Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cắt lớp vi tính (CLVT) và đối chiếu với phẫu thuật của u nhầy xoang trán sàng

84 1K 3
Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cắt lớp vi tính (CLVT) và đối chiếu với phẫu thuật của u nhầy xoang trán sàng

Đang tải... (xem toàn văn)

Tài liệu hạn chế xem trước, để xem đầy đủ mời bạn chọn Tải xuống

Thông tin tài liệu

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ THU ĐỨC NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẮT LỚP VI TÍNH VÀ ĐỐI CHIẾU VỚI PHẪU THUẬT CỦA U NHẦY XOANG TRÁN SÀNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2011 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ THU ĐỨC NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẮT LỚP VI TÍNH VÀ ĐỐI CHIẾU VỚI PHẪU THUẬT CỦA U NHẦY XOANG TRÁN SÀNG Chuyên ngành: Tai Mũi Họng Mã số : 60.72.53 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS LÊ MINH KỲ HÀ NỘI - 2011 ĐẶT VẤN ĐỀ U nhầy xoang mặt khối u dạng giả nang, vỏ niêm mạc xoang bị biến đổi nhiều, bên chứa dịch nhầy vơ trùng, đặc qnh Mặc dù u nhầy xuất nhiều vị trí xoang, chủ yếu xoang trán (60% - 89%), xoang sàng (8% - 30%); có khoảng 5% xoang hàm, xoang bướm [21][39][46] Chẩn đoán u nhầy xoang trán sàng thường gặp khó khăn, giai đoạn đầu triệu chứng nghèo nàn không đặc hiệu Ở giai đoạn muộn, biểu phần lớn (chiếm 85%) lại lồi mắt, di lệch nhãn cầu, giảm thị lực [15][35] làm bệnh nhân thường đến khám chuyên khoa mắt thay chuyên khoa tai mũi họng Như vậy, bệnh lành tính, có tiên lượng tốt chẩn đốn muộn thường làm bệnh nhân hồi phục triệu chứng mắt [41][49] Điều cho thấy, việc phát điều trị kịp thời bệnh lý u nhầy xoang mặt mối quan tâm hàng đầu thầy thuốc Những năm gần đây, phát triển phương tiện chẩn đốn hình ảnh nội soi, CLVT giúp thầy thuốc tiếp cận sâu khối u nhầy Nhờ thăm khám nội soi, thay đổi sớm từ vách mũi xoang u chèn ép phát hiện, đồng thời gợi ý phân biệt với loại u khác hốc mũi [26] [29] Trong đó, CLVT cung cấp nhiều thơng tin giá trị vị trí xác, đặc điểm tổn thương xâm lấn u nhầy vào tổ chức xung quanh hốc mắt, não [23][24][36] Hơn nữa, CLVT coi đồ mũi xoang, giúp nhà phẫu thuật lựa chọn đường tiếp cận dẫn lưu khối u nhầy hiệu [7] Do vậy, nội soi CLVT ngày trở thành phương tiện khơng thể thiếu, góp phần đáng kể cho chẩn đoán, dự kiến phương pháp điều trị thích hợp thể u nhầy xoang trán sàng Bên cạnh đó, tiến nghiên cứu chế bệnh sinh u nhầy phát triển PTNS làm cho xu hướng phẫu thuật điều trị u nhầy xoang mặt có nhiều thay đổi Khoảng trước năm 2000, phương pháp mổ chủ yếu (chiếm 90%) theo đường kinh điển đường Jacques, đường cạnh mũi; nhằm mục đích lấy hết vỏ u nhầy, tránh tái phát[1] [9] [11] Gần đây, nhà phẫu thuật ngày ứng dụng nhiều PTNS để can thiệp vào PHLN then chốt, mở dẫn lưu u nhầy mà làm tổn hại niêm mạc xoang Phương pháp có ưu điểm vượt trội so với đường mổ truyền thống như: phù hợp sinh lý mũi xoang, phục hồi nhanh, tránh để lại sẹo mặt [20][25][39] Mặc dầu vậy, thực tế nước ta hạn chế PTNS nên việc lựa chọn đường mổ thích hợp đường ngoài, đường hay đường phối hợp loại tổn thương u nhầy trán sàng, chưa thống Ở Việt nam có số cơng trình nghiên cứu bệnh lý u nhầy xoang trán sàng [1][9][11] Tuy nhiên, mức độ tổn thương u nhầy phim CLVT hình ảnh nội soi chưa mô tả cụ thể, nhằm phục vụ cho chẩn đốn dự kiến định phẫu thuật Ngồi ra, nay, chưa có nghiên cứu đối chiếu thể tổn thương u nhầy xoang trán – sàng với phương pháp mổ, giúp phẫu thuật viên lựa chọn đường dẫn lưu thích hợp Chính lý trên, tiến hành làm đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, CLVT đối chiếu với phẫu thuật u nhầy xoang trán sàng”, với mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, CLVT u nhầy xoang trán sàng Đối chiếu Lâm sàng với CLVT phẫu thuật, từ rút kinh nghiệm cho chẩn đoán định phẫu thuật Chƣơng TỔNG QUAN 1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU 1.1.1 Thế giới: - Năm 1818, Langenbeck mơ tả hình thái lâm sàng u nhầy xoang trán [26] - Năm 1851, Huckle mô tả thể lâm sàng u nhầy