BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG I HC Y H NI PHM VN C ĐáNH GIá HIệU QUả BàI TậP DUỗI McKENZIE KếT HợP VậT Lý TRị LIệU TRONG ĐIềU TRị BệNH NHÂN THOáT Vị ĐĩA ĐệM CộT SốNG THắT LƯNG Chuyờn ngnh: Phc hi chc Mã số : 60.72.43 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS CAO MINH CHÂU HÀ NỘI - 2011 ĐẶT VẤN ĐỀ Đau thắt lưng (ĐTL) vấn đề thường gặp đời sống người Người ta ước tính khoảng 80% người trưởng thành trải qua lần có đau thắt lưng đời [73] Đau thắt lưng nhiều nguyên nhân khác gây nên, ngun nhân vị đĩa đệm (TVĐĐ) Tình trạng xảy chủ yếu người trẻ độ tuổi lao động Mặc dù TVĐĐ gây nguy hiểm đến tính mạng, nhiên tình trạng vấn đề y học thường gặp, ảnh hưởng nhiều đến suất lao động sản xuất, đến chất lượng sống, chi phí điều trị tốn [18] Cột sống nơi phải chịu gần toàn trọng lượng từ phần thể dồn xuống Tải trọng tăng lên mang vác, trạng thái tĩnh lúc chuyển động Sự chịu trọng tải làm cho đĩa đệm dễ bị thối hóa vị, đĩa đệm cột sống thắt lưng nơi dễ tổn thương nhất, đặc biệt hai đĩa đệm L4-L5 L5-S1 Những khám phá, nhận thức đĩa đệm cột sống chuyên ngành mô phôi, giải phẫu bệnh vi cấu trúc, sinh hóa, sinh học đĩa đệm làm sáng tỏ chất làm sở cho hướng nghiên cứu nhiều mặt động học chức đĩa đệm [2] Cùng với phát triển khoa học nói chung y học nói riêng, việc nghiên cứu chẩn đốn, điều trị TVĐĐ ngày có nhiều tiến Các biện pháp điều trị thụ động với nghỉ ngơi giường thời gian dài kết hợp sử dụng thuốc dần thay đổi phương pháp điều trị mang tính tích cực động hơn, việc cho bệnh nhân nằm nghỉ thời gian ngắn kết hợp cho người bệnh vận động sớm với tập vận động để điều trị [47][52] Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng (TVĐĐ CSTL) vấn đề thường gặp lâm sàng sở phục hồi chức Ngoài điều trị phương pháp vật lý trị liệu tập luyện đóng vai trò quan trọng Các tập vận động trị liệu khuynh hướng trị liệu tích cực động nghiên cứu ứng dụng xưa ngày phát triển Phương pháp tập luyện McKenzie phương pháp phổ biến dùng để điều trị có hiệu điều trị đau thắt lưng bao gồm TVĐĐ CSTL nước phương Tây [52][55] Phương pháp tập McKenzie gồm chủ yếu tập duỗi cột sống, có tác dụng điều trị đau thắt lưng thoát vị đĩa đệm Với TVĐĐ CSTL, tập gập cột sống làm tăng lồi đĩa đệm sau, tăng chèn ép lên rễ thần kinh gây nên tình trạng bệnh nặng thêm Ngược lại tập duỗi cột sống phù hợp với sinh học điều trị TVĐĐ làm cho nhân nhầy đĩa đệm dịch chuyển trước, giải phóng chèn ép rễ thần kinh Ở Việt Nam, việc nghiên cứu đánh giá, ứng dụng tập điều trị TVĐĐ CSTL chưa nghiên cứu Vì chúng tơi thực đề tài: “Đánh giá hiệu tập duỗi McKenzie kết hợp vật lý trị liệu điều trị bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng” với mục tiêu chính: Đánh giá hiệu tập duỗi McKenzie kết hợp vật lý trị liệu điều trị bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng Xác định số