B GIO DC V O TO - B QUC PHềNG VIN NGHIấN CU KHOA HC Y DC LM SNG 108 TRN VN CNG Nghiên cứu hiệu quả gây tê tủy sống bằng các liều 7mg, 8mg và 10mg bupivacain tỷ trọng cao 0,5% kếT hợp với 40àg fentanyl để mổ lấy thai Chuyờn ngnh: Gõy mờ Hi sc Mó s: 62.72.01.22 TểM TT LUN N TIN S Y HC H NI - 2013 CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 Người hướng dẫn khoa học: 1. GS. NGUYỄN THỤ 2. PGS.TS. PHAN ĐÌNH KỶ Phản biện 1: ……………………………………… …………… Phản biện 2: ……………………………………………………. Phản biện 3: …………………………………………………… Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Nhà trường họp tại: Viện Nghiên cứu khoa học Y Dược lâm sàng 108, vào lúc …… giờ ……, ngày …. tháng … năm 2013. Có thể tìm thấy Luận án tại : 1. Thư viện Quốc gia 2. Thư viện Viện Nghiên cứu khoa học Y Dược lâm sàng 108. 3. Thư viện Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Theo thống kê ở Mỹ tỷ lệ mổ lấy thai chiếm khoảng: 21% - 25% trong thập niên 80. Tỷ lệ mổ đẻ con so chiếm 14% đến 15%. Hiện nay ở Việt Nam, tỷ lệ mổ lấy thai chiếm tỷ lệ khá cao (35- 40%). Nguyên nhân thường hay gặp là: do tim thai suy, bệnh lý sản khoa như: rau tiền đạo, rau bong non, sản giật vv Để mổ lấy thai được với số lượng mổ lên tới một trăm ca mổ một ngày an toàn, thì việc áp dụng phương pháp vô cảm nào là vấn đề rất được quan tâm và tranh luận. Đặc biệt câu hỏi được đặt ra vào giai đoạn hiện nay là: khi áp dụng phương pháp vô cảm gây tê tủy sống để mổ lấy thai thì liều lượng của thuốc tê bupivacain 0.5% tỷ trọng cao là bao nhiêu miligram, để vừa đủ cho phẫu thuật viên lấy thai được thuận lợi và sản phụ không bị đau đồng thời hạn chế được nhiều nhất các tác dụng không mong muốn trong và sau mổ. Phương pháp vô cảm gây tê tủy sống để mổ lấy thai hiện nay tỏ ra có hiệu quả nhất. Tuy nhiên liều lượng thuốc tê sử dụng ở các bệnh viện Việt Nam và trên các tài liệu nước ngoài vẫn còn nhiều bàn cãi. Ở Mỹ thường dùng liều bupivacain 0.5% tỷ trọng cao từ 10 mg đến 12mg, hiện nay ở Pháp liều thường dùng từ 8mg đến 11mg, ở các nước trong khu vực cũng có sự khác nhau về liều bupivacain. Tại Việt Nam cũng có sự khác nhau rõ rệt về hiệu quả giữa các liều bupivacain trong gây tê tủy sống để mổ lấy thai. Xuất phát từ lý do này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: "Nghiên cứu hiệu quả gây tê tủy sống bằng các liều 7mg, 8mg và 10mg bupivacain tỷ trọng cao 0,5% kết hợp với 40 µ g fentanyl để mổ lấy thai" nhằm các mục tiêu sau: Mục tiêu : 1. So sánh tác dụng vô cảm, ức chế vận động, mức độ thuận lợi cho phẫu thuật viên trong mổ lấy thai của bupivacain 0,5% với các liều 7mg, 8mg và 10mg cùng kết hợp với fentanyl 40µg. 2. Đánh giá tác dụng không mong muốn giữa các liều. NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN Ý nghĩa thực tiễn: Phẫu thuật mổ lấy thai có thể tiến hành thuận lợi dưới gây tê tủy sống bằng bupivacain 0,5% tăng tỷ trọng liều 8mg kết hợp với 40µg fentanyl thực hiện ở vị trí gây tê L2 - 3. Đáp ứng được thời gian