xoang mặt u nhầy xoang trán, xoang trán sàng, xoang hàm, xoang bướm [45] - Năm 1901, Onodi mô tả cụ thể mô bệnh học u nhầy [32] - Năm 1914, Hội nghị quốc tế u nhầy xoang mặt đề cập đầy đủ chẩn đoán điều trị [55] - Trong khoảng năm 1920 - 1945, có nhiều giả thuyết đưa để giải thích chế bệnh sinh phương pháp điều trị u nhầy giả thuyết Reverchon,Worms, Giraldes, Zuckerkandl, Grundwald, Millian, Morrisson, Piquet, Priessens [33][54] - Năm 1995, Eli Yardeni nghiên cứu vai trò phẫu thuật nội soi điều trị u nhầy xoang mặt [55] - Năm 2001, Gady Har nghiên cứu điều trị phẫu thuật nội soi cho 108 trường hợp u nhầy xoang mặt 12 năm từ 1988-2000 [21] - Năm 2004, Alexander G.Chiu CS nghiên cứu điều trị phẫu thuật nội soi cho thể u nhầy phía xoang trán tế bào sàng ổ mắt [13] 1.1.2 Việt nam - Năm 1974, Lê Văn Bích viết 10 ca u nhầy trán sàng gặp năm 1969-1971[9] - Năm 1990, Ngô Ngọc Liễn tổng kết 22 ca u nhầy xoang mặt gặp từ 1976-1983 [2] - Năm 1998, Phạm Thắng, Phạm Thị Cư, Nguyễn Đình Phúc báo cáo 28 ca u nhầy trán sàng từ năm 1993-1997 Trong nghiên cứu này, triệu chứng u nhầy xoang trán sàng mô tả đầy đ ủ triệu chứng lâm sàng chẩn đốn hình ảnh Xquang Đường can thiệp đường để dẫn lưu u nhầy [11] - Năm 2000, Nguyễn Chí Hiểu tổng kết 52 ca u nhầy xoang mặt CLVT đưa vào chẩn đoán chưa áp dụng cho tất bệnh nhân nghiên cứu Con đường can thiệp chủ yếu đường [1] - Năm 2005, Nguyễn Huy Tần tổng kết 40 trường hợp u nhầy trán sàng từ năm 2000-2005 Các triệu chứng CLVT nội soi u nhầy xoang trán sàng bổ sung, chưa chi tiết theo thể tổn thương u nhầy PTNS bắt đầu áp dụng để dẫn lưu số thể u nhầy trán- sàng [9] 1.2 GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG 1.2.1 Xoang trán: Xoang trán phát triển lịng xương trán, kích thước thay đổi tùy theo cá thể Thông thường, xoang trán có hình tháp ba mặt (thành trước, thành sau, thành trong), đáy đỉnh lỗ thông xoang trán Ngách trán phần tiếp theo, từ lỗ thông xoang trán đến khe [4][26] 1.2.1.1 Các thành xoang trán: Thành trước Thành sau Ngách trán Đáy xoang trán Lỗ thơng xoang trán Hình 1.1: Thiết đồ đứng dọc đứng ngang qua xoang trán, ngách trán[26] -Thành trước: mặt phẫu thuật, tương ứng với vùng lơng mày, có đặc điểm dày khồng 4-12 mm, u nhầy làm tiêu mòn thành để gây biến dạng mặt trước xoang trán [5][6] - Thành sau: liên quan đến màng não cứng thùy trán Thành sau thường mỏng, vài vị trí mỏng khoảng 1mm, dễ dàng bị tiêu mòn khối u nhầy [4] - Thành vách xương ngăn cách hai xoang trán với - Đáy xoang: tương ứng với trần ổ mắt phần xoang sàng trước Giống thành sau, đáy xoang trán mỏng, u nhầy từ xâm lấn vào ổ mắt Đáy xoang trán đoạn phía có hình phễu (nhìn từ xuống), chỗ hẹp lỗ thông xoang trán [26] 1.2.1.2 Ngách trán: Ngách trán có cấu trúc phức tạp, ngách lọt vào cấu trúc xương độc lập khác [6] Trong bệnh lý u nhầy trán sàng, ngách trán vùng can thiệp quan trọng để dẫn lưu u nhầy Ngách trán giới hạn thành phần sau [6][17][19]: - Phía ngồi xương giấy: phần xương mỏng, u nhầy làm tiêu mịn xương giấy, xâm lấn vào góc ổ mắt - Phía trước tế bào đê mũi, thuộc hệ thống tế bào sàng trước, hay gặp (khoảng 98%) Sự phát tế bào gây hẹp ngách trán theo chiều trước sau [17] - Phía sau bóng sàng, hệ thống tế bào bóng sàng - Phía thường chân bám giữa, phần cao chân bám mỏm móc (trường hợp bám vào giữa) 1.2.2 Xoang sàng: Khối xương sàng có dạng hình hộp chữ nhật, bao gồm hệ thống tế bào sàng nằm bên tổ ong [4] Hệ thống tế bào sàng khe ngách 1.2.2.1 Nhóm khe ngách SÀNG Nhóm mỏm móc TRƯỚC Mảnh mỏm móc Nhóm bóng sàng Mảnh SÀNG SAU Hình 1.2: Sơ đồ hệ thống xoang sàng [19] Hệ thống TB sàng chia làm nhóm chính: xoang sàng trước xoang sàng sau - Xoang sàng trƣớc: nằm trước mảnh Chia thành nhóm nhỏ: nhóm bóng sàng, nhóm mỏm móc nhóm khe ngách [5][19] Nhóm bóng sàng bao gồm tế bào bóng bóng, bóng sàng coi tế bào sàng lớn Tế bào đê mũi, thuộc nhóm mỏm móc, tế bào thường gặp (khoảng 90%) nằm vị trí trước [6] U nhầy xoang sàng trước xuất phát từ nhóm Do đặc điểm liên quan trực tiếp đến thành ngách trán, u nhầy xoang sàng