yếu tố liên quan đến vị đĩa đệm cột sống thắt lưng Chƣơng TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU CHỨC NĂNG – VẬN ĐỘNG HỌC VÙNG CỘT SỐNG THẮT LƢNG - CÙNG Cột sống chia thành đoạn theo chức bao gồm: đoạn cột sống cổ, đoạn cột sống ngực, đoạn cột sống thắt lưng đoạn cột sống cụt Trong đoạn cột sống lại có nhiều đơn vị chức gọi đoạn vận động (đơn vị vận động) [18] 1.1.1 Đoạn vận động cột sống Theo khái niệm Junghanns Schmorl (1968), ĐVVĐ đơn vị cấu trúc chức cột sống Thành phần ĐVVĐ khoảng gian đốt bao gồm nhân nhầy, vòng sợi, mâm sụn, nửa phần thân đốt sống lân cận, dây chằng dọc trước, dây chằng dọc sau, dây chằng vàng, khớp đốt sống tất phần mềm, phận đoạn cột sống tương ứng Khái niệm ngày sử dụng 1.1.2 Đặc điểm cấu tạo đốt sống thắt lưng Đốt sống thắt lưng gồm hai phần chính: thân đốt phía trước, cung đốt phía sau Thân đốt phần lớn đốt sống, chiều rộng lớn chiều cao chiều trước-sau, mặt mặt mâm sụn Cung sống có hình móng ngựa, hai bên mỏm khớp liên cuống Mỏm khớp chia cung sống làm phần, phần trước cung sống, phần sau cung Gai sau gắn vào cung sống đường sau, hai mỏm ngang hai bên gắn vào cung sống gần mỏm khớp, thân đốt với cung sống lỗ đốt sống Lỗ đốt sống hình tam giác, rộng lỗ đốt sống ngực hẹp lỗ đốt sống cổ Riêng đốt L5, thân đốt phía trước cao phía sau để tạo độ ưỡn thắt lưng Đoạn CSTL có tầm hoạt động lớn nên vòng xơ đĩa đệm, nhân nhầy phải có cấu tạo phù hợp để đảm bảo khả chịu lực, đàn hồi di chuyển, giúp cho cột sống thực chức để vận động thể lao động Mọi thay đổi sinh học vùng cột sống tổ chức lân cận gây đau [14][18][19][62] 1.1.3 Mặt khớp mâm sụn Mặt khớp (diện khớp) mặt mặt thân đốt sống liền kề Hai mặt lõm, chúng có đĩa gian đốt sống Mặt khớp phủ mâm sụn Mâm sụn gắn chặt với tận thân đốt sống lớp can xơ có nhiều lỗ nhỏ giúp dinh dưỡng cho khớp gian đốt Mâm sụn cấu trúc thuộc thân đốt, có liên quan chức trực tiếp với đĩa đệm Mâm sụn có hai chức bảo vệ thân đốt sống trao đổi chất đĩa đệm thân đốt sống [18] 1.1.4 Đặc điểm khớp đốt sống lỗ liên đốt Bao khớp đĩa đệm thuộc đơn vị chức năng, có liên quan chặt chẽ với Sự tăng áp lực hay giảm áp lực học lên đĩa đệm làm tăng giảm áp lực cho bao khớp làm tăng giảm khoảng gian đốt sống dẫn tới xơ lệch vị trí khớp làm đẩy nhanh q trình thối hóa khớp đốt sống Lỗ liên đốt: lỗ liên đốt nằm ngang mức với đĩa đệm, lỗ liên đốt có dây thần kinh sống chạy qua nên đĩa đệm rễ dây thần kinh sống gần Khi đĩa đệm bị thoát vị sang bên chèn ép vào lỗ liên đốt, ép trực tiếp vào dây thần kinh gây nên đau Hình 1.1 Cấu tạo đốt sống thắt lưng [22] 1.1.5 Hệ thống dây chằng Hệ thống dây chằng cột sống gao gồm: - Dây chằng dọc trước: có đặc tính chắc, dày, phủ thành trước thân đốt sống phần trước vòng sợi - Dây chằng dọc sau: nằm mặt sau thân đốt từ đốt sống cổ đến xương Khi tới thân đốt sống thắt lưng, dây chằng cịn dải