chờ phẫu thuật ngắn (sau gây tê tủy sống 4 phút) và mức ức chế cảm giác và vận động tương đương liều 10, nhưng cao hơn liều 7mg. Còn nếu muốn kiểm soát được hoàn toàn nguy cơ đau tức bụng trong lúc lấy thai thì chọn liều 10mg, tuy nhiên sẽ phải chấp nhận biến động huyết động giảm, phải can thiệp rất nhiều bằng thuốc co mạch liều cao và truyền dịch nhiều trong mổ. Đối với liều bupivacain 7mg muốn đảm bảo đầy đủ mức giảm đau và an toàn về phẫu thuật thì sau gây tê tủy sống phải chờ ít nhất là 6 phút thì có thể bắt đầu mổ được. BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN 2 Luận án có 119 trang, 32 bảng, 7 hình và 12 biểu đồ, 126 tài liệu tham khảo (20 tài liệu tiếng Việt, 97 tài liệu tiếng Anh và 9 tài liệu tiếng Pháp). Ngoài đặt vấn đề và kết luận, luận án có 4 chương: Chương 1. Tổng quan tài liệu 34 trang Chương 2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 12 trang Chương 3. Kết quả nghiên cứu 32 trang Chương 4. Bàn luận 36 trang Chương 1: TỔNG QUAN 1.1. Giải phẫu cột sống tuỷ liên quan đến gây tê tuỷ sống 1.1.1. Giải phẫu cột sống Cột sống gồm có 33 đốt sống: 7 đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực, 5 đốt sống thắt lưng, 5 đốt sống cùng và 4 đốt sống cụt. Hình dạng cột sống: có hình chữ S có 2 chỗ cong. Đốt ngực từ D1-D5 cong ra phía trước ngực nhiều nhất, ngược lại đốt sống thắt lực từ L1-L5 cong ra phía sau nhiều nhất. 1.1.2. Phân phối tiết đoạn thần kinh: Mỗi đốt sống tủy chi phối vận động, cảm giác và thực vật cho từng vùng nhất định của cơ thể, dựa vào sơ đồ chi phối của từng đốt sống tủy để đánh giá mức tê, dự đoán các biến chứng xảy ra. Mức phong bế đốt tuỷ càng cao, càng có ảnh hưởng đến huyết áp động mạch nhiều. Thông thường luôn có sự khác nhau giữa mức chi phối và điểm chọc kim nên cần phải kết hợp các yếu tố thể tích đưa thuốc vào, tư thế bệnh nhân, tỷ trọng thuốc, tốc độ tiêm để đảm bảo sự thành công của kỹ thuật gây tê. 1.3. Sinh lý đau 1.3.1. Đại cương chung: Hội nghiên cứu chống đau quốc tế (IASP) định nghĩa “đau” là một cảm nhận thuộc về giác quan và xúc cảm do tổn thương đang tồn tại hoặc tiềm tàng ở các mô gây nên và phụ thuộc vào từng mức độ nặng nhẹ của tổn thương ấy. Cảm giác đau có thể được bắt nguồn từ bất cứ điểm nào trên đường dẫn truyền đau. Đường dẫn truyền đau này đã được biết rõ về mặt giải phẫu. 1.3.2. Đường dẫn truyền cảm giác đau trong sản khoa Các sợi cảm giác lẫn với sợi giao cảm, tạo thành đám rối hạ vị đi lên tủy sống ở D10-L1 ở giai đoạn 1 của chuyển dạ, xuống tận S2 - S4 ở giai đoạn 2 của chuyển dạ. - Giai đoạn 1 của chuyển dạ : - Sự giãn nở cổ tử cung làm cơ trơn căng lên và giãn ra và thường là nguồn gốc của đau các tạng. Có sự tương quan giữa mức độ giãn và cường độ đau. Cảm giác đau xuất hiện khi cơn co tử cung bắt đầu với áp lực ối đạt 25mmHg và áp lực tối thiểu để làm căng đoạn dưới và cổ tử cung. Cổ tử cung và đoạn dưới rất ít sợi cơ và sự đàn hồi bị giãn ra khi sinh, vùng này 3 có rất nhiều thần