VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG - BỘ Y TẾ NGUYỄN THỊ NGỌC BẢO NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG THIẾU DINH DƯỠNG, MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN VÀ ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP CAN THIỆP Ở TRẺ EM DƯỚI 5 TUỔI TẠI HUYỆN VIỆT YÊN - BẮC GIANG, 2006-2008 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC - CHUYÊN NGÀNH: Y TẾ CÔNG CỘNG - MÃ SỐ: 62.72.03.01 CÁN BỘ HƯỚNG DẪN : 1. GS.TS. TRỊNH QUÂN HUẤN 2. TS. NGUYỄN THỊ LAN ANH NĂM, 2012 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đánh giá thực trạng thiếu dinh dưỡng của trẻ em tại cộng đồng luôn luôn là một đòi hỏi thiết yếu của các hoạt động can thiệp dinh dưỡng, giúp định hướng các hành động trong các giai đoạn tiếp theo [11], [43]. Trong vòng hai thập kỷ qua, xu hướng chuyển dịch theo chiều hướng tích cực về phát triển cũng như tình trạng dinh dưỡng của trẻ em tại cộng đồng ngày càng rõ rệt, đặc biệt ở các nước đang phát triển [12], [15]. Ở Việt Nam, từ những năm 80, các vấn đề dinh dưỡng đã được theo dõi qua các cuộc điều tra toàn quốc và cho thấy tỷ lệ thiếu dinh dưỡng trẻ em mặc dù có giảm đi so với trước đây nhưng vẫn ở mức đáng lo ngại. Suy dinh dưỡng (SDD) là một trong các chỉ tiêu nhạy, đáng tin cậy phản ánh tình trạng sức khỏe và phát triển ở trẻ em. Suy dinh dưỡng gắn liền với vấn đề sinh thái, tình trạng phát triển kinh tế và mức độ nhận thức, hiểu biết và thực hành chăm sóc sức khỏe. Suy dinh dưỡng ở trẻ em để lại những hậu quả nặng nề cả về thể chất và tinh thần ở tuổi ấu thơ cũng như khi trưởng thành sau này [15], [53]. Đánh giá thực trạng thiếu dinh dưỡng trẻ em giúp cung cấp các thông tin chính xác và cập nhật về thực trạng thiếu dinh dưỡng trẻ em, đồng thời định hướng các chính sách của các Bộ ngành có liên quan [12]. Trẻ em suy dinh dưỡng thường xuyên bị mắc bệnh và có thời gian bị ốm kéo dài… Thiếu dinh dưỡng thúc đẩy quá trình mắc bệnh tật, đặc biệt là bệnh sởi và một số bệnh ký sinh trùng. Tỷ lệ trẻ em tử vong do SDD đóng góp tới: 61% trường hợp tử vong do bệnh tiêu chảy, 57% trường hợp tử vong do bệnh sốt rét, 52% trường hợp tử vong do viêm phổi và 45% trường hợp tử vong do bệnh sởi (Black 2005, Bryce 2007) [6], [9]. Ngược lại, suy dinh dưỡng cũng là hậu quả của bệnh tật, như tiêu chảy, viêm đường hô hấp cấp tính [45], [52]. 