1 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ADN Acid deoxyribonucleic AFB Acid Fast Bacillius ARN Acid ribonucleic BCG Bacillus Calmette –Gue’rin (Vắc xin) BK Baccille de Koch (Vi khuẩn lao) BN BV Bệnh nhân Bệnh viện BVLVBP Bệnh viện Lao và Bệnh phổi BVTT Bệnh viện Tâm thần CB Cán bộ CBCNV CĐT Cán bộ công nhân viên Chỉ đạo tuyến CTCL Chương trình chống lao CTCLQG Chương trình chống lao quốc gia DOTS Directly Observed Treatment, Short-course ĐT Điều trị ĐTNC Đối tượng nghiên cứu HEPA High Effciency Partiailate Air HIV Human Immunodeficiency Virus KSĐ KTV Kháng sinh đồ Kỹ thuật viên LAM Lipoarabinomannan LV Làm việc MCNV Ủy ban Y tế Hà Lan – Việt Nam M.TB Mycobacterium Tuberculosis MGIT Mycobacteria Growth Indicator Tuber MTBDR Multiple Tuberculosis Drug Resistant NgPh Ngoài phổi OR Odd Ratio PCR Polymerase Chain Reaction PPD Purified protein derivate RT – PCR Reverse transcriptase – PCR TB Thất bại TBSA Acid tuberculostearic TCYTTG Tổ chức Y tế Thế giới TP Tái phát UNG Uracil DNA glycosylase XN Xét nghiệm XQ X quang 2 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh Lao được xếp vào một trong các bệnh lây truyền theo đường thở cho nhân viên y tế. Nguy cơ bị nhiễm khuẩn liên quan đến nghề nghiệp là một phần không thể tránh khỏi trong công tác tiếp xúc và chăm sóc bệnh nhân hàng ngày. Cơ quan An toàn và Sức khỏe nghề nghiệp của Mỹ (OSHA - Occupational Safety Health Administration) công nhận bệnh lao là một trong những bệnh liên quan đến nghề nghiệp. Ở Việt Nam, bệnh lao được xếp vào nhóm các bệnh nhiễm khuẩn nghề nghiệp nằm trong danh mục 25 bệnh nghề nghiệp được bảo hiểm. Những năm gần đây, vấn đề kiểm soát lây nhiễm đã được Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) ưu tiên quan tâm như một cấu phần cơ bản trong kiểm soát bệnh lao nhất là lao đa kháng và siêu kháng thuốc, trong đó có vấn đề kiểm soát và phòng ngừa lây nhiễm lao cho nhân viên y tế. Kiểm soát lây nhiễ m trong bệnh viện là vấn đề ưu tiên hiện nay của Chương trình Chống lao Quốc gia. Đề tài luận án “Thực trạng lây nhiễm lao ở Bệnh viện Lao và Bệnh phổi và Bệnh phổi Thái Bình, một số giải pháp can thiệp ” có các mục tiêu sau: 1. Xác định thực trạng nhiễm lao của nhân viên y tế tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi và Bệnh phổi Thái Bình và cộng đồng dân cư xung quanh bệnh viện trướ c can thiệp (năm 2002). 2. Mô tả kết quả xét nghiệm vi khuẩn lao tại một số vị trí trong Bệnh viện Lao và Bệnh phổi và Bệnh phổi Thái Bình trước can thiệp (năm 2002). 3. Đánh giá hiệu quả của một số biện pháp can thiệp kiểm soát lây nhiễm lao trong môi trường Bệnh viện Lao và Bệnh phổi và Bệnh phổi Thái Bình (năm 2006 và 2011). Ý nghĩa thực tiễn và những đóng góp mới của Lu ận án: Luận án đã trả lời câu hỏi về vấn đề nguồn lây nhiễm trong Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Bình, các biện pháp phòng chống lây nhiễm và tình hình nhiễm lao của cán bộ y tế, cộng đồng dân cư sống xung quanh bệnh viện và hiệu quả của một số biện pháp can thiệp làm giảm lây nhiễm trong điều kiện cho phép của Bệnh viện. Kết quả của luận án là nguồ n tư liệu ban đầu quan trọng cho việc nghiên cứu vấn đề lây nhiễm và kiểm soát lây nhiễm trong bệnh viện – một trong những vấn đề ưu tiên hiện nay của Chương trình CLQG. Cấu trúc của luận án: Luận án gồm 115 trang, 4 chương. Đặt vấn đề: 2 trang. Chương 1: Tổng quan: 30 trang. Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 22 trang. Chương 3: Kết quả: 31 trang. Chương 4: Bàn luận: 27 trang. Kết luận: 2 trang. Khuyến nghị: 1 trang. Lu ận án có 21 bảng, 8 biểu đồ, 7 ảnh, 136 tài liệu tham khảo (26 tiếng Việt, 110 tiếng Anh). 