nhỏ khơng hồn tồn phủ kín giới hạn sau đĩa đệm Như vậy, phần sau bên đĩa đệm tự thường xảy TVĐĐ vị trí - Dây chằng vàng: phủ phía sau ống sống, có tính đàn hồi cao Khi cột sống cử động, góp phần kéo cột sống trở nguyên vị trí Sự phì đại dây chằng vàng gây nên đau rễ thắt lưng-cùng, dễ nhầm với TVĐĐ - Các dây chằng gai liên gai sống: chúng góp phần gia cố phần sau đoạn cột sống đứng thẳng gập cột sống tối đa [19] Hình 1.2 Hệ thống dây chằng cột sống thắt lưng [22] 1.1.6 Đặc điểm đĩa đệm cột sống thắt lưng Vùng cột sống thắt lưng gồm đĩa đệm đĩa đệm chuyển đoạn Kích thước đĩa đệm to dần từ xuống dày từ 9-10mm Riêng đĩa đệm thắt lưng-cùng có chiều cao 2/3 chiều cao đĩa L4-L5 Chiều cao đĩa đệm thắt lưng phía trước lớn phía sau nên đĩa đệm có dáng hình thang bình diện đứng thẳng dọc Do vậy, đĩa đệm chưa bị thối hóa vị tạo cho CSTL có độ cong sinh lý ưỡn trước Ngồi việc tạo dáng cho cột sống, đĩa đệm cịn có khả hấp thu, phân tán dẫn truyền làm giảm nhẹ chấn động trọng tải theo dọc trục cột sống - Nhân nhầy: nằm khoảng nối 1/3 1/3 sau đĩa đệm, có chức hấp thu phân tán lực tải trọng Khi vận động nhân nhầy di chuyển phía đối vận với chiều chuyển động Đây đặc điểm làm cho TVĐĐ CSTL dễ phía sau Nhân nhầy cấu tạo lưới liên kết gồm sợi mềm ép chặt vào nhau, chứa chất nhầy lỏng mucoprotein Nhân nhầy chứa nhiều nước, tỷ lệ nước giảm tuổi cao - Sự phân bố thần kinh, mạch máu đĩa đệm: Đĩa đệm cung cấp máu nuôi dưỡng nghèo nàn, chủ yếu phương thức khuếch tán, nhân nhầy khơng có mạch máu - Vòng sợi: đoạn CSTL, phần sau sau bên vòng sợi cấu tạo sợi mảnh nên vịng sợi mỏng chỗ khác Đây điểm yếu vòng sợi Điều yếu tố thuận lợi làm cho đĩa đệm thắt lưng dễ bị phá vỡ gây thoát vị thể sau bên [18][19] 1.2 SINH CƠ HỌC ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƢNG Trong đĩa đệm tổ chức xung quanh tồn hai loại áp lực áp lực thủy tĩnh áp lực keo Ở đĩa đệm bình thường, hai loại áp lực đĩa đệm cân Sự luân chuyển hai loại áp lực có ý nghĩa việc trao đổi chất nhằm nuôi dưỡng đĩa đệm chức phận đoạn vận động cột sống - Áp lực trọng tải lên đĩa đệm thắt lưng Ở tư đứng thẳng, đĩa đệm cột sống nơi phải chịu áp lực từ trọng lượng phần thể dồn xuống (áp lực trọng tải), đĩa đệm cột sống thắt lưng nơi chịu gần toàn trọng tải dồn xuống diện tích nhỏ vài cm2 Mặt khác, phần thể thay đổi tư khỏi trục sinh lý cịn làm cho áp lực trọng tải tăng lên gấp nhiều lần Đây lý ảnh hưởng nghề nghiệp cường độ lao động với bệnh lý đĩa đệm Nhiều nghiên cứu đo áp lực trọng tải lên đĩa đệm Năm 1964, lần Nachemson Morris đo áp lực nội đĩa đệm thắt lưng thứ người nhiều tư khác thể Với nghiên cứu đó, tác giả chứng minh rằng, áp lực tác động lên cột sống thắt lưng phụ thuộc vào tư hoạt động cột sống Nếu xem áp lực nội đĩa L3 tư thẳng đứng 100% (bình thường) áp lực thay đổi tư thân thay đổi thực tập khác Sự thay đổi mơ tả qua