2 Từ những năm đầu tiên của thập kỷ 90, các vấn đề về chăm sóc dinh dưỡng và sức khỏe đã và đang ngày càng được Nhà nước quan tâm. Các chương trình chăm sóc sức khỏe trẻ em như tiêm chủng mở rộng, các can thiệp phòng chống suy dinh dưỡng và thiếu vi chất như phòng chống thiếu vitamin A, thiếu sắt, thức ăn bổ sung, phát triển hệ sinh thái Vườn-Ao- Chuồng (VAC), giáo dục dinh dưỡng, tẩy giun v.v đã đóng góp một phần quan trọng vào việc cải thiện tình trạng dinh dưỡng và sức khỏe cho các đối tượng có nguy cơ cao như trẻ em và bà mẹ [43], [44]. Suy dinh dưỡng vẫn là một vấn đề sức khoẻ cộng đồng nghiêm trọng, đặc biệt ở các vùng nghèo, vùng khó khăn như tỉnh Bắc Giang Trên thực tế, Bắc Giang là một trong những tỉnh có tỷ lệ suy dinh dưỡng cao. Qua đợt điều tra về tình trạng suy dinh dưỡng trẻ em dưới 5 tuổi năm 2005 thì tỷ lệ suy dinh dưỡng của tỉnh là 25,7%. Bên cạnh những thành tựu về kinh tế-xã hội cũng như công tác chăm sóc sức khoẻ, tỉnh Bắc Giang còn phải đương đầu với nhiều khó khăn trở ngại, đặc biệt là tình trạng suy dinh dưỡng trẻ em. Để góp phần thiết thực xây dựng các giải pháp phòng chống SDD trẻ em ở các vùng khó khăn trong giai đoạn tới, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Thực trạng thiếu dinh dưỡng, một số yếu tố liên quan và đề xuất giải pháp can thiệp ở trẻ em dưới 5 tuổi tại huyện Việt Yên - Bắc Giang, 2006-2008” nhằm đánh giá thực trạng thiếu dinh dưỡng trẻ em tại một huyện miền núi, mô tả mối liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng với khẩu phần ăn của trẻ và xác định mối liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng với khẩu phần ăn, nhiễm ký sinh trùng đường ruột ở trẻ từ đó đề xuất các giải pháp thích hợp, góp phần thực sự vào công cuộc phòng chống SDD trẻ em ở nước ta. 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Mô tả thực trạng thiếu dinh dưỡng, khẩu phần ăn của trẻ; nhiễm ký sinh trùng đường ruột và một số bệnh nhiễm khuẩn thường gặp ở trẻ em. 2. Mô tả mối liên quan giữa thực trạng thiếu dinh dưỡng với khẩu phần ăn, nhiễm ký sinh trùng đường ruột ở trẻ. 3. Đánh giá hiệu quả can thiệp dinh dưỡng cộng đồng ở trẻ dưới 5 tuổi ở huyện Việt Yên, tỉnh Bắc Giang. GIẢ THUYẾT NGHIÊN CỨU Khẩu phần ăn nghèo nàn gây ra tình trạng SDD cao và suy dinh dưỡng và thiếu máu dinh dưỡng có liên quan với tình trạng nhiễm ký sinh trùng đường ruột ở trẻ em dưới 5 tuổi. 4 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Thực trạng thiếu dinh dưỡng trẻ em Hậu quả tất yếu của tình trạng thiếu ăn là suy dinh dưỡng [39]. Tình trạng thiếu ăn ảnh hưởng trước hết đến các đối tượng bị đe dọa nhất, đó là phụ nữ có thai, phụ nữ đang cho con bú và trẻ em trước tuổi học đường. Điều đó được thể hiện qua các số đo nhân trắc của cơ thể [101]. Trong điều kiện thực địa người ta dựa chủ yếu vào các chỉ tiêu nhân trắc dinh dưỡng gồm cân nặng theo tuổi, chiều cao theo tuổi, cân nặng theo chiều cao, vòng cánh tay để phân lọai tình trạng suy dinh dưỡng [101], [121], [127]. Năm 1956, Gomez - một thầy thuốc người Mexico đã dựa vào cân nặng theo tuổi để phân loại tình trạng dinh dưỡng trẻ em. Cách phân loại của Gomez đã xác định cân nặng của đối tượng theo phần trăm so với