Y Học Hạt Nhân 2005 Hoa Súng Santé Dới đây là một số hình ảnh xạ hình phổi bình thờng và bệnh lý. Hình 4.67 : Ghi hình thông khí phổi với Tc - 99m polystyrene Bên trái: Hình ảnh thông khí phổi bình thờng Bên phải: Hình ảnh ung th phế quản ở phổi phải Hình 4.65: Thiết bị và sơ đồ máy hít thở khí phóng xạ dùng trong ghi hình thông khí phổi. Hình 4.66: Một số t thế ghi hình phổi Click to buy NOW! P D F - X C h a n g e V i e w e r w w w . d o c u - t r a c k . c o m Click to buy NOW! P D F - X C h a n g e V i e w e r w w w . d o c u - t r a c k . c o m Y Học Hạt Nhân 2005 Hoa Súng Santé Hình 4.68: Xạ hình tới máu phổi bình thờng (ghi hình ở một số t thế khác nhau) Hình 4.69 : Xạ hình tới máu và thông khí phổi ở bệnh nhân có bóng khí lớn Hình A và B: Hình ảnh xạ hình tới máu (A) và t hông khí phổi với Xe-133, trớc phẫu thuật: Xuất hiện một vùng rộng lớn không tập trung HTPX ở phổi trái. Hình C và D: Sau phẫu thuật: đ có sự tới máu và thông khí phổi trở lại ở phổi trái Hình 4.70 : Kết hợp ghi hình tới máu và thông khí phổi để chẩn đoán tắc mạch phổi. Hình bên trái: Ghi hình tới máu phổi: có tổn thơng tắc mạch ở thuỳ dới phổi phải (không tập trung HĐPX ) Hình bên phải: Ghi hình thông khí phổi: tập trung HĐPX bình thờng Kết luận: Có tổn thơng tắc mạch ở thuỳ dới phổi phải Click to buy NOW! P D F - X C h a n g e V i e w e r w w w . d o c u - t r a c k . c o m Click to buy NOW! P D F - X C h a n g e V i e w e r w w w . d o c u - t r a c k . c o m Y Học Hạt Nhân 2005 Hoa Súng Santé 7. Chẩn đoán một số bệnh đờng tiêu hoá Nhìn chung các kỹ thuật y học hạt nhân mới chỉ đóng góp một phần khá khiêm tốn trong chẩn đoán các bệnh thuộc ống tiêu hoá. Nguyên nhân chính là do khó khăn về kỹ thuật: Việc đánh dấu bên trong cơ thể (internal labelling) các chất chuyển hoá phải đảm bảo duy trì đợc sự chuyển hoá bình thờng và trong nhiều trờng hợp phải sử dụng 14 C và 3 H. Đó là những đồng vị phóng xạ phát tia beta năng lợng thấp đòi hỏi phải đợc đo ngoài cơ thể (in vitro) bằng phơng pháp nhấp nháy lỏng chứ không thể đo trên cơ thể sống (in vivo). Trong thực hành lâm sàng, ngời ta thờng sử dụng các ĐVPX phát tia gamma ( 131 I, 57 Co, 56 Co, 51 Cr, 99m Tc, keo Au - 198, 113 In, 75 Se ) để thăm dò chức năng ống tiêu hoá nh: - Thăm dò chức năng hấp thu (hấp thu mỡ với acid oleic và triolein gắn 131 I hoặc 125 I, hấp thu vitamin B 12 với vitamin B 12 - 57 Co hoặc 58 Co). - Thăm dò mất máu theo đờng tiêu hoá với hồng cầu - 51 Cr, mất protein theo đờng ruột với albumin - 51 Cr. - Thăm dò chức năng gan và tình trạng đờng dẫn mật với Rose Bengal - 131 I. - Đánh giá chức năng dạ dày ruột: + Đánh giá chức năng thực quản qua đờng uống với nớc có chứa chất keo sulfur đánh dấu 99m Tc ( 99m Tc -sulfur colloid). + Đánh giá tình trạng trào ngợc dạ dày - thực quản (Gastroesophageal