3 CHƯƠNG 1 - TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Tình hình bệnh lao hiện nay. 1.1.1. Tình hình bệnh lao trên thế giới: Hiện nay trên thế giới có khoảng 1/3 dân số (2,2 tỷ người) đã nhiễm lao và con số đó sẽ tăng 1% hàng năm. Ước tính năm 2009 có thêm khoảng 9,4 triệu người mắc lao mới (137/100.000 dân), 1,7 triệu người tử vong do lao. Năm 2008 có khoảng 440.000 bệnh nhân lao kháng thuốc, trong đó 86% thuộc 27 nước có gánh nặng bệnh nhân lao kháng thuốc cao. Hiện nay, tỷ lệ đ iều trị thành công trên toàn cầu đạt 86%, nhưng tỷ lệ phát hiện chỉ đạt 63% số bệnh nhân ước tính. Như vậy, còn rất nhiều bệnh nhân lao không được chữa trị đang tiếp tục lây bệnh cho cộng đồng 1.1.2. Tình hình bệnh lao ở Việt Nam: Việt Nam đứng thứ 12 trong 22 nước có gánh nặng bệnh lao cao trên toàn cầu. Tỷ lệ tử vong do lao là 36/100.000 dân, tương đương với khoảng 32.000 người tử vong do lao. Tỷ l ệ lao hiện mắc các thể là 333/100.000 dân, tương đương với khoảng 290.000 bệnh nhân. Tỷ lệ lao mới mắc các thể hàng năm là 200/100.000 dân, tương đương với khoảng 180.000 bệnh nhân. Tuy nhiên, ước tính tỷ lệ phát hiện bệnh lao các thể của Việt Nam mới chỉ đạt 54% (45-72). Theo kết quả điều tra tình hình nhiễm và mắc lao toàn quốc năm 2006-2007, nguy cơ nhiễm lao hàng năm ở Việt Nam là 1,67; tỷ lệ mắc lao phổ i AFB dương tính các thể ở Việt Nam là 145/100.000 dân và tỷ lệ hiện mắc lao phổi AFB dương tính mới là 114/100.000 dân. 1.1.3. Tình hình bệnh lao tại tỉnh Thái Bình: Từ năm 2007 đến năm 2010 tỷ lệ phát hiện bệnh nhân lao các thể và lao phổi dương tính mới có xu hướng giảm, năm 2007, tỷ lệ bệnh nhân lao phổi AFB(+)/100.000 dân là 48,4; năm 2010 tỷ lệ này là 34,7. Tỷ lệ điều trị khỏi > 93%. 1.2. Vi khuẩn lao và một số phương pháp chẩ n đoán 1.2.1. Vi khuẩn lao : Vi khuẩn lao hình que mảnh, không di động, có độ dài từ 3 đến 5 μm và đường kính từ 0,3 đến 0,5μm, hơi cong, hai đầu tròn. Trong bệnh phẩm đứng riêng biệt hoặc thành đám nhỏ đôi khi xoắn thừng hoặc thành dây. Khả năng gây bệnh của vi khuẩn lao phụ thuộc vào độc lực của vi khuẩn và sức đề kháng của cơ thể. Thành phần hóa học: gồm nước chiếm 85,9% trọng lượng vi khuẩn; các chất đạm chiếm khoảng 56% là cơ sở của các kháng nguyên của vi khuẩn lao, chất đường chiếm khoảng 15% ít có tính kháng nguyên nhưng có hoạt tính trong các phản ứng huyết thanh như tăng cường phản ứng liên kết, mỡ và chất khoáng chiếm 10 đến 40%; các chất lipid của vi khuẩn: mycozit C, cord-factor và các chất sáp được nghiên cứu nhiều. Theo nhiều tác giả, các lipid này của vi khuẩn có liên quan đến độc tính và khả năng gây bệnh c ủa chúng. Vỏ của vi khuẩn lao dầy từ 10-20 nm, gồm có 4 lớp khác nhau. Vỏ của vi khuẩn lao chi phối 3 đặc tính của vi khuẩn lao: khả năng gây bệnh, tạo ra tính mẫn cảm, tạo ra tính kháng cồn, kháng toan. Cấu trúc vỏ tế bào của vi khuẩn lao tạo ra các tính chất nhuộm. Khi nhuộm Gram,vi khuẩn bắt mầu 4 của vi khuẩn Gram dương. Cấu trúc mycolic acid tạo ra khả năng kháng lại các chất tẩy aniline là cồn acid. 1.2.2. Một số phương pháp chẩn đoán vi khuẩn lao. 1.2.2.1. Phương pháp cổ điển: Nhuộm soi trực tiếp: Nhuộm Ziehl – Neelsen và soi kính cho đến nay vẫn là một phương pháp đơn giản, rẻ tiền và cho kết quả nhanh. Tuy nhiên, soi kính chỉ cho phép phát hiện được trực khuẩn lao ở nồng độ 10 5 trực khuẩn/ml trở lên, vì vậy độ nhậy của phương pháp thấp, từ 40% - 60% (bệnh phẩm của bệnh nhân lao người lớn) và chỉ đạt từ 10% - 20% (bệnh phẩm của bệnh nhân lao ngoài phổi). Soi kính không cho phép định danh vi khuẩn lao ở mức độ loài, chỉ xác định được hình thể, không phân biệt được vi khuẩn sống hay chết và không có hiệu quả