kinh giao cảm (thay đổi theo từng sản phụ) và sự kích thích các sợi giao cảm này gây co thắt cổ tử cung. - Tử cung bị căng và co thắt: do áp lực tác động lên các thụ cảm đau nằm ở giữa các sợi cơ của tử cung. Các kích thích này xuất hiện khi có cơn co tử cung làm cho cơ tử cung bị thiếu máu, khi các cơn co tăng lên, không có thời kỳ nghỉ bù gây ra sự toan hóa tại chỗ. - Giai đoạn 2 của chuyển dạ - Đau là do sự giãn của toàn khung chậu. Ngoài ra đau còn do co kéo dây chằng trên phúc mạc, bàng quang, niệu đạo và trực tràng. Cảm giác đau này thay đổi theo: kích thước của thai, tốc độ mở cổ tử cung, cường độ và thời gian các cơn co, ngôi thai, các yếu tố tâm lý như là sự lo lắng, cảm xúc, tinh thần, stress. 1.4. Đặc điểm lan toả của thuốc tê tuỷ sống trên phụ nữ có thai 1.4.1. Tác động lên tim mạch: Do phong bế thần kinh giao cảm gây tê tủy sống thường gây ra giảm huyết áp động mạch. Càng nhiều đoạn tủy bị phong bế thì càng giảm mạch và huyết áp. 1.4.2. Tác động lên hô hấp: Mặc dầu theo kinh điển gây tê tủy sống cao làm tổn thương hô hấp nhưng gần đây các chứng cớ cho thấy hiệu quả thông khí và trao đổi khí không bị ảnh hưởng . Mức phong bế vận động thường thấp hơn mức cảm giác 2-3 khoang tủy, ngay cả khi liệt cơ liên sườn hoàn toàn thì cơ hoành vẫn bù trừ đủ để duy trì cân bằng về hô hấp gây tê tủy sống thấp không ảnh hưởng đến hô hấp. 1.5. Thay đổi sinh lý của phụ nữ mang thai liên quan đến gây mê hồi sức Cơ thể phụ nữ ngay từ khi mang thai đã được thích nghi với những thay đổi rất quan trọng về sinh lý như: thay đổi về tuần hoàn, hô hấp, nội tiết và cả chuyển hoá. Đáp ứng với nhu cầu hình thành tổ chức, biệt hoá và phát triển của các cơ quan như: não, tim ,phổi, thận vv … của bào thai ở trong buồng tử cung. Những thay đổi trực tiếp, liên quan đến sự tăng lên của các hormon (progesteron, estrogen, hCG và prostaglandin), giúp thai phát triển, tử cung tăng dần lên về kích thước và chuyển hóa của mẹ tăng. Những thay đổi sinh lý, liên quan rất quan trọng đến liều lượng các thuốc gây mê tĩnh mạch và các thuốc tê sử dụng, Mục đích giúp cho các nhà gây mê sản khoa cần phải biết để tránh được tai biến và đảm bảo được sự an toàn cho cả mẹ và con trong mổ lấy thai. 1.5.1. Thay đổi về hô hấp * Thay đổi về giải phẫu Những thay đổi về giải phẫu liên quan đến đường thông khí, lồng ngực, phổi, niêm mạc đường thở, nhất là ở khí quản, số lượng mao mạch tăng làm phù nề các đường thông khí, do tăng việc giữ muối-nước ở phụ nữ mang thai. Phù nề ở đường hô hấp có thể gây ra hậu quả là làm hẹp đường hô hấp trên, trong giai đoạn mang thai tần số thở tăng lên, làm cho sản phụ rất khó chịu vì phải đáp ứng với tăng tần số thở. Tử cung khi có thai to lên rất nhiều, đẩy cơ hoành lên cao khoảng 4cm ở cuối thời kỳ thai nghén. Đường kính trước sau của lồng ngực tăng khoảng 2cm, vòng đáy ngực tăng 5-7cm. 4 * Thay đổi về thể tích, dung tích phổi Do thai phát triển, thở bụng giảm và thở ngực tăng. Thể tích khí lưu thông