thường sớm xâm lấn vào ngách trán [2][3] - Tế bào sàng ổ mắt thuộc nhóm bóng, phát triển từ trần sàng lan hướng ổ mắt Nhóm tế bào vị trí sau ngồi so với xoang trán Đường dẫn lưu tương ứng nằm phía sau ngồi ngách trán [13][17] U nhầy từ nhóm tế bào thường phá vỡ vách xoang để vào phần xoang trán, nên thường bị đánh giá nhầm u nhầy xoang trán [16] Tế bào sàng ổ mắt Xoang trán Hình 1.3: Thiết đồ đứng dọc qua hốc mũi [13] Xoang sàng sau: có từ 2-4 tế bào, nằm phía sau mảnh [5][19] Thuộc hệ thống xoang sàng sau có tế bào sàng bướm (còn gọi tế bào Onodi), coi tế bào sàng cuối nằm sát trước xoang bướm Tế bào trùm lên đường dây thần kinh thị giác [6] 1.2.3 Giải phẫu vùng liên quan xoang trán – sàng: Trong phần này, chúng tơi trình bày cấu trúc giải phẫu ứng dụng vùng liên quan đến xoang trán- sàng, nhằm lý giải triệu chứng bệnh nhân u nhầy 1.2.3.1  Ổ mắt: Các thành ổ mắt: Xương trán Xương mũi Mỏm trán xương hàm Xương lệ Xương giẫy Ống thị giác Khe ổ mắt Cánh lớn xương bướm Khe ổ mắt Hình 1.4: Các thành ổ mắt (bên trái) [37] Ổ mắt có hình tháp, thành gồm thành trần ổ mắt, thành sàn ổ mắt, thành thành ngoài; quay trước đỉnh phía sau [4][34] - Trần ổ mắt: tạo nên chủ yếu mảnh ổ mắt xương trán phần nhỏ cánh nhỏ xương bướm [4] U nhầy từ xoang trán thường làm tiêu mòn trần ổ mắt, gây đè đẩy nhãn cầu xuống Trên lâm sàng, khối u nhầy thường tương ứng với vị trí góc ổ mắt [15] - Thành ổ mắt: mỏng, cấu tạo từ trước sau gồm mỏm trán xương hàm trên, xương lệ, xương giấy [34] Thành ổ mắt thường bị tiêu mòn u nhầy vị trí ngách trán xoang sàng, gây đè đẩy nhãn cầu xuống Trên lâm sàng, khối u nhầy có vị trí thuộc góc hốc mắt [35] [49] - Sàn ổ mắt thành ổ mắt: vùng bị xâm lấn u nhầy xoang trán sàng - Đỉnh ổ mắt: phía sau, có lỗ rộng hình tam giác gọi khe ổ mắt trên, cho dây thần kinh III, IV, V1 qua Phía khe có ống thị giác, chứa dây thần kinh thị giác động mạch mắt [4][34]  Liên quan nhãn cầu bó mạch thần kinh thị giác với xoang sàng: Hình 1.5: Biểu đồ cắt ngang ổ mắt phải ngang mức dây thần kinh thị giác [34] E: xoang sàng; S: xoang bướm; Ls: túi lệ 1.Mỏm yên trước; 2.Khe ổ mắt trên; 3.Mỡ trung tâm ổ mắt; 4.Cánh lớn xương bướm; 6.Mỡ ngoại vi ổ mắt; Cơ thẳng ngoài; 10.Cơ thẳng 68 Har- El: xoang trán 61,1% xoang sàng 22,2% [21] Trong đó, theo nghiên cứu Yoo-Suk Kim tỷ lệ u nhầy ngang xoang trán 31,2% xoang sàng 39,7% [48] Khi so sánh vị trí chia nhỏ thể, chúng tơi nhận thấy tỷ lệ u nhầy phía ngồi phía xoang trán tương đương 25% 37,5% Tương tự vậy, khơng có khác biệt phân bố u nhầy sàng trước sàng sau 22,5% 15% (p> 0,05) Đối với thể phối hợp nhiều vị trí xoang, u nhầy trán - sàng chiếm tỷ lệ cao 60% Kết phù hợp với tác giả Đào Đình Thi CS 58,6% [12]; Nguyễn Huy Tần 62,5% [9]; Yoo-Suk Kim 54,3% [48] 4.1.6.2 Hướng lan U nhầy xoang trán CLVT: Chúng nhận thấy, hướng lan làm tiêu mòn đáy xoang trán chiếm cao 92% Tỷ lệ cao so với nghiên cứu Nguyễn Chí Hiểu 77,8% [1]; Nguyễn Huy Tần 80% [9] theo tác giả Constantinidis tỷ lệ 100% [16] Như vậy, đáy xoang trán vị trí dễ bị phá vỡ bệnh lý u nhầy xoang trán U nhầy từ xâm nhập vào hốc mắt, đè đẩy nhãn cầu nhóm hốc mắt Điều giải thích triệu chứng mắt lại thường xuất sớm nặng nề hẳn so với triệu chứng mũi xoang Tiếp theo hướng lan xuống ngách trán chiếm 80%, lan phía ngồi xoang trán chiếm 60% Mặc dù u nhầy xuất phát từ vị trí phía phía ngồi xoang trán có xu hướng lan dần toàn xoang trán xuống hốc mũi qua ngách trán Đối với phẫu thuật viên, việc đánh giá hướng lan quan trọng Mức độ lan u nhầy xuống ngách trán định việc dẫn lưu u nhầy theo đường PTNS đường ngoài, nhằm đảm bảo đường dẫn lưu rộng rãi Các hướng lan lại chiếm tỷ lệ thấp: tiêu mòn thành sau 32%, thành trước 16%, thành sau thành trước 8% Kết tương tự 69 với tác giả Constantinidis: tiêu mòn thành sau 50%, tiêu mòn thành trước phối hợp hai chiếm 8,3% [16] Như vậy, so với thành trước, thành sau xoang trán dễ bị u nhầy làm tiêu mịn hơn, từ xâm lấn vào hố não trước Trong nghiên cứu tổn thương u nhầy Gady Har- El, tổn thương thành sau xoang trán, tác giả