reflux) qua đờng uống với sữa có chứa 99m Tc - sulfur colloid. Kỹ thuật này nhằm đánh giá các chất trong dạ dày trào ngợc lên thực quản và tính đợc số lợng trào ngợc là bao nhiêu. + Đánh giá tình trạng trào ngợc ruột - dạ dày (Enterogastric reflux, EGR) với 99m Tc - IDA (tiêm tĩnh mạch), đồng thời với 111 In - DTPA trộn với thức ăn có mỡ (qua đờng miệng). Hình 4.71a : Hình ảnh tắc mạch phổi rải rác ở một bệnh nhân 85 tuổi Hình 4.71b : Hình ảnh bóng khí phế thũng (Emphysematous bulla) ở cực trên thuỳ trái. Bệnh nhân nữ 30 tuổi: vị trí bóng tràn khí thể hiện bằng vùng giảm và mất tới máu phổi (vùng khuyết HĐPX ở cực trên thuỳ trái) Click to buy NOW! P D F - X C h a n g e V i e w e r w w w . d o c u - t r a c k . c o m Click to buy NOW! P D F - X C h a n g e V i e w e r w w w . d o c u - t r a c k . c o m Y Học Hạt Nhân 2005 Hoa Súng Santé + Đánh giá tình trạng phóng xuất co bóp của dạ dày (gastric emptying, GE) qua đờng ăn với 99m Tc - sulfur colloid, 99m Tc - albumin colloid, 111 In - DTPA tuỳ theo nghiệm pháp đợc thực hiện với thức ăn, lỏng hay hỗn hợp. - Ghi hình một số cơ quan: + Ghi hình hệ thống gan mật (Liver and biliary inmaging) với 99m Tc đợc đánh dấu với IDA (Iminodiacetic acid) hay HIDA (Hepatobiliary IDA); lidofenin (dimethyl- IDA); dẫn xuất của di-isopropyl, disofenin hay DISIDA, mebrofenin (trimethy- bromo). + Ghi hình gan - lách với chất keo phóng xạ (Colloidal liver-spleen scanning): ngời ta thờng sử dụng các chất keo (colloid) đánh dấu với 198 Au, hiện nay chủ yếu dùng 99m Tc (keo sulfur: 99m Tc-sulfur colloid). + Ghi hình tới máu gan (Hepatic perfusion imaging) với 99m Tc - MAA hoặc ghi hình kết hợp với keo sulfur - 99m Tc . + Chụp hình nhấp nháy túi mật (Cholescintigraphy) với 99m Tc - IDA. + Chụp hình túi thừa Mecken (Mecken scanning) với 99m TcO 4 . + Phát hiện chảy máu dạ dày - ruột với 99m Tc đánh dấu keo sulfure hoặc 99m Tc đánh dấu hồng cầu. + Đánh giá tình trạng gan ghép bằng chụp hình nhấp nháy với 99m Tc - IDA. Dới đây chỉ giới thiệu phơng pháp ghi hình nhấp nháy gan là một trong những phơng pháp đợc áp dụng nhiều trong lâm sàng. 7.1. Ghi hình nhấp nháy gan (Xạ hình gan) Gan là một trong nbững cơ quan đầu tiên mà ngời ta thực hiện đợc việc chụp hình nhấp nháy. Năm 1951 Cassen, Stirrett và Yuht là những ngời đầu tiên chụp hình nhấp nháy gan với chất keo đánh dấu 198 Au để phát hiện các tổn thơng của gan. Rose Bengal - 131 I cũng sớm đợc dùng để chụp hình gan dựa vào việc đánh dấu các tế bào nhu mô gan. Sau đó những DCPX mới để đánh dấu vào tế bào liên võng nội mô của gan nh keo 99m Tc, keo 113m In, microaggregat albumin huyết thanh - 131 I thì kỹ thuật ghi hình gan đ có những bớc tiến quan trọng. 