BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI [\ NGUYỄN HUY LỢI NGHI£N CøU C¸C BIÕN CHøNG Th−êng gÆp ë bÖnh nh©n ®−îc bÝt èng ®éng m¹ch qua da t¹i viÖn tim m¹ch viÖt nam LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2011 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI [\ NGUYỄN HUY LỢI NGHI£N CøU C¸C BIÕN CHøNG Th−êng gÆp ë bÖnh nh©n ®−îc bÝt èng ®éng m¹ch qua da t¹i viÖn tim m¹ch viÖt nam Chuyên ngành : Tim mạch Mã số : 60.72.20 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. NGUYỄN LÂN HIẾU HÀ NỘI – 2011 LỜI CẢM ƠN Nhân dịp hoàn thành luận văn tốt nghiệp thạc sỹ, tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng ủy, Ban giám hiệu, phòng đào tạo Sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội, Viện Tim mạch Việt Nam-Bệnh viện Bạch Mai đã giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu khoa học. Tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Hữu ngh ị đa khoa tỉnh Nghệ An, tập thể khoa Tim mạch nơi tôi công tác, đã động viên giúp đỡ tôi trong cuộc sống cũng như trong công việc và quá trình học tập. Tôi xin trân trọng cảm ơn các thầy, các cô trong Bộ môn Tim mạch, đặc biệt là GS.TS. Nguyễn Lân Việt, Viện trưởng Viện Tim mạch Việt Nam, chủ nhiệm Bộ môn, đã hết lòng giảng dạy, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứ u khoa học. Tôi xin được bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới TS. Nguyễn Lân Hiếu người thầy, người anh đã rèn luyện tạo ý thức cho tôi trong học tập và nghiên cứu khoa học. Người đã tận tình giảng dạy, giúp đỡ tôi trong thực hành lâm sàng cũng như đã giành thời gian và tâm huyết trực tiếp hướng dẫn tôi thực hiện và hoàn thành luận văn này. Tôi xin chân thành cảm ơn tất cả các bệnh nhân, là những đối tượng nghiên cứu trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu của tôi. Họ là động lực thúc đẩy tôi cố gắng trong học tập và nghiên cứu khoa học. Con xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới thầy, mẹ đã bỏ bao công lao giáo dưỡng nuôi con khôn lớn, hai em đã luôn động viên anh trong quá trình học tập. Cuối cùng tôi xin cảm ơn tất cả những người thân, các anh, chị, em, bạn bè, đồng nghiệp, những người đã g ắn bó và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này. Hà Nội, tháng 12 / 2011 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan toàn bộ số liệu trong luận văn này là kết quả trung thực do tôi tiến hành nghiên cứu tại Viện Tim mạch Việt Nam - Bệnh viện Bạch Mai. Những số liệu này chưa được sử dụng và công bố trong bất kỳ một tài liệu và tạp chí khoa học nào. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những số liệu mà tôi đã đưa ra. Tác giả Nguyễn Huy Lợi DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT  ALĐMP Áp lực động mạch phổi  ALĐMPtt Áp lực động mạch phổi tâm thu  CÔĐM Còn ống động mạch  Đk Đường kính  ĐMC Động mạch chủ  ĐMP Động mạch phổi  HoBL Hở van ba lá  HoC Hở van động mạch chủ  HoHL Hở van hai lá  HoP Hở van động mạch phổi  ÔĐM Ống động mạch  TALĐMP Tăng áp lực động mạch phổi  TBS Tim bẩm sinh  TMCT Tim mạch can thiệp  TSTT-d Bề dày thành sau thất trái thì tâm trương  TSTT-s Bề dày thành sau thất trái thì tâm thu  VLT-d Bề dày vách liên thất thì tâm trương  VLT-s Bề dày vách liên thất thì tâm thu  VNTMNK Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH  ADO (Amplatzer Duct Occluder) Dù Amplatzer bít ống động mạch  AMVSDO (Amplatzer Muscular Ventricular Septal Defects Occluder) Dù Amplatzer bít thông liên thất phần cơ  ASO (Amplatzer Atrial Septal Defects