1 Bộ giáo dục v đo tạo bộ y tế Trờng đại học y h nội đặNG VĂN THứC ĐáNH GIá HIệU QUả CủA ILOPROST ĐƯờNG TĩNH MạCH TRONG ĐIềU TRị TĂNG áP LựC ĐộNG MạCH PHổI SAU PHẫU THUậT TIM Mở TạI BệNH VIệN NHI TRUNG ƯƠNG Luận văn thạc sỹ y học h nội - 2011 2 Bộ giáo dục v đo tạo bộ y tế Trờng đại học y h nội đặNG VĂN THứC ĐáNH GIá HIệU QUả CủA ILOPROST ĐƯờNG TĩNH MạCH TRONG ĐIềU TRị TĂNG áP LựC ĐộNG MạCH PHổI SAU PHẫU THUậT TIM Mở TạI BệNH VIệN NHI TRUNG ƯƠNG Chuyên ngành : Nhi Mã số : 60.72.16 Luận văn thạc sỹ y học Ngời hớng dẫn khoa học: TS. Trần Minh Điển h nội - 2011 3 LờI CảM ƠN Với tất cả lòng kính trọng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: Tiến sĩ Trần Minh Điển ngời thầy đã tận tình hớng dẫn, chỉ bảo cho tôi những kiến thức, phơng pháp nghiên cứu khoa học để tôi thực hiện và hoàn thành luận văn. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới Ban Giám Đốc Bệnh Viện Nhi Trung ơng, tập thể khoa Hồi Sức Ngoại, khoa Gây Mê Hồi Sức, khoa Ngoại, khoa Tim Mạch đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình hoàn thành luận văn. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: Các thầy cô trong hội đồng chấm đề cơng và luận văn. Ban Giám Hiệu, phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Nhi trờng đại học Y Hà Nội. Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới các cháu và gia đình các cháu là những bệnh nhân đã hợp tác với tôi trong quá trình nghiên cứu. Cuối cùng tôi xin gửi lời biết ơn chân thành tới gia đình, bạn bè những ngời thân đã động viên và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này. Tôi xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, ngày 22 tháng 11 năm2011 Học viên Đặng Văn Thức 4 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu được sử dụng trong luận văn này là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kì một công trình nào khác. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm với cam đoan trên. Hà Nội, tháng 11 năm 2011 Tác giả Đặng Văn Thức 5 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ALĐMP : Áp lực động mạch phổi ALTMP : Áp lực tĩnh mạch phổi ALTMTT : Áp lực tĩnh mạch trung tâm BVNTƯ : Bệnh viện Nhi Trung Ương. ĐMC : Động mạch chủ ĐMP : Động mạch phổi ĐT : Điều trị HATB : Huyết áp trung bình HATĐ : Huyết áp tối đa HATT : Huyết áp tối thiểu H o BL : Hở van ba lá NYHA : New York Heart Association (Hội tim mạch New York) PAPm : Áp lực trung bình động mạch phổi (Pulmonary Arterial Pressure Mean) PAP d : Áp lực tâm trương động mạch phổi (Pulmonary Arterial Pressure diastolic) PAP S : Áp lực tâm thu động mạch phổi (Pulmonary Arterial Pressure Systolic) PT : Phẫu thuật PVR : Sức cản mạch phổi (Pulmonary vascular Resistance) SVR : Sức cản mạch hệ thống (Systemic Vascular Resistance) THNCT : Tuần hoàn ngoài cơ thể 6 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 12 1.1. Một số khái niệm, lịch sử nghiên cứu, phân loại và đặc điểm dịch tễ học tăng áp lực động mạch phổi ở trẻ em 12 1.1.1. Vài nét về lịch sử nghiên cứu: 12 1.1.2. Phân loại lâm sàng tăng áp lực động mạch phổi –Venise, 2003 12 1.1.3. Cơ chế bệnh sinh 13 1.1.4. Mộ t vài đặc điểm dịch tễ: 14 1.2. Bệnh lý tim bẩm sinh gây tăng áp lực động mạch phổi. 15 1.2.1. Sinh lý bệnh và tổn thương mô bệnh học của tăng ALĐMP trong bệnh tim bẩm sinh: 15 1.2.2. Chẩn đoán: 20 1.3. Tăng áp lực động mạch phổi sau phẫu thuật tim mở tim bẩm sinh: 24 1.3.1. Chẩn đoán: 24 1.3.2. Một số yếu t ố ảnh hưởng đến điều trị tăng áp lực động mạch phổi 26 1.4. Điều trị tăng áp lực động mạch phổi sau phẫu thuật tim mở tim bẩm sinh 28 1.4.1. Chiến lược điều trị: 28 1.4.2. Điều trị dự phòng và hỗ trợ điều trị cơn TAĐMP. 