tăng 40% dẫn đến thay đổi về thể tích thông khí như sau: Bảng 1.1. Đo thể tích của phổi Thăm dò chức năng thông khí Thay đổi Thể tích lưu thông +45% Thể tích dự trữ -20% Thể tích dự trữ hít vào Ít thay đổi Thể tích dự trữ thở ra -20% Dung tích sống It thay đổi Dung tích hít vào +15% Dung tích dự trữ chức năng -20% Dung tích phổi It thay đổi Khoảng chết +45% Tần số thở +0-15% Thông khí phút +50% Thông khí phế nang +50-70% * Thay đổi về chức năng phổi Bảng 1.2. Thay đổi về chức năng phổi Thăm dò chức năng thông khí cơ học Thay đổi Hoạt động của cơ hoành Tăng Hoạt động của lồng ngực Giảm Sức cản của phổi -40% VEMS Ít thay đổi VEMS/CV Ít thay đổi Thể tích đóng Ít thay đổi Độ đàn hồi của lồng ngực phổi -30% Độ đàn hồi của lồng ngực -45% Độ đàn hồi của phổi Ít thay đổi 1.5.2. Thay đổi về máu * Thể tích Thể tích máu mẹ tăng ngay từ quí I của thời kì mang thai (3 tháng đầu). Sự tăng lên từ 35-45% tương đương với 1-1,5 lít, tăng theo thể tích tuần hoàn tử cung-rau-thận.Thể tích huyết tương tăng trên 50% làm thể tích globulin tăng 20%, máu bị pha loãng, nên có hiện tượng thiếu máu sinh lý ở thời kỳ mang thai. Tỉ lệ hematocrit dưới 33% hoặc hemoglobin dưới 11g/dL. 1.5.3. Thay đổi về tuần hoàn Tần số tim tăng 10-15 nhịp/phút. Thể tích tuần hoàn cuối kỳ thai nghén tăng 35-45%. Số lượng hồng cầu tăng 20%, trong khi đó thể tích huyết tương tăng trên 50% làm hematocrit giảm còn khoảng 33% hoặc hemoglobin dưới 11g/dL. Trong cùng thời kỳ thai nghén, phụ nữ Việt Nam số lượng các thành phần như hồng cầu, huyết sắc tố còn thấp hơn khá nhiều 5 so với phụ nữ châu âu. Nhưng đến nay chúng ta vẫn chưa có thống kê đầy đủ giá trị chuẩn. * Thay đổi huyết động do tư thế Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ dưới làm giảm máu tĩnh mạch trở về tim, làm giảm lưu lượng tim, hạ huyết áp làm giảm lưu lượng máu tử cung – rau gây suy thai, sản phụ thấy triệu chứng vã mồ hôi, buồn nôn, có thể rối loạn ý thức. Đề phòng hội chứng này bằng cách đẩy tử cung sang trái (nằm nghiêng trái hoặc kê gối dưới hông phải), truyền dịch trước gây tê 300-500ml dịch tinh thể. Chèn ép tĩnh mạch chủ dưới làm giãn tĩnh mạch khoang ngoài màng cứng sẽ giảm 40% dung tích khoang ngoài màng cứng do đó cần giảm liều thuốc tê và chọc kim gây tê ngoài cơn co để tránh thủng tĩnh mạch. * Tuần hoàn tử cung - rau Lưu lượng máu tử cung được tính theo phương trình: UBF = MMAP - UVP UVP Trong đó: UBF: Luồng máu tử cung sang rau thai MMAP: Huyết áp động mạch trung bình của mẹ UVP: Áp lực tĩnh mạch tử cung UVR: Sức cản mạch máu tử cung * Liên quan đến gây mê Chèn ép tĩnh mạch chủ dưới phải được đề phòng trước khi gây tê tủy sống để mổ lấy thai. Vì hội chứng này có thể là nguyên nhân gây ra nhiều hậu quả nghiêm trọng cho mẹ và thai. Để dự phòng chèn ép vào tĩnh mạch chủ dưới, cần phải luôn luôn đẩy tử cung về phía bên trái, hay đặt tư thế của mẹ nghiêng sang trái. 1.6. Dược lý của bupivacain và fentanyl trên phụ nữ mang thai 1.6.1. Bupivacain Sự