cân nặng chuẩn vào quần thể tham khảo Havard. Trong một thời gian dài, cách phân loại này đã được sử dụng như là chỉ tiêu duy nhất phân loại suy dinh dưỡng ở cộng đồng [22]. Năm 1966, Jelliffe - người đã có công đưa ra khái niệm suy dinh dưỡng protein - năng lượng, tức là đã nhấn mạnh đến vai trò năng lượng ăn vào đối với bệnh sinh suy dinh dưỡng - cũng đã đưa ra cách phân loại dựa vào quần thể Havard. Sau đó còn có các đóng góp của các tác giả khác như Welcome dựa vào triệu trứng lâm sàng bổ sung và của Waterlow đưa ra chỉ tiêu chiều cao theo tuổi và cân nặng theo chiều cao nhằm phân biệt suy dinh dưỡng cấp tính mới xảy ra hay đã trường diễn [213], [214], [216]. Cách phân loại của Waterlow dựa vào quần thể tham khảo NCHS. Mặc dù quần thể tham khảo NCHS chưa thể được coi là lý tưởng nhưng để có được quần thể tham khảo tốt không phải là dễ dàng [217]. Vào thời điểm thập kỷ những năm 70, 5 80 của thế kỷ XX, quần thể tham khảo NCHS đáp ứng được các tiêu chuẩn cần thiết và được sử dụng rộng rãi trên thế giới nên rất thuận tiện cho việc so sánh quốc tế [141]. Năm 1980, Tổ chức Y tế thế giới khuyến nghị cách phân loại tình trạng dinh dưỡng theo các điểm ngưỡng dưới hai độ lệch chuẩn (- 2SD) so với quần thể NCHS. Đối với suy dinh dưỡng theo chỉ tiêu cân nặng theo tuổi có 3 mức độ: suy dinh dưỡng độ 1 (vừa), suy dinh dưỡng độ 2 (nặng), suy dinh dưỡng độ 3 (rất nặng) theo các mức tương ứng là từ -2SD đến -3SD, từ -3SD đến -4SD và dưới -4SD. Đối với suy dinh dưỡng chiều cao theo tuổi (SDD kéo dài hoặc thuộc về quá khứ) thường lấy điểm ngưỡng dưới -2SD (thể vừa) và -3SD (thể nặng) so với quần thể NCHS. Đối với SDD cân nặng theo chiều cao (thiếu dinh dưỡng hiện tại) thường lấy điểm ngưỡng dưới -2SD [141]. Những biến đổi về phát triển nhân trắc dinh dưỡng xảy ra trong một vài thập kỷ qua đã cho thấy quần thể tham khảo này không còn thích hợp cho việc theo dõi tình trạng dinh dưỡng của mọi nhóm dân tộc khác nhau [161]. Đến năm 2005, nhận thấy quần thể NCHS chỉ gồm trẻ em Mỹ da trắng không đủ tính đại diện cao nên Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đã tiến hành xây dựng Chuẩn WHO 2005 tập hợp số liệu của bảy quốc gia từ các châu lục khác nhau theo mức đại diện dân số với điều kiện trẻ được nuôi dưỡng hoàn toàn bằng sữa mẹ trong 6 tháng đầu và những trẻ này sống ở địa phương có độ cao dưới 1.500 m so với mặt nước biển, đồng thời môi trường sống không có khói thuốc lá và được nuôi dưỡng tốt. WHO sau đó đã khuyến nghị toàn thể các nước thành viên sử dụng chuẩn WHO và Việt Nam cũng đã sử dụng chuẩn này. Cách phân loại SDD tương tự như với chuẩn NCHS nhưng thay vì dùng SD thì nay sử dụng Zscore-SD. Người ta coi những trẻ sinh đủ tháng có cân nặng lúc đẻ dưới 2.500g là những trẻ bị suy dinh dưỡng bào thai (SDDBT). Về nguyên nhân, thường do 6 trong thời gian mang thai, người mẹ không được ăn uống đầy đủ, làm việc và nghỉ ngơi không hợp lý hoặc bị ốm đau bệnh tật. Thường các bà mẹ có mức tăng cân ở cuối thai kì thấp, dưới 6kg, chắc chắn là bào thai đã bị SDD, khi sinh ra cân nặng của trẻ sẽ rất thấp. SDD bào thai là thể suy dinh dưỡng sớm nhất. Ở những trẻ này, các cơ quan như da, cơ, xương, não, gan, thận đều bị ảnh hưởng mà điều dễ nhận thấy nhất là trẻ sinh ra nhẹ cân. Hậu quả của tình trạng này tuỳ thuộc vào giai đoạn bào thai bị SDD, chế độ nuôi dưỡng trẻ sau khi chào đời. SDD xảy ra ở 3 tháng cuối của thai kì làm cho bộ não chậm phát triển, sau này trẻ sẽ kém thông minh. Trẻ bị SDD bào thai khi chào đời dễ bị hạ thân nhiệt, hạ đường máu gây rối loạn nhịp thở, hạ canxi máu gây co giật. Nếu được nuôi dưỡng đúng, trẻ sẽ phát triển bình thường và đạt mức cân nặng như những trẻ khác sau 2-3 tháng. Ngược lại, nuôi dưỡng không tốt, trẻ tiếp tục bị SDD, trẻ ốm đau, quặt quẹo, còi cọc, chậm phát triển trí tuệ, kém thông minh. Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), có đến 1/3 số trẻ có cân nặng khi sinh dưới 2.500g bị chết trong năm đầu đời. 7 Hình 1.1: Dinh dưỡng theo chu kì vòng đời 1.2. Xu hướng về tỷ lệ thiếu dinh dưỡng trên thế giới Theo Tổ chức Y tế thế giới, hiện nay trên phạm vi toàn thế giới có khoảng 165 triệu trẻ em dưới 5 tuổi - chủ yếu tập trung ở các nước đang phát triển - bị suy dinh dưỡng [227], [12]. Đồng thời, người ta quan sát thấy hơn một nửa số trường hợp tử vong trẻ em có liên quan đến suy dinh dưỡng. Bên cạnh đó, những hậu quả ảnh hưởng đến sự phát triển thể chất và tinh thần do 8 suy dinh dưỡng gây ra có ảnh hưởng lớn đến sự phát triển kinh tế, xã hội của từng quốc gia [1]. Cũng theo tài liệu của Tổ chức Y tế thế giới [227], hiện nay tỷ lệ suy dinh dưỡng theo chỉ tiêu cân nặng theo tuổi ở trẻ em dưới 5 tuổi ở các nước đang phát triển có xu hướng giảm đi. Từ năm 1975 đến 1995, tỷ lệ này giảm từ 42,6% xuống còn 34,6%, từ năm 1995 đến năm 2010 tỷ lệ giảm xuống còn khoảng 25%. Suy dinh dưỡng trẻ em dưới 5 tuổi giảm dần đi được quan sát thấy ở tất cả các vùng trên thế giới. Mức giảm suy dinh dưỡng ở khu vực châu Á mạnh hơn so với các vùng khác và có ý nghĩa rất quan trọng, bởi vì tỷ lệ trẻ em suy dinh dưỡng cao nhất cùng với số lượng dân số tập trung đông nhất. Có ít nhất 2/3 số trẻ em bị suy dinh dưỡng sống ở châu Á và dù tính theo chỉ tiêu cân nặng theo tuổi hoặc cân nặng theo chiều cao thì một nửa số trẻ em suy dinh dưỡng trên thế giới sống ở 8 nước Nam Á [73], [132], [157]. 