trong việc xác định vi khuẩn lao kháng thuốc Nuôi cấy: Là những ph ương pháp phát hiện sự có mặt của vi khuẩn lao trên môi trường nuôi cấy in vitro. Hiện nay có rất nhiều loại môi trường để nuôi cấy vi khuẩn lao, được chia làm hai loại: môi trường đặc và môi trường lỏng. Cho đến nay, nuôi cấy trên môi trường đặc vẫn là một phương pháp kinh điển được sử dụng rộng rãi trong hầu hết các phòng thí nghiệm lâm sàng. Môi trường rắn có thể là môi trường trứng (Egg-Base Medium) Loeweinstein-Jensen, American Trudeau Society (AST) hoặc môi trường agar (Agar-Base Medium) như Middlebrook 7H10 và Middlebrook 7H11. 1.2.2.2. Một số kỹ thuật hiện đại. Sử dụng Hệ Bactec: Người ta gắn cacbon phóng xạ vào acid palmitric và acid formic trong môi trường nuôi cấy vi khuẩn lao. Khi vi khuẩn chuyển hoá sẽ lấy các acid béo này và giải phóng ra CO 2 (chứa cacbon phóng xạ) được đo bằng máy Bactec 460. Phương pháp MGIT: Người ta sử dụng biện pháp đặc biệt để kích thích vi khuẩn lao sinh sản nhanh, vi khuẩn lao khi phát triển sẽ sử dụng oxy (O 2 ) và thải CO 2 . Bằng bộ phận nhận cảm có phát quang có thể nhận biết được CO 2 (chuyển môi trường từ màu xanh lục sang màu vàng). Phương pháp này cũng cho kết quả nhanh trong vòng từ 3-10 ngày. Phản ứng chuỗi polymeraza (PCR): Kỹ thuật PCR cho phép xác định vi khuẩn lao trực tiếp trong bệnh phẩm nhờ khả năng sao chép để khuyếch đại về mặt số lượng đoạn trình tự đặc hiệu trên gienom của vi khuẩn. Cũng giống như phương pháp soi kính, phương pháp PCR có thể cho kết quả nhanh trong vòng 1 ngày nhưng độ nhạy và độ đặc hiệu lại cao hơn nhiều. Trong một số nghiên cứu khi nuôi cấy được coi là tiêu chuẩn vàng, độ nhạy của PCR đạt tới 71% đến 91%, độ đặc hiệu từ 95% - 100%. Phát hiện vi khuẩn lao sống bằng phương pháp RT – PCR, ELISA: bằng các kỹ thuật sinh học phân tử, người ta đã chứng minh được rằng sự có mặt của ARN chính là một dấu hiệu để đánh giá mức độ sống của vi khuẩn. Sự có mặt của mARN thường biểu thị quá trình sao chép liên tục của gien và mARN chỉ 5 tồn tại trong vi khuẩn lao sống. Phương pháp RT-PCR (Reverse Transcriptase – PCR) để phát hiện mARN. 1.2.3. Phát hiện vi khuẩn lao trong môi trường: Việc kiểm soát không khí trong các khu vực kín có bệnh nhân lao là cần thiết và được thực hiện với các lý do chính sau: kiểm tra mức độ nhiễm vi khuẩn trong không khí để có biện pháp kiểm soát không khí đúng theo quy định về an toàn, để thu thập các số liệu dịch tễ liên quan đến giới hạn về mức độ phơi nhiễm c ủa nhân viên y tế và cho các mục đích chung của khoa học và nghiên cứu. Việc kiểm soát không khí trong các vùng ô nhiễm lao có hiệu quả phụ thuộc vào kỹ thuật thu thập vi khuẩn từ không khí và môi trường và các kỹ thuật phát hiện vi khuẩn lao trong các mẫu đó. Một cách truyền thống là tập trung vào việc phân tích mẫu là đếm vi khuẩn có trong mẫu dựa trên nuôi cấy với một số hạn chế liên quan đến việc vi khuẩn lao có thời gian phát triển ch ậm và chỉ mọc trên các môi trường chọn lọc với các điều kiện thuận lợi. Do vậy, những kỹ thuật nhanh và chính xác để phát hiện vi khuẩn lao trong môi trường cần được áp dụng để khắc phục các nhược điểm trên. Năm 1999, kỹ thuật PCR được sử dụng để phát hiện vi khuẩn lao trong hầm mỏ và phòng áp lực âm sử dụng để thu thập vi khuẩn lao trong không khí. Vào năm 2004, các nghiên cứu phát hiệ n vi khuẩn lao trong không khí tại các bệnh viện lao được tiến hành, sử dụng máy hút không khí và phương pháp PCR. 1.3. Nhiễm lao và Bệnh lao 1.3.1. Nguồn lây:Bệnh nhân lao phổi có vi khuẩn trong đờm phát hiện được bằng phương pháp soi trực tiếp là nguồn lây nguy hiểm nhất (còn gọi là nguồn lây chính). Những bệnh nhân lao phổi trong đờm có nhiều vi khuẩn lao có thể phát hiện bằng phương pháp nhuộm soi trực tiếp thì khả năng lây cho người khác gấp 2 đến 10 l ần các bệnh nhân lao phổi phải nuôi cấy mới phát hiện được vi khuẩn. 