Bộ giáo dục và đào tạo Bộ y tế Tr-ờng Đại học Y Hà Nội - - PHùNG NAM LÂM NGHIÊN CứU HIệU QUả CủA THÔNG KHí NHÂN TạO KHÔNG XÂM NHậP TRONG ĐIềU TRị SUY HÔ HấP CấP TạI KHOA CấP CứU LUN N TIN S Y HC Hà Nội - 2011 Bộ giáo dục và đào tạo Bộ y tế Tr-ờng Đại học Y Hà Nội - - Phùng nam lâm NGHIÊN CứU HIệU QUả CủA THÔNG KHí NHÂN TạO KHÔNG XÂM NHậP TRONG ĐIềU TRị SUY HÔ HấP CấP TạI KHOA CấP CứU CHUYấN NGNH : HI SC CP CU M S : 62.72.31.01 LUN N TIN S Y HC Ngi hng dn khoa hc: GS.TS. NGUYN TH D Hà Nội - 2011 Lời cảm ơn Với sự nỗ lực của bản thân cùng với sự giúp đỡ của nhiều tập thể và cá nhân, tôi đã hoàn thành luận văn này. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến: - GS.TS. Nguyễn Thị Dụ, Phó chủ tịch Hội Hồi sức Cấp cứu và Chống độc Việt Nam, nguyên trưởng Bộ môn Hồi sức cấp cứu Trường Đại học Y Hà Nội, nguyên Giám đốc Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai đã tận tình hướng dẫn, động viên và tạo mọi điều kiện cho tôi thực hiện nghiên cứu và hoàn thành luận án. - Xin trân trọng cảm ơn GS. Vũ Văn Đính, Chủ tịch Hội Hồi sức Cấp cứu và Chống độc Việt Nam, nguyên trưởng Bộ môn Hồi sức cấp cứu Trường Đại học Y Hà Nội, nguyên trưởng khoa Hồi sức cấp cứu A9 đã động viên, tạo mọi điều kiện thuận lợi và cho tôi những lời khuyên quý giá khi tôi thực hiện nghiên cứu và hoàn thành luận án. - Xin trân trọng cảm ơn PGS.TS. Nguyễn Đạt Anh, trưởng Bộ môn Hồi sức cấp cứu Trường Đại học Y Hà Nội, trưởng khoa Cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và cho tôi những lời khuyên quý giá trong suốt quá trình thực hiện luận án. - Xin trân trọng cảm ơn các Thầy, Cô trong Hội đồng chấm luận án cấp cơ sở và phản biện đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho luận án của tôi được hoàn thiện. Tôi xin được chân thành cảm ơn: - Ban giám hiệu, Khoa Sau đại học, Bộ môn Hồi sức cấp cứu Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án. - Ban giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, Khoa Cấp cứu, Phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều kiện cho tôi thực hiện nghiên cứu và hoàn thành luận án một cách thuận lợi. - Toàn thể các bác sỹ và nhân viên Bộ môn Hồi sức cấp cứu Trường Đại học Y Hà Nội và Khoa Cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai đã giúp đỡ tôi rất nhiều và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi thực hiện nghiên cứu cũng như hoàn thành luận án. - Các bạn học viên bác sỹ nội trú của Bộ môn Hồi sức cấp cứu đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình thực hiện nghiên cứu. - Bạn bè, đồng nghiệp và gia đình đã động viên, khích lệ tôi trong suốt quá trình thực hiện luận án. Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn tới các bệnh nhân trong nghiên cứu của tôi đã đồng ý tham gia vào nghiên cứu để tôi có thể thực hiện được nghiên cứu này. Hà Nội, ngày 28 tháng 7 năm 2011 Tác giả luận án Phùng Nam Lâm Lêi cam ®oan Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, tất cả những số liệu do chính tôi thu thập và kết quả trong luận án này là trung thực và chưa có ai công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác. Tôi xin đảm bảo tính khách quan, trung thực của các số liệu và kết quả xử lý số liệu trong nghiên cứu này. Tác giả Phùng Nam Lâm CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ ALI Acute Lung Injury – tổn thương phổi cấp ARDS Acute Respiratory Distress Syndrome (Hội chứng suy hô hấp cấp) BiPAP (Bilevel Positive Airway Pressure) Thở hai mức áp lực dương BPTNMT Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD-Chronic Obstructive Pulmonary Disease) CMV Continuous Mandatory Ventilation (Thông khí kiểm soát liên tục) CPAP Continuous Positive Airway Pressure (Áp lực đường thở dương liên tục) CSV Continuous Spontaneous Ventilation (Thông khí tự nhiên liên tục) EPAP Expiratory Positive Airway Pressure (áp lực dương thở ra) IPAP Inspiratory Positive Airway Pressure (áp lực dương thở vào) NKQ Nội khí quản MKQ Mở khí quản PA Alveolar Pressure (áp lực phế nang) PaCO 2 Áp lực riêng phần của CO 2 máu động mạch PEEP Positive End Expiratory Pressure (áp lực dương cuối thì thở ra) PaO 2 Áp lực riêng phần của ô xy máu động mạch PS Pressure Support (Áp lực hỗ trợ) PSV Pressure Support Ventilation (Thông khí hỗ trợ áp lực) SaO 2 Bão hòa ô xy máu động mạch SpO 2 Bão hòa ô xy máu mao mạch qua da SHHC Suy hô hấp cấp TKNT Thông khí nhân tạo TKNTKXN Thông khí nhân tạo không xâm nhập V D Thể tích khoảng chết ∆P es Thay đổi áp lực thực quản trong thì thở vào ∆P di Thay đổi áp lực xuyên cơ hoành trong thì thở vào THÔNG TIN TÓM TẮT VỀ NHỮNG KẾT LUẬN MỚI CỦA LUẬN ÁN TIẾN SỸ Tên đề tài: “Nghiên cứu hiệu quả của thông khí nhân tạo không xâm nhập trong điều trị suy hô hấp cấp tại khoa cấp cứu” Mã số: 62.72.31.01 Chuyên ngành: hồi sức cấp cứu Nghiên cứu sinh: Phùng Nam Lâm Người hướng dẫn: GS.TS. Nguyễn Thị Dụ Cơ sở đào tạo: Trường Đại học Y Hà nội Những kết luận mới của luận án: 1. Thông khí nhân tạo không xâm nhập có hiệu quả trong điều trị bệnh nhân suy hô hấp cấp tại khoa cấp cứu: cải thiện các thông số lâm sàng, khí máu động mạch và làm giảm đáng kể tỷ lệ đặt nội khí quản. Thông khí nhân tạo không xâm nhập có hiệu quả cao nhất ở nhóm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (tỷ lệ thành công 66,04%) và phù phổi cấp (tỷ lệ thành công 95,24%). 2. Nghiên cứu cho thấy có một số yếu tố có ý nghĩa dự báo khả năng thành công hay thất bại của TKNTKXN khi áp dụng tại khoa cấp cứu cho bệnh nhân SHHC, tuy nhiên không có yếu tố nào có ý nghĩa dự báo độc lập về khả năng thành công hay thất bại của TKNTKXN và tử vong. 3. Có 81% bệnh nhân thích ứng tốt với thông khí nhân tạo không xâm nhập và không gặp các biến chứng nguy hiểm liên quan đến thông khí nhân tạo không xâm nhập khi áp dụng tại khoa cấp cứu. Người hướng dẫn Nghiên cứu sinh GS. TS. Nguyễn Thị Dụ Phùng Nam Lâm Phụ lục 1. Sơ đồ nghiên cứu Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu (không có tiêu chuẩn loại trừ) Chia nhóm (tỷ lệ nhóm TKNTKXN : nhóm chứng là 2:1) Nhóm nghiên cứu (TKNTKXN) Nhóm chứng (thở ô xy) Thành công (không NKQ) Thất bại (NKQ) Thất bại (có chỉ định NKQ) Thành công (Không NKQ) NKQ TKNTKXN Thành công (không NKQ) Thất bại (NKQ) Phụ lục 2. Kỹ thuật TKNTKXN áp dụng trong nghiên cứu 1. Mặt nạ: chọn mặt mạ mặt phù hợp với mặt bệnh nhân (áp khít vào cằm, dưới môi dưới và ôm khít sống mũi); lựa chọn mặt nạ mũi nếu bệnh nhân không chấp nhận mặt nạ mặt. 2. Phương thức: chọn phương thức BiPAP (CPAP kết hợp PSV) 3. Kỹ thuật cho thở : - Thông báo và giải thích cho bệnh nhân trước khi tiến hành thông khí nhân tạo - Đặt bệnh nhân nằm đầu cao ≥ 30 hoặc ngồi - Áp mặt nạ vào mặt bệnh nhân và nối mặt nạ với máy thở: nhân viên đứng cạnh và giữ bằng tay cho đến khi bệnh nhân hợp tác tốt và đã thở ổn định thì chuyển sang cố định bằng dây của mặt nạ. Yêu cầu: không lọt khí và cũng không quá chặt làm bệnh nhân đau và khó chịu. - Mức áp lực tối đa ban đầu 8 - 10 cmH 2 O (mức áp lực hỗ trợ 5-8 cmH 2 O), tăng dần 2 cmH 2 O đến khi đạt Vt thở ra > 6 - 10ml/kg, tần số thở < 25/phút, hết co kéo cơ hô hấp phụ và bệnh nhân cảm thấy thoải mái, đỡ hoặc hết khó thở hoặc đến mức áp lực tối đa mà bệnh nhân có thể chịu được hoặc đến mức 22 cmH 2 O - Mức CPAP ban đầu 3 - 5 cmH 2 O. Sau khi đã đạt mức áp lực hỗ trợ cần thiết mà vẫn chưa đảm bảo được ô xy máu hoặc vẫn còn khó thở, sẽ tăng CPAP lên từng mức 1 cmH 2 O đến khi cải thiện ô xy máu hoặc đạt tối đa 8 - 10 cmH 2 O. - Lựa chọn FiO 2 ban đầu 25-30%, tăng dần lên từng mức 5% để đạt SpO 2 > 92-95%, PaO 2 > 60 mmHg. Mức lựa chọn khuyến cáo để duy trì là 30-40%. Nếu máy thở không có bộ đo FiO 2 : đặt ô xy 2-3 lít/phút, sau đó chỉnh dần lên từng mức1-2 lít đế đạt SpO 2 > 92-95%, PaO 2 > 60 mmHg - Lựa chọn cài đặt trigger phù hợp để bệnh nhân đồng thì tốt với máy thở - Lựa chọn Rise Time là 0,1-0,2 giây tùy theo đáp ứng của bệnh nhân - Kiểm tra hở khí và điều chỉnh mặt nạ cho vừa kín; Làm ẩm nếu cần; Cân nhắc thuốc an thần nhẹ. 4. Ngừng TKNTKXN qua mặt nạ (cai TKNTKXN): - Xem xét giảm dần CPAP và PS sau khi các thông số lâm sàng và khí máu động mạch đã trở lại giới hạn bình thường hoặc gần bình thường và bệnh lý nguyên nhân gây SHHC đã được kiểm soát cơ bản. - Tạm ngừng TKNT qua mặt nạ sau khi đã giảm được PS < 10 cmH 2 O và CPAP ≤ 5 cmH 2 O: thử bỏ TKNT qua mặt nạ và chuyển sang thở O 2 thông thường (kính mũi hoặc qua mặt nạ O 2 ), theo dõi sát lâm sàng và làm khí máu động mạch sau 30 phút- 1 giờ; (có thể cho bệnh nhân TKNTKXN ngắt quãng với thở O 2 qua mặt nạ hoặc kính mũi trong giai đoạn này đến khi có quyết định ngừng TKNTKXN). - Quyết định ngừng TKNTKXN qua mặt nạ nếu sau khi chuyển thở O 2 thông thường (kính mũi hoặc qua mặt nạ O 2 ) trong vòng 2-4 giờ mà lâm sàng và khí máu động mạch ở trong giới hạn cho phép (SpO 2 > 92%, PaO 2 > 60 mmHg; pH 7,35- 7,45; không có dấu hiệu mệt cơ hô hấp): chuyển sang