Occluder) Dù Amplatzer bít thông liên nhĩ  Dd (Diameter Diastolic) Đường kính thất trái cuối tâm trương  Ds (Diameter Systolic) Đường kính thất trái cuối tâm thu  EF (Ejective Fraction ) Phân số tống máu thất trái  Gmax (Gradient maximum) Chênh lệch áp lực lớn nhất  NYHA(New York Heart Association) Phân độ suy tim của Hiệp hội tim mạch New York – Hoa Kỳ  PDA (Patent Ductus Arteriosus) Ống động mạch  Vd (Diastolic Volume) Thể tích thất trái cuối tâm trương  Vs (Systolic Volume) Thể tích thất trái cuối tâm thu MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3 1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH CÒN ỐNG ĐỘNG MẠCH 3 1.1.1. Sơ lược về lịch sử nghiên cứu 3 1.1.2. Phôi thai học, giải phẫu và phân loại ống động mạch 3 1.1.3. Sinh lý và sinh lý bệnh còn ống động mạch 5 1.2. CHẨN ĐOÁN BỆNH CÒN ỐNG ĐỘNG MẠCH 7 1.2.1. Lâm sàng còn ống động mạch đơn thuần 7 1.2.2. Cận lâm sàng 8 1.3. CÁC BIẾN CHỨNG CỦA CÒN ỐNG ĐỘNG MẠCH 12 1.4. ĐIỀU TRỊ BỆNH CÒN ỐNG ĐỘNG MẠCH 14 1.4.1. Bít ống động mạch bằng thuốc 14 1.4.2. Phẫu thuật bít ống động mạch 14 1.4.3. Thắt ống động mạch qua nội soi lồng ngực có video hỗ trợ 15 1.4.4. Bít ống động mạch bằng can thi ệp qua da 16 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 28 2.1.1. Đối tượng 28 2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 28 2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ 28 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 28 2.2.2. Phương pháp lựa chọn đối tượng nghiên cứu 29 2.2.3. Các biến số và chỉ số nghiên cứ u 29 2.2.4. Các bước tiến hành 31 2.2.5. Xử lý số liệu 34 2.2.6. Khía cạnh đạo đức 34 2.2.7. Thời gian và địa điểm nghiên cứu 34 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 35 3.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới 35 3.1.2. Tiền sử bản thân 36 3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 37 3.2.1. Đặc điểm lâm sàng 37 3.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng 39 3.3 KẾT QUẢ THÔNG TIM VÀ CAN THIỆP 42 3.3.1. Hình thái và kích thước ÔĐM trên thông tim 42 3.3.2. Đặc điểm về dụng cụ 44 3.3.3. Đánh giá kết quả của quá trình can thiệp 45 3.4. CÁC BIẾN CHỨNG LIÊN QUAN ĐẾN QUÁ TRÌNH CAN THIỆP 51 3.4.1. Tỷ lệ các biến chứng 51 3.4.2. So sánh đặc điểm giữa nhóm bệnh nhân có và không có biến chứng 53 3.4.3. So sánh tỷ lệ biến chứng giữa các loại dụng cụ được sử dụng 54 3.4.4. So sánh tỷ lệ biến chứng giữa nhóm có và không có shunt tồn lưu 55 3.5. DIỄN BIẾN VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ Ở NHÓM BỆNH NHÂN ĐÁI MÁU ĐẠI THỂ 56 3.5.1. Đặc điểm và diễn biến của nhóm bệnh nhân đái máu 56 3.5.2. Các yếu tố nguy c ơ gây đái máu 60 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 63 4.1. BÀN LUẬN VỀ ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 63 4.1.1. Bàn luận về các đặc điểm chung 63 4.1.2. Bàn luận về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 66 4.2. BÀN LUẬN VỀ KẾT QUẢ QUÁ TRÌNH CAN THIỆP 71 4.2.1. Bàn luận về hình thái, kích thước ÔĐM và lựa chọn dụng cụ 71 4.2.2. Bàn luận về kết quả của th ủ thuật 72 4.3. BÀN LUẬN VỀ CÁC BIẾN CHỨNG LIÊN QUAN ĐẾN THỦ THUẬT 75 4.3.1. Bàn luận về tỷ lệ các biến chứng 75 4.3.2. Bàn luận về các yếu tố nguy cơ của các biến chứng 79 4.4. BÀN LUẬN VỀ DIỄN BIẾN VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ ĐÁI MÁU 80 4.4.1. Bàn luận diễn biến của biến chứng đái máu 80 4.4.2. Bàn luận về các yếu tố nguy cơ gây đái máu 81 4.4.3. Bàn luận về các trường hợp đái máu đặc biệt 83 KẾT LUẬN 89 KIẾN NGHỊ 90 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3.1. Một số đặc điểm về tiền sử cá nhân 36 Bảng 3.2. Lý do vào viện chính 37 Bảng 3.3. Phân nhóm mức độ khó thở 37 Bảng 3.4. Các triệu chứng thực thể khác 39 Bảng 3.5. Kết quả xét nghiệm máu trước bít 39 Bảng 3.6. Kết quả xét nghiệm nước tiểu trước bít 40 Bảng 3.7. Các thông số cơ bản trên điện tim 40 Bảng 3.8. Các thông số siêu âm tim trước can thiệp 42 Bảng 3.9. So sánh kích thước ÔĐM trên thông tim và siêu âm 43 Bảng 3.10. Loại dụng cụ, đường kính dụng cụ, đường kính ÔĐM 44 Bảng 3.11. So sánh Đk ÔĐM, Đk dụng cụ giữa hai nhóm có và không có shunt tồn lưu 45 Bảng 3.12. Tỷ lệ các mức độ shunt tồn lưu sau bít ÔĐM 46 Bảng 3.13. Thay đổi thất trái trước và sau can thiệp 47 Bảng 3.14. Áp lực động mạch phổi trước và sau bít trên thông tim 48 Bảng 3.16. So sánh các chỉ số siêu âm trước bít giữa nhóm bệnh nhân có và nhóm không có VLT di động nghịch thường 50 Bảng 3.17. Tỷ lệ biến chứng liên quan tới thủ thuật 51 Bảng 3.18. So sánh một số chỉ số giữa hai nhóm 53 Bảng 3.19. Tỷ lệ xuất hiện biến chứng giữa các nhóm tuổi 54 Bảng 3.20. Tỷ lệ biến chứng và dụng cụ được sử dụng 54 Bảng 3.21. Liên quan giữa mức độ shunt tồn lưu với biến chứng 55 Bảng 3.22. Thay đổi các chỉ số xét nghiệm máu trước và sau can thiệp của nhóm bệnh nhân đái máu 57 Bảng 3.23. Xét nghiệm nước tiểu của hai nhóm bệnh nhân có và không có đái máu 58 Bảng 3.24. So sánh các chỉ số trên siêu âm ở hai nhóm bệnh nhân có đái máu và không có đái máu 59 Bảng 3.25. So sánh một số chỉ số giữa hai nhóm bệnh nhân có và không có đái máu 60 Bảng 3.26. Tỷ lệ bệnh nhân xuất hiện đái máu theo dụng cụ sử dụng 61 Bảng 3.27. Các yếu tố nguy cơ gây ra đái máu trên thông tim 61 Bảng 3.28. Mối liên quan đái máu và shunt tồn lưu trên chụp mạch 62 Bảng 4.1. So sánh tỷ lệ biến chứng ở một số nghiên cứu 78 Bảng 4.2. Nguy cơ gây shunt tồn lưu ở các nhóm dụng cụ 79 DANH MỤC CÁC BIỂU Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 35 Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới tính 36 Biểu đồ 3.5. Phân loại hình thái ÔĐM trên thông tim 43 Biểu đồ 3.6. Kết quả can thiệp 46 Biểu đồ 3.7. So sánh tỷ lệ shunt tồn lưu trên siêu âm và thông tim 47 Biểu đồ 3.9. Tỷ lệ biến chứng liên quan tới thủ thuật 51 Biểu đồ 3.10. Tỷ lệ biến chứng giữa các loại dụng cụ 55 [...]... với 2 mục tiêu: 1 Khảo sát các biến chứng sớm thường gặp ở bệnh nhân được bít ống động mạch qua da bằng dụng cụ tại Viện Tim mạch Việt Nam 2 Tìm hiểu diễn biến và các yếu tố nguy cơ gây đái máu đại thể ở bệnh nhân được bít ống động mạch qua da bằng dụng cụ tại Viện Tim mạch Việt Nam 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH CÒN ỐNG ĐỘNG MẠCH 1.1.1 Sơ lược về lịch sử nghiên cứu Vào đầu thế kỷ XIX, Galen... tồn tại một số biến chứng của bít ÔĐM như đái máu, tắc mạch do dụng cụ Ở nước ta chưa có một công trình nghiên cứu nào chuyên sâu về biến chứng ở bệnh nhân bít ÔĐM qua da bằng dụng cụ Do đó để góp phần nâng cao hiệu quả can thiệp và hạn chế các biến chứng chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: Nghiên cứu các biến chứng thường gặp ở bệnh nhân được bít ống động mạch qua da tại Viện tim mạch Việt Nam ... canxi hóa ống ) Tỷ lệ tai biến vào khoảng 3-6% tùy từng nghiên cứu, như tràn khí màng phổi, thủng ống ngực, tổn thương dây thần kinh thanh quản 1.4.4 Bít ống động mạch bằng can thiệp qua da Với sự phát triển nhanh về mặt kỹ thuật và dụng cụ, hiện nay bít ÔĐM qua da đã trở thành lựa chọn đầu tiên ở hầu hết các bệnh nhân CÔĐM 1.4.4.1 Lịch sử bít ống động mạch