7.1.1. Nguyên lý: Tổ chức gan bình thờng gồm 2 loại tế bào khác nhau là tế bào nhu mô gan và tế bào liên võng nội mô. Các chất màu đánh dấu phóng xạ (Rose Bengal - 131 I: Tetra iodotetrachlorofluorescein) hoặc BSP - 131 I (Bromsunfophtalein) sau khi đợc tiêm v cơ thể sẽ thâm nhập vào tế bào nhu mô gan do có đặc điểm là lọc các chất màu và bài xuất theo đờng mật nên sẽ giúp chúng ta ghi hình đợc gan và đánh giá đợc chức năng của tế bào nhu mô gan, đồng thời biết đợc tình trạng túi mật và đờng mật, phát hiện đợc một số rối loạn bệnh lí về gan mật. Có thể ghi hình gan dựa vào khả năng thực bào của các tế bào liên võng nội mô (tế bào Kupffer). Các tiểu thể keo sau khi tiêm vào tĩnh mạch sẽ đợc rời khỏi máu do hiện tợng thực bào của các tế bào liên võng nội mô. Trong cơ thể ngời bình thờng thì 85% tế bào liên võng nội mô tập trung tại gan, 5 ữ 10% tại lách, phần còn lại phân bố trong tuỷ xơng. Sự phân bố các tế bào liên võng nội mô trong gan và lách tơng đối thuần nhất. Dựa vào các đặc điểm trên ngời ta đ dùng một số chất đánh dấu bằng ĐVPX phát tia gamma nh keo vàng ( 198 Au), keo 99m Tc xâm nhập vào các tế bào liên võng nội mô để ghi hình gan. Sau khi tiêm hỗn dịch keo phóng xạ vào tĩnh mạch chúng sẽ phân bố đều trong các cơ quan này và cho phép ta ghi hình đợc các cơ quan đó. Khi có sự phá huỷ kiến tạo bình thờng của gan thì các tế bào liên võng nội mô ở vùng tổn thơng cũng bị tổn thơng hoặc bị thay thế, do vậy tại vùng tổn thơng sẽ Click to buy NOW! P D F - X C h a n g e V i e w e r w w w . d o c u - t r a c k . c o m Click to buy NOW! P D F - X C h a n g e V i e w e r w w w . d o c u - t r a c k . c o m Y Học Hạt Nhân 2005 Hoa Súng Santé không tập trung các chất keo đánh dấu phóng xạ (hoặc tập trung ít hơn). Kết quả sẽ xuất hiện một vùng "lạnh" hay vùng "khuyết" hoạt độ phóng xạ trên hình ghi của cơ quan đó. 7.1.2. Chỉ định: Ghi hình gan thờng đợc chỉ định trong các trờng hợp: cần đánh giá hình dạng, vị trí, kích thớc của gan. Phát hiện và định vị các tổn thơng khu trú nh ung th gan (nguyên phát hoặc di căn), áp xe, nang , đánh giá các bệnh gan khuyếch tán nh viêm gan, xơ gan. Đánh giá các khối u vùng bụng và để định ranh giới gan trong các bệnh ngoài gan nh áp xe dới cơ hoành, u sau phúc mạc. Theo dõi bệnh nhân ung th gan sau điều trị hoá chất, phẫu thuật Các chất màu đánh dấu phóng xạ (Rose Bengal - 131 I ) còn giúp ta chẩn đoán phân biệt hoàng đản tắc mật với hoàng đản không tắc mật, tắc đờng mật cấp tính hoàn toàn với không hoàn toàn, giúp phân định ranh giới của gan trái khi hình gan bị lẫn với lách khi ghi hình gan bằng keo Sulfur - 99m Tc hay Phyton - 99m Tc. Tuy nhiên ghi hình nhấp nháy gan vẫn có những hạn chế nhất định là: chỉ có thể phát hiện đợc những tổn thơng với đờng kính 2,5 ữ 3 cm. Hạn chế này do khả năng phân giải của detector, kích thớc lớn của cơ quan và do động tác hô hấp của bệnh nhân. Ngoài ra sự khác biệt giải