1.3.2. Đường xâm nhập của vi khuẩn vào cơ thể: Vi khuẩn lao vào cơ thể qua đường hô hấp là phổ biến nhất. Những người sống càng gần gũi bệnh nhân, số lượng vi khuẩn có thể hít vào càng lớn. 1.3.3. Nhiễm lao: Nhiễm lao là giai đoạn đầu tiên khi vi khuẩn vào cơ thể gây tổn thương đặc hiệu (th ường là ở phổi). Đa số trường hợp không có biểu hiện lâm sàng, cơ thể hình thành dị ứng và miễn dịch chống lao. 1.3.4. Bệnh lao: Bệnh lao có thể xảy ra rất sớm ngay trong giai đoạn nhiễm lao, trẻ càng nhỏ thì bệnh lao càng dễ xảy ra. Ở giai đoạn nhiễm lao vi khuẩn đã vào máu lan tràn tới các cơ quan gây tổn thương như màng não, xương khớp, hạch… Thời gian trung bình từ khi bị tổ n thương tiên phát đến lúc bị bệnh lao ở một số bộ phận trong cơ thể không giống nhau. 1.3.5. Phản ứng Mantoux: Năm 1890, Rober Koch đã phát hiện ra Tuberculin, là một chất lọc từ canh thang nuôi cấy vi khuẩn lao. Đến năm 1926, F.B.Seibert đã thành công trong việc chiết xuất ra được những thành phần protein tinh khiết 6 của Tuberculin là PPD (Purified Protein Derivative – dẫn xuất tinh khiết protein). Hiện nay các loại được dùng phổ biến là PPDS của Mỹ, IP48 của Pháp, tuy nhiên loại Tuberculin được WHO coi là chuẩn dùng trong điều tra dịch tễ học là Tuberculin PPDRT23 của Đan Mạch sản xuất. Phản ứng Mantoux: Có nhiều kỹ thuật làm phản ứng Tuberculin như rạch da, đâm nhiều mũi qua da, dán trên da….Nhưng kỹ thuật tiêm trong da do Mantoux đề xướng vào năm 1908 đã được sử dụng h ơn một thế kỷ qua ở hầu hết các nước trên thế giới. Phản ứng Mantoux dương tính chỉ biểu hiện tình trạng nhiễm vi trùng lao của cơ thể, song khi phản ứng âm tính cũng không thể phủ nhận bệnh nhân đã nhiễm lao. Phản ứng Mantoux âm tính thường gặp trong những tình huống sau: suy giảm miễn dịch, suy dinh dưỡng, nhiễm vi rút (sởi, cúm…), dùng corticoide kéo dài, người già. Phản ứng Mantoux dương tính có thể giúp đị nh hướng chẩn đoán trong những trường hợp lao phổi AFB (-), lao trẻ em, lao ngoài phổi có tiếp xúc với nguồn lây. Phản ứng Mantoux thường được dùng cho những mục đích sau: về lâm sàng để xác định có nhiễm lao, phát hiện những nhóm có nguy cơ cao dễ bị bệnh lao, đánh giá kỹ thuật tiêm chủng BCG. 1.4. Phơi nhiễm lao nghề nghiệp: Phải chờ đến khi Wells, Ridley và những cộng sự của họ chứng minh được r ằng trực khuẩn gây bệnh lao được lây truyền theo đường không khí , lao mới được xếp vào một trong hơn 15 bệnh lây truyền theo đường thở cho nhân viên y tế. Nguy cơ bị nhiễm khuẩn liên quan đến nghề nghiệp là một phần không thể tránh khỏi trong công tác tiếp xúc và chăm sóc bệnh nhân hàng ngày. Hít phải những giọt chứa trực khuẩn lao được tạo thành trong không khí là cách lây truyền chủ yếu đối với nhân viên y tế. Những hạt có đường kính nh ỏ hơn 5 µm, có thể chỉ chứa 1 đến 2 trực khuẩn lao sống, có thể bay lơ lửng trong không khí và bị hít vào phổi theo đường thở gây ra những vị trí nhiễm tiên phát. Những người tiếp xúc liên tục lâu dài với nguồn lây sẽ có nguy cơ nhiễm lao, ước tính với tỷ lệ nhiễm là khoảng 22%. Sự lây truyền chỉ có thể xẩy ra khi tiếp xúc với bệnh nhân lao tiến triển. Nhiễm trùng liên quan đến công việc đượ c ghi nhận đối với nhân viên y tế làm việc ở khoa truyền nhiễm, đặc biệt trong các phòng xét nghiệm vi khuẩn gây bệnh. Một số nghiên cứu trong lĩnh vực này đã chỉ ra rằng nguy cơ nhiễm vi khuẩn lao ở những nhân viên phòng xét nghiệm cao hơn từ 3 đến 5 lần những nhân viên làm việc ở những bộ phận khác trong cùng một cơ sở y tế. Những địa điểm có đông bệnh nhân như phòng khám, phòng bệnh, phòng chụp X quang và xử lý bệnh phẩm như phòng xét nghiệm, phòng đọc kết quả cũng là những nơi có nguy cơ ô nhiễm không khí cao. 1.5. Dự phòng phơi nhiễm lao nghề nghiệp: có 3 biện pháp chính để chương trình phòng ngừa phơi nhiễm lao có hiệu quả, đó là biện pháp hành chính, kiểm soát môi trường và bảo vệ đường hô hấp cá nhân. 7 CHƯƠNG 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu: Đối tượng nghiên cứu là những nhân viên y tế đang làm việc tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Bình, Bệnh viện Tâm thần tỉnh Thái Bình. Dân cư sống xung quanh Bệnh viện Lao và Bệnh phổi và Bệnh phổi Thái Bình trong vòng bán kính 500 m và dân cư thôn Thắng Cựu, xã Phú Xuân, TP Thái Bình. Các đối tượng không mắc các bệnh nhiễm trùng cấp tính hoặc mãn tính, không sử dụng bấ t cứ một loại thuốc nào tại thời điểm nghiên cứu - Không khí, nước thải, bụi bề mặt trên các thiết bị, dụng cụ của BV. 2.1.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu : Nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi và Bệnh phổi, Bệnh viện Tâm thần Thái Bình, xã Vũ Chính, xã Phú Xuân, thành phố Thái Bình từ năm 2002 – 2011. 2.2. Phương pháp nghiên cứu. 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu : Nghiên cứu cắt ngang có so sánh với nhóm chứng, kết hợp nghiên cứu phòng xét nghiệm. Sơ đồ nghiên cứu : . 2.2.2. Chọn mẫu - Chọn toàn bộ : đối với cán bộ y tế Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Bình (68 người), Bệnh viện Tâm thần Thái Bình (72 người). Dân cư sống xung quanh Bệnh viện Lao và Bệnh phổi trong vòng bán kính 500m (300 người) và dân cư 1 thôn của xã Phú Xuân cách Bệnh viện 6 km (300 người). - Cỡ mẫu môi trường được tính theo công th ức : Trong đó n: số mẫu; p: tỷ lệ tìm thấy vi khuẩn lao trong các mẫu xét nghiệm môi trường (20%); δ: là mức sai số tương đối mong muốn (0,35); α: mức ý nghĩa thống kê (0,05). Theo tính toán, cỡ mẫu trước can thiệp là 140, sau can thiệp là 74. Hồi cứu số liệu Mantoux của CBBV 1998 2002 2004 2005 2006 2011 NC trước CT: - CBBV Lao và BP so với BVTT - Dân cư quanh BV - Môi trường (Không khí, bụi bề mặt, quệt mũi, n ư ớc t h ả i ) Can thiệp: - Sắp xếp bố trí lại phòng, dây truyền KCB - Truyền thông - VSMT - Tập huấn Đánh giá MT sau can thiệp: - Không khí - Bụi bề mặt - Quệt mũi Đánh giá Mantoux sau can thiệp: - Nhóm tiếp xúc trực tiếp với BN lao - Nhóm tiếp xúc gián tiếp với BN lao - Nhóm nghỉ hưu, chuyển công tác 8 2.2.3.Phương pháp thu thập số liệu: 2.2.3.1. Mẫu môi trường: Mẫu môi trường: thiết bị thu mẫu không khí Airport MD8 là thiết bị dùng để kiểm soát phòng sạch trong bệnh viện và các phòng thí nghiệm, sử dụng màng lọc gelatin. Thu mẫu bụi bề mặt và mẫu quệt trong mũi nhân viên y tế bằng tăm bông đã được phủ gelatin trong môi trường vô khuẩn. Mẫu nước thải được lọc qua màng 1,2 μm. Sau khi lọc, cắt nhỏ màng, tr ộn với nước cất, ly tâm hút bỏ nước nổi để thu cặn. Mẫu sau khi thu thập, được bảo quản trong các dụng cụ vô khuẩn, đựng trong bình tích lạnh, nhiệt độ 0 0 C. Mỗi loại mẫu được chia làm 2 phần bằng nhau: một phần tiến hành xác định vi khuẩn lao bằng phương pháp soi trực tiếp và nuôi cấy sau khi xử lý tại Khoa vi sinh - Bệnh viện Phổi trung ương. Phần còn lại bảo quản ở - 70 0 C để xác định vi khuẩn lao bằng kỹ thuật PCR tại Phòng miễn dịch, Viện Vệ sinh dịch tễ Trung ương. 2.2.3.2. Xác định nguy cơ nhiễm lao của nhân viên y tế làm trong Bệnh viện Lao và Bệnh phổi và dân cư xung quanh bệnh viện : Làm phản ứng Mantoux, kiểm tra sẹo lao. Khám lâm sàng phát hiện những triệu chứng nghi lao. Chụp X quang phổi. Thảo luận nhóm, phỏng vấn sâu. Thời gian lấy mẫ u: Mẫu được thu thập vào 2 ngày có thời tiết khác nhau, ngày mưa ẩm và ngày nắng, khô; vào 2 thời điểm trong ngày: buổi sáng, trước giờ làm việc và buổi chiều cuối giờ làm việc. Riêng mẫu nước thải lấy ở vị trí trước và sau xử lý. 2.2.4. Một số kỹ thuật dùng trong nghiên cứu: Soi kính trực tiếp; Nuôi cấy; Thử nghiệm tích luỹ niacin để định danh vi khuẩn lao; Kỹ thuật PCR, RT-PCR phát hiện vi khu ẩn; Phản ứng lai ELISA. 