bằng can thiệp qua da Can thiệp qua da bít ÔĐM... Tuy nhiên theo khuyến cáo thì khoảng cách từ ống đông mạch đến động mạch dưới đòn trái nên ít nhất là 15mm để đảm bảo an toàn và hiệu quả [29],[36],[38] 1.4.4.8 Các biến chứng có thể gặp ở bệnh nhân bít ÔĐM qua da Can thiệp qua da bít ÔĐM đã thể hiện tính ưu việt vượt trội, tuy nhiên vẫn có một tỷ lệ biến chứng nhất định Các biến chứng cấp tính bao gồm: các nguyên nhân gây tử vong, nhiễm khuẩn nặng (như... là ở một cụ bà 80 tuổi được chẩn đoán CÔĐM lần đầu Thông thường CÔĐM hiếm khi phát hiện ở người già vì bệnh nhân thường có tuổi thọ ngắn nếu không được điều trị, 34% thường chết trước tuổi 40 và 61% ở tuổi 60 do các biến chứng [62] 1.2.1 Lâm sàng còn ống động mạch đơn thuần Lâm sàng phụ thuộc vào kích thước của ống, tuổi bệnh nhân 1.2.1.1 Triệu chứng toàn thân và cơ năng - Thường không đặc hiệu, ở trẻ... chụp cộng hưởng từ (MRI) tim để xem giải phẫu ÔĐM và các cơ quan lân cận 1.3 CÁC BIẾN CHỨNG CỦA CÒN ỐNG ĐỘNG MẠCH Một ÔĐM nhỏ có thể không gây ra bất kỳ biến chứng gì, bệnh nhân có thể sống cùng với dị tật cho đến già Tuy nhiên nếu ÔĐM lớn hơn sẽ gây ra 13 tình trạng rối loạn về mặt huyết động và dẫn đến nhiều biến chứng nếu không được điều trị sớm [25] Các biến chứng có thể gặp là: - TALĐMP cố định,... bít ÔĐM qua da [13] Các bước tiến hành: * Thông tim phải, đo áp lực động mạch phổi: Đường vào thường là tĩnh mạch đùi phải, đưa ống thông (thường dùng catheter Multipurpose) lên nhĩ phải qua van ba lá xuống thất phải, rồi lên ĐMP, qua ÔĐM sang ĐMC xuống Trên đường đi ta lần lượt đo áp lực tại ĐMP, thất phải, nhĩ phải và lấy máu đo độ bão hòa oxy trong các buồng tim phải và các mạch máu lớn bên tim phải... để bít ÔĐM Đây được coi như là một cuộc cách mạng trong điều trị bít ÔĐM qua da bằng dụng cụ và nó đang được ứng dụng rộng rãi ở nhiều trung tâm y học lớn trên thế giới Ưu điểm của nó là ít biến chứng, tỷ lệ bít kín rất cao và có thể áp dụng ở các loại ÔĐM kích thước lớn Tại Việt Nam, điều trị CÔĐM bằng ngoại khoa đã được GS.Tôn Thất Tùng thực hiện từ năm 1959 và lần đầu tiên kỹ thuật bít ÔĐM qua da. .. [22],[35] Tai biến khác chiếm khoảng 5-20% bao gồm trôi Coil vào tuần hoàn phổi, gây hẹp ĐMP trái hoặc ĐMC xuống, đái máu kéo dài [42] Hình 1.7 Bít ÔĐM bằng Coil 1.4.4.3 Bít ống động mạch bằng dụng cụ Amplatzer Hình 1.8 Dụng cụ Amplatzer bít ống động mạch thế hệ thứ nhất và thứ hai 19 Năm 1997 bác sĩ Kurt Amplatzer người Áo đã cải tiến dụng cụ bít thông liên nhĩ để có thể bít được ống động mạch qua da với... bằng dụng cụ đã được triển khai tại Viện Tim mạch Việt Nam từ những năm cuối thế kỉ XX Cùng với sự phát triển của ngành tim mạch nói chung, tim mạch can thiệp đã có những bước phát triển nhảy vọt, trong đó có can thiệp TBS Nhiều trung tâm TMCT đã được thành lập trên khắp cả nước Số lượng bệnh nhân CÔĐM được can thiệp ngày càng nhiều Mặc dù dụng cụ và kỹ thuật bít ÔĐM qua da ngày càng được hoàn thiện . sát các biến chứng sớm thường gặp ở bệnh nhân được bít ống động mạch qua da bằng dụng cụ tại Viện Tim mạch Việt Nam. 2. Tìm hiểu diễn biến và các yế u tố nguy cơ gây đái máu đại thể ở bệnh nhân. thiệp và h ạn chế các biến chứng chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu các biến chứng thường gặp ở bệnh nhân được bít ống động mạch qua da tại Viện tim mạch Việt Nam với 2 mục tiêu:. CÒN ỐNG ĐỘNG MẠCH 14 1.4.1. Bít ống động mạch bằng thuốc 14 1.4.2. Phẫu thuật bít ống động mạch 14 1.4.3. Thắt ống động mạch qua nội soi lồng ngực có video hỗ trợ 15 1.4.4. Bít ống động mạch