1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI [\ NGUYỄN VĂN HIỀN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CẬN LÂM SÀNG VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP XỬ TRÍ TRONG CHUYỂN DẠ Ở SẢN PHỤ VIÊM GAN B TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG TRONG 5 NĂM (2006 - 2010) LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2011 2 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI [\ NGUYỄN VĂN HIỀN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CẬN LÂM SÀNG VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP XỬ TRÍ TRONG CHUYỂN DẠ Ở SẢN PHỤ VIÊM GAN B TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG TRONG 5 NĂM (2006 - 2010) Chuyên ngành: Sản phụ khoa Mã số: 60.72.13 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS. LÊ THỊ THANH VÂN HÀ NỘI - 2011 3 lời cảm ơn Nhân dịp hoàn thành luận văn, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới: Ban giám hiệu trờng Đại học Y Hà Nội, Phòng đào tạo sau đại học trờng Đại học Y Hà Nội, Bộ môn Phụ sản trờng Đại học Y Hà Nội, Ban Giám đốc Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương, Phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương đã tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn. Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới Tiến sỹ Lê Thị Thanh Vân, cô đã tận tình dạy dỗ, dìu dắt, đóng góp những ý kiến quý báu, tạo mọi điều kiện thuận lợi và trực tiếp hớng dẫn tôi thực hiện luận văn này. Tụi cng xin by t s bit n trc cỏc ý kin úng gúp quý giỏ ca: - PGS.TS Vng Tin Ho - PGS. TS Phm Bỏ Nha - PGS. TS Lờ Hng Hinh - TS. Phm Th Thanh Hin - TS. Lờ Hoi Chng Tôi xin cảm ơn bạn bè đồng nghiệp đã động viên giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu. Và cuối cùng, tôi xin dành tình cảm yêu quý và biết ơn tới những ngời thân yêu trong gia đình đã hết lòng vì tôi trên con đờng sự nghiệp, đã dành cho tôi những tình cảm lớn lao, là nguồn động viên to lớn và là hậu phơng vững chắc để tôi vợt qua mọi khó khăn thử thách trong quá trình học tập và nghiên cứu. Hà Nội, ngày 12 tháng 12 năm 2011 Nguyễn Văn Hiền 4 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nghiên cứu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào, tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những kết quả của nghiên cứu này. Tác giả Nguyễn Văn Hiền 5 CÁC CHỮ VIẾT TẮT Anti- HBcAg : Antibody against Hepatitis B core antigen (Kháng thể kháng nguyên lõi virus viêm gan B) Anti- HBeAg : Antibody against Hepatitis B encode antigen (Kháng thể kháng nguyên e virus viêm gan B) Anti- HBsAg : Antibody against Hepatitis B Surface antigen (Kháng thể kháng nguyên bề mặt virus viêm gan B) BVPSTW : Bệnh viện Phụ sản Trung ương HBcAg : Hepatitis B core antigen (Kháng nguyên lõi virus viêm gan B) HBeAg : Hepatitis B encode antigen (Kháng nguyên e virus viêm gan B) HBsAg : Hepatitis B Surface antigen (Kháng nguyên bề mặt virus viêm gan B) HBV : Hepatitis B virus (Virus viêm gan B) SGOT : Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase SGPT : Serum Glutamic Pyruvic Transaminase SSH : Sinh sợi huyết VGVR : Viêm gan virus Viện BVBMTSS : Viện Bảo vệ Bà mẹ Trẻ sơ sinh VYHLSCBNĐQG : Viện Y học lâm sàng các bệnh nhiệt đới quốc gia. 6 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 13 1.1. VIRUS VIÊM GAN B 13 1.2. SINH LÝ CHỨC NĂNG GAN 15 1.2.1. Chức năng tạo mật 15 1.2.2. Chức năng chuyển hóa 16 1.2.3. Chức năng khử độc 16 1.2.4. Các chức năng khác 17 1.3. SINH LÝ BỆNH CỦA VGVR B. 17 1.4. GIẢI PHẪU BỆNH CỦA VGVR B 19 1.4.1. Viêm gan tối cấp. 19 1.4.2. Viêm gan cấp 20 1.4.3. Viêm gan bán cấp 21 1.5. TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN VGVR B 22 1.6. TIẾN TRIỂN CỦA VGVR B 24 1.7. ĐIỀU TRỊ BỆNH VGVR B 25 1.8. VGVR B VÀ THAI NGHÉN. 27 1.8.1. Ảnh hưởng của thai nghén đối với VGVR B 27 1.8.2. Ảnh hưởng của VGVR B đối với thai nghén 28 1.8.3. Thái độ xử trí sản khoa đối với các sản phụ bị VGVR B. 31 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34 2.1.ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 34 2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 34 2.2.1. Nhóm nghiên cứu 34 2.2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn. 34 2.2.3. Tiêu chuẩn loại trừ. 34 2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU VÀ CÁCH THỰC HIỆN 35 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu 35 7 2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu 35 2.3.3. Thu thập số liệu: 35 2.4. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 37 2.5. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC 38 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39 3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG 39 3.1.1. Các đặc điểm đối tượng nghiên cứu 39 3.1.2. Triệu chứng lâm sàng 43 3.1.3. Triệu chứng cận lâm sàng. 44 3.1.4. Mối tương quan giữa các triệu chứng và biến chứng. 47 3.1.5. Ảnh hưởng của viêm gan virus B với thai 52 3.2. XỬ TRÍ TRONG CHUYỂN DẠ. 56 3.2.1. Xử trí sản khoa. 56 3.2.2. Điều trị nội khoa 57 Chương 4: BÀN LUẬN 58 4.1. CÁC TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ XÉT NGHIỆM 58 4.1.1. Các đặc điểm có liên quan. 58 4.1.2. Triệu chứng lâm sàng 60 4.1.3. Cận lâm sàng. 62 4.1.4. Biến chứng của viêm gan virus B. 66 4.1.5. Ảnh hưởng của viêm gan virus B đối với thai. 73 4.2. CÁC PHƯƠNG PHÁP XỬ TRÍ TRONG CHUYỂN DẠ 76 4.2.1. Phương pháp đẻ 76 4.2.2. Điều trị nội khoa 78 KẾT LUẬN 80 KIẾN NGHỊ 81 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 8 DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Tỷ lệ VGVR B ở sản phụ đẻ tại BVPSTW theo năm 39 Bảng 3.2: Lý do chuyển viện 41 Bảng 3.3: Các triệu chứng cơ năng của VGVR B 43 Bảng 3.4: Các triệu chứng thực thể của VGVR B 43 Bảng 3.5 : So sánh giữa siêu âm và khám lâm sàng trong việc 44 Bảng 3.6: Liên quan giữa tỷ lệ prothrobin và sinh sợi huyết 44 Bảng 3.7: Nồng độ bilirubin máu 45 Bảng 3.8: Tỷ lệ tăng men gan 46 Bảng 3.9: Liên quan giữa nồng độ Bilirubin và vàng da 47 Bảng 3.10: Hội chứng suy thận 48 Bảng 3.11: Giá trị trung bình của các xét nghiệm 49 Bảng 3.12: Các hình thái tổn thương gan với các giá trị sinh sợi huyết tương ứng 50 Bảng 3.13: Liên quan giữa sinh sợi huyết và chảy máu sau đẻ 50 Bảng 3.14: Tỷ lệ biến chứng đối với mẹ và con 51 Bảng 3.15: Liên quan giữa hội chứng suy thận của sản phụ và suy thai 52 Bảng 3.16 : Liên quan giữa men gan và tỷ lệ đẻ non 52 Bảng 3.17: Liên quan giữa cân nặng sơ sinh và men gan 54 Bảng 3.18: Liên quan giữa chỉ số apgar và SGPT 55 Bảng 3.19: Liên quan giữa chỉ số apgar và SGOT 55 Bảng 3.20: Điều trị nội khoa trong chuyển dạ 57 Bảng 4.1. So sánh tỷ lệ sản phụ bị VGVR chuyển dạ đẻ với các tác giả khác 58 Bảng 4.2. Hình thái gan trong VGVR theo một số tác giả 61 Bảng 4.3. Mức tăng enzyme của gan so với các tác giả khác 65 9 Bảng 4.4. So sánh tỷ lệ chảy máu với một số tác giả khác 67 Bảng 4.5: So sánh tỷ lệ biến chứng suy thận ở các sản phụ bị tử vong 69 so với các nghiên cứu khác 69 Bảng 4.6. Tỷ lệ biến chứng hôn mê gan – tử vong trong nghiên cứu của chúng tôi so với các tác giả khác 70 Bảng 4.7. Hậu quả của VGVR đối với thai qua một số nghiên cứu 75 10 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ sản phụ chuyển viện sau đẻ vì VGVR B theo năm 40 Biểu đồ 3.2: Đặc điểm phân bố tuổi của sản phụ bị VGVR B 41 Biểu đồ 3.3: Tiền sử sản khoa 42 Biểu đồ 3.4: Hội chứng suy tế bào gan 47 Biểu đồ 3.5: Cân nặng trẻ sơ sinh 53 Biểu đồ 3.6: Tuổi thai lúc chuyển dạ đẻ 53 Biểu đồ 3.7: Chỉ số Apgar ở trẻ sơ sinh đánh giá ở phút thứ nhất 54 Biểu đồ 3.8: Phương pháp đẻ của các sản phụ VGVR B 56 Biểu đồ 3.9: Phân tích chỉ định mổ lấy thai 57 [...]... lượng, có thái độ xử < /b> trí < /b> sớm và < /b> đúng đắn để đạt được kết quả tốt cho cả mẹ và < /b> con Cho tới nay, ở < /b> nước ta VGVR trên phụ < /b> nữ có thai, đặc < /b> biệt là VGVR B cấp trong < /b> chuyển < /b> dạ < /b> chưa được nghiên < /b> cứu < /b> nhiều Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên < /b> cứu < /b> đề tài: Nghiên < /b> cứu < /b> đặc < /b> điểm < /b> lâm < /b> sàng < /b> cận < /b> lâm < /b> sàng < /b> và < /b> phương < /b> pháp < /b> xử < /b> trí < /b> trong < /b> chuyển < /b> dạ < /b> ở < /b> sản < /b> phụ < /b> viêm < /b> gan < /b> B tại B nh viện Phụ < /b> sản < /b> Trung ương trong < /b> 5 năm (2006 - 2010)”... cung và < /b> dùng thuốc tăng co sau đẻ nếu có chảy máu, chỉ định mổ cắt tử cung b n phần được đặt ra khi các phương < /b> pháp < /b> cầm máu nội khoa thất b i [21] 34 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1.ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU Tại b nh viện phụ < /b> sản < /b> Trung Ương 2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 2.2.1 Nhóm nghiên < /b> cứu < /b> Chúng tôi tiến hành nghiên < /b> cứu < /b> hồ sơ b nh án của các sản < /b> phụ < /b> được chẩn đoán là VGVR B chuyển < /b> dạ < /b> đẻ tại B nh... đặc < /b> điểm < /b> lâm < /b> sàng,< /b> xét nghiệm của viêm < /b> gan < /b> virus B trên sản < /b> phụ < /b> chuyển < /b> dạ < /b> đẻ 2 Nhận xét các phương < /b> pháp < /b> xử < /b> trí < /b> trong < /b> chuyển < /b> dạ < /b> ở < /b> sản < /b> phụ < /b> viêm < /b> gan < /b> B 13 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 VIRUS VIÊM GAN < /b> B (HBV) Năm 19 65, Blumberg B. S và < /b> cộng sự đã mô tả kháng nguyên đặc < /b> trưng của thổ dân châu Úc gọi là kháng nguyên Australia (Au), kháng nguyên Au được Prince cho là có mối liên quan mật thiết với viêm < /b> gan.< /b> .. đây là phương < /b> pháp < /b> lấy mẫu theo thời gian, vì vậy chúng tôi lấy tất cả các sản < /b> phụ < /b> b VGVR B chuyển < /b> dạ < /b> đẻ trong < /b> 5 năm từ tháng 01/2006 đến tháng 12/2010 tại B nh viện phụ < /b> sản < /b> trung ương 2.3.3 Thu thập số liệu: 2.3.3.1 Chọn b nh nhân: Các sản < /b> phụ < /b> vào đẻ ở < /b> b nh viện phụ < /b> sản < /b> Trung Ương được chẩn đoán là nhiễm HBV với đầy đủ các tiêu chuẩn lựa chọn b nh nhân như trên từ tháng 01 năm 2006 đến tháng 12 năm. .. viêm < /b> gan < /b> cấp ở < /b> 1 b nh viện sản < /b> ở < /b> Egypt, Medhat nhận thấy: tỷ lệ biến chứng của thai và < /b> biến chứng sản < /b> khoa ở < /b> các b nh nhân b viêm < /b> gan < /b> cấp cao hơn hẳn so với các sản < /b> phụ < /b> không b viêm < /b> gan;< /b> đặc < /b> biệt, viêm < /b> gan < /b> làm biến chứng chảy máu sau đẻ tăng lên nhiều lần Cũng theo kết quả nghiên < /b> cứu < /b> của tác giả này: khi có biến chứng viêm < /b> gan < /b> nặng, tỷ lệ biến chứng cho thai tăng lên, từ 18,6% đối với viêm < /b> gan < /b> thông... [47], [58 ] Việt Nam là một nước có tỷ lệ VGVR lưu hành cao Theo điều tra năm 1996, ở < /b> Hà Nội có khoảng 12.9% số phụ < /b> nữ có thai b nhiễm virus viêm < /b> gan < /b> B [32] Ở những thai phụ < /b> b nhiễm virus viêm < /b> gam B, đặc < /b> biệt với các sản < /b> phụ < /b> chuyển < /b> dạ < /b> đẻ có rất nhiều tai biến cho con như đẻ non, chết chu sinh Tử vong mẹ cao do chảy máu sau đẻ và < /b> hôn mê gan < /b> Tại B nh viện phụ < /b> sản < /b> Trung ương, mỗi năm có một số sản < /b> phụ < /b> b ... VGVR B ở < /b> phụ < /b> nữ có thai ở < /b> Châu Á và < /b> Châu Phi thường có nét đặc < /b> trưng là hay gây thể teo gan < /b> cấp hây tối cấp so với các đối tượng khác, tỷ lệ teo gan < /b> cấp có thể xảy ra ở < /b> 20% các trường hợp thai nghén mắc viêm < /b> gan < /b> B cấp Theo Trịnh Ngọc Phan: viêm < /b> gan < /b> ở < /b> phụ < /b> nữ mang thai có đặc < /b> điểm:< /b> B cấp Theo Trịnh Ngọc Phan: viêm < /b> gan < /b> B ở < /b> phụ < /b> nữ mang thai có đặc < /b> điểm:< /b> triệu chứng lâm < /b> sàng < /b> ở < /b> thời kỳ vàng da rất rõ và < /b> nhất... chống b i liệu của tuyến yên Trong < /b> viêm < /b> gan < /b> nặng, tế b o gan < /b> b huỷ hoại, hormone này tích lại góp phần gây thiểu niệu, phù, huyết áp hạ 19 Rối loạn chức phận chuyển < /b> hoá mật xảy ra ở < /b> tất cả các b nh nhân VGVR B: tế b o gan < /b> b sưng to gây chèn ép những vi quản mật trong < /b> gan < /b> hoặc b n thân các ống mật này cũng b viêm < /b> và < /b> gây tắc, b nh nhân sẽ b vàng da, bilirubin sẽ tăng cao trong < /b> máu, nhất là bilirubin... nhập và < /b> nhân lên ở < /b> trong < /b> tế b o gan < /b> Sau đó, có sự nhận dạng và < /b> kích hoạt lympho của đại thực b o, rồi lympho T độc tế b o, tế b o Kuffer sẽ đến phá huỷ những tế b o gan < /b> b nhiễm HBV Như vậy, VGVR B có sinh lý b nh giống như b nh “thải mảnh ghép” để chống lại kháng nguyên của virus hiện diện ở < /b> trên màng tế b o gan < /b> [20], [52 ] Các nghiên < /b> cứu < /b> khác cũng chứng minh rằng: các thể b nh và < /b> mức độ tổn thương... của b nh nhân [3], [ 15] , [77] Tất cả các nghiên < /b> cứu < /b> về vấn đề chảy máu sau đẻ đều có chung một nhận xét: máu chảy không đông, các b nh nhân này đều được kiểm soát tử cung và < /b> tiêm oxytocin, một số trường hợp vẫn tiếp tục b chảy máu dù tử cung co tốt Vũ Khánh Lân [21], sau khi nghiên < /b> cứu < /b> tình hình viêm < /b> gan < /b> tại B nh Viện C nay là ( B nh viện Phụ < /b> sản < /b> Trung ương) năm 1978, đã kết luận: b nh nhân mắc b nh . NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CẬN LÂM SÀNG VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP XỬ TRÍ TRONG CHUYỂN DẠ Ở SẢN PHỤ VIÊM GAN B TẠI B NH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG TRONG 5 NĂM (2006 - 2010) Chuyên ngành: Sản phụ. VGVR B cấp trong chuyển dạ chưa được nghiên cứu nhiều. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và phương pháp xử trí trong chuyển dạ ở sản phụ. sản phụ viêm gan B tại B nh viện Phụ sản Trung ương trong 5 năm (2006 - 2010)”. Nhằm hai mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm của viêm gan virus B trên sản phụ chuyển dạ đẻ. 2.