phân bố thuốc tê cũng khác nhau và phụ thuộc vào mức độ hòa tan trong mỡ của thuốc, đường đưa thuốc vào, sự tưới máu của các tổ chức thần kinh, kích thước sợi thần kinh, vỏ bọc myelin. So với các thành phần khác thì rễ thần kinh tủy sống có nồng độ khá cao do diện tích tiếp xúc khá lớn và được ngâm trong dịch não tủy với chiều dài đáng kể. Rễ sau có nồng độ thuốc cao hơn rễ trước vì có ít myelin hơn . Do vậy ức chế cảm giác luôn mạnh hơn ức chế vận động. Sự khuyếch tán qua rau thai yếu với một tỷ lệ thai-mẹ đạt khoảng giữa 0,25-0,30. Ngộ độc thần kinh của bupivacain xuất hiện đồng nhất như là ở lidocain với nồng độ trong máu > 2µg/ml, nhưng nguy cơ ngộ độc tim mạch * Độc tính của Bupivacain: * Ngộ độc thuốc gây tê bupivacain 6 Biểu hiện lâm sàng: co giật, hôn mê, rối loạn nhịp, suy tuần hoàn. Nguyên tắc điều trị ngộ độc thuốc tê: An thần chống co giật bằng thiopental hoặc diazepin, kích thích tuần hoàn bằng các thuốc co mạch như: ephedrin, epinephrin, nếu thất bại không khôi phục lại được huyết động phải thay ngay bằng thuốc vận mạch adrenalin và phải xoa bóp tim ngoài lồng ngực nếu có ngừng tim. Đặt NKQ thở máy kiểm soát hô hấp. Máy chống rung loại bỏ ngay những rối loạn tần số tim như rung thất do thuốc tê gây ra. Gồm nhiều hình thái lâm sàng nhịp nhanh trên thất có thể xảy ra, điều trị ngay bằng tiêm tĩnh mạch xilocain hoặc bằng sốc điện. Hiện nay ngoài cấp cứu về tuần hoàn và hô hấp bằng các biện pháp trên, chúng ta phải dùng thêm các dung dịch lipid truyền tĩnh mạch để gắp các phân tử bupivacain đã gắn vào cơ tim vì bupivacain là amid tan được trong mỡ, để điều trị các trường hợp ngộ độc tim mạch do bupivacain. 1.6.2. Dược lý của fentanyl Fentanyl là một trong các dẫn xuất thuộc họ morphin có tác dụng giảm đau trung ương * Dược động học Là loại thuốc phiện tổng hợp mạnh và rất dễ tan trong mỡ, nhờ vậy thuốc này có thời gian chờ tác dụng nhanh và thời gian tác dụng ngắn. Sau khi tiêm tĩnh mạch thuốc được phân bố nhanh vào não, tim và các mô giàu tưới máu. Fentanyl vượt qua hàng rào máu não dễ dàng, * Dược lực học: Phân bố thụ thể và vị trí tác dụng của fentanyl trên đường dẫn truyền đau: bằng phương pháp chụp gắn đồng vị phóng xạ các thụ thể μ, κ và δ đều tập trung với đậm độ cao ở sừng sau tủy sống và các sợi thần kinh nguyên ủy. Khi thuốc ngấm vào đường toàn thân, các thuốc này có tác dụng ở tủy sống và ở mức trên tủy sống, tức là có tác động cả dẫn truyền đau và điều khiển đau. Các tác giả Norberg và CS đã thấy cả morphin, dolargan và fentanyl còn kích thích giải phóng các thuốc opioids nội sinh ở các vùng thần kinh trung ương trên các thụ thể μ, κ và δ làm tăng cường tác dụng giảm đau. Ở tủy sống, hoạt hóa các thụ thể thuốc opioids ở tủy sống làm giải phóng các chất trung gian vận chuyển đau ở mức tiền xi náp và ức chế các đáp ứng ở sau xi náp. * Tác dụng : Trên hệ thần kinh trung ương tác dụng chủ yếu của nó là giảm đau. Thuốc này có tác dụng ở các mức thần kinh dẫn truyền đau và điều khiển đau. Ở cùng một liều fentanyl giảm đau mạnh gấp 80-100 lần so với morphin. 