hình ảnh sau: Hình 1.3 Thay đổi áp lực nội đĩa đệm L3 tư khác [60] Áp lực nội đĩa L3 tư nằm ngửa 25 kg lực, nằm nghiêng 75 kg lực, tư đứng thẳng 100 kg lực, tư ngồi lưng thẳng 140 kg [14][60] Trong nhiều nghiên cứu ghi nhận áp lực đĩa đệm tăng lên rõ rệt tư cúi gập người trước Áp lực tăng lên nhiều cột sống tư nghiêng, nâng mang vác vật nặng, bệnh nhân ho, cười, rặn làm cho áp lực nội đĩa đệm tăng thêm cách đáng kể [2][43][63] Khi áp lực tải trọng lên cột sống cân đối, đĩa đệm phản ứng lại căng vòng sợi tăng áp lực nhân nhầy Khi cột sống vận động phía nhân nhầy chuyển dịch phía đối diện, đồng thời vịng sợi bị giãn Ví dụ cúi gập lưng phía trước nhân nhầy đĩa đệm dịch chuyển phía sau ngược lại (hình 1.4) [18][29][36][51] Khi thực động tác xoay, vịng sợi phía trực tiếp bị căng ra, vịng sợi phía bên đối diện chun lại Điều giải thích gập xoay thân thường có khuynh hướng làm rách vòng sợi đẩy nhân nhầy qua vết rách gây tượng TVĐĐ Tư trung gian (A) Tư duỗi (B) Tư gập (C) Hình 1.4 Sự di chuyển nhân nhầy tư khác [51] A: vị trí nhân nhầy cột sống tư trung gian B: nhân nhầy dịch chuyển trước cột sống duỗi C: nhân nhầy dịch chuyển sau cột sống gập - Chức học đĩa đệm Đĩa đệm tham gia vào vận động cột sống khả biến dạng tính chịu lực ép Cùng với khả chuyển trượt khớp đốt sống, đĩa đệm góp phần tạo cho đốt sống có trường vận động linh hoạt Đĩa đệm cịn đảm bảo chức giảm xóc cho thể, làm giảm nhẹ chấn động theo trục dọc cột sống trọng tải Nhân nhầy có chức chuyển tiếp lực dọc trục để trải cân đối tới mâm sụn vòng sợi Trên sở chuyển dịch sinh lý nhân nhầy tính chất chun giãn vòng sợi, đĩa đệm thực hệ thống sinh học có tính thích ứng đàn hồi cao chịu trọng tải lớn có độ vững đặc biệt nhằm chống đỡ chấn động mạnh [2][18] 1.3 BỆNH CĂN, BỆNH SINH, CƠ CHẾ HÌNH THÀNH TVĐĐ CSTL Tổ chức đĩa đệm phải đảm bảo thích nghi học lớn, đồng thời lại phải chịu áp lực cao thường xuyên đĩa đệm lại ni dưỡng Do đĩa đệm thắt lưng sớm bị loạn dưỡng thoái hóa tổ chức Hầu hết trọng lượng phần thể dồn hết vào hai đĩa đệm L4 -L5, L5-S1 TVĐĐ hay xảy hai vị trí 62 Rene Cailliet, M D (1981), Low back syndrome, third edition, F.A Davis Company, Philadelpia 63 Rohlmann A., Claes L.E., Bergmann G (2001), “Comparison of intradiscal pressures and spinal fixator loads for different body positions and exercises”, Ergonomics, Volume 44, Number 8, pp 781-794 64 Ronald F Bybee, Denise L Olsen et al (2009), “Centralization of symptoms and lumbar range of motion in patients with low back pain ”, Physiotherapy Theory and Practice, Vol.25, No.4, pp 257-267 65 Sari H., Akarirmak U., Karacan I (2005), “Computed tomographic evaluation of lumbar spinal structures during traction”, Physiotherapy Theory and Practice, Volume 1, Number 1, pp 3-11 66 Seidler A., Bolm-Audorff U., Siol T et al (2003), “Occupational risk factors symptomatic lumbar disc herniation”, Occup Environ Med, Vol 60, No.11, pp 821-830 67 Sinikka Kilpikoski (2010), The McKenzie method in assessing , classifying and treating non-specific low back pain an adults with special reference to the centralization phenomenon, University of Jyvaskyla, Finland 68 Solomon D (2011), “How well pain scales correlate with each other and with the Oswestry Disability Questionnaire?”, International Journal of Therapy and Rehabilitation, Vol.18, No.2, pp 108-115 69 Stankovic R., Johnell O (1995), “Conservative treatment of acute low back pain A 5-year follow-up study of two methods of treatment”, Spine, Vol.20, No.4, pp 469-472 70 Sufka A., Hauger B., Trenary M (1998), “Centralisation of low back pain and perceived functional outcome”, JOSPT, (27), pp 205-212 71 Takahashi, Keisuke et al (1999), “Nerve root in lumbar disc herniation”, Spine, Vol.24, Issue 19, pp 2003 72 Therapeutic Modalities in Rehabilitation (2005), William E Prentice, third edition 73 Tsauo JY., Chen WH., Liang HW (2009), “The effectiveness of a functional training programme for patients with chronic low back pain – a pilot study”, Disability and Rehabilitation, (31, 13), pp 1100-1106 74 Weinstein SM., Herring SA., Standaert CJ (2005), “Low back pain”, Physical Medicine & Rehabilitation: Principles and practice, Lippincott Williams & Wilkins, fourth edition, Vol.1, pp 653-675 PHỤ LỤC BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU I Hành Họ tên bệnh nhân: …………………………………………………… Tuổi : ………………………………………… Giới: □ Nam □ Nữ Ngày vào viện ……/…… /……….Ngày viện … …/……/……… Số bệnh án: …………… …………………………………………… Nghề nghiệp: □ Lao động nặng □ Lao động nhẹ Địa chỉ: ……………………………………………………………… Điện thoại liên hệ: ………………………………………………… II Tiền sử: □ Chấn thương CS □ Phẫu thuật CS □ Lao CS □ Tiêm CS < tháng □ Khác III Bệnh sử - Đau lần lần thứ mấy: - Thời gian từ lúc bị bệnh đến thời điểm nghiên cứu: - Hoàn cảnh xuất bệnh: □ Tự nhiên □ Sau chấn thương □ Vđ sai tư □ Sau vác vật nặng tư cúi □ Khác - Cách thức khởi phát: □ Từ từ □ Đột ngột IV X-quang Trượt đốt sống: □ Có □ Khơng Vẹo CS cấu trúc: □ Có □ Khơng Thối hóa CS nặng: □ Có □ Khơng IV Chẩn đốn - Thốt vị đĩa đệm: + Vị trí đĩa đệm vị (MRI): + Phía vị: □ Trái □ Phải □ Trung tâm + Mức độ thoát vị: V Đánh giá số số  Mức độ đau theo thang nhìn Visual Analogue Scale Các số: Thời điểm Chỉ số Lúc vào / / 15 ngày / / 30 ngày / / Ghi Mức độ đau (điểm) Nghiệm pháp Lasègue (độ) Schöber (cm) Khoảng cách tay đất (mm) Gập cột sống (độ) Duỗi cột sống (độ) Chức SHHN (điểm) Hà Nội, ngày …, tháng …, năm …… Người làm bệnh án PHỤ LỤC CHỈ SỐ OSWESTRY DISABILITY Bộ câu hỏi chức OSWESTRY gồm 10 số, số gồm mức độ khả khác cho điểm từ đến điểm, điểm cao ảnh hưởng đến chức trầm trọng Ngày khảo sát N0 N15 Chỉ số OSWESTRY N30 I Cƣờng độ đau □ □ □ Không đau □ □ □ Đau nhẹ, không