thở ô xy qua mặt nạ hoặc kính mũi. Phụ lục 3 Bảng điểm APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) 4 3 2 1 0 1 2 3 4 Thân nhiệt 41 39-40,9 38,5- 38,9 36- 38,4 34- 35,9 32- 33,9 30- 31,9 29,9 HA trung bình (mmHg) 160 130- 159 110- 129 70- 109 50-69 49 TS tim 180 140- 179 110- 139 70- 109 55-69 40-54 39 TS thở 50 35- 49 25- 34 12-24 10-11 6-9 5 A-a PO 2 PaO 2 500 350- 499 200- 349 <200 >70 61-70 55-60 <55 pH động mạch 7,7 7,6- 7,69 7,5- 7,59 7,33- 7,59 7,25- 7,32 7,15- 7,24 <7,15 Na + (mmol/l) 180 160- 179 155- 159 150- 154 130- 149 120- 129 111- 119 110 K + (mmol/l) 7 6- 6,9 5,5- 5,9 3,5-5,4 3-3,4 2,5- 2,9 < 2,5 Creatinin ( mol/l) 310 176- 299 132- 167 52,8- 123 <52,8 Hematocrit (%) 60 50- 59,9 46- 49,9 30-45,9 20- 29,9 <20 Bạch cầu (10 3 ) 40 20- 39,9 15- 19,9 3- 14,9 1- 2,9 <1 Glasgow 13-15 10-12 7-9 4-6 3 Tuổi <44: 0 45-54: 2 55-64: 3 65-74: 5 >75: 6 Bệnh lý cấp hay mãn tính Bệnh mãn tính nặng: Cộng thêm 2 điểm Bệnh cấp cứu hay mổ cấp cứu: Cộng thêm 5 điểm Tng im: Các bệnh mãn tính nặng: + Xơ gan, Xuất huyết do TALTM cửa + Suy tim giai đoạn IV (Phân độ của NYHA) + Suy hô hấp nặng + Đang phải thận nhân tạo chu kỳ + Suy giảm miễn dịch do : dùng thuốc hoá chất ;tai xạ ;lymphoma; leokemia; AIDS [...]... TKNTKXN thc s cú hiu qu v phự hp cho cỏc bnh nhõn suy hụ hp cp khi ỏp dng trong iu kin ca mt khoa cp cu, nht l trong iu kin Vit Nam Xut phỏt t nhu cu thc tin trờn, chỳng tụi tin hnh nghiờn cu ỏp dng TKNTKXN cho bnh nhõn suy hụ hp cp ti khoa cp cu Mc tiờu nghiờn cu - Nghiờn cu hiu qu ca thụng khớ nhõn to khụng xõm nhp khi ỏp dng ti khoa cp cu cho bnh nhõn suy hụ hp cp - Nghiờn cu cỏc yu t tiờn lng thnh... dng sm TKNTKXN ngay t khoa cp cu cú th giỳp trỏnh c ni khớ qun cho mt s ỏng k bnh nhõn, gim cỏc bin chng liờn quan n ng ni khớ qun, gim t l bnh nhõn phi chuyn vo khoa hi sc, kt qu chung l lm gim ti khoa hi sc, gim t l t vong chung cho bnh nhõn suy hụ hp cp, gim chi phớ iu tr ó cú mt s nghiờn cu tin hnh ti cỏc khoa cp cu v khoa hụ hp cho thy TKNTKXN cú hiu qu mt s nhúm bnh nhõn suy hụ hp cp nh phự phi... tử vong Điều trị 0,1 0,4% Ngoại trú 0,6 0.9% Ngoại trú III 70 71 90 0,9 2,8% Nhập viện IV 91 130 8,5 9,3% Nhập viện V > 130 27,0 31,1% Nhập viện I II Ph lc 5 Thang im khú th Borg im 0 0,5 Biu hin ch quan Khụng khú th Khú th rõt, rt nh 1 Khú th rt nh 2 Khú th nh 3 Khú th va 4 Khú th va/nng 5 6 Khú th nng 7 8 Khú th rt nng 9 10 Khú th rt rt nng, ti a Ph lc 6 Tiờu chun chn oỏn bnh ỏp dng trong nghiờn... ca ti Suy hụ hp cp l mt trong cỏc cp cu thng gp nht ti cỏc c s hi sc cp cu TKNTKXN ó c ỏp dng hiu qu ti cỏc khoa hi sc v ó c chng minh l giỳp nhiu bnh nhõn trỏnh c ni khớ qun, giỳp gim thi gian nm vin, gim t l t vong cho mt s nhúm bnh nhõn Hi sc h tr hiu qu hụ hp ngay ti khoa cp cu giỳp trỏnh phi t ni khớ qun cho bnh nhõn v lm gim ti cho cỏc khoa hi sc, gúp phn ci thin tiờn lng cho bnh nhõn suy hụ... qu trong cỏc trng hp suy hụ hp cp, giỳp bnh nhõn trỏnh c cỏc bin chng