1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI  NGUYỄN BÁ CHIẾN ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ SỬ DỤNG AVASTIN TIÊM NỘI NHÃN ĐIỀU TRỊ TÂN MẠCH VÕNG MẠC DO ĐÁI THÁO ĐƢỜNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2011 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI  NGUYỄN BÁ CHIẾN ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ SỬ DỤNG AVASTIN TIÊM NỘI NHÃN ĐIỀU TRỊ TÂN MẠCH VÕNG MẠC DO ĐÁI THÁO ĐƢỜNG Chuyờn ngành: Nhón khoa Mó số: 60.72.56 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS-TS: ĐỖ NHƢ HƠN HÀ NỘI - 2011 LỜI CẢM ƠN Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội, Ban giám đốc Bệnh viện Mắt Trung ương, Phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Mắt trung ương, Phòng Đào tạo sau đại học Bộ môn Mắt trường Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình học tập Tơi xin bày tỏ lịng kính trọng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Đỗ Như Hơn, giám đốc Bệnh viện Mắt trung ương, chủ nhiệm Bộ môn Mắt trường Đại học Y Hà Nội, người thầy tận tâm hướng dẫn dìu dắt tơi đường học tập nghiên cứu để hoàn thành luận văn Tôi xin trân trọng cảm ơn Ths.Bs Nguyễn Thị Nhất Châu, trưởng khoa Đáy mắt Màng bồ đào Bệnh viện Mắt Trung ương, người giúp đỡ từ bước đường học tập nghiên cứu chuyên ngành Dịch kính võng mạc, động viên đóng góp ý kiến cho tơi q trình thực luận văn Tơi xin trân trọng cảm ơn GS, PGS, TS hội đồng, nhà khoa học giúp đỡ đóng góp nhiều ý kiến q báu cho tơi q trình học tập thực luận văn Tôi xin cảm ơn tập thể bác sỹ nhân viên khoa Đáy mắt Màng bồ đào Bệnh viện Mắt Trung ương tạo điều kiện giúp đỡ q trình học tập Tơi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc Bệnh viện Mắt Thái Bình tạo điều kiện vật chất tinh thần cho tơi q trình học tập nghiên cứu Cuối cùng, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới người thân gia đình tơi, bạn bè đồng nghiệp động viên, giúp đỡ trình học tập Hà Nội, ngày tháng năm 2012 Bs Nguyễn Bá Chiến LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan, cơng trình nghiên cứu riêng tôi, số liệu ghi luận văn trung thực chưa công bố cơng trình khác! Hà Nội, ngày tháng năm 2012 Nguyễn Bá Chiến CÁC CHỮ VIẾT TẮT VEGF: Vascular Endothelial Growth Factor (Yếu tố phát triển nội mô mạch máu) ĐTĐ: VMĐTĐ : Đái tháo đường Võng mạc đái tháo đường VMĐTĐ TS: Võng mạc đái tháo đường tăng sinh BN: Bệnh nhân CMHQ: Chụp mạch huỳnh quang HATT: Huyết áp tâm thu NA: Nhãn áp DTĐT: Diện tích đĩa thị HĐ: Hồng điểm MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 10 Chƣơng 1: TỔNG QUAN 13 1.1 Sơ lƣợc giải phẫu hệ tuần hoàn võng mạc 13 1.1.1 Hệ động mạch võng mạc 13 1.1.2 Hệ mao mạch võng mạc 13 1.1.3 Hệ tĩnh mạch võng mạc 14 1.2 Bệnh võng mạc đái tháo đƣờng 15 1.2.1 Sơ lược bệnh đái tháo đường 15 1.2.2 Dịch tễ học bệnh võng mạc đái tháo đường 15 1.2.3 Biểu lâm sàng .16 1.2.4 Tần xuất bệnh võng mạc đái tháo đường: 17 1.2.5 Các yếu tố nguy .17 1.2.6 Phân loại lâm sàng bệnh VMĐTĐ theo nghiên cứu điều trị sớm bệnh VMĐTĐ 18 1.3 Bệnh võng mạc đái tháo đƣờng tăng sinh 19 1.3.1 Đại cương 19 1.3.2 Sinh