BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC ĐẶNG VĂN MINH ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CẮT TRĨ BẰNG SÓNG CAO TẦN VÀ DAO SIÊU ÂM LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II Chuyên ngành: NGOẠI TIÊU HÓA Mã số: CK 62 72 07 01 Người hướng dẫn khoa học: TS. LÊ MẠNH HÀ HUẾ - 2012 KÝ HIỆU VIẾT TẮT BC : Bạch cầu BN : Bệnh nhân DSA : Dao siêu âm ĐT : Đại tiện ĐTT : Đại trực tràng HC : Hồng cầu HM : Hậu môn NS : Nội soi SCT : Sóng cao tần TC : Tiểu cầu VAS : Visual analogue scale ZZ : Phẫu thuật bằng sóng cao tần MỤC LỤC Trang ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3 1.1. Lịch sử điều trị bệnh trĩ 3 1.2. Giải phẫu và sinh lý hậu môn trực tràng 5 1.3. Giải phẫu bệnh học và phân loại trĩ 11 1.4. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh 14 1.5. Đặc điểm lâm sàng 16 1.6. Điều trị bệnh trĩ 19 Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30 2.1. Đối tượng nghiên cứu 30 2.2. Phương pháp nghiên cứu 30 2.3. Đánh giá kết quả phẫu thuật 37 2.4. Đánh giá kết quả sau mổ 37 2.5. Tái khám sau mổ 40 2.6. Xử lý số liệu 41 Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 42 3.1. Đặc điểm chung 42 3.2. Đặc điểm lâm sàng 45 3.3. Đặc điểm cận lâm sàng 50 3.4. Kết quả phẫu thuật 52 3.5. Kết quả sau mổ 55 3.6. Kết quả tái khám 60 Chương 4. BÀN LUẬN 64 4.1. Đặc điểm chung 64 4.2. Đặc điểm lâm sàng 66 4.3. Đặc điểm cận lâm sàng 72 4.4. Kết quả phẫu thuật 74 4.5. Kết quả sau mổ 78 4.6. Kết quả tái khám 83 KẾT LUẬN 86 KIẾN NGHỊ 88 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 3.1. Phân bố theo độ tuổi 42 Bảng 3.2. Phân bố theo giới 43 Bảng 3.3. Phân bố nghề nghiệp 44 Bảng 3.4. Phân bố theo địa dư 44 Bảng 3.5. Thời gian mắc bệnh 45 Bảng 3.6. Tiền sử điều trị bệnh trĩ 46 Bảng 3.7. Các yếu tố bệnh nguyên 46 Bảng 3.8. Lý do vào viện 47 Bảng 3.9. Mức độ chảy máu theo Parker 48 Bảng 3.10. Phân độ trĩ trước mổ theo Fischer 48 Bảng 3.11. Vị trí các búi trĩ theo Lohsiriwat 49 Bảng 3.12. Phân loại trĩ trước mổ theo Fischer 49 Bảng 3.13. Phân loại nhóm máu 50 Bảng 3.14. Tỷ lệ thiếu máu (Hemoglobin < 10g/dl) 50 Bảng 3.15. Kết quả nội soi đại trực tràng 51 Bảng 3.16. Phân bố vị trí các búi trĩ trong mổ 52 Bảng 3.17. Số lượng búi trĩ trong mổ 52 Bảng 3.18. Phân độ trĩ trong mổ 53 Bảng 3.19. Phân loại trĩ trong mổ theo Fischer 54 Bảng 3.20. Thời gian phẫu thuật 54 Bảng 3.21. Mức độ chảy máu sau mổ theo Parker 55 Bảng 3.22. Tình trạng bí tiểu sau mổ 56 Bảng 3.23. Mức độ đau sau mổ theo Goligher 56 Bảng 3.24. Số ngày đau sau mổ 57 Bảng 3.25. Nhiễm trùng vết mổ 57 Bảng 3.26. Thời gian đại tiện lần đầu 58 Bảng 3.27. Tình trạng đi đại tiện 58 Bảng 3.28. Thời gian nằm viện 59 Bảng 3.29. Tái khám sau 1 tháng 60 Bảng 3.30. Kết quả sau mổ 1 tháng theo Armstrong 60 Bảng 3.31. Tái khám sau 3 tháng 61 Bảng 3.32. Kết quả sau mổ 3 tháng theo Armstrong 61 Bảng 3.33. Tái khám sau 6 tháng 62 Bảng 3.34. Kết quả sau mổ 6 tháng theo Armstrong 62 Bảng 3.35. So sánh kết quả tốt theo Armstrong giữa 3 lần tái khám 63 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi 42 Biểu đồ 3.2. Phân bố theo giới 43 Biểu đồ 3.3. Thời gian mắc bệnh đến khi phẫu thuật 45 Biểu đồ 3.4. Lý do vào viện 47 Biểu đồ 3.5. Kết quả nội soi đại trực tràng 51 Biểu đồ 3.6. Phân độ trĩ 53 Biểu đồ 3.7. Tình trạng chảy máu sau mổ 55 Biểu đồ 3.8. Thời gian nằm viện (ngày) 59 Biểu đồ 3.9. So sánh kết quả giữa 3 lần tái khám 63 DANH MỤC CÁC HÌNH Trang Hình 1.1. Trực tràng và ống hậu môn 7 Hình 1.2. Tĩnh mạch của trực tràng và ống hậu môn 10 Hình 1.3. Phân loại trĩ theo giải phẫu 13 Hình 1.4. Thắt trĩ bằng vòng cao su 20 Hình 1.5. Bơm và kim sử dụng để tiêm xơ 22 Hình 1.6. Tiêm xơ búi trĩ 22 Hình 1.7. Cắt trĩ phương pháp Milligan-Morgan 24 Hình 1.8. Cắt trĩ theo phương pháp Longo 26 Hình 1.9. Máy phẫu thuật bằng sóng cao tần ZZ II D 27 Hình 1.10. Cắt trĩ bằng dao siêu âm 28 Hình 2.1. Máy và dụng cụ phẫu thuật bằng sóng cao tần ZZ IID 34 Hình 2.2. Dụng cụ banh hậu môn 34 Hình 2.3. Dao siêu âm dùng trong phẫu thuật 36 Hình 4.1. Vị trí búi trĩ 71 Hình 4.2. Trĩ nội sa phù nề xung huyết (A) và Thuyên tắc (B) 72 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh trĩ là bệnh lý thường gặp và đứng hàng đầu trong các bệnh lý của vùng trực tràng hậu môn. Tổn thương tuy nhỏ và tại chổ nhưng ảnh hưởng lớn đến sức khỏe, đời sống tinh thần, khả năng lao động và chất lượng cuộc sống của người bệnh. Trên thế giới, tần suất mắc bệnh trĩ khoảng từ 5-25% dân số và trên 50 tuổi tỷ lệ mắc là 50% [3]. Bệnh trĩ xuất hiện từ rất lâu, khởi đầu từ lúc con người bắt đầu chuyển từ tư thế di chuyển bốn chân sang tư thế đi bằng hai chân [8]. Hiện nay, với những hiểu biết mới về sinh bệnh học của bệnh trĩ, các nhà hậu môn học đã công nhận đám rối tĩnh mạch trĩ là trạng thái sinh lý bình thường, tạo nên lớp đệm ở ống hậu môn, góp phần quan trọng trong việc đóng kín lỗ hậu môn, giúp kiểm soát sự tự chủ của đại tiện [16]. Điều trị ngoại khoa bệnh trĩ cho đến nay đã có rất nhiều kỹ thuật được áp dụng, từ đơn giản như thắt trĩ, các phương pháp Miles, Whitehead, Milligan- Morgan, Parks, Ferguson đến ứng dụng phẫu thuật bằng dao điện, Lazer, Plasma, siêu âm, nitơ lỏng, điện cao tần, thắt trĩ bằng máy nội soi trong đó, phương pháp hiện nay được các thầy thuốc lựa chọn để điều trị cắt trĩ là phẫu thuật bằng sóng cao tần, dao siêu âm và phẫu thuật Longo [10]. Bệnh Viện Trung ương Huế bước đầu sử dụng dao siêu âm bề mặt dao rung động với tần số khoảng 55.500 Hz giúp cắt tự động xuyên qua mô và cầm máu trong các phẫu thuật cắt gan, cắt thực quản, cắt dạ dày, cắt đại tràng và cắt trĩ với tính năng vượt trội. Kỹ thuật cắt trĩ bằng sóng cao tần có tần số 0,8 - 1,2 Mhz phát ra trực tiếp giữa hai dao diện của dao, không cháy lan sang các mô xung quanh như dao điện trước đây nên cũng không làm bỏng vùng mô lân cận, ít chảy máu, thời gian hồi phục nhanh và giảm thiểu đau đớn cho người bệnh [17], [22]. 