảng cách từ rìa h u môn tới bờ dưới u là cơ sở quan trọng cho chỉ định ph u thuật, tới bờ trên khối u n u có thể đưa ngón tay lên được - Tính chất di động của khối u so với. .. làm qua soi trực tràng Kết quả sinh thiết giúp chẩn đoán xác định ung thư trực tràng về mô bệnh học N u kết quả âm tính thì phải soi và làm lại sinh thiết 1.3.2.2 Si u âm nội soi trực tràng Si u âm với đ u dò đặt trong lòng trực tràng cho phép đánh giá tình trạng xâm nhập của khối u vào thành trực tràng, sự xâm lấn vào mạc treo trực tràng và các tạng lân cận, ở phụ nữ là âm đạo, ở nam giới là tuyến... bệnh của trực tràng và có thể phát hiện 100% UTTT Soi trực tràng cho phép nhìn thấy hình ảnh đại thể của tổn thư ng, kể cả các thư ng tổn nhỏ: u sùi, loét bờ cao, đáy không đ u, chảy m u khi đụng vào u, vị trí, kích thư c của khối u liên quan với chu vi trực tràng, đo được chi u dài từ bờ dưới u tới rìa h u môn Đây là kỹ thuật đơn giản rẻ tiền, chuẩn bị bệnh nhân không c u kì Sinh thiết khối u bao... ung thư trực tràng được ph u thuật cắt bỏ khối u và mạc treo tại bệnh viện Việt Đức - Được khai thác đầy đủ tiền sử, bệnh sử và các thông tin có liên quan đến bệnh theo m u bệnh án nghiên c u - Bệnh phẩm sau mổ phải nguyên vẹn, khoảng cách từ bờ dưới khối u đến mép cắt dưới tối thi u là 3 cm - Kết quả giải ph u bệnh sau mổ là ung thư trực tràng - Bệnh nhân hợp tác nghiên c u và không giới hạn tuổi,... sự xâm lấn lân cận và di căn hạch vùng ti u khung, nhưng giá thành vẫn còn đắt 1.3.2.4 Si u âm bụng: Độ nhạy của si u âm trong phát hiện khối u chưa cao do việc quan sát còn tuỳ thuộc vào vị trí của u, hơi của các quai ruột Nhưng vai trò của si u âm là phương pháp h u hi u để phát hiện di căn gan, tình trạng ổ bụng, giãn bể thận - ni u quản 1.3.2.5 Chụp khung đại tràng với Baryt Trên phim chụp cản quang... phẩm sau mổ Bệnh phẩm sau ph u thuật là đoạn trực tràng cắt bỏ mang theo khối u kèm theo mạc treo tương ứng Xẻ dọc thành trực tràng phía đối diện khối u bộc lộ mặt trong trực tràng, nhận xét đại thể, tính chất, kích thư c khối u, chụp ảnh Lật úp bệnh phẩm và bôi mực t u đánh d u vào diện cắt sau (diện ph u tích mạc treo trực tràng khỏi ti u khung và tầng sinh môn), chụp ảnh Mục đích của việc đánh d u này . “Nghiên c u mối liên quan giữa khối u với mức độ xâm lấn vào mạc treo của ung thư trực tràng nhằm hai mục ti u: 1. Mô tả mức độ tổn thư ng của thành ruột và mạc treo trong ung thư trực tràng. 2 tích mối liên quan giữa mức độ xâm lấn thành trực tràng và mạc treo tương ứng. 2 Chương 1 Tổng quan tài li u 1.1. Giải ph u - MÔ họC 1.1.1. Trực tràng Giải ph u: Trực tràng là đoạn cuối cùng của. của động mạch mạc treo tràng dưới tưới m u phần trên trực tràng. 4 + Đm trực tràng giữa: xuất phát từ động mạch hạ vị, tưới m u phần dưới bóng trực tràng. + Đm trực tràng dưới: bắt nguồn từ động