ca ng NKQ, gim thi gian nm vin v gim t vong T nhng nm 1990, TKNTKXN ỏp lc dng ó c ỏp dng rng rói cho cỏc bnh nhõn suy hụ hp cp, v tr thnh mt trong cỏc bin phỏp hi sc hụ hp quan trng ti cỏc khoa hi sc cp cu Theo cỏc hng dn ca Hip hi lng ngc M (ATS), Hi hi sc chõu u v hi lng ngc Anh (BTS) a ra nm 2001 v nm 2002 v ỏp dng TKNTKXN trong. .. mỏu cú biu hin suy hụ hp cp hoc din bin cp ca suy hụ hp món tớnh vi PaCO2 > 45 mmHg, pH < 7,35 hoc cú gim ụ xy mỏu PaO2/FiO2 < 200 Mt s nghiờn cu ban u v TKNTKXN khoa cp cu cho kt qu kh quan cho bnh nhõn suy hụ hp cp núi chung v cho cỏc nhúm bnh nhõn suy hụ hp cp do phự phi cp, t cp BPTNMT, hen ph qun Ngay t nm 1996, Pollack nghiờn cu ỏp dng TKNTKXN vi hai mc ỏp lc cho 50 bnh nhõn suy hụ hp cp do... cui nhng nm 1990 ti khoa hi sc cp cu Sau ú v nht l t nhng nm 2000, TKNTKXN ó c ỏp dng rng rói cho bnh nhõn t cp bnh phi tc nghn món tớnh, phự phi cp TKNTKXN ó c s dng rt thnh cụng ti cỏc khoa hi sc, v bc u cng phỏt huy hiu qu khi c ỏp dng ti khoa cp cu Phm Vn Ng nghiờn cu ỏp dng TKNTKXN thnh cụng ti khoa hi sc cho 82,14% bnh nhõn suy hụ hp do t mt bự BPTNMT 5 ó cú ch nh t ni khớ qun Trong mt nghiờn cu... TKNTKXN ra bờn ngoi cỏc khoa hi sc nh ti khoa cp cu thc s l mt ti nghiờn cu thi s v cú ý ngha thc tin 3 Nhng úng gúp mi ca lun ỏn - õy l nghiờn cu u tiờn Vit nam ỏnh giỏ hiu qu ca TKNTKXN thc hin trờn mt s lng khỏ ln bnh nhõn SHHC ti khoa cp cu vi phng phỏp nghiờn cu tin cu, cú so sỏnh nhúm chng - Lun ỏn ó xỏc nh c TKNTKXN thc s cú hiu qu trong hi sc hụ hp cho bnh nhõn SHHC vo khoa cp cu Kt qu nghiờn... Pro-calcitonin BNP NT-proBNP Nghiên cứu TKNTKXN - SHHC - KCC _ Số BANC: 15 1 GII THIU LUN N 1 t vn Thụng khớ nhõn to khụng xõm nhp qua mt n ó c ỏp dng ngy cng ph bin ti cỏc khoa hi sc cho bnh nhõn suy hụ hp cp, nht l t nhng nm 1990 n nay Do khụng phi t ni khớ qun nờn thụng khớ nhõn to khụng xõm nhp (TKNTKXN) cú th trỏnh c cỏc bin chng liờn quan n ng ni khớ qun v cho phộp tip cn bnh nhõn trong giai on sm p dng... nh t ni khớ qun Trong mt nghiờn cu khỏc thc hin ti khoa hi sc, Bựi Xuõn Phỳc nhn thy TKNTKXN cú hiu qu cho cỏc bnh nhõn SHHC núi chung Vi nm tr li õy, TKNTKXN ó bt u c ỏp dng vi kt qu kh quan ti khoa cp cu v khoa hụ hp cho cỏc bnh nhõn b t mt bự BPTNMT vi mc suy hụ hp nh v trung bỡnh hoc cho bnh nhõn SHHC núi chung Nghiờn cu bnh nhõn phự phi cp vo khoa cp cu, Minh Hin v Lờ c nhõn u nhn thy ỏp dng . hoành trong thì thở vào THÔNG TIN TÓM TẮT VỀ NHỮNG KẾT LUẬN MỚI CỦA LUẬN ÁN TIẾN SỸ Tên đề tài: “Nghiên cứu hiệu quả của thông khí nhân tạo không xâm nhập trong điều trị suy hô hấp cấp tại khoa. luận mới của luận án: 1. Thông khí nhân tạo không xâm nhập có hiệu quả trong điều trị bệnh nhân suy hô hấp cấp tại khoa cấp cứu: cải thiện các thông số lâm sàng, khí máu động mạch và làm giảm. và đào tạo Bộ y tế Tr-ờng Đại học Y Hà Nội - - PHùNG NAM LÂM NGHIÊN CứU HIệU QUả CủA THÔNG KHí NHÂN TạO KHÔNG XÂM NHậP TRONG ĐIềU TRị SUY HÔ HấP CấP TạI KHOA CấP CứU