2.2.4. Xử lý số liệu: Số liệu được xử lý bằng phần mềm EPI – INFO 6.04, phần mềm GraphPad Prism và áp dụng phương pháp thống kê y sinh học. 2.2.5. Hạn chế sai số trong nghiên cứu: Giai đoạn trước và sau nghiên cứu đều dùng một loại Tuberculin tiêu chuẩn. Xử lý chống nhiễm kỹ thuật PCR theo đúng quy trình. 2.4. Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu: Đề tài nghiên cứu được thông qua H ội đồng khoa học và đạo đức của Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương. 2.5. Hạn chế của đề tài: Do điều kiện các nguồn lực có hạn, ở đề tài này, chúng tôi chỉ tập trung nghiên cứu và can thiệp nhằm cải thiện môi trường bệnh viện, làm giảm nguy cơ phơi nhiễm nghề nghiệp cho nhân viên y tế. Thực hiện các kỹ thuật (nuôi cấy, PCR, RT-PCR) đòi hỏi nguồ n kinh phí lớn nên giai đoạn sau can thiệp chúng tôi chỉ tập trung vào việc phát hiện vi khuẩn lao sống là nguy cơ lây nhiễm lao cho nhân viên bệnh viện và số lượng mẫu môi trường cũng tập trung thu thập ở những khu vực liên quan trực tiếp đến sự có mặt của bệnh nhân lao trong quá trình làm việc của nhân viên bệnh viện dựa trên phân tích kết quả mẫu môi trường giai đoạn trước nghiên cứu. 9 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 3.1.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu là cán bộ Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Bình, Bệnh viện Tâm thần Thái Bình: Tổng số 140 cán bộ, nhân viên đang làm việc tại hai bệnh viện tham gia nghiên cứu, trong đó nữ là 63 người (45%), 126 người trong độ tuổi từ 25 – 54 (90%), 97 người có trình độ chuyên môn y, dược (69,3%), trình độ học vấn từ trung cấp trở lên là 107 ngườ i (76,4%). 3.1.2. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu là dân cư sống xung quanh Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Bình (Xã Vũ Chính) và dân cư xã Phú Xuân: Tổng số 600 người dân của hai xã được chọn vào nghiên cứu bao gồm: 271 nam (45,1%), 329 nữ (54,9%). Độ tuổi dưới 15 là 199 người (33,2%), từ 15 đến 64 là 331 người ( 55,2%), từ 65 tuổi trở lên là 74 người (11,6%). Nghề nghiệp làm ruộng chiếm hơn nửa (52,2%). 3.1.3. Các mẫu môi trường: Các mẫu môi trường đượ c lấy vào hai thời điểm có đặc điểm thời tiết khác nhau (ngày mưa, ẩm và ngày nắng, khô), lấy vào trước và sau giờ làm việc tại phòng khám, phòng xét nghiệm, phòng chụp X quang, phòng bệnh nhân, phòng hành chính và khu vực sân vườn, cổng bệnh viện. Riêng mẫu nước thải lấy ở hai vị trí trước và sau khử khuẩn. - Trước can thiệp: 140 mẫu môi trường được lấy bao gồm: 42 mẫu không khí (21 mẫu ngày mưa ẩm, 21 mẫu ngày nắng khô); 27 m ẫu quệt bề mặt dụng cụ, đồ đạc (10 mẫu ngày mưa ẩm, 17 mẫu ngày nắng khô); 67 mẫu quệt mữi nhân viên y tế (44 mẫu ngày mưa ẩm, 23 mẫu ngày nắng khô). - Sau can thiệp: 74 mẫu môi trường được lấy ngày mưa ẩm bao gồm: 4 mẫu không khí, 41 mẫu quệt bề mặt dụng cụ, đồ đạc và 29 mẫu quệt mũi nhân viên y tế. 3.2. Kết quả nghiên cứu. 3.2.1. Thực tr ạng nhiễm lao của nhân viên y tế tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Bình, cộng đồng dân cư xung quanh bệnh viện trước can thiệp (năm 2002). 3.2.1.1. Thực trạng nhiễm lao của nhân viên y tế Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Bình (so sánh với Bệnh viện Tâm thần) - Kết quả phản ứng Mantoux dương tính của nhân viên Bệnh viện Lao và Bệnh phổi là 64/68 người (94,1%), có 36/72 (50%) nhân viên Bệnh viện Tâm thần có kết quả dương tính v ới phản ứng Mantoux. Đường kính trung bình của phản ứng Mantoux nhóm nhân viên Bệnh viện Lao và Bệnh phổi là 16.7 ± 6.4, chỉ số này của nhân viên Bệnh viện Tâm thần là 10.3 ± 3.2. 10 - Đường kính phản ứng Mantoux của nhân viên Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Bình năm 2002 tăng lên rõ rệt so với đường kính Mantoux của chính họ được thử vào năm 1998 (p<0,001) 0 20 40 60 80 100 120 Âm tính >=5mm >=10mm >=15mm >=20mm 1998 2002 Biểu đồ 3.1. Kích thước đường kính phản ứng Mantoux năm 1998 và 2002 của nhân viên BV Lao và Bệnh phổi Thái Bình - Những nhân viên có thời gian làm việc trên 5 năm trở lên ở Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Bình có tỷ lệ Mantoux dương tính lớn hơn và đường kính phản ứng Mantoux cũng lớn hơn so với nhóm nhân viên có thời gian làm việc dưới 5 năm. Sự khác biệt này không tìm thấy ở nhóm nhân viên Bệnh viện Tâm thần. 3.2.1.2. Thực trạ ng nhiễm lao của dân cư xã Vũ Chính sống xung quanh Bệnh viện Lao Thái Bình (so với dân cư xã Phú Xuân): Tỷ lệ Mantoux dương tính của nhóm dân cư xã Vũ Chính là 55,0 % cao hơn ỷ lệ Mantoux dương tính của nhóm dân cư xã Phú Xuân (23,3%) (p<0,05; OR = 4). Đường kính Mantoux trung bình của nhóm dân cư xã Vũ Chính (10,2 ± 5,7) cũng lớn hơn đường kính Mantoux trung bình của nhóm dân cư xã với Phú Xuân (7,7 ± 3,1) (p<0,05). 3.2.2. Kết quả xét nghiệm vi khuẩn lao tại một số vị trí trong Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Bình trước can thiệ p (năm 2002). 3.2.2.1.Kết quả phát hiện vi khuẩn lao bằng các phương pháp: Trong bốn phương pháp phát hiện vi khuẩn lao được áp dụng trong đề tài là PCR, MGIT, nuôi cấy bằng môi trường Loeweinstein – Jensen và nhuộm soi trực tiếp; phương pháp PCR cho kết quả cao nhất (30/140 mẫu); Nuôi cấy bằng phương pháp Loeweinstein – Jensen chỉ phát hiện được 1/140 mẫu; Phương pháp nhuộm soi phát hiện được 5/140 mẫu và phương pháp MGIT không phát hiện được mẫu nào. 3.2.2.2.Kết quả xét nghiệm vi khuẩn lao trong các mẫ u theo khu vực: Khu vực chụp X quang có tỷ lệ dương tính cao nhất 7/17 mẫu (3 mẫu lấy vào ngày [...]... trong bao lâu và ở trạng thái nào thì còn tùy thuộc vào điều kiện cơ sở vật chất và các biện pháp kiểm soát lây nhiễm của từng cơ sở 4.3 Đánh giá hiệu quả của một số biện pháp can thiệp kiểm soát lây nhiễm lao trong môi trường Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Bình Một số biện pháp được nhóm nghiên cứu đề xuất với Lãnh đạo bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Bình thực hiện trong giai đoạn can thiệp (2004 –... các Bệnh viện Lao và Bệnh phổi vì đây là biện pháp cấp bách và hiệu quả phòng chống lây nhiễm cho nhân viên y tế 2 Tiếp tục triển khai nghiên cứu tiếp theo sâu hơn về nguy cơ nhiễm lao và các biện pháp can thiệp làm giảm nguy cơ nhiễm lao cho nhóm dân cư sống xung quanh Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Bình 3 Các cán bộ và nhân viên y tế làm việc tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi đều có nguy cơ phơi nhiễm. .. đầu giường và thành giường bệnh nhân Đặc biệt có 1 mẫu ở mũi y tá khoa chống nhiễm khuẩn (bảng 3.17 và biểu đồ 3.4) Biểu đồ 3.4: Phân bố vi khuẩn lao sống trong các mẫu môi trường\ 12 3.2.2 Hiệu quả của một số biện pháp can thiệp kiểm soát lây nhiễm lao trong môi trường Bệnh viện lao và Bệnh phổi Thái Bình 3.2.2.1.Kết quả phát hiện vi khuẩn lao trong môi trường Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Bình năm... vậy nguy cơ nhiễm lao của nhân viên y tế của Bệnh viện Lao và Bệnh phổi là giống nhau dù họ có làm việc ở vị trí nào 4.2 .Thực trạng nhiễm lao của nhóm dân cư: Nguy cơ nhiễm lao của nhóm dân cư sống xung quanh Bệnh viện lao và Bệnh phổi Thái Bình cao hơn nhóm dân cư xã Phú Xuân là có liên quan trực tiếp đến sự quản lý bệnh nhân lao của bệnh viện Bên cạnh việc giáo dục ý thức phòng tránh lây bệnh sang... viên y tế Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Bình so với nhóm nhân viên y tế Bệnh viện Tâm thần Lưu Thị Liên và cộng sự (2007) tiến hành thử phản ứng Mantoux cho nhân viên y tế của một bệnh viện điều trị lao và một bệnh viện không điều trị lao ở Hà Nội, Việt Nam cho thấy tỷ lệ Mantoux dương tính của nhân viên y tế bệnh viện điều trị lao cao hơn rõ rệt Nghiên cứu được tiến hành năm 2009 tại hai bệnh viện đa... thiết Bệnh lao lây chủ yếu qua đường hô hấp, khi người bệnh ho khạc sẽ làm đào thải vi khuẩn lao ra môi trường, người ta có thể hít những giọt nước bọt chứ vi khuẩn lao vào phổi và bị bệnh, Người càng tiếp xúc gần với bệnh nhân, khả năng lây nhiễm càng lớn, trong trường hợp này, nhân viên y tế Bệnh viện lao và Bệnh phổi hàng ngày phải tiếp xúc với một lượng lớn bệnh nhân lao, mức độ lây nhiễm càng cao Ở. .. tiếp với bệnh nhân) 15 Biểu đồ 3.7: Sự thay đổi của đường kính Mantoux qua 3 lần thử của nhóm nghỉ hưu, chuyển công tác năm 2005 Biểu đồ 3.8 Đường kính Mantoux giữa hai nhóm tiếp xúc gián tiếp với bệnh nhân và nhóm nghỉ hưu 16 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1 .Thực trạng lây nhiễm lao của nhân viên y tế Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Bình: Kết quả nghiên cứu đã khẳng định có nguy cơ lây nhiễm lao thực sự ở nhóm... trường hợp nghi mắc lao, hoàn thiện thông gió có sự ảnh hưởng nhỏ hơn so với chẩn đoán sớm lao KẾT LUẬN 1 Nhân viên y tế Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Bình có biểu hiện nhiễm lao rõ rệt hơn đáng kể so với nhân viên y tế nhóm đối chứng (Bệnh viện Tâm thần Thái Bình), thể hiện tỷ lệ Mantoux dương tính ở nhóm nghiên cứu là 94,1%, nhóm chứng là 50% Đường kính quầng Mantoux trung bình ở nhóm nghiên cứu... là ở phòng xét nghiệm (33,3%), sau đó là ở bệnh phòng (23,2%) và thấp nhất ở phòng khám, (0,8%) 4 Sau can thiệp chỉ có 3/74 mẫu không khí, mẫu bề mặt dụng cụ và mũi của nhân viên y tế có chứa vi khuẩn lao (4%), trong đó cả 3 mẫu dương tính đều là mẫu quệt bề mặt tại phòng xét nghiệm đờm trực tiếp của bệnh nhân 5 Mức độ phơi nhiễm lao của nhân viên y tế bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Bình giảm đi đáng... cho bệnh nhân chưa được chú trọng nên bệnh nhân tự do đi lại khắp nơi trong bệnh viện mà còn ra ngoài khu vực dân cư gần bệnh viện mua bán, ăn uống, tiếp xúc với nhiều người mà không hề có ý thức mình có thể làm lây bệnh cho những người xung quanh 4.3.Kết quả phát hiện vi khuẩn lao trong môi trường Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Bình: Tỷ lệ dương tính trong các mẫu đồ đạc ở bệnh phòng, thu thập vào . trong bệnh viện là vấn đề ưu tiên hiện nay của Chương trình Chống lao Quốc gia. Đề tài luận án Thực trạng lây nhiễm lao ở Bệnh viện Lao và Bệnh phổi và Bệnh phổi Thái Bình, một số giải pháp can. khuẩn lao tại một số vị trí trong Bệnh viện Lao và Bệnh phổi và Bệnh phổi Thái Bình trước can thiệp (năm 2002). 3. Đánh giá hiệu quả của một số biện pháp can thiệp kiểm soát lây nhiễm lao trong. Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Bình, các biện pháp phòng chống lây nhiễm và tình hình nhiễm lao của cán bộ y tế, cộng đồng dân cư sống xung quanh bệnh viện và hiệu quả của một số biện pháp can