7 • Gây buồn nôn do kích thích trung tâm nôn ở phần sau của não thất bốn. Cơ chế của nó rất phức tạp. • Co cứng cơ : khi sử dụng liều cao của fentanyl đặc biệt nếu tiêm tĩnh mạch nhanh có thể gặp co cứng các cơ thành ngực, bụng, cổ, các chi gây ra suy hô hấp rất nguy hiểm cho bệnh nhân. • Giải phóng histamin: fentanyl không gây giải phóng histamin. Trong khi gây tê tủy sống hoặc NMC bằng morphin và fentanyl có thể gặp bệnh nhân bị ngứa là do kích thích ở các thụ thể ở thân não chứ không phải do phản ứng giải phóng ra histamin tự do. Có thể phải đặt nội khí quản và giải đối kháng bằng naloxon cho trẻ sơ sinh nếu như dùng 200µg cho cả cuộc chuyển dạ. Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu được thực hiện trên các sản phụ có chỉ định mổ lấy thai lần đầu tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội, trong thời gian từ tháng 8 năm 2010 đến tháng 6 năm 2011. 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn : • Sản phụ đồng ý và tự nguyện • Áp dụng phương pháp GTTS để mổ lấy thai. • Các sản phụ đều có chỉ định mổ lấy thai lần đầu. • Trong độ tuổi sinh đẻ đạt tiêu chuẩn ASA I và ASA II. • Tuổi thai đủ tháng (từ 37 tuần đến 40 tuần). • Ngôi thai là ngôi chỏm. • Phẫu thuật viên có trình độ thành thạo trong mổ lấy thai. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ : • Sản phụ từ chối phương pháp GTTS. • Sản phụ bị rối loạn đông máu (tỷ lệ prothrombine <50%, tiểu cầu <100.000/ml hoặc đang điều trị chống đông). • Sản phụ bị tiền sản giật nặng hoặc sản giật • Sản phụ mắc hội chứng HELLP. • Sản phụ bị dọa hoặc vỡ tử cung. • Sản phụ bị bệnh lý về bánh rau: rau tiền đạo, rau bong non, rau cài răng lược. • Sản phụ bị các bệnh lý về tim mạch. • Sản phụ có vết mổ cũ ở thành bụng. Sản phụ đang trong tình trạng sốc • Sản phụ bị suy thai cấp. • Sản phụ bị gù vẹo cột sống lưng hoặc nhiễm trùng vùng lưng 8 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu này sử dụng thiết kế thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên tiến cứu có so sánh giữa 3 nhóm bệnh nhân I, II và III ứng với 3 mức độ gây tê liều bupivacain 7mg, 8mg và 10mg kết hợp với fentanyl 40g. 2.2.2. Quy trình tuyển chọn đối tượng nghiên cứu Mỗi đối tượng đạt tiêu chuẩn lựa chọn, trước khi mổ lấy thai sẽ được bốc thăm ngẫu nhiên vào một trong ba nhóm ứng với 3 mức độ gây tê liều bupivacain 7mg, 8mg và 10mg kết hợp với fentanyl 40g cho tới khi đủ cỡ mẫu thì dừng lại. Theo đó chúng tôi lựa chọn được: • Nhóm I gồm 122 sản phụ được gây tê liều bupivacain 7mg - fentanyl 40µg. • Nhóm II gồm 122 sản phụ được gây tê với liều bupivacain 8mg - fentanyl 40µg. • Nhóm III gồm 121 sản phụ được gây tê với liều bupivacain 10mg - fentanyl 40µg. 2.23. Thuốc và các phương tiện : • Bupivacain heavy 0,5% (Marcain) hàm lượng ống: 20mg/4mlcủa hãng Astra-Zeneca. • Thuốc giảm đau fentanyl ống 2ml của Ba Lan: 100 µg • Thuốc