dùng thuốc □ □ □ Đau nhẹ, dùng thuốc hết đau hoàn toàn □ □ □ Đau vừa, đáp ứng với thuốc giảm đau □ □ □ Đau nhiều, đáp ứng với thuốc giảm đau □ □ □ Đau không chịu được, không đáp ứng với thuốc giảm đau II Chăm sóc cá nhân □ □ □ Tự chăm sóc thân bình thường □ □ □ Tự chăm sóc thân gây đau nhiều □ □ □ Tự chăm sóc thân phải chậm cẩn thận đau □ □ □ Cần trợ giúp làm hầu hết việc chăm sóc thân □ □ □ Cần trợ giúp hàng ngày hầu hết công việc chăm sóc thân □ □ □ Khơng tự chăm sóc thân Nâng vật nặng III □ □ □ Có thể nâng vật nặng mà khơng gây đau thêm □ □ □ Có thể nâng vật nặng gây đau thêm □ □ □ Không nâng vật nặng từ nhà lên đau làm vật vị trí thuận tiện (trên bàn….) □ □ □ Có thể nâng vật nhẹ vừa vật vị trí thuận tiện (trên bàn ) □ □ □ Chỉ nâng vật nhẹ vị trí thuận tiện □ □ □ Không nhấc vật Đi IV □ □ □ Đau khoảng cách □ □ □ Đau nên khoảng 1000 m □ □ □ Đau nên khoảng 500 m □ □ □ Đau nên khoảng 250 m □ □ □ Chỉ sử dụng dụng cụ trợ giúp (gậy, nạng…) □ □ □ Không đau V Ngồi □ □ □ Có thể ngồi □ □ □ Chỉ ngồi kiểu ghế phù hợp □ □ □ Đau nên ngồi khoảng □ □ □ Đau nên ngồi khoảng □ □ □ Đau nên ngồi khoảng 15 phút □ □ □ Không ngồi đau nhiều VI Đứng □ □ □ Có thể đứng mà không gây đau thêm □ □ □ □ □ □ Có thể đứng gây đau thêm Đau nên đứng khoảng □ □ □ Đau nên đứng khoảng 30 phút □ □ □ Đau nên đứng khoảng 15 phút □ □ □ Khơng thể đứng đau nhiều q VII Ngủ □ □ □ Không bị ngủ đau gây nên □ □ □ □ □ □ Thỉnh thoảng bị ngủ đau Chỉ ngủ khoảng giờ/ngày đau □ □ □ Chỉ ngủ khoảng giờ/ngày đau □ □ □ Vì đau nên ngủ < 2giờ/ngày □ □ □ Khơng thể ngủ đau VIII Cuộc sống tình dục □ □ □ Sinh hoạt tình dục bình thường mà khơng gây đau thêm □ □ □ □ □ □ Sinh hoạt tình dục bình thường gây đau thêm Sinh hoạt tình dục gần bình thường đau nhiều □ □ □ Đau làm hạn chế nhiều sống tình dục □ □ □ Rất tình dục đau □ □ □ Khơng sinh hoạt tình dục đau □ □ □ □ □ □ Hoạt động xã hội (HĐXH) Tham gia hoạt động xã hội hồn tồn bình thường Tham gia hoạt động xã hội có đau tăng thêm □ □ □ Có thể tham gia HĐXH trừ hoạt động nặng IX chơi thể thao… □ □ □ Ít tham gia HĐXH đau □ □ □ □ □ □ Chỉ tham gia HĐXH nhà Không tham gia HĐXH đau X Đi xa, tham quan du lịch □ □ □ Di chuyển đến nơi đâu mà không gây đau thêm □ □ □ Di chuyển đến nơi đâu gây đau thêm □ □ □ Đau nhiều thực chuyến □ □ □ Đau nhiều thực chuyến khoảng □ □ □ Đau nhiều nên thực chuyến khoảng 30 phút □ □ □ Không đâu đau (ngoại trừ khám, đến bệnh viện) Tổng số điểm LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn này, xin chân thành gửi lời cảm ơn đến: Ban Giám Hiệu Phòng Đào tạo sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội Quý lãnh đạo, bác sĩ, kỹ thuật viên điều dưỡng Trung tâm Phục hồi chức Bệnh viện Bạch Mai Quý lãnh đạo Khoa nhân viên Khoa PHCN Bệnh viện Trung ương Huế nơi công tác, người gánh vác công việc lúc học tập Quý Thầy Cô Bộ môn PHCN Trường Đại học Y Hà