bệnh học 19 1.3.3 Những dấu hiệu lâm sàng 20 1.3.4 Tiến triển bệnh VMĐTĐ tăng sinh 21 1.3.5 Cơ chế phát triển tân mạch võng mạc 22 1.4 Điều trị bệnh võng mạc đái tháo đƣờng 23 1.4.1 Laser quang đông võng mạc 23 1.4.2 Điều trị ngoại khoa .23 1.4.3 Điều trị nội khoa 24 1.5 Sử dụng Bevacizumab điều trị bệnh sinh tân mạch võng mạc 24 1.5.1 Giới thiệu bevacizumab 25 1.5.2 Liều dùng bevacizumab 26 1.5.3 Kết nghiên cứu giới .27 1.5.4 Độ an toàn sử dụng bevacizumab tiêm nội nhãn điều trị bệnh sinh tân mạch mắt 31 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu 34 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân .34 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .34 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu 34 2.2.1 Loại hình nghiên cứu 34 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 34 2.2.3 Thu thập thông tin 35 2.2.4 Phương tiện nghiên cứu 35 2.2.5 Quy trình nghiên cứu: 36 2.5 Đạo đức nghiên cứu 40 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41 3.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 41 3.1.1 Tình hình bệnh nhân theo tuổi giới 41 3.1.2 Đặc điểm địa dư .42 3.1.3 Phân loại đái tháo đường .42 3.1.4 Tình trạng thị lực chỉnh kính 43 3.1.5 Tình trạng nhãn áp 43 3.1.6 Tình trạng huyết áp .44 3.1.7 Tình hình kiểm sốt đường huyết 44 3.1.8 Thời gian phát mắc bệnh ĐTĐ 45 3.2 Tình trạng tân mạch số yếu tố liên quan 45 3.2.1 Các hình thái tăng sinh 45 3.2.2 Mức độ tân mạch võng mạc đĩa thị trước tiêm 46 3.2.3 Liên quan mức độ tân mạch trước điều trị thời gian bị bệnh ĐTĐ .46 3.2.4 Liên quan mức độ tân mạch tình trạng đường huyết trước điều trị 47 3.2.5 Liên quan thị lực hình thái tăng sinh 48 3.3 Tình trạng hoàng điểm số yếu tố liên quan 49 3.3.1 Tình trạng hồng điểm trước điều trị 49 3.3.2 Liên quan mức độ phù hoàng điểm thời gian bị bệnh ĐTĐ 50 3.3.3 Liên quan mức độ phù hoàng điểm thị lực .50 3.4 Kết điều trị 51 3.4.1 Mức độ cải thiện thị lực sau điều trị thời điểm tuần, tuần .51 3.4.2 Nhãn áp sau điều trị thời điểm tuần, tuần 52 3.4.3 Tình trạng huyết áp .52 3.4.4 Mức độ thoái triển tân mạch sau điều trị thời điểm tuần tuần 53 3.4.5 Các hình thái tăng sinh sau điều trị tuần tuần .54 3.4.6 Mức độ giảm phù hoàng điểm sau điều trị tuần tuần 54 3.5 Biến chứng 55 3.5.1 Biến chứng mắt 55 3.5.2 Các biến chứng toàn thân 56 Chƣơng 4: BÀN LUẬN 57 4.1 Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu 57 4.1.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân theo tuổi giới 57 4.1.2 Phân loại typ đái tháo đường thời gian bị bệnh đái tháo đường .58 4.1.3 Đặc điểm thị lực .59 4.1.4 Tình hình kiểm soát đường huyết 60 4.1.5 Tình trạng huyết áp .60 4.2 Tình trạng hồng điểm .63 4.3 Nhận xét kết điều trị 64 4.3.1 Kết giải phẫu 64 4.3.2 Kết thị lực .67 4.3.3 Tai biến biến chứng 68 KẾT LUẬN 70 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH SÁCH BỆNH NHÂN DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Tình hình bệnh nhân theo tuổi giới 41 Bảng 3.2 Phân bố thị lực trước điều trị 43 Bảng 3.3 Tình trạng nhãn áp trước điều trị 43 Bảng 3.4 Tình trạng huyết áp 44 Bảng 3.5 Tình hình