phân loại thành u nhầy xâm lấn nội sọ xâm lấn nội sọ nhiều [21] Ở nghiên cứu chúng tôi, tất trường hợp xâm lấn nội sọ mức độ 4.1.6.3 Hướng lan U nhầy xoang sàng CLVT: Theo kết nghiên cứu, hướng lan chủ yếu u nhầy xoang sàng chèn ép vào ổ mắt 93,3%, vào phía hốc mũi gây giãn bóng sàng 93,3% Kết phù hợp với nghiên cứu Nguyễn Chí Hiểu 95,6% [1]; Nguyễn Huy Tần 100% [9] Trong nghiên cứu Gady Har-El 108 bệnh nhân u nhầy xoang mặt, tỷ lệ u nhầy xâm lấn vào ổ mắt 83,3% [21] Điều giải thích xoang sàng ngăn cách với ổ mắt vách xương giấy mỏng, dễ dàng bị tiêu mòn khối u nhầy phát triển Đối chiếu hai nhóm, tỷ lệ lan lên ngách trán u nhầy sàng trước 9/9 (100%), so với u nhầy sàng sau trường hợp Cho thấy, ngách trán vị trí tổn thương gặp chủ yếu nhóm u nhầy sàng trước Sở dĩ giới hạn phía sau ngách trán bóng sàng xoang bóng, thuộc hệ thống sàng trước U nhầy từ nhóm sàng trước dễ dàng phá vỡ vách xương mỏng để xâm lấn vào ngách trán Trong đó, tỷ lệ lan vào xoang bướm nhóm sàng sau lại cao hẳn nhóm sàng trước, tương ứng 4/6 (66,7%) 2/9 (22,2%) Điều giải thích đặc điểm vị trí giải phẫu xoang bướm nằm sát sau xoang Đó lý nhóm sàng sau cịn có tên gọi nhóm sàng bướm 70 Theo nhận xét chúng tơi,chính mảnh chân bám với cấu trúc xương dày tạo nên khác biệt hướng phát triển u nhầy sàng trước sàng sau 4.1.6.4 Tổn thương ngách trán, PHLN CLVT: Đối với tổn thương ngách trán CLVT, nhận thấy vùng tế bào đê mũi bị tổn thương nhiều nhất, chiếm 24/24 (100%).Tiếp đến tiêu mòn thành ngách trán 19/24 (79,2%) Do đặc điểm giải phẫu ngách trán giới hạn cấu trúc xương mỏng (xương lệ, xương giấy, nhóm mỏm móc hệ thống tế bào sàng bóng) nên vùng dễ bị u nhầy xâm lấn hai thể phía xoang trán sàng trước Việc đánh giá tổn thương ngách trán giúp PTV chủ động lựa chọn đường can thiệp đường hay PTNS để dẫn lưu u nhầy Tỷ lệ tổn thương vùng PHLN chiếm cao 54,2% So sánh nhóm, chúng tơi thấy chủ yếu nhóm sàng trước 9/9 (100%) so với nhóm phía xoang trán 4/15 (26,7%) Nguyên nhân u nhầy xoang sàng trước với hướng lan vào góc ổ mắt vào hốc mũi (gây giãn bóng sàng) nên làm cho vùng PHLN sớm bị chèn ép Trong đó, u nhầy phía xoang trán với hướng lan từ trước sau từ xuống dưới, theo ngách trán để đến nhóm xoang sàng Do tổn thương PHLN thường muộn 4.2 ĐỐI CHIẾU LÂM SÀNG, CLVT VÀ PHẪU THUẬT CỦA U NHẦY XOANG TRÁN VÀ SÀNG 4.2.1 Đối chiếu lâm sàng với CLVT 4.2.1.1 Các triệu chứng mắt với CLVT:  Đối chiếu triệu chứng mắt với vị trí xoang CLVT: Khi đối chiếu triệu chứng mắt theo nhóm xoang trước (bao gồm xoang trán sàng trước) nhóm xoang sau (sàng sau), nhận thấy 71 triệu chứng lồi mắt nhóm xoang trước cao hẳn so với nhóm xoang sau, với tỷ lệ tương ứng 25/34 (73,5%) 2/6 (33,3%) Kết tương tự với tác giả Tseng CC CS nghiên cứu biến chứng mắt u nhầy xoang mặt (n=41): tỷ lệ lồi mắt nhóm xoang trước 19/25 (76%) [47] Theo Nguyễn Chí Hiểu, tỷ lệ 32/40 (80%) [1] Sở dĩ u nhầy nhóm xoang trước liên quan đến 2/3 trước hốc mắt, với u nhầy xoang sau thường 1/3 sau hốc mắt Khi diện tiếp xúc với thành hốc mắt lớn, đồng nghĩa với khả u nhầy choán chỗ hốc mắt lớn tương ứng Nhiều nghiên cứu cho thấy cần chiếm thể tích ml hốc mắt gây độ lồi mắt 6mm [18] Như vậy, triệu chứng lồi mắt triệu chứng thường gặp rõ rệt nhóm xoang trước nhóm xoang sau Trong nghiên cứu chúng tôi, triệu chứng nhìn đơi, sụp mi gặp nhóm xoang trước, với tỷ lệ 4/34 (11,8%) 6/34 (17,6%) Kết phù hợp với nghiên cứu JJ Khong, thấy nhìn đơi sụp mi nhóm xoang trán trán sàng, tỷ lệ tương ứng 6/15 (40%) 2/15 (13,3%) [27] Tuy nhiên, theo tác giả Sahin C, triệu chứng nhìn đơi gặp nhóm xoang trước 5/22 (22,7%) nhóm xoang sau 2/3 [41] Ngược lại, triệu chứng nhìn mờ có tỷ lệ cao nhóm xoang sau 3/6 (50%) so với nhóm xoang trước 10/34 (29,4%) Đặc biệt, chúng tơi nhận thấy có khác biệt mức độ giảm thị lực hai nhóm Đối với nhóm xoang trước, tất bệnh nhân bị nhìn mờ giảm thị lực mức độ nhẹ (đều 5/10, chiếm 100%), tiến triển chậm Trong đó, bệnh nhân nhìn mờ nhóm xoang sau có thị lực giảm mức độ nặng diễn biến cấp tính số bệnh nhân đến bệnh viện, thị lực