phẫu học khá lớn ở những ngời bình thờng cũng làm đánh giá sai kết quả. 7.1.3. Dợc chất phóng xạ: dùng để ghi hình gan tuỳ thuộc vào việc đánh dấu vào tế bào liên võng nội mô hoặc đánh dấu vào các tế bào nhu mô gan: Để đánh dấu vào hệ liên võng nội mô có thể sử dụng keo vàng ( 198 Au), keo Sulfua - 99m Tc, Phyton - 99m Tc hoặc microaggregat - 131 I Để đánh dấu vào tế bào nhu mô gan thờng dùng các chất màu: Rose Bengal - 131 I, BSP - 131 I 7.1.4. Thiết bị: Ngời ta có thể ghi hình gan bằng máy xạ hình vạch thẳng Scanner, ghi hình động bằng Gamma Ccamera, SPECT, PET, SPECT - CT, PET - CT. 7.1.5. Đánh giá kết quả: a. Đánh dấu bằng các chất keo phóng xạ (keo 99m Tc ) vào tế bào liên võng nội mô: Sau khi tiêm nếu gan bình thờng sẽ thấy HĐPX phân bố đồng đều, gan phải nhiều hơn gan trái (do nhu mô gan phải dày hơn gan trái), lách không lên hình hoặc rất ít hoạt độ phóng xạ. Đánh dấu bằng các chất keo phóng xạ giúp cho ta đánh giá đợc những bất thờng thể hiện qua các vùng giảm hoặc khuyết HĐPX, thay đổi kích thớc Phát hiện các tổn thơng khu trú (choán chỗ) thờng gặp trong ung th gan, áp xe gan, nang trong gan, u máu, dị tật bẩm sinh, sẹo, chấn thơng Xác định các tổn thơng thay đổi kích thớc (tăng hoặc giảm). Tổn thơng khuyếch tán (HĐPX tập trung không đều), thờng gặp trong viêm gan cấp, mn, xơ gan, các quá trình thâm nhiễm nh lymphoma hay bệnh bạch cầu Ngoài ra có thể thấy giảm hoạt độ chung ở gan hay đi kèm với tăng HĐPX ở lách và tuỷ xơng (nh trong bệnh xơ gan lách to kiểu Banti). b. Đánh dấu các chất màu vào tế bào nhu mô gan: bình thờng 10 ữ 15 phút sau khi tiêm các chất màu đánh dấu phóng xạ (Rose Bengal - 131 I ) thì phần lớn HĐPX tập trung trong tổ chức gan. Sau đó HĐPX bắt đầu xuất hiện ở túi mật và theo mật vào ruột non. ở ngời bình thờng bao giờ cũng thấy hoạt độ ở ruột non sau 1 giờ. Bất thờng thể hiện ở chỗ không thấy hoặc thấy muộn hoạt độ vùng ruột, thanh thải chất màu ra khỏi máu chậm, thể hiện ở hoạt độ vùng tim trên hình ghi sau 1 giờ cũng nh có tập trung hoạt độ phóng xạ ở thận. Click to buy NOW! P D F - X C h a n g e V i e w e r w w w . d o c u - t r a c k . c o m Click to buy NOW! P D F - X C h a n g e V i e w e r w w w . d o c u - t r a c k . c o m . ( 131 I, 57 Co, 56 Co, 51 Cr, 99m Tc, keo Au - 198, 113 In, 75 Se ) để thăm dò chức năng ống tiêu hoá nh: - Thăm dò chức năng hấp thu (hấp thu mỡ với acid oleic và triolein gắn 131 I hoặc 125 I,. 57 Co hoặc 58 Co). - Thăm dò mất máu theo đờng tiêu hoá với hồng cầu - 51 Cr, mất protein theo đờng ruột với albumin - 51 Cr. - Thăm dò chức năng gan và tình trạng đờng dẫn mật với Rose Bengal. thấy HĐPX phân bố đồng đều, gan phải nhiều hơn gan trái (do nhu mô gan phải dày hơn gan trái), lách không lên hình hoặc rất ít hoạt độ phóng xạ. Đánh dấu bằng các chất keo phóng xạ giúp cho