mê ketamin dự phòng để gây mê an thần thêm cho bệnh nhân sau gây tê tủy sống khi vẫn còn cảm giác đau trong khi mổ • Kim gây tê tủy sống G27 của hãng B/Braun • Bơm tiêm 5ml • Băng dính dán sau lưng 2.2.4. Kỹ thuật theo dõi : • Monitor Nihon Kohden theo dõi tần số tim, HATTR và HATB, (Sp0 2 ) và nhịp thở được đo tự động 2phút/lần trong 10 phút đầu sau gây tê tủy sống. Sau đó cứ 5 phút đo lại một lần cho đến kết thúc cuộc mổ. Sau đó ở hậu phẫu đo lại huyết động cứ 30 phút/lần trong vòng 2h đầu sau mổ • Thước đo điểm đau VAS • Kim đầu cùn 20G để xác định cảm giác đau sau khi sản phụ được GTTS (phương pháp pin prick) • Đồng hồ bấm giây 2.2.5. Phương tiện cấp cứu : • Máy thở, bóng Ambu, Mask và oxy • Thuốc atropinsulfat 0,25mg : 5 ống • Thuốc co mạch: ephedrin: 5 ống, thuốc vận mạch: adrenalin : 5 ống • Sedusen : 5 ống, một lọ thiopental 1g • Máy phá dung 2.2.6. Phương pháp tiến hành : - Bệnh nhân được khám trước mổ, kiểm tra hồ sơ bệnh án, các xét nghiệm cơ bản và chỉ định mổ. - Khai thác tiền sử bệnh tật, tiền sử dị ứng thuốc gây tê, kháng sinh. [...]... (2012), "Đánh giá hiệu quả gây tê tủy sống bằng các liều 7mg, 8mg và 1 0mg bupivacain tỷ trọng cao 0,5% kết hợp 40µg fentanyl để mổ lấy thai" , Tạp chí y dược lâm sàng 108 , tập 7, số 06, tr 84 - 90 3 Trần Văn Cường (2013), "Đánh giá tác dụng không mong muốn giữa các liều 7mg, 8mg và 1 0mg bupivacain tỷ trọng cao 0,5% kết hợp với 40µg fentanyl gây tê tủy sống trong mổ lấy thai" , Tạp chí Y Dược lâm sàng108,... trọng cao với các liều 7,8 và 10 mg cùng kết hợp với fentanyl 40µg thực hiện ở vị trí L2-3 chúng tôi nhận thấy: 1 Tác dụng vô cảm, ức chế vận động, mức độ thuận lợi cho phẫu thuật viên trong mổ lấy thai như sau: - Trong 3 liều bupivacain 7mg, 8mg và 1 0mg Trong đó liều 8mg và liều 1 0mg đều đáp ứng tốt ở mức độ giảm đau, đảm bảo đủ độ mềm cơ phẫu thuật hơn so với liều 7mg - Gây tê tủy sống để mổ lấy thai. .. hiệu gấp ngón tay đánh giá cảm giác đau trong khi mổ lấy thai bằng gây tê tủy sống • Nên chọn liều bupivacain ( 8mg) kết hợp fentanyl (40μg) gây tê tủy sống cho mổ lấy thai, rạch da sau gây tê 4 phút, lấy thai ra khỏi buồng tử cung < 2 phút CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN NỘI DUNG LUẬN ÁN 1 Trần Văn Cường (2009), "Sử dụng bupivacain kết hợp fentanyl gây tê ngoài màng cứng... SPSS 18.0 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Nghiên cứu được tiến hành trên 365 sản phụ có chỉ định mổ lấy thai lần đầu tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội trong thời gian từ tháng 8 năm 2 010 đến tháng 6 năm 2011 (122 sản phụđược gây tê liều bupivacain 7mgnhóm I, 122 sản phụ được gây tê với liều bupivacain 8mg - nhóm II, 121 sản phụ được gây tê với liều bupivacain 1 0mg - nhóm III) Những kết quả thu được như sau:... blockade) khi gây tê tủy sống ở L2-3 và L3-4 Trên nghiên cứu của tác giả Đỗ Văn Lợi: Phối hợp bupivacain với morphin hoặc fentanyl trong gây tê tủy sống để mổ lấy thai và giảm đau