giảm gần hồn tồn, khoảng tuần, cịn nhận biết sáng tối Kết phù hợp với nhiều tác Nguyễn Chí Hiểu: nhóm xoang 72 trước 14/40 (35%) xoang sau 2/2 [1]; Sahin C CS: nhóm xoang trước 1/22 (4,5%) xoang sau 3/3[41] ; Yoo-Suk Kim: nhóm xoang trước 10/18 (55,6%) với trường hợp sáng tối (+) xoang sau 8/18 (44,4%) với trường hợp sáng tối (+) [48]; Tseng CC CS: nhóm xoang trước 0/11 xoang sau 9/11 [47] Nhiều nghiên cứu cho rằng, nguyên nhân nhìn mờ từ nhóm xoang trước khối u nhầy chèn ép vào nhãn cầu, làm dây thần kinh thị giác bị kéo giãn [18][41] Trong nhóm xoang sau, vị trí giải phẫu xoang gần sát với bó mạch thần kinh thị giác nên chế chủ yếu chèn ép trực tiếp khối u nhầy vào dây thần kinh thị giác Một chế khác đưa viêm nhiễm từ khối u nhầy, qua thành xương bị tiêu mòn lan đến dây thần kinh thị giác [45] Do vậy, thị lực nhóm xoang sau bị ảnh hưởng thường diễn biến cấp tính, nặng nề hồi phục  Đối chiếu di lệch nhãn cầu với hướng lan u nhầy: Theo kết chúng tôi, nhãn cầu di lệch xuống chủ yếu khối u nhầy làm tiêu mòn trần ổ mắt, đè đẩy từ xuống 12/12 Nhãn cầu di lệch phía ngồi u nhầy làm tiêu mịn thành ngồi ngách trán 10/17 thành ổ mắt 14/17, đè đẩy theo hướng từ Nhãn cầu di lệch xuống phối hợp tiêu mòn trần ổ mắt 10/10 thành ngách trán 8/10, thành ổ mắt 6/10 Một số nghiên cứu đặt vấn đề có nên phối hợp với chuyên khoa mắt để phục hồi lại triệu chứng mắt (di lệch nhãn cầu, lồi mắt) với thời điểm dẫn lưu u nhầy hay không [14] Theo tác giả Avani Shah CS, hồi cứu lại bệnh nhân u nhầy trán sàng tiến hành PTNS dẫn lưu đơn thuần, với theo dõi sau trung bình năm nhận thấy triệu chứng mắt lâm sàng lồi mắt, di lệch nhãn cầu tiến triển tốt lên [14] 73 4.2.1.2 Đối chiếu triệu chứng mũi xoang với CLVT:  Đối chiếu u nhầy lâm sàng với tiêu mòn xương CLVT: Khi tiến hành so sánh, u nhầy góc ngồi ổ mắt tương ứng với vùng tiêu mòn đáy xoang trán 7/7, thành trước xoang trán 4/7 U nhầy góc ổ mắt tương ứng với tiêu mòn xương giấy, xương lệ 6/6 U nhầy hai vị trí tương ứng với tiêu mòn đáy xoang trán 6/7 tiêu mòn xương giấy, xương lệ 7/7 Điều phù hợp với nhận định tác giả James Palmer [26], Beatriz Peral Cagigal [15], Constantinidis J [16] đáy xoang trán, xương giấy, xương lệ vị trí dễ bị tổn thương Ngồi ra, chúng tơi nhận thấy kích thước khối u nhầy phát lâm sàng thường nhỏ so với mức độ thành xoang bị tiêu mòn khối u nhầy đo CLVT Nguyên nhân CLVT đánh giá khối u nhầy bình diện đứng ngang nằm ngang, lâm sàng đánh giá u nhầy bình diện đứng ngang Bên cạnh đó, tổ chức hốc mắt làm hạn chế việc đánh giá khối u nhầy lâm sàng Từ cho thấy, CLVT có vai trị quan trọng giúp thầy thuốc xác định xác kích thước, vị trí khối u nhầy, nhằm dự kiến đường phẫu thuật dẫn lưu thích hợp  Đối chiếu hình ảnh tổn thương nội soi với CLVT Nghiên cứu nhóm u nhầy gây biến đổi vách mũi xoang (thể phía xoang trán, sàng trước, sàng sau), tỷ lệ biến dạng vách mũi xoang đánh giá CLVT cao hẳn so với phát qua nội soi, tương ứng 100% 60% Khi phân tích cụ thể vị trí vách mũi xoang, tỷ lệ giãn đê mũi bóng sàng CLVT cao nội soi Với giãn đê mũi: CLVT 80%, nội soi 43,3%; với giãn bóng sàng: CLVT 63,3%, nội soi 40% Chúng tơi nhận thấy có khác biệt nhiều tỷ lệ phát giãn đê mũi hai phương pháp Nguyên nhân nội soi bị hạn chế quan sát 74 tổn thương vùng ngách trán với cấu trúc phức tạp cao Ngay với khám optic 30 độ 70 độ, việc đánh giá ngách trán khó khăn cấu trúc xung quanh cản trở mỏm móc, chân bám giữa, vách ngăn So sánh mức độ chèn ép khe giữa, khe CLVT nội soi, nhận thấy tổn thương khe phát CLVT cao nhiều nội soi, tương ứng 100% 36,7% Điều giải thích nội soi phần lớn không đánh giá tổn thương ngách trán Bên cạnh đó, với u nhầy xoang sàng kích thước nhỏ, việc đánh giá khe bán nguyệt (thuộc khe giữa) nội soi có bị chèn ép hay khơng khó khăn Trong đó, CLVT lại cho thấy rõ tổn thương vách xoang, vùng ngách dẫn lưu sâu cấu trúc xoang tương ứng bị chèn ép mà nội soi quan sát Theo nhận xét chúng tôi, ưu điểm lớn nội soi phát tốt chèn ép vùng PHLN lỗ thông xoang hàm, với tỷ lệ cao 36,7% Tuy nhiên, tỷ lệ CLVT 63,3%, cao nhiều so với nội soi Đối với chèn ép khe dưới, tỷ lệ phát ngang CLVT nội soi, chiếm 13,3% Thực ra, u nhầy xoang trán sàng chèn ép đến khe thường to, chốn vị trí lớn hốc mũi U nhầy giai đoạn cần nội soi đủ để đánh giá tổn thương vào hốc mũi Song với hướng lan vào xoang hàm, mức độ tiêu mòn thành xoang hàm CLVT đem lại thông tin giá trị  Đối chiếu thể u nhầy CLVT với triệu chứng lâm sàng, nội soi: Về triệu chứng mắt, theo kết nghiên cứu chúng tôi, lồi mắt triệu chứng bật u nhầy thuộc nhóm xoang trước: thể phía ngồi xoang trán 6/10 (60%), phía xoang trán 11/15 (73,3%), sàng trước 8/9 (88,9%) với thể sàng sau 2/6 (33,3%) Triệu chứng nhìn đơi sụp mi gặp nhiều thể phía ngồi xoang trán, chiếm 4/10 (40%) Kết 75 tương tự với tác giả JJ Khong CS gặp phần lớn thể phía ngồi xoang trán với nhìn đơi 3/10 (30%) sụp mi 2/10 (20%) [27] Di lệch nhãn cầu có khác biệt thể u nhầy: hướng xuống thể phía ngồi xoang trán 10/10 (100%), hướng xuống ngồi với thể phía xoang trán 9/15 (60%), hướng với thể sàng trước 8/9 (88,9%) sàng sau 5/6 (83,3%) Tỷ lệ nhìn mờ gặp chủ yếu u nhầy xoang sàng: sàng trước 7/9 (77,8%) sàng sau 3/6 (50%), có khác biệt mức độ giảm thị lực Với u nhầy sàng trước, thị lực giảm nhẹ so với bên mắt đối diện Trong đó,với u nhầy sàng sau, thị lực mắt bên bệnh bị giảm nặng, với trường hợp cịn sáng tối dương tính Hạn chế vận nhãn có trường hợp thuộc u nhầy sàng sau Về triệu chứng thực thể mũi xoang, vị trí biến dạng vùng hốc mắt khác theo thể u nhầy: thể phía ngồi xoang trán gây khối phồng góc ngồi hốc mắt 7/10 (70%), thể phía xoang trán gây khối phồng vị trí ngồi hốc mắt 7/15 (46,7%), thể sàng trước gây khối phồng góc 6/9 (66,7%) cịn thể sàng sau khơng gây khối phồng vùng mặt Về hình ảnh nội soi, chúng tơi nhận thấy có biến đổi hình dạng vách mũi xoang khác thể.Từ u nhầy phía ngồi xoang trán khơng gây biến đổi vách mũi xoang (VMX), đến u nhầy phía xoang trán gây biến đổi VMX chủ yếu vùng đê mũi 8/15 (53,3%) Với u nhầy xoang sàng trước biến đổi VMX hai vị trí đê mũi 5/9 (55,6%) bóng sàng 6/9 (66,7%) Cuối cùng, u nhầy xoang sàng sau gây giãn rộng vùng bóng sàng 5/6 (83,3%) 76 4.2.2 Đối chiếu lâm sàng phẫu thuật 4.2.2.1 Đối chiếu vị trí khối u nhầy lâm sàng với định phẫu thuật: Theo kết chúng tôi, PTNS định chủ yếu cho u nhầy góc hốc mắt 6/14 (42,9%) u nhầy hai vị trí góc hốc mắt 7/14 (50%) Đường phối hợp áp dụng u nhầy vị trí góc ngồi hốc mắt 6/6 (100%) So sánh với nghiên cứu nước trước đây: Theo tác giả Nguyễn Chí Hiểu, định đường ngồi áp dụng chủ yếu cho u nhầy tất vị trí với góc ngồi chiếm 7/7, góc chiếm 7/8, hai vị trí chiếm 21/23, PTNS không áp dụng [1] Trong nghiên cứu Nguyễn Huy Tần, định đường áp dụng cho khối u nhầy góc ngồi 4/4, hai vị trí 13/17; PTNS định với u nhầy góc ổ mắt 2/2 hai vị trí 4/17 [9] Như vậy, xu hướng dẫn lưu khối u nhầy góc ổ mắt phối hợp hai vị trí PTNS với khối u nhầy phía ngồi ổ mắt, đường can thiệp đường Những năm gần đây, phát triển PTNS giúp nhà phẫu thuật dẫn lưu khối u nhầy phía hốc mắt hiệu theo đường nội soi, tránh đường rạch bên Tuy vậy, khối u nhầy góc ngồi hốc mắt, việc dẫn lưu PTNS khó khăn Do vậy, thể cần kết hợp thêm đường rạch 4.2.2.2 Đối chiếu hình ảnh Nội soi với định phẫu thuật: Chúng nhận thấy PTNS định cho tất trường hợp có biến đổi hình dạng vách mũi xoang 18/18 (100%) Đường phối hợp áp dụng với tỷ lệ 11/22 (50%) nhóm khơng biến đổi vách mũi xoang Thực chất, biến đổi hình dạng vách mũi xoang dấu hiệu gián tiếp cho thấy khối u nhầy tiếp cận sát phía hốc mũi Đây dấu hiệu quan 77 trọng, định hướng cho phẫu thuật viên nên ưu tiên lựa chọn mở dẫn lưu u nhầy PTNS Ngược lại, vách mũi xoang khơng biến đổi hình dạng u nhầy nhỏ, chưa đủ để phát biến đổi qua nội soi; u nhầy cịn xa vách mũi xoang (u nhầy phía ngồi xoang trán) PTV cần phải xác định xác vị trí khối u nhầy, để từ lựa chọn đường thích hợp PTNS hay đường phối hợp 4.2.3 Đối chiếu CLVT với phẫu thuật 4.2.3.1 Đối chiếu tổn thương u nhầy xoang trán với phẫu thuật: Theo nghiên cứu chúng tơi, thể u nhầy phía ngồi xoang