Nội tận tình truyền đạt kiến thức thời gian học tập vừa qua Đặc biệt, xin chân thành biết ơn sâu sắc đến: GS.TS Thầy thuốc nhân dân Nguyễn Xuân Nghiên, nguyên Trưởng Bộ môn PHCN Trường Đại học Y Hà Nội, người thầy mẫu mực mà noi theo, thầy động viên cho nhiều lời khuyên quý báu PGS.TS Cao Minh Châu, Trưởng Bộ môn PHCN Trường Đại học Y Hà Nội, thầy tận tình dạy dỗ, giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi để tơi hồn thành chương trình học tập nghiên cứu Xin cảm ơn quý Thầy q Cơ cho tơi nhiều ý kiến góp ý sâu sắc để luận văn hoàn thiện Đồng thời, tơi xin tỏ lịng thành kính đến bố mẹ, lòng biết ơn sâu sắc đến anh chị gia đình, người ln bên tơi, ln động viên tin tưởng cho ấm áp thời gian học tập xa quê hương Cảm ơn người thân, đồng nghiệp bạn bè ủng hộ thời gian qua Chân thành cảm ơn ! Phạm Văn Đức LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi Các kết quả, số liệu thu luận văn trung thực chưa công bố cơng trình nghiên cứu khác Tác giả Phạm Văn Đức DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân CSTL : Cột sống thắt lưng ĐTL : Đau thắt lưng HTKT : Hiện tượng khu trú PHCN : Phục hồi chức SĐT : Sau điều trị SHHN : Sinh hoạt ngày TVĐĐ : Thoát vị đĩa đệm TĐT : Trước điều trị VAS : Visual Analogue Scale (thang nhìn đánh giá đau) VLTL : Vật lý trị liệu MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu chức – vận động học vùng cột sống thắt lưng - 1.2 Sinh học đĩa đệm cột sống thắt lưng 1.3 Bệnh căn, bệnh sinh, chế hình thành TVĐĐ CSTL 1.4 Triệu chứng lâm sàng TVĐĐ CSTL 11 1.5 Cận lâm sàng TVĐĐ CSTL 14 1.6 Chẩn đoán TVĐĐ CSTL 16 1.7 Tổng quan phương pháp điều trị TVĐĐ CSTL 18 1.8 Điều trị tập duỗi McKENZIE 24 1.9 Một số yếu tố liên quan đến TVĐĐ CSTL 27 1.10 Các nghiên cứu giới Việt Nam liên quan đến đề tài 28 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31 2.1 Đối tượng nghiên cứu 31 2.2 Phương pháp nghiên cứu 32 2.3 Phương pháp đánh giá 37 2.4 Xử lý số liệu 42 2.5 Thời gian nghiên cứu 42 2.6 Địa điểm nghiên cứu 42 2.7 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 42 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 43 3.1 Đặc điểm chung hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu 43 3.2 Hiệu tập duỗi McKENZIE kết hợp VLTL điều trị TVĐĐ CSTL 49 3.3 Một số yếu tố liên quan đến vị địa đệm CSTL 58 Chƣơng 4: BÀN LUẬN 60 4.1 Đặc điểm chung hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu 60 4.2 Hiệu tập duỗi McKENZIE kết hợp VLTL điều trị TVĐĐ CSTL 68 4.3 Một số yếu tố liên quan đến thoát vị địa đệm CSTL 77 KẾT LUẬN 80 KIẾN NGHỊ 82 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi 43 Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới 43 Bảng 3.3: Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 44 Bảng 3.4: Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh 45 Bảng 3.5: Phân bố bệnh nhân