sau mổ Ở tại mức Br3 là: 92,83 ± 14,78 phút Ở tại mức Br2 là: 128,83 ± 20,03 phút Ở tại mức Br1 là: 150,65 ± 19,01 phút 4.2.5 Thời gian phục hồi cảm giác Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Phạm Đông... vậy, liều lượng fentanyl hoàn toàn không cao đối với tất cả bệnh nhân trong cả ba nhóm 4.8 Bàn luận về chỉ số Apgar Cả 3 nhóm không có trường hợp nào Apgar ở phút thứ nhất < 7 điểm Phù hợp với nghiên cứu của Phạm Đông An và Nguyễn Văn Chừng 22 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu trên 365 sản phụ mổ lấy thai lần đầu tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội chia ngẫu nhiên thành 3 nhóm gây tê tủy sống bằng bupivacain 0,5% tỷ trọng. .. tiêm thuốc tê vào khoang dưới nhện GTTS để mổ lấy thai bằng hỗn hợp bupivacain kết hợp với fentanyl 4.3.2 So sánh tần số tim của bệnh nhân theo thời gian Theo nghiên cứu của Choi DH, Ahn HJ, Kim MH, tần số tim sau gây tê tủy sống biến đổi theo mức độ thời gian: rạch da ở thời điểm T4 và T6, tần số tim giao động trung bình từ 60 - 110 lần/phút Kết quả của chúng tôi cũng tương đương với kết quả của Choi... với nhóm II và nhóm III nên HATT ít bị ảnh hưởng 4.3.3.2 Tỷ lệ hạ huyết áp tâm thu theo thời điểm nền Nhóm III tại thời điểm T4 và T6 thì tỷ lệ tụt HA >20% và > 30% là cao hơn nhiều lần so với nhóm II chứng tỏ liều tê cao thì ức chế đau càng mạnh Phù hợp với nghiên cứu của Bryson GL và cộng sự tỷ lệ tụt huyết áp phải xử lý bằng ephedrin là 25% 20 Theo nghiên cứu của tác giả Phạm Đông An và Nguyễn Văn... tự với Nikhil Kothari và Jai shri Bogra và CS * Lượng dịch truyền trong mổ: Vì nhóm III tỷ lệ tụt HATT cao hơn hẳn so với nhóm II Do đó tỷ lệ dịch truyền trung bình là khác biệt (Nhóm III là 100 0 ± 300; Nhóm II là 800 ± 200) 21 - Theo Kristoffersen E và cộng sự nghiên cứu ảnh hưởng của việc truyền ringerlactat đối với cung lượng tim sau gây tê tủy sống đã kết luận rằng sự giảm cung lượng tim sau gây. .. xuống Để mổ lấy thai mức tê cần đạt được phải ở vị trí D6 vì mức chi phối cảm giác đau trong mổ lấy thai cao nhất mới đến D10 - Đánh giá mức độ giảm đau cho cuộc mổ dựa vào thang điểm Abouleish và được chia ra 3 mức độ: Tốt, trung bình, kém - Đánh giá tác dụng ức chế vận động : theo thang điểm của Bromage - Đánh giá thời gian xuất hiện lại cảm giác đau sau mổ - Đánh giá bằng thước đo điểm VAS ở các thời . " ;Nghiên cứu hiệu quả gây tê tủy sống bằng các liều 7mg, 8mg và 1 0mg bupivacain tỷ trọng cao 0,5% kết hợp với 40 µ g fentanyl để mổ lấy thai& quot; nhằm các mục tiêu sau: Mục tiêu : 1. So sánh. KHOA HC Y DC LM SNG 108 TRN VN CNG Nghiên cứu hiệu quả gây tê tủy sống bằng các liều 7mg, 8mg và 1 0mg bupivacain tỷ trọng cao 0,5% kếT hợp với 40àg fentanyl để mổ lấy thai Chuyờn ngnh: Gõy. cho phẫu thuật viên trong mổ lấy thai của bupivacain 0,5% với các liều 7mg, 8mg và 1 0mg cùng kết hợp với fentanyl 40µg. 2. Đánh giá tác dụng không mong muốn giữa các liều. NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI