ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng động mạch vành cấp (HCMVC) tình trạng thiếu máu tim cấp tính tắc nghẽn phần hay hoàn toàn nhánh động mạch vành (ĐMV) ni dưỡng vùng tim Hội chứng bao gồm: đau thắt ngực khơng ổn định (ĐTNKƠĐ), nhồi máu tim có đoạn ST chênh lên nhồi máu tim khơng có đoạn ST chênh lên HCMVC nguyên nhân hay gặp trường hợp đến khám phịng khám cấp cứu đau ngực, chiếm đến 20% Ở Mỹ, hàng năm có khoảng 1,7 triệu bệnh nhân nhập viện HCMVC Tại Việt Nam chưa có thống kê tỉ lệ mắc, tỉ lệ tử vong HCMVC cách toàn diện Nhưng thực tế, số bệnh nhân nhập viện hội chứng biến chứng ngày gia tăng Ngồi ảnh hưởng đến chất lượng sống bệnh nhân, HCMVC gánh nặng lớn cho kinh tế toàn xã hội Mất ổn định mảng xơ vữa động mạch vành nguyên nhân dẫn đến HCMVC Sự gia tăng HCMVC nói riêng bệnh lý tim mạch nói chung lý giải gia tăng yếu tố nguy xơ vữa động mạch (XVĐM) như: hút thuốc (HTL), đái tháo đường (ĐTĐ), béo phì, tăng huyết áp (THA), rối loạn lipid máu (RLLP)….Hiện nhiều tác giả có quan điểm xem XVĐM tình trạng viêm Theo tác giả XVĐM bệnh đa yếu tố, có nhiều giai đoạn mà phản ứng viêm diện tất giai đoạn từ giai đoạn khởi đầu tiến triển sau có nứt vỡ mảng xơ vữa Một dấu ấn viêm protein C phản ứng (C – Reactive Protein, CRP) Đây protein chủ yếu tế bào gan tổng hợp có tình trạng viêm nhiễm Ngày nhà nghiên cứu cho CRP không đơn dấu ấn viêm mà cịn có vai trị bệnh sinh quan trọng bệnh XVĐM nói chung bệnh ĐMV nói riêng Nhiều nghiên cứu cho thấy tương quan nồng độ CRP với kích thước vùng nhồi máu tim (NMCT), mức độ tử vong HCMVC có giá trị tiên lượng biến chứng… Do việc xác định nồng độ CRP, đặc biệt qua xét nghiệm CRP siêu nhạy (high sensitivity CRP, hs-CRP) góp phần việc tiên lượng mức độ nặng bệnh qua định hướng điều trị sớm tích cực nhằm cải thiện chất lượng sống góp phần làm giảm tỉ lệ tử vong biến chứng sau HCMVC Ở Việt Nam, có số nghiên cứu nồng độ hs-CRP bệnh nhân bị bệnh động mạch vành có ứng dụng điều trị theo dõi bệnh nhân bị bệnh ĐMV Với mong muốn tìm hiểu thêm nồng độ hs-CRP bệnh nhân HCMVC, tiến hành nghiên cứu đề tài: “Khảo sát nồng độ hs-CRP huyết tương bệnh nhân hội chứng động mạch vành cấp” với hai mục tiêu sau: Khảo sát nồng độ hs-CRP huyết tương bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp Tìm hiếu giá trị tiên lượng sớm (sau 30 ngày) nồng độ hsCRP huyết tương mối liên quan với số số sinh học bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP 1.1.1 Lịch sử bệnh động mạch vành, hội chứng mạch vành cấp Thuật ngữ "đau thắt ngực" William Heberden đưa lần năm 1768 để mô tả trường hợp đau ngực nghi co thắt loét Những nhận xét kinh điển Heberden xem khởi đầu việc nghiên cứu bệnh mạch vành Năm 1809 Allan Burns so sánh đau thắt ngực với cảm giác khó chịu lại với chân bị bó chặt, quan điểm có giá trị đến ngày Giả thuyết mảng xơ vữa dễ tổn thương Micheal Davier mô tả Erling Falk nứt vỡ mảng xơ vữa dẫn đến hình thành huyết khối ủng hộ mạnh mẽ Trong thực tế lâm sàng, có bệnh nhân đau thắt ngực nhập viện chưa có chẩn đốn xác định NMCT cấp hay ĐTNKƠĐ người thầy thuốc chưa có danh từ chung để bệnh nhân Dẫn đến vấp váp xử trí, tích cực, lơ Do cần thiết phải có danh từ chung để bệnh nhân Thuật ngữ Hội chứng mạch vành cấp (là danh từ chung để trạng thái thiếu máu tim cấp tính) đời đáp ứng địi hỏi [54] Danh từ nói lên chất thiếu máu tim cấp tính xảy ta cách cấp tính bao gồm ba bệnh cảnh tình trạng thiếu máu tim cấp tính này: ĐTNKƠĐ, NMCT có đoạn ST chênh lên, NMCT khơng có đoạn ST chênh lên 1.1.2 Dịch tễ tầm quan trọng hội chứng mạch vành cấp Trên giới, năm 2001, bệnh mạch vành gây 7,2 triệu trường hợp tử vong 52 triệu-năm đời sống tàn phế Mỗi năm có khoảng 5,8 triệu bệnh mạch vành Hiện có khoảng 40 triệu người mắc bệnh mạch vành sống [28] Ở Mỹ, Năm 2006 có 7,3 triệu người mắc bệnh tim mạch, có triệu người bị bệnh mạch vành Theo thống kê Hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA), năm có 600.000 ca nhồi máu tim mới, 500.000 nhồi máu tim tái phát [56] Bệnh mạch vành nguyên nhân gây tử vong hàng đầu người trưởng thành, chiếm tỷ lệ 1/5 trường hợp tử vong 29 giây lại có người bị biến cố mạch vành, khoảng phút lại có người bị tử vong biến cố mạch vành Khoảng 515.000 trường hợp tử vong bệnh mạch vành năm [68] Ở Anh, 100.000 người phụ nữ có 265 người bị NMCT, Tây Ban Nha tỷ lệ 35 100.000 Theo dõi 10 năm 35 nước giới dự án "Khuynh hướng theo dõi yếu tố định bệnh mạch vành" (MONICA), cho thấy, biến cố mạch vành tử vong bệnh mạch vành có khuynh hướng giảm cá nước Bắc Âu Nhưng lại có xu hướng tăng nước Trung Âu, Đông Âu, châu Á, đặc biệt nước phát triển Từ năm 1990 đến năm 2020, dự đoán tỷ lệ tử vong nước phát triển 120% nữ 135% nam [49] Tại Việt Nam, trước năm 1954 thấy trường hợp NMCT bệnh viện Bạch Mai, năm 1965 thấy 22 trường hợp NMCT, 10 trường hợp gặp Bệnh viện Bạch Mai, trường hợp Bệnh viên Hữu Nghị, trường hợp Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng [7] Tại Bệnh viên Bạch Mai, theo thống kê từ năm 1984 - 1989, năm có 30 trường hợp NMCT, từ năm 1989 - 1993, năm có tới 91 trường hợp NMCT [7] Theo Nguyễn Thị Dung cộng Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng khoảng thời gian từ 01/1997 - 12/2000 có 150 bệnh nhân chẩn đoán NMCT cấp, tử vong bệnh viên 45/150 (30%) [6] Theo Đỗ Kim Bảng thống kê Viện Tim mạch Việt Nam năm (8/2001 - 8/2002) có 86 bệnh nhân chẩn đốn NMCT cấp, tỷ lệ tử vong 10,84% [2] Tại Bệnh viên đa khoa Đà Nẵng, theo nghiên cứu Nguyễn Thị Kim Chung, Mai Quốc Thông, thời gian năm 2000 - 2002 có 132 bệnh nhân NMCT nhập viện, tuổi nhỏ 39 tuổi, lớn 92 tuổi [5] Theo thống kê Nguyễn Quang Tuấn - Viện Tim mạch Việt Nam từ 1/2002 - 6/2003 có 149 bệnh nhân chẩn đoán xác định NMCT cấp nằm điều trị nội trú Viện Tim mạch Việt Nam [17] Theo Lê thị Hoài Thu – Tại Viện Tim mạch Việt Nam từ 1/2007 - 10/2007 có 272 bệnh nhân chẩn đoán xác định HCMVC nằm điều trị nội trú Viện Tim mạch Việt Nam [15] Nhìn vào thống kê trên, dễ dàng nhận thấy số lượng bệnh nhân bị HCMVC ngày gia tăng nhanh Vì vậy, HCMVC khơng đề y tế mà vấn đề xã hội cần quan tâm 1.1.3 Cơ chế bệnh sinh hội chứng mạch vành cấp [54] Hội chứng mạch vành cấp xảy cân đối cung cầu oxy cho tim Năm trình sinh lý bệnh dẫn đến hội chứng mạch vành cấp đựơc nêu ra: - Bào mòn, rạn nứt vỡ mảng xơ vữa - Tắc mạch - Quá trình viêm nhiễm trùng - Tắc nghẽn học tiến triển - Thiếu máu tim cấp tính thứ phát tăng nhu cầu oxy tim bệnh nhân bệnh động mạch vành mạn tính Nguyên nhân thường gặp khiến bệnh mạch vành ổn định tiến triển mảng xơ vữa mạch vành không ổn định, nứt vỡ (những mảng xơ vữa dễ bị tổn thương) Khi mảng vữa vỡ ra, lớp duới nội mạc bị lộ tiếp xúc với tiểu cầu, dẫn đến hoạt hoá thụ thể Glycoprotein IIb/IIIa bề mặt tiểu cầu, hoạt hố q trình ngưng kết tiểu cầu hình thành cục máu đơng Nếu cục huyết khối hình thành ạt, lớn, gây tắc hồn toàn động mạch vành gây nhồi máu tim cấp Thực nghiệm lợn nghiên cứu lâm sàng cho thấy làm tắc hẳn động mạch vành gây nhồi máu tim cấp Chụp động mạch vành đầu bệnh nhân nhồi máu tim cấp cho thấy tình trạng tắc hẳn lòng động mạch vành [54] Nếu mảng vỡ nhỏ cục huyết khối không làm tắc hẳn động mạch vành, làm giảm dòng máu tới vùng tim động mạch ni dưỡng, biểu lâm sàng đau thắt ngực không ổn định Nội soi động mạch vành cho thấy, 73,7% bệnh nhân đau thắt ngực khơng ổn định có huyết khối lịng động mạch vành, có 14,8 bệnh nhân đau thắt ngực ổn định có huyết khối lòng động mạch vành [54] Cơ chế làm suy yếu mảng xơ vữa, tạo mảng xơ vữa dễ bị tổn thương [68] Nguy vỡ mảng xơ vữa phụ thuộc vào kiểu mảng vữa xơ phụ thuộc vào kích thước Các mảng xơ vữa mềm giàu lớp lipid dễ bị tổn thương nhạy cảm với vỡ so với mảng xơ vữa cứng, giàu collagen Các nghiên cứu giải phẫu bệnh xác định có yếu tố thúc đẩy khả dễ bị vỡ mảng xơ vữa: (1) kích thước lõi giàu lipid, (2) tình trạng viêm làm phá huỷ mảng xơ vữa, (3) thiếu tế bào trơn làm lành chỗ vỡ Sự tích tụ lipid, thâm nhiễm đại thưc bào thiếu tế bào trơn làm giảm tính bền vững mảng xơ vữa, làm cho dễ bị vỡ Ngược lại, lành qua trung gian tế bào trơn tiến trình sửa chữa làm ổn định mảng xơ vữa, bảo vệ mảng xơ vữa, chống lại vỡ Kích thước mảng xơ vữa độ trầm trọng hẹp ĐMV gây khơng nói lên tính dễ bị tổn thương mảng xơ vữa Nhiều mảng xơ vữa dễ bị tổn thương không nhìn thấy qua hình ảnh chụp mạch vành chúng có kích thước nhỏ tái cấu trúc bù trừ mạch máu Sự bào mòn nứt vỡ mảng xơ vữa Các quan sát giải phẫu bệnh nhân thấy, bao nang mảng xơ vữa vỡ bị thâm nhiễm nặng nề tế bào bọt đại thực bào, tế bào lumpho T hoạt hố, chứng tỏ q tình viêm tiến triển chỗ vỡ mảng xơ vữa Các đại thực bào có khả thối hố chất ngoại bào cách thực bào cách tiết enzym tiêu protein như: metalloproteinase, cystein proteonasines Các chất làm yếu bao xơ mảng xơ vữa, tạo điều kiện cho mảng xơ vữa vỡ Tương bào đựơc hoạt hoá tiết enzym tiêu protein mạnh mẽ tryptase, chymase Người ta tìm thấy tương bào chỗ nhồi cao mảng xơ vữa (vai mảng xơ vữa) chỗ mảng xơ vữa bị vỡ Các phân tích bệnh học cịn cho thấy, có thiếu tế bào trơn mảng xơ vữa dễ vỡ Các chất trung gian q trình viêm làm cho tế bào trơn chết theo chương trình, ức chế tổng hợp chất collagen từ thể bào trơn Sự tổng hợp collagen bị giảm sút làm hỏng khả sửa chữa trì bao nang xơ-sợi mảng xơ vữa Sự giảm tổng hợp sợi collagen tăng giáng hoá sợi chế làm cho bao nang bị mỏng đi, trở nên dễ bị nứt vỡ Hình ảnh giai đoạn tiến triển mảng xơ vữa động mạch từ lúc bắt đầu hình thành có biến chứng (vỡ mảng xơ vữa) Hình 1.1: Rối loạn chức nội mơ XVĐM Hình 1.2: Hình thành vệt mỡ XVĐM Hình 1.3: Hình thành vỏ bao xơ mảng XVĐM Hình 1.4: Mảng xơ vữa không ổn định: vỡ mảng xơ vữa 1.2 MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH Nghiên cứu Framingham Heart Study theo dõi 7733 người, tuổi từ 40 đến 94 lúc đầu không mắc bệnh tim mạch, để đánh giá nguy mắc bệnh tim mạch đời [60] Đối với người 40 tuổi, nguy mắc bệnh tim mạch phần đời lại 48,6% nam 31,7% nữ Ngay với người khơng có biểu bệnh tim mạch tuổi 70 nguy mắc bệnh tim mạch phần đời lại 34,9% với nam 24,2% với nữ Những nguy biến động nhiều, phụ thuộc phần lớn vào gánh nặng chồng chất yếu tố nguy 1.2.1 Các yếu tố nguy không thay đổi được: - Tuổi (Lớn tuổi): Khoảng 82% người tử vong bệnh mạch vành từ 65 trở lên Nam > 45 tuổi, nữ > 55 tuổi coi nguy mắc tim mạch 10 Trước Toss cộng ghi nhận có tương quan thuận mức độ trung bình nồng độ CRP fibrinogen bệnh nhân NMCT khơng có sóng Q bệnh nhân ĐTNKƠĐ (r = 0,45; p < 0,001) [91] Trương Phi Hùng thấy có tương quan mức độ yếu nồng độ hs-CRP fibrinogen bệnh nhân HCMVC (r = 0,203; p = 0,04) [10] 4.4 hs – CRP VÀ TỬ VONG 30 NGÀY Ở BỆNH NHÂN HCMVC Trong nghiên cứu chúng tôi, so sánh xác suất sống cịn tích lũy nhóm bệnh nhân có nồng độ đỉnh hs-CRP ≤ mg/L; 3mg/L < hs-CRP < 10 mg/L; hs-CRP ≥ 10 mg/L thấy khơng có khác biệt tử vong nhóm bệnh nhân (Log-rank = 4,805; p = 0,09; biểu đồ 3.3) Tuy nhiên tiếp tục tiến hành so sánh xác suất tích lũy tử vong nhóm bệnh nhân nghiên cứu cách gộp nhóm bệnh nhân thành nhóm chúng tơi có kết quả: Nhóm bệnh nhân có nồng độ đỉnh hs-CRP > mg/L có xác suất tử vong tích lũy cao so với nhóm bệnh nhân có nồng độ hs-CRP ≤ mg/L (Log-rank = 4,43; p = 0,035) Nhóm bệnh nhân có nồng độ đỉnh hs-CRP ≥ 10 mg/L có xác suất tử vong tích lũy cao so với nhóm bệnh nhân có nồng độ hs-CRP < 10 mg/L (Logrank = 3,681; p = 0,055) Tuy nhiên khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê Nhóm bệnh nhân có nồng độ đỉnh hs-CRP ≥ 10 mg/L có xác suất tử vong tích lũy cao so với nhóm bệnh nhân có nồng độ hs-CRP ≤ mg/L (Log-rank = 4,363; p = 0,037) Từ nhận xét bệnh nhân HCMVC có nồng độ đỉnh hs-CRP ≥ 10 mg/L có tỷ lệ tử vong tích lũy cao so với nhóm bệnh nhân có nồng độ đỉnh hs-CRP < 10mg/L Nhưng bệnh nhân HCMVC có nhiều yếu tố tiên lượng tử vong khác, chúng tơi sử dụng phương pháp hồi quy đa biến để đánh giá biến có ý nghĩa tiên lượng sống cịn hay khơng 4.4.1 Tuổi 76 Trong nghiên cứu bệnh nhân tuổi cao nguy tử vong lớn, hồi quy đa biến cho thấy tuổi có ý nghĩa tiên lượng tử vong (RR = 1,09; 95%CI 1,06-1,17) tương tự nghiên cứu Richardson bệnh nhân NMCT cấp nguy tương đối RR = 1,05 với 95%CI (1,02-1,07) [] Nhiều nghiên cứu thấy thân tuổi yếu tố định tiên lượng xấu mà tuổi yếu tố báo hiệu yếu tố bệnh cảnh phối hợp như: tổn thương nhiều mạch vành hơn, tuần hoàn bàng hệ hơn, suy tim nhiều hơn, hay có suy giảm chức thận… 4.4.2 Giới Nghiên cứu chúng tôi, bệnh nhân HCMVC chủ yếu nam giới chiếm 76,5% so với nữ giới 23,5% Phân tích hồi quy đa biến đánh giá vai trị tiên lượng tử vong thu RR = 1,25 95%CI (0,74-3,81) Khơng có khác biệt tử vong hai giới (p= 0,481) Các nghiên cứu lớn bệnh mạch vành cho thấy nữ giới có tiên lượng tử vong cao so với nam giới: nghiên cứu “A Comparison of the Early Outcome of Acute Myocardial Infarction in Women and Men” Robeto Malacrida với 9.600 nữ 26.480 nam NMCT điều trị thuốc tiêu huyết khối cho kết sau 30 ngày giới nữ tử vong cao với RR = 1,20 (1,11-1,29) bệnh nhân NMCT thường lớn tuổi so với nam giới hay kèm theo bệnh phối hợp (đái tháo đường, THA, suy tim), đến viện muộn so với nam giới[] Theo nghiên cứu GUSTO IIB cho thấy bệnh nhân nữ giới thường lớn tuổi có bệnh phối hợp kèm theo (ĐTĐ, THA, suy tim, ĐTN) bệnh nhân nam giới Bệnh nhân nữ giới có nhiều biến chứng can thiệp nữ giới [] Nghiên cứu đo số lượng bệnh nhân hạn chế nên chưa thấy khác biệt 4.4.3 Tần số tim > 100 chu kỳ/phút 77 Các bệnh nhân có nhịp tim nhanh 100 chu kỳ/phút nghiên cứu có nguy tử vong gấp 4,03 lần so với bệnh nhân nhịp tim 100 chu kỳ/ phút, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,001 Nhịp tim nhanh yếu tố tiên lượng tử vong chứng minh nhiều nghiên cứu.[] 4.4.4 Huyết áp tâm thu < 100 mmHg Các bệnh nhân có huyết áp tâm thu 100 mmHg lúc nhập viện nghiên cứu chúng tơi có nguy tử vong gấp 5,12 lần so với bệnh nhân có huyết áp tâm thu 100 mmHg (95% CI 2,75-14,83), khác biệt có ý nghĩa thống kê với p 100 chu kỳ/phút 77 4.4.4 Huyết áp tâm thu < 100 mmHg 78 4.4.5 Phân độ KILLIP .78 4.4.6 Nồng độ CK đỉnh 78 4.4.7 Nồng độ CK-MB đỉnh .79 4.4.8 Nồng độ đỉnh hs-CRP (Peak hs-CRP) 79 4.4.9 Phân suất tống máu siêu âm tim 80 KẾT LUẬN 81 KIẾN NGHỊ 82 PHỤ LỤC DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1: Rối loạn chức nội mơ XVĐM .8 Hình 1.2: Hình thành vệt mỡ XVĐM Hình 1.3: Hình thành vỏ bao xơ mảng XVĐM Hình 1.4: Mảng xơ vữa không ổn định: vỡ mảng xơ vữa .10 Hình 1.5: Hình ảnh phân tử CRP .23 Hình 1.6 Mơ hình giải thích tác động tiền viêm CRP 36 DANH MỤC BẢNG BIỂU Bảng 3.1: Tỷ lệ bệnh nhân nhóm nghiên cứu .50 Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 50 Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ bệnh nhân theo giới 51 Bảng 3.3: Đặc điểm nhóm nghiên cứu 51 Bảng 3.4: Nồng độ hs-CRP trung bình nhóm nghiên cứu 51 Bảng 3.5: Nồng độ hs-CRP máu phân nhóm bệnh nhân .52 Bảng 3.6: So sánh nồng độ trung bình hs-CRP máu phân nhóm bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh NMCT cấp khơng có ST chênh 52 Bảng 3.7: So sánh nồng độ trung bình hs-CRP máu phân nhóm bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh ĐTNKƠĐ 53 Bảng 3.8: So sánh nồng độ trung bình hs-CRP máu phân nhóm bệnh nhân NMCT cấp khơng có ST chênh ĐTNKƠĐ 53 Bảng 3.9: So sánh hs-CRP số mạch tổn thương thời điểm 54 Bảng 3.10: Tương quan nồng độ hs-CRP số yếu tố .54 Bảng 3.11: So sánh nồng độ hs-CRP phân nhóm bệnh nhân HCMVC 55 Bảng 3.12: Diễn biến tử vong nhóm điều trị 30 ngày .56 Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ sống bệnh nhân HCMVC 30 ngày 57 Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ sống ba nhóm có peak hs-CRP ≤ mg/L, mg/L < peak hs-CRP < 10mg peak hs-CRP ≥ 10 mg/L bệnh nhân HCMVC 30 ngày 57 Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ sống hai nhóm có peak hs-CRP ≤ mg/L peak hsCRP > mg/L bệnh nhân HCMVC 30 ngày 59 Biểu đồ 3.5: Tỷ lệ sống cịn hai nhóm có peak hs-CRP < 10 mg/L peak hsCRP ≥ 10 mg/L bệnh nhân HCMVC 30 ngày 60 Biểu đồ 3.6: Tỷ lệ sống hai nhóm có peak hs-CRP ≤ mg/L peak hsCRP ≥ 10 mg/L bệnh nhân HCMVC 30 ngày 61 Bảng 3.13: Các yếu tố lâm sàng tiên lượng tử vong bệnh nhân HCMVC 62 ... nhân HCMVC, tiến hành nghiên cứu đề tài: ? ?Khảo sát nồng độ hs-CRP huyết tương bệnh nhân hội chứng động mạch vành cấp? ?? với hai mục tiêu sau: Khảo sát nồng độ hs-CRP huyết tương bệnh nhân hội chứng. .. vấn đề xã hội cần quan tâm 1.1.3 Cơ chế bệnh sinh hội chứng mạch vành cấp [54] Hội chứng mạch vành cấp xảy cân đối cung cầu oxy cho tim Năm trình sinh lý bệnh dẫn đến hội chứng mạch vành cấp đựơc... định Nội soi động mạch vành cho thấy, 73,7% bệnh nhân đau thắt ngực khơng ổn định có huyết khối lịng động mạch vành, có 14,8 bệnh nhân đau thắt ngực ổn định có huyết khối lịng động mạch vành [54]