28 1.4.3. Các thuốc dãn mạch phổi 30 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36 2.1. Đối tượng nghiên cứu: 36 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân gồm 36 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 36 2.2. Phương pháp nghiên cứu 36 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 36 2.2.2. Qui trình chọn mẫu 36 7 2.2.3. Nội dung nghiên cứu 37 2.2.4. Sơ đồ nghiên cứu 39 2.2.5. Các biến nghiên cứu 40 2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu 42 2.4. Khía cạnh đạo đức nghiên cứu 42 2.5. Thu thập và xử lý số liệu 42 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 44 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 44 3.2. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu giai đoạn h ồi sức sau phẫu thuật 47 3.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị tăng ALĐMP. 54 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 60 4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 60 4.2. Kết quả điều trị tăng áp lực động mạch phổi 63 4.2.1. Sự thay đổi của áp lực động mạch phổi sau phẫu thuật và sau điều tr ị.63 4.2.2. Sự thay đổi của huyết động trước và sau điều trị 66 4.2.3. Sự thay đổi của oxy, khí máu và các thông số thở máy trong điều trị. 67 4.2.4. Vấn đề sử dụng thuốc an thần và vận mạch trong điều trị 70 4.2.5. Sự thay đổi của một vài đặc điểm lâm sàng, huyết học, sinh hóa trong giai đoạn hồi sức sau phẫu thuật. 71 4.3. Phân tích yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị 73 4.3.1. Sự ảnh hưởng của các yếu tố trước phẫu thuật. 73 4.3.2. Yếu tố trong phẫu thuật 74 4.3.3. Các yếu tố sau phẫu thuật ảnh hưởng đến kết quả điều trị 74 KẾT LUẬN 77 KIẾN NGHỊ 78 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 8 DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1. Tỷ lệ bệnh nhân phân bố theo nhóm tuổi, giới và cân nặng 44 Bảng 3.2. Chẩn đoán bệnh tim bẩm sinh trước phẫu thuật: 45 Bảng 3.3. Tỷ lệ viêm phổi và mức độ tăng ALĐMP trước phẫu thuật 46 Bảng 3.4. Một số yếu tố trong phẫu thuật 46 Bảng 3.5. Thay đổi PAPs, đường kính thất phải, chỉ số EF thất trái trước và sau phẫu thuật. 47 Bảng 3.6. Thay đổi huyết động và bài niệu trước và sau điều trị 47 Bảng 3.7. Thay đổi độ bão hòa Oxy qua da (SpO 2 ) và các thông số thở máy trước và sau điều trị 49 Bảng 3.8. Thay đổi khí máu trước và sau điều trị 50 Bảng 3.9. Các yếu tố lâm sàng sau phẫu thuật. 51 Bảng 3.10. Đặc điểm huyết học và sinh hóa trước và sau điều trị 52 Bảng 3.11. Liều thuốc an thần và vận mạch được sử dụng trong điều trị 53 Bảng 3.12. Phân tích đơn biến các yếu tố trước PT ảnh hưởng đến kết quả điều trị 54 Bảng 3.13. Phân tích đơn biến các yếu tố trong phẫu thuật. 55 Bảng 3.14. Phân tích đơn biến các yếu tố sau phẫu thuật ảnh hưởng đến kết quả điều trị: 56 Bảng 3.15. Phân tích đơn biến các yếu tố sau mổ ảnh hưởng đến kết quả điều trị 57 Bảng 3.16. Phân tích đơn biến yếu tố nguy cơ cơn tăng áp phổi cấp sau phẫu thuật 58 Bảng 3.17. Phân tích hồi qui đa biến các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị 59 Bảng 4.1. So sánh tỷ lệ tăng ALĐMP, tỷ lệ tử vong sau điều trị với một số tác giả 60 9 DANH MỤC BIỂU Biểu đồ 3.1. Thay đổi PAPs, HATB, CVP tại các thời điểm. 48 Biểu đồ 3.2. Thay đổi FiO 2 ,PaO 2 /FiO 2 trước và sau điều trị 49 Biểu đồ 4.1. Hiệu quả của iloprost khí dung và placebo dựa trên quãng đường đi bộ trong 6 phút 69 10 ĐẶT VẤN ĐỀ Tăng áp lực động mạch phổi (ALĐMP) là một bệnh lý do sự tiến triển tăng dần kháng trở mạch phổi dẫn tới suy tim phải và thậm chí có thể tử vong [41]. Tăng ALĐMP khi ALĐMP trung bình > 25mmHg lúc nghỉ ngơi và > 30 mmHg khi gắng sức [32]. Tăng ALĐMP gồm nhiều thể, với nhiều nguyên nhân khác nhau hoặc không tìm thấy nguyên nhân. Thường gặp nhất là tăng áp phổi thứ phát do nguyên nhân tim mạch chiếm 50% các trườ ng hợp [30]. Trong đó bệnh lí tim bẩm sinh có shunt trái – phải hay gặp nhất [70]. Bệnh sinh là tình trạng tăng lưu lượng máu đến phổi gây tổn thương hệ mao mạch phổi với nhiều mức độ: tăng sinh nội mạc, tăng sinh tổ chức xơ, tắc nghẽn các đám rối mạch. Cùng với thời gian tổn thương mạch máu phổi không bù trừ được dẫn đến tăng áp lực độ ng mạch phổi gây suy tim phải, giai đoạn muộn gây hội chứng Eisenmenger với đặc điểm shunt đảo chiều, tím và suy tim toàn bộ [59]. Trong thập kỷ gần đây thế giới đã có nhiều sự tiến bộ, hiểu biết về cơ chế bệnh sinh, tiến triển bệnh, chẩn đoán và điều trị tăng ALĐMP do các nguyên nhân nói chung và bệnh lý tim bẩm sinh nói riêng. Trên thế giới, có tới 5-10% bệ nh nhân tim bẩm sinh không được can thiệp, phẫu thuật hoặc có can thiệp, phẫu thuật nhưng muộn [22] nên nguy cơ tử vong sau mổ còn cao do tồn tại tình trạng tăng ALĐMP kéo dài hoặc cơn tăng ALĐMP nguy kịch [30]. Một vài nghiên cứu trên thế giới đã chỉ ra một số yếu tố nguy cơ gây tăng áp phổi liên quan đến trước, trong và sau mổ làm ảnh hưởng đến kết quả điều trị nh ư: tuổi nhỏ, tình trạng tăng ALĐMP nặng trước mổ, loại tổn thương tim, thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT), thời gian cặp động mạch chủ [...]... hành nghiên cứu đề tài này nhằm hai mục tiêu sau: 1 Đánh giá hiệu quả của Iloprost đường tĩnh mạch trong điều trị tăng áp lực động mạch phổi ở bệnh nhân sau phẫu thuật tim mở tại Bệnh viện Nhi Trung ương 2 Tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị tăng áp lực động mạch phổi ở bệnh nhân sau phẫu thuật tim mở tại Bệnh viện Nhi Trung ương 12 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Một số khái niệm, lịch sử... dựa trên áp lực tĩnh mạch cảnh (cmH2O) Ngoài ra, áp lực nhĩ phải còn được đánh giá dựa trên hình ảnh động của tĩnh mạch chủ dưới khi trẻ thở [14], [42] Theo một số tác giả, phương pháp đánh giá PAPs dựa trên dòng hở van 3 lá có độ nhạy là 0,79 - 1,0 và độ đặc hiệu là 0,60 - 0,98 [79] Cơn tăng áp động mạch phổi cấp Đặc điểm cơn tăng ALĐMP cấp sau phẫu thuật: áp lực động mạch phổi tăng cùng với mạch nhanh... hưởng đến kết quả điều trị sẽ giúp cho việc có kế hoạch dự phòng và điều trị được tốt hơn Loại tim bẩm sinh có luồng thông trái - phải tiến triển dần làm tăng dòng máu lên phổi dẫn đến tăng áp lực động mạch phổi Những trường hợp có tăng áp lực động mạch phổi trước phẫu thuật là một yếu tố nguy cơ gây tăng áp phổi sau mổ, đặc biệt là những trường hợp tăng áp phổi nặng và tăng sức cản mạch phổi Các loại... trạng tăng áp phổi còn tồn tại sau phẫu thuật Protamine là thuốc trung hòa heparine có thể gây tăng áp phổi và suy tim phải cấp đây là một trong những biến chứng của phẫu thuật tim hở có tuần hoàn ngoài cơ thể, theo Ocal (2005) cơn tăng áp phổi cấp do protamine chiếm 1,78% các biến chứng của phẫu thuật tim mở [61] Yếu tố khởi phát cơn tăng áp phổi cấp đầu tiên ở những bệnh nhân còn tình trạng tăng áp phổi. .. CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu: Gồm các bệnh nhân bị bệnh tim bẩm sinh có tăng ALĐMP được phẫu thuật tim mở và điều trị tại khoa Hồi sức Ngoại - Bệnh viện Nhi Trung Ương 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân gồm: - Bệnh nhân được chẩn đoán bệnh tim bẩm sinh có tăng ALĐMP dựa vào kết quả siêu âm tim hoặc thông tim trước phẫu thuật - Tuổi dưới 16 tuổi - Phẫu thuật tim. .. haemangiomatosis); tồn tại tăng áp phổi ở trẻ sơ sinh (Persistent pulmonary hypertension of the newborn) Nhóm 2: Tăng áp phổi kết hợp bệnh lí tim trái (tăng áp lực tĩnh mạch phổi) : bệnh của nhĩ trái hoặc thất trái, bệnh của van tim buồng tim trái Nhóm 3: Tăng áp phổi liên quan đến bệnh lí hô hấp phổi và/hoặc thiếu oxy: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, bệnh phổi kẽ, rối loạn hô hấp lúc ngủ, bệnh giảm thông khi... đặt ra khi tăng áp phổi rất nặng, shunt hai chiều qua lỗ thông, nghi ngờ tăng sức cản phổi cố định Trong trường hợp này, thông tim không thể thiếu trước khi chỉ định ngoại khoa 1.3 Tăng áp lực động mạch phổi sau phẫu thuật tim mở tim bẩm sinh: 1.3.1 Chẩn đoán: Bệnh nhân tim bẩm sinh có tăng áp lực động mạch phổi trước phẫu thuật được xác định dựa vào biểu hiện lâm sàng, siêu âm tim, thông tim Đối với... ống động mạch, thông sàn nhĩ thất, thân chung động mạch, đảo gốc động mạch, bất thường tĩnh mạch phổi là những nguy cơ cao cho sự tiến triển tiếp theo của tăng áp phổi sau mổ và ảnh hưởng đến kết quả điều trị [9] Bệnh nhân có nguy cơ xuất hiện cơn tăng áp phổi sau phẫu thuật tim khi đã có tình trạng suy thất phải do tăng ALĐMP trước đó [71] Tình trạng ALĐMP còn cao sau phẫu thuật liên quan tới viêm phổi. .. hoàn phổi, phân biệt tăng áp phổi trước và sau mao mạch Đặc biệt thông tim phải với thuốc giãn mạch còn cho phép đánh giá mức độ nặng của tăng sức cản phổi, là nghiệm pháp không thể thiếu trong chỉ định hay chống chỉ định điều trị phẫu thuật một số trường hợp tăng ALĐMP rất nặng Trên thông tim, áp lực ĐMP được coi là cao khi áp lực ĐMP trung bình > 25 mmHg lúc nghỉ ngơi, > 30 mmHg khi hoạt động, áp lực. .. hơn) giúp bệnh nhân thoát khỏi suy thất phải cấp trước khi các thuốc có tác dụng [38], [61] 26 1.3.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến điều trị tăng áp lực động mạch phổi Tăng áp lực động mạch phổi sau phẫu thuật là một trong những biến chứng hay gặp và có thể là nguyên nhân gây tử vong trong hồi sức bệnh nhân sau mổ tim mở tim bẩm sinh Việc tìm hiểu các yếu tố nguy cơ trước, trong và sau phẫu thuật ảnh . nhằm hai mục tiêu sau: 1. Đánh giá hiệu quả của Iloprost đường tĩnh mạch trong điều trị tăng áp lực động mạch phổi ở bệnh nhân sau phẫu thuật tim mở tại Bệnh viện Nhi Trung ương. 2. Tìm hiểu. ALĐMP : Áp lực động mạch phổi ALTMP : Áp lực tĩnh mạch phổi ALTMTT : Áp lực tĩnh mạch trung tâm BVNTƯ : Bệnh viện Nhi Trung Ương. ĐMC : Động mạch chủ ĐMP : Động mạch phổi ĐT : Điều trị HATB. động mạch phổi sau phẫu thuật tim mở tim bẩm sinh: 24 1.3.1. Chẩn đoán: 24 1.3.2. Một số yếu t ố ảnh hưởng đến điều trị tăng áp lực động mạch phổi 26 1.4. Điều trị tăng áp lực động mạch phổi sau