trán định đường phối hợp chủ yếu, chiếm 8/10 (80%) So sánh định phẫu thuật thể tác giả Nguyễn Chí Hiểu 9/9 (100%) [1], Nguyễn Huy Tần đường 3/5 (60%) đường phối hợp 1/5 (20%) [9] Như vậy, đường tiếp cận từ mặt trước xoang trán xu hướng chủ yếu dẫn lưu thể u nhầy phía ngồi xoang trán Chúng tơi nhận thấy tỷ lệ dùng đường giảm dần, đến nghiên cứu chúng tơi khơng cịn áp dụng mà thay đường phối hợp Trên giới, quan điểm dẫn lưu u nhầy phía ngồi xoang trán cịn vấn đề bàn luận nhiều Một số tác giả cho nên dẫn lưu thể PTNS Har- El G MD [22], Federick AK [20], Statis G [44] theo Alexander GC [13], Constantinidis J [16], Iseh KR [30], Paolo C [37], Sergio O [42] lại cho đường đường phối hợp hiệu PTNS, để dẫn lưu u nhầy nhóm phía xoang trán Nghiên cứu Sergio Obeso CS 72 bệnh nhân u nhầy: tỷ lệ PTNS 43(59,7%), tỷ lệ đường phối hợp 29 (40,3%) [42] Đối với thể u nhầy phía xoang trán: có tổn thương ngách trán rộng định PTNS 13/15 (86,7%), tổn thương ngách trán định đường phối hợp 2/15 (13,3%) Tỷ lệ PTNS 78 cao nhiều so với nghiên cứu Nguyễn Chí Hiểu 2/23 (8,7%) [1]; Nguyễn Huy Tần 12/25 (48%) [9] Điều giải thích phát triển PTNS giúp PTV dẫn lưu thuận lợi u nhầy mà khơng cần phải thêm đường rạch từ phía ngồi Tuy vậy, khơng phải tất thể u nhầy phía xoang trán dẫn lưu PTNS Trong nghiên cứu chúng tơi có trường hợp tổn thương ngách trán ít, giãn rộng vùng đê mũi PTV sau mở ngách trán không dẫn lưu u nhầy nên phải kết hợp thêm đường Cho thấy, mức độ tổn thương ngách trán có vai trò định đường can thiệp PTNS phối hợp Chúng nhận thấy, can thiệp PTNS u nhầy phía xoang trán gây tổn thương ngách trán rộng chủ yếu phẫu thuật mở ngách trán với tỷ lệ 13/15 (86,7%) Điều hợp lý vị trí khối u nhầy cần phải mở dẫn lưu 4.2.3.2 Đối chiếu tổn thương u nhầy xoang sàng với phẫu thuật: Theo nghiên cứu chúng tôi, tất u nhầy xoang sàng định PTNS 15/15 (100%) Kết cao nghiên cứu Nguyễn Chí Hiểu 1/7 (14,3%) [1], Nguyễn Huy Tần 9/10 (90%) [9] Do xoang sàng tham gia cấu tạo nên vách mũi xoang nên việc dẫn lưu theo đường PTNS hoàn toàn thuận lợi, tránh đường rạch bên (đường Jaques, đường cạnh mũi) Khi đối chiếu tổn thương u nhầy xoang sàng CLVT với can thiệp PTNS tương ứng, nhận thấy can thiệp chủ yếu mở sàng trước PHLN 14/15 13/15, phù hợp với tổn thương CLVT 14/15 Đây can thiệp quan trọng để mở dẫn lưu khối u nhầy xoang sàng Vì PHLN thường bị tổn thương kèm theo nên hay phối hợp mở Mặt khác, can thiệp PTNS cịn lại thấp so với tổn thương 79 CLVT, tương ứng ngách trán: 3/15 so với 8/15, xoang hàm: 1/15 so với 4/15, sàng sau: 3/15 so với 15/15, xoang bướm: 1/15 so với 4/15, hố não: 0/15 so với 4/15 Điều giải thích đặc điểm tổn thương u nhầy phát triển, phá vỡ vách ngăn xoang sàng để tạo thành hốc chung Khôi u nhầy tiếp tục phát triển theo hướng lan lên ngách trán, vào xoang hàm, xoang bướm, lên hố não, tạo thành hốc u nhầy rộng lớn Mặc dù gây tổn thương rộng PTNS, cần mở vùng sàng trước tồn khối u nhầy dẫn lưu Do vậy, PTV không cần phải can thiệp tiếp vào vùng khác Điều rât có ý nghĩa vùng liên quan nhiều đến cấu trúc quan trọng dây thần kinh thị giác, động mạch cảnh trong, màng não Đó ưu điểm PTNS dẫn lưu u nhầy xoang sàng, nhóm xoang sàng sau Nhận xét phù hợp với nhiều tác giả Tatsunori Y [45], Har- El [21], Ta-Jen L [46] 80 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 40 bệnh nhân u nhầy xoang trán – sàng bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương từ 1/2006 đến 9/2011, rút số kết luận sau ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CLVT CỦA U NHẦY XOANG TRÁN SÀNG  Đặc điểm lâm sàng u nhầy xoang trán - sàng: - U nhầy khơng có tiền sử bệnh lý chiếm chủ yếu 65% Trong nguyên nhân liên quan, tỷ lệ viêm mũi xoang chiếm cao 25% - Trong triệu chứng mắt, triệu chứng di lệch nhãn cầu chiếm tỷ lệ cao 39/40 (97,5%), tiếp đến triệu chứng lồi mắt chiếm 27/40 (67,5%), triệu chứng nhìn mờ có tỷ lệ thấp 13/40 (32,5%) - Triệu chứng mũi xoang không đặc hiệu, chủ yếu ngạt mũi chảy mũi, chiếm tỷ lệ 9/40 (22,5%) - Triệu chứng thực thể mũi xoang hay gặp khối phồng phía hốc mắt 20/40 (50%), đó: vị trí góc ngồi ổ mắt 17,5%, góc ổ mắt 15%, hai vị trí 17,5% - Nội soi có hình ảnh chủ yếu biến dạng vách mũi xoang 18/40 (45%), đẩy phồng vùng khe 11/40 (27,5%)  Đặc điểm CLVT u nhầy xoang trán sàng: - Vị trí u nhầy: xoang trán chiếm 25/40 (62,5%), xoang sàng chiếm 15/40 (37,5%), thể trán- sàng thể phối hợp xoang hay gặp chiếm 60% - Hướng lan u nhầy xoang trán chủ yếu tiêu mòn đáy xoang chiếm 23/25 (92%), xuống ngách trán chiếm 20/25 (80%), phía ngồi xoang chiếm 15/23 (60%) - Hướng lan u nhầy xoang sàng chủ yếu vào thành hốc mắt vào hốc mũi, chiếm 14/15 (93,3%) 81 - Tổn thương ngách trán chủ yếu vùng TB đê mũi 24/24 (100%) thành 19/24 (79,2%) ĐỐI CHIẾU LÂM SÀNG, CLVT VÀ PHẪU THUẬT CỦA U NHẦY XOANG TRÁN – SÀNG:  Đối chiếu lâm sàng CLVT - U nhầy nhóm xoang trước chủ yếu triệu chứng lồi mắt 25/34 (73,5%) U nhầy nhóm xoang sau chủ yếu nhìn mờ 3/6 - CLVT đánh giá biến đổi hình dạng vách mũi xoang cao hẳn nội soi (100% so với 60%), vùng tế bào đê mũi (80% so với 43,3%) CLVT phát chèn ép khe cao nhiều nội soi (100% so với 23,3%), chủ yếu vùng ngách trán  Đối chiếu lâm sàng phẫu thuật - Đường phối hợp định cho u nhầy góc hốc mắt chiếm tỷ lệ 6/6 (100%) Trong đó, PTNS định chủ yếu cho u nhầy góc hốc mắt hai vị trí với tỷ lệ 13/14 (92,9%) - Chỉ định PTNS có biến đổi vách mũi xoang nội soi chiếm 18/18 (100%) Chỉ định đường phối hợp áp dụng khơng có biến đổi vách mũi xoang nội soi với tỷ lệ 11/22 (50%)  Đối chiếu CLVT phẫu thuật - U nhầy phía ngồi xoang trán có định đường phối hợp chủ yếu chiếm 8/10 (80%) - U nhầy phía xoang trán có định PTNS tổn thương ngách trán rộng 13/15 (86,7%), định đường phối hợp tổn thương ngách trán 2/15 (13,3%) Can thiệp PTNS chủ yếu mở ngách trán - U nhầy xoang sàng có định PTNS 15/15 (100%) Can thiệp PTNS chủ yếu mở sàng trước vùng PHLN, chiếm 14/14 (100%) 82 KIẾN NGHỊ  Về chẩn đoán u nhầy xoang trán sàng: Chẩn đoán cần cụ thể dạng u nhầy như: u nhầy xoang trán thuộc phía hay phía ngồi, u nhầy xoang sàng (sàng trước, sàng sau) thể phối hợp nhiều vị trí xoang Điều có ý nghĩa giúp PTV định hướng đường mổ (PTNS hay đường phối hợp) can thiệp cần làm phẫu thuật Chẩn đoán định khu khối u nhầy cần phối hợp thông tin giá trị từ lâm sàng – nội soi – CLVT, đó: - Lâm sàng: việc thăm khám phát khối phồng hốc mắt (góc trong, góc ngồi hay hai) giúp gợi ý vị trí khối u nhầy - Nội soi mũi xoang: biến đổi hình dạng vách mũi xoang, tỷ lệ mức độ giãn rộng vùng đê mũi bóng sàng thơng tin giá trị giúp PTV định khu vị trí khối u nhầy tương ứng vách mũi xoang - Cuối cùng, CLVT giúp xác định khối u nhầy xoang nào, vị trí xoang hướng lan kèm theo  Về định phẫu thuật dẫn lƣu u nhầy xoang trán- sàng: - Đối với thể u nhầy phía ngồi xoang trán, đường phối hợp hay áp dụng vị trí khối u nhầy nằm xa vách mũi xoang, PTNS khó tiếp cận - Đối với thể u nhầy lại phía xoang trán, xoang sàng hay thể phối hợp trán – sàng, PTNS phương pháp thuận lợi để dẫn lưu u nhầy - Đánh giá tổn thương ngách trán CLVT có ý nghĩa quan trọng PTNS mở dẫn lưu ngách trán thuận lợi với ngách trán tổn thương rộng Ngược lại, đường phối hợp áp dụng ngách trán bị tổn thương (chỉ có tế bào đê mũi giãn nhẹ CLVT) ... ph? ?u thuật u nhầy xoang trán sàng? ??, với mục ti? ?u sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, CLVT u nhầy xoang trán sàng Đối chi? ?u Lâm sàng với CLVT ph? ?u thuật, từ rút kinh nghiệm cho chẩn đoán định ph? ?u thuật. ..BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ THU ĐỨC NGHIÊN C? ?U ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẮT LỚP VI TÍNH VÀ ĐỐI CHI? ?U VỚI PH? ?U THUẬT CỦA U NHẦY XOANG TRÁN SÀNG Chuyên ngành: Tai... Nghiên c? ?u đối chi? ?u Lâm sàng, CLVT ph? ?u thuật: Đối chi? ?u Lâm sàng với CLVT: - Các tri? ?u chứng mắt với CLVT: + Các tri? ?u chứng mắt với u nhầy nhóm xoang trước (bao gồm phía ngồi xoang trán, sàng

Ngày đăng: 25/07/2014, 04:55

Từ khóa liên quan

Mục lục

  • biaLV.pdf

  • luan van.pdf

Tài liệu cùng người dùng

  • Đang cập nhật ...

Tài liệu liên quan