theo số lần tái phát đau 46 Bảng 3.6: Vị trí đĩa đệm thoát vị 46 Bảng 3.7: Phía đĩa đệm vị 47 Bảng 3.8: Mức độ thoát vị đĩa đệm 48 Bảng 3.9: Cải thiện mức độ đau sau 15 ngày điều trị 49 Bảng 3.10: Cải thiện mức độ đau sau 30 ngày điều trị 49 Bảng 3.11: Cải thiện độ Lasègue sau 15 ngày điều trị 50 Bảng 3.12: Cải thiện độ Lasègue sau 30 ngày điều trị 51 Bảng 3.13: Cải thiện độ giãn CSTL sau 15 ngày điều trị 51 Bảng 3.14: Cải thiện độ giãn CSTL sau 30 ngày điều trị 52 Bảng 3.15: Cải thiện khoảng cách tay đất sau 15 ngày điều trị 52 Bảng 3.16: Cải thiện khoảng cách tay đất sau 30 ngày điều trị 53 Bảng 3.17: Cải thiện tầm vận động CSTL sau 15 ngày điều trị 53 Bảng 3.18: Cải thiện tầm vận động CSTL sau 30 ngày điều trị 54 Bảng 3.19: Cải thiện chức SHHN sau 15 ngày điều trị 55 Bảng 3.20: Cải thiện chức SHHN sau 30 ngày điều trị 56 Bảng 3.21: Kết điều trị chung sau 15 ngày điều trị 57 Bảng 3.22: Kết điều trị chung sau 30 ngày điều trị 57 Bảng 3.23: Liên quan cách thức khởi phát hoàn cảnh xảy bệnh 58 Bảng 3.24: Liên quan mức độ TVĐĐ với nghề nghiệp 58 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới tính nhóm nghiên cứu 44 Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp nhóm 45 Biểu đồ 3.3: Phân bố bệnh nhân theo vị trí thoát vị 47 Biểu đồ 3.4: Phân bố tỷ lệ phía vị đĩa đệm nhóm 48 Biểu đồ 3.5: Mức độ đau qua thời điểm điều trị 50 Biểu đồ 3.6: Tầm vận động duỗi CSTL sau 15 ngày điều trị 54 Biểu đồ 3.7: Tầm vận động gập CSTL sau 30 ngày điều trị 55 Biểu đồ 3.8 Thay đổi điểm số chức SHHN qua thời điểm 56 Biểu đồ 3.9: Mối tương quan mức độ đau điểm số chức Oswestry 59 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Cấu tạo đốt sống thắt lưng Hình 1.2 Hệ thống dây chằng cột sống thắt lưng Hình 1.3 Thay đổi áp lực nội đĩa đệm L3 tư khác Hình 1.4 Sự di chuyển nhân nhầy tư khác Hình 1.5 Phình đĩa đệm nhiều vị trí phim cộng hưởng từ 16 Hình 1.6 Minh họa kéo giãn cột sống thắt lưng 22 Hình 1.7 Mơ tả tư nhấc vật nặng 24 Hình 1.8 Mơ tả tập gập Williams tập duỗi McKenzie 25 Hình 1.9 Hiện tượng khu trú triệu chứng 27 Hình 2.1 Nằm sấp thư giãn 34 Hình 2.2 Nằm sấp duỗi thân tư chống hai khuỷu tay 35 Hình 2.3 Duỗi thân tư nằm sấp chống hai bàn tay 36 Hình 2.4 Duỗi lưng tư đứng 37 ... McKenzie kết hợp vật lý trị liệu điều trị bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng? ?? với mục tiêu chính: Đánh giá hiệu tập duỗi McKenzie kết hợp vật lý trị liệu điều trị bệnh nhân thoát vị. .. viện So sánh kết điều trị hai nhóm bệnh nhân 2.3.2 Tiêu chuẩn đánh giá kết điều trị 2.3.2.1 Hiệu tập duỗi McKenzie kết hợp vật lý trị liệu điều trị bệnh nhân TVĐĐ CSTL Chúng đánh giá số sau: -... đoạn cột sống đứng thẳng gập cột sống tối đa [19] 6 Hình 1.2 Hệ thống dây chằng cột sống thắt lưng [22] 1.1.6 Đặc điểm đĩa đệm cột sống thắt lưng Vùng cột sống thắt lưng gồm đĩa đệm đĩa đệm chuyển