2 Tuy nhiên, việc đánh giá về tính hiệu quả, ưu nhược điểm giữa hai phương pháp vẫn chưa được nghiên cứu rộng rãi. Xuất phát từ thực tế điều trị ngoại khoa bệnh trĩ tại Bệnh Viện Trung Ương Huế chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Đánh giá kết quả điều trị cắt trĩ bằng sóng cao tần và dao siêu âm" với hai mục tiêu: 1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh trĩ. 2. Đánh giá kết quả điều trị cắt trĩ bằng sóng cao tần và dao siêu âm tại Bệnh viện Trung Ương Huế. [...]... như: trĩ hỗn hợp, trĩ ngoại, trĩ nội tắc mạch, trĩ kèm theo da thừa hậu môn, trĩ kèm nứt hậu môn, trĩ kèm rò hậu môn [71] 28 Hình 1.10 Máy phẫu thuật bằng sóng cao tần ZZ II D 1.6.3.9 Cắt trĩ bằng dao siêu âm Dao siêu âm dùng trong phẫu thuật sử dụng công nghệ siêu âm cắt xuyên qua mô đồng thời với cầm máu Khi hoạt động, bề mặt dao rung động với tần số khoảng 55.500 Hz giúp cắt xuyên qua mô và làm... [35] 1.3.2.3 Trĩ ngoại Búi trĩ thuộc tĩnh mạch trĩ dưới, cuống trĩ nằm dưới đường lược, trĩ được che phủ bởi niêm mạc biểu mô lát tầng Hình 1.4 Phân loại trĩ theo giải phẫu [35] 1.3.2.4 Trĩ phối hợp 14 Vừa trĩ nội sa vừa kèm trĩ ngoại 1.3.2.5 Trĩ vòng Các búi trĩ chính liên kết với các búi trĩ phụ tạo thành vòng tròn trĩ 1.3.2.6 Mảnh da thừa Mảnh da thừa do trĩ ngoại tạo ra gồm có mô liên kết, mô sợi... Quốc) sử dụng sóng cao tần để điều trị phẫu thuật trĩ [71] Ở Việt Nam các danh y thời xưa đã mô tả nhiều về bệnh trĩ Tuệ Tĩnh đã viết về bệnh trĩ trong tác phẩm "Nam dược thần hiệu" của mình Ngành y học cổ truyền Việt Nam đã công bố nhiều phương pháp điều trị bệnh trĩ cho kết quả khả quan như châm cứu, uống thuốc, ngâm thuốc, đắp thuốc, xông bôi thuốc Ngày nay sự kết hợp giữa y học hiện đại và y học cổ... LỊCH SỬ ĐIỀU TRỊ BỆNH TRĨ Con người biết đến bệnh trĩ từ thời cổ đại Từ xa xưa đã có những tài liệu ghi chép về các triệu chứng bệnh trĩ Thời kỳ cổ Hy lạp và La mã, Hypocrate, Celcus, Galen đã mô tả kỹ thuật cắt trĩ, cứu đốt trĩ Năm 1774, Petit là người đầu tiên mô tả cách cắt trĩ mà không cắt bỏ niêm mạc ở đoạn dưới ống hậu môn Năm 1882, Whitehead mô tả một phương pháp trị trĩ tận gốc bằng cách cắt bỏ... hợp giữa y học hiện đại và y học cổ truyền đã đem lại kết quả khả quan trong điều trị bệnh tật nói chung và bệnh trĩ nói riêng và lĩnh vực điều trị bệnh trĩ bằng phẫu thuật đã được áp dụng tại nhiều trung tâm điều trị trên cả nước [3], [16] 5 1.2 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ HẬU MÔN TRỰC TRÀNG Trực tràng là vùng tận cùng của ống tiêu hóa được tiếp theo kết tràng xích-ma, đi từ đốt sống cùng thứ III tới hậu... là rất ít vì cắt trĩ theo phương pháp Longo đã cắt nguồn cung cấp máu đến các búi trĩ đồng thời sửa chữa cấu trúc ống hậu môn trở về gần như bình thường Nhược điểm của phương pháp này là giá thành cao [61], [70], [74] 1.6.3.8 Phương pháp cắt trĩ bằng sóng cao tần - Kỹ thuật này là phương pháp điều trị nhiệt độ sinh ra do hiện tượng trao đổi các ion mang điện ngay trong tế bào để làm đông và thắt nút... là trĩ nội [16], [18] 1.5.4 Phân độ và phân loại 1.5.4.1 Phân độ - Phân độ trĩ nội theo Fischer và Josef [35] như sau: + Độ I: Trĩ xuất hiện trong lòng hậu môn và chỉ có triệu chứng chảy máu khi bệnh nhân đại tiện + Độ II: Trĩ sa ra ngoài khi bệnh nhân đại tiện và tự thụt vào + Độ III: Trĩ sa ra ngoài khi bệnh nhân đại tiện và không tự thụt vào mà phải dùng ngón tay đẩy búi trĩ vào hậu môn + Độ IV: Trĩ. .. lại, chẹn và hàn gắn các mạch máu giúp máu ngừng chảy Nếu mạch máu quá lớn, một nguồn nhiệt thứ cấp được kích hoạt hỗ trợ cầm máu [19], [21], [22], [62], [63] Dao siêu âm tỏ ra nổi trội hơn so với dao điện Nhờ sử dụng công nghệ siêu âm nên dao có thể cắt xuyên qua những mô dày hơn và ít khói hơn Nhiệt độ dao siêu âm tỏa ra để làm biến tính protein chỉ vào khoảng 50ºC đến 100ºC trong khi dao điện cần... dao điện thông thường cần có một tấm tiếp xúc kết hợp với dao mổ tạo thành một dòng điện một chiều nên dễ dẫn đến rối loạn nhịp tim, đặc biệt trên bệnh nhân có bệnh lý tim mạch Vì vậy biện pháp sóng cao tần rất an toàn đối với các bệnh nhân bị bệnh tim mạch, đặc biệt là tim có nhịp đập không đều hay bệnh nhân phải mang máy trợ tim [71] - Cắt trĩ sóng cao tần được chỉ định để điều trị cho các loại trĩ. .. chẹt và có thể tạo thuyên tắc lan rộng xung quanh [3], [18], [59] 1.5.4.2 Phân loại trĩ Theo Fischer trĩ được phân thành 3 loại [35]: - Trĩ búi: Các búi trĩ nằm cách biệt nhau và riêng rẽ - Trĩ hỗn hợp: Gồm cả trĩ nội và trĩ ngoại - Trĩ vòng: Các búi trĩ liên kết với nhau thành một vòng tròn bao quanh lỗ hậu môn, phần ngoài của vòng tròn là da, phần trong là niêm mạc, vòng tròn có chỗ to chổ nhỏ và những . "Đánh giá kết quả điều trị cắt trĩ bằng sóng cao tần và dao siêu âm& quot; với hai mục tiêu: 1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh trĩ. 2. Đánh giá kết quả điều trị cắt trĩ bằng. thuật bằng sóng cao tần ZZ II D 27 Hình 1.10. Cắt trĩ bằng dao siêu âm 28 Hình 2.1. Máy và dụng cụ phẫu thuật bằng sóng cao tần ZZ IID 34 Hình 2.2. Dụng cụ banh hậu môn 34 Hình 2.3. Dao siêu âm. thuật cắt gan, cắt thực quản, cắt dạ dày, cắt đại tràng và cắt trĩ với tính năng vượt trội. Kỹ thuật cắt trĩ bằng sóng cao tần có tần số 0,8 - 1,2 Mhz phát ra trực tiếp giữa hai dao diện của dao,