9 Bảng 1.1. Tỷ lệ mắc suy dinh dưỡng theo chỉ tiêu cân nặng theo tuổi các khu vực của các nước đang phát triển từ 1975-2010 [200]. Khu vực Năm 1975 Năm 1990 Năm 1995 Năm 2010 % Triệu % Triệu % Triệu % Triệu Châu Phi Châu Mỹ la tinh Châu Á 30,4 15,6 47,8 22,9 7,5 164,6 27,3 11,5 41,3 31,6 6,4 154,6 27,0 10,8 40,0 34,8 6,0 158,6 28,5 8,0 24,0 24,8 5,4 88,3 Các nước chậm phát triển 42,6 195,6 35,8 193,4 34,6 199,8 33,6 105,9 Tòan thế giới 34,6 198,6 31,3 195,8 - - 26,0 167,0 Mức giảm trong 5 năm về tỷ lệ SDD protein-năng lượng ở các nước đang phát triển % giảm trong 5 năm tới để đạt mục tiêu Giai đoạn 1975 - 1980 1980 - 1985 1 985 - 1990 1990 - 1995 1995 - 2010 2010 - 2015 Mức giảm (%) 5,2 6,2 5,5 3,4 3,2 4,3 1.3. Xu hướng của thực trạng SDD trẻ em ở Việt Nam. Tỷ lệ SDD trẻ em Việt Nam dưới 5 tuổi qua các cuộc điều tra quốc gia cho thấy [35], [42]: [...]... chương trình can thiệp dinh dưỡng Xác định những vấn đề dinh dưỡng và những yếu tố liên quan Cần mô tả được hoàn cảnh thực tế và các điều kiện và các yếu tố liên quan với vấn đề dinh dưỡng Phân tích từ những nguyên nhân trực tiếp của vấn đề dinh dưỡng và sau đó lần lượt tới những nguyên nhân tiếp theo để xây dựng mô hình nguyên nhân Từ đó tìm ra mối tương tác giữa các yếu tố, tìm ra những cụm nguyên nhân... Châu Phi, Châu Á và một số nước Châu Âu Ở Việt Nam, bệnh giun lưu hành khá cao Trên thế giới có khoảng 1,4 tỷ người đang bị nhiễm giun, trong đó trẻ em dưới 5 tuổi là 69 ,5% , các nước phát triển tỷ lệ nhiễm giun ở trẻ em dưới 5 tuổi là 10%, các nước đang phát triển có nơi lên đến 90% Ở Châu Phi trẻ em bị nhiễm giun 93,7%, Trung Quốc có số người bị nhiễm giun là 358 triệu trẻ em dưới 5 tuổi chiếm tỷ lệ...10 Bảng 1.2 Tỷ lệ suy dinh dưỡng trẻ em dưới 5 tuổi ở Việt Nam qua các cuộc điều tra quốc gia [ 35] , [42] Thời gian SDD CN/T (%) SDD CC/T (%) Thời kỳ 1981-19 85 51 ,5 60,9 Năm 1994 44,9 46,9 Năm 2000 33,8 36 ,5 Năm 2010 17 ,5 29,3 Biểu đồ 1.2 Xu hướng thực trạng SDD của trẻ em ở Việt Nam Qua các số liệu trên cho thấy tỷ lệ suy dinh dưỡng ở trẻ em Việt Nam đang giảm đi Trong thời gian gần... đối tượng là trẻ em và người mẹ mang thai [69], [80] Ngay cả khi một hộ gia đình đảm bảo được an ninh lương thực vẫn có thể thiếu lương thực thực phẩm đối với cá thể, nhất là các cá thể có nguy cơ cao như trẻ em dưới 5 tuổi, phụ nữ mang thai… mà nguyên nhân chủ yếu là do thực hành dinh dưỡng Hai yếu tố nhạy cảm nhất trong thực hành dinh dưỡng ở trẻ em là sữa mẹ và chế độ ăn bổ sung a) Vấn đề sữa mẹ:... Initiative đều tập trung vào vai trò chăm sóc dinh dưỡng sức khoẻ bà mẹ trẻ em Trong các mô hình trên người ta không rút ra được các yếu tố nguyên nhân của tình trạng suy dinh dưỡng [63], [64] 1.4.7 Vai trò của bệnh tật Bệnh tật được coi là một trong hai nguyên nhân trực tiếp gây suy dinh dưỡng ở trẻ em Năm 19 95, ở các nước đang phát triển có 55 % trẻ em tử vong do các bệnh nhiễm trùng có liên quan đến suy dinh. .. 10- 25% số hộ thiếu đói lương thực vào thời điểm giáp hạt [26], [28] Tình trạng mất an ninh thực phẩm theo mùa là một vấn đề rất đáng quan tâm Đây vẫn còn là một tồn tại khá phổ biến; ở những hộ nghèo, có 15 33% gia đình thiếu ăn trước thời vụ và 19% gia đình trong tình trạng thiếu ăn sau thu hoạch [28] 1.4.4 Thực hành dinh dưỡng kém Thực hành dinh dưỡng kém liên quan đến sự mất cân đối trong bữa ăn và. .. chất khoáng và vitamin khuyến nghị cho trẻ em [11]: Tuổi Vitamin (mcg) Chất khoáng (mcg) Can- xi Fe A B1 B2 PP C Dưới 6 tháng 300 10 3 25 0,3 0,3 5 30 Từ 6-12 tháng 50 0 11 350 0,4 0 ,5 5,4 30 Từ 1-3 tuổi 50 0 6 400 0,8 0,8 9 35 Do ở nước ta, trẻ em chưa có tập quán (hoặc điều kiện) ăn sữa và các loại thức ăn nhân tạo dành cho trẻ nhỏ, thực phẩm để đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng đối với trẻ ở lứa tuổi này, đặc... tượng ở tư thế trên, mặc quần lót, vòng đo ở mặt phẳng nằm ngang Đo ở mức chính xác 0,1cm Người ta tính tỷ số vòng thắt lưng và vòng mông để đánh giá mức phân bố tổ chức mỡ dưới da và mỡ trong ổ bụng, tỷ số này tăng theo tuổi và tình trạng thừa cân 1 .5. 2 Nhận định kết quả Đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở trẻ em từ sơ sinh đến dưới 60 tháng tuổi: Hiện nay, người ta nhận định tình trạng dinh dưỡng trẻ em. .. độ ăn không cân đối, khẩu phần ăn thiếu về số lượng và mất cân đối về chất lượng, thực hành chế biến thực phẩm kém, mất an toàn thực phẩm và dinh dưỡng, không có hoặc thiếu khả năng tiếp cận nước sạch, điều kiện vệ sinh kém và dịch vụ chăm sóc sức khoẻ không đầy đủ Suy dinh dưỡng trẻ em còn chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố quan trọng khác, đặc biệt là những yếu tố liên quan đến việc sử dụng nguồn lực... em dưới 5 tuổi là 10%, trong khi đó ở các nước đang phát triển thì tỷ lệ này có nơi lên đến trên 90% b Tình hình nhiễm giun ở Việt Nam Theo số liệu của Bệnh viện Nhi Trung ương, trẻ em dưới 2 tuổi bị nhiễm giun rất thấp 17,6%, trẻ em từ 2 đến 5 tuổi tỉ lệ nhiễm giun đũa là 84 ,5% , giun kim 52 ,3%, giun móc 9,2% Trong thực tế trẻ em tuổi mầm non bị nhiễm giun sẽ biếng ăn, mất ngủ, thiếu máu, suy dinh dưỡng . dinh dưỡng, một số yếu tố liên quan và đề xuất giải pháp can thiệp ở trẻ em dưới 5 tuổi tại huyện Việt Yên - Bắc Giang, 200 6-2 008” nhằm đánh giá thực trạng thiếu dinh dưỡng trẻ em tại một huyện. - BỘ Y TẾ NGUYỄN THỊ NGỌC BẢO NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG THIẾU DINH DƯỠNG, MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN VÀ ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP CAN THIỆP Ở TRẺ EM DƯỚI 5 TUỔI TẠI HUYỆN VIỆT YÊN - BẮC GIANG,. thực trạng SDD trẻ em ở Việt Nam. Tỷ lệ SDD trẻ em Việt Nam dưới 5 tuổi qua các cuộc điều tra quốc gia cho thấy [ 35] , [42]: 10 Bảng 1.2. Tỷ lệ suy dinh dưỡng trẻ em dưới 5 tuổi ở Việt