kiểm sốt đường huyết trước điều trị 44 Bảng 3.6 Các hình thái tân mạch 45 Bảng 3.7: Mức độ tân mạch trước điều trị 46 Bảng 3.8: Liên quan mức độ tân mạch thời gian bị bệnh ĐTĐ 46 Bảng 3.9: Liên quan thị lực hình thái tăng sinh 48 Bảng 3.10 Liên quan mức độ phù HĐ thị lực 50 Bảng 3.11: Tình hình nhãn áp sau điều trị 52 Bảng 3.12 Các hình thái tăng sinh sau điều trị 54 Bảng 3.13: Các biến chứng mắt 55 Bảng 3.14: Các biến chứng toàn thân 56 10 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Đặc điểm địa dư 42 Biểu đồ 3.2: Phân loại typ ĐTĐ 42 Biểu đồ 3.3: Thời gian phát mắc bệnh đái tháo đường 45 Biểu đồ 3.4: Liên quan mức độ tân mạch tình hình kiểm sốt đường huyết 47 Biểu đồ 3.5: Tình trạng hồng điểm trước điều trị 49 Biểu đồ 3.6: Liên quan mức độ phù HĐ thời gian bị bệnh ĐTĐ 50 Biểu đồ 3.7: Mức độ cải thiện thị lực sau điều trị 51 Biểu đồ 3.8: Mức độ thoái triển tân mạch sau điều trị 53 Biểu đồ 3.9: Mức độ phù HĐ sau điều trị tuần tuần 54 ĐẶT VẤN ĐỀ Sinh tân mạch bất thường trình bệnh lý xảy nhiều bệnh lý khác mắt bệnh toàn thân khác như: bệnh võng mạc đái tháo đường, thối hóa hồng điểm tuổi già, bệnh võng mạc trẻ đẻ non, bệnh sinh tân mạch khác mắt khác cận thị nặng, bệnh giả kẻ vân mạch máu, tân mạch hắc mạc vô căn, u, viêm khớp dạng thấp… Tân mạch võng mạc ngun nhân gây mù bệnh lý sinh tân mạch mắt Một nguyên tắc điều trị tân mạch võng mạc nhằm mục đích ức chế tân mạch phát triển làm thối triển tân mạch võng mạc 69 khơng có chất gây độc cho mắt Bevacizumab thử mắt thỏ khơng có chứng gây độc tìm thấy điện võng mạc điện thị giác kích thích [TDT27] Những phát tương tự với Maturi cộng sự, chứng minh khơng có chứng độc võng mạc tìm thấy thời gian ngắn dùng bevacizumab nội nhãn cho bệnh nhân bị tân mạch thối hóa hồng điểm tuổi già [TDT 27] Trong nghiên cứu chúng tôi, hầu hết số bệnh nhân nghiên cứu có cải thiện thị lực đáng kể sau điều trị Không thấy có biến chứng mắt thuốc 4.3.3.3 Tác dụng phụ toàn thân Khi sử dụng điều trị ung thư, tiêm tĩnh mạch bevacizumab với liều 5mg tuần, gặp số tác dụng phụ tồn thân như: tăng huyết áp, giảm lành vết thương, xuất huyết, nghẽn mạch huyết khối, nhồi máu tim, đột quỵ Tuy nhiên an toàn bevacizumab nội nhãn hứa hẹn liều dùng 1/300 – 1/400 liều dùng đường toàn thân Trong nghiên cứu Avery cộng [21] 79 bệnh nhân tiêm 1,25mg bevacizumab nội nhãn cho tân mạch thối hóa hồng điểm tuổi già, theo dõi tuần, khơng có biến chứng tồn thân mắt ghi nhận Điều nhiều tác giả khác ghi nhận [18][22][45][59] Trong nghiên cứu này, không nhận thấy có biến chứng tồn thân 70 KẾT LUẬN Bệnh VMĐTĐ biến chứng mãn tính đái tháo đường gây mù Việc ngăn chặn giảm tỷ lệ mù lòa cho bệnh nhân bị bệnh VMĐTĐ nhiệm vụ thầy thuốc nhãn khoa thầy thuốc nội tiết Trong luận văn này, thời gian nghiên cứu có hạn, số lượng bệnh nhân khơng nhiều nên việc đánh giá kết hạn chế Qua nghiên cứu 31 mắt 31 bệnh nhân rút số kết luận sau: Kết điều trị Tiêm nội nhãn lần 1,25mg/0,05ml Avastin, theo dõi tác dụng Avastin sau điều trị thời điểm tuần tuần thấy: Kết giải phẫu - Kết tân mạch: Sau điều trị tuần, 100% số mắt có thối triển tân mạch rõ rệt (p