Bộ GIáO DụC V ĐO TạO Bộ Y Tế TRờng đại học y h nội CHUYÊN đề CC PHNG PHP CHN ON HèNH NH TRONG THOT V A M CT SNG C Của đề ti: nGHIÊN CứU CHẩN ĐOáN KếT QUả ĐIềU TRị PHẫU THUậT THOáT Vị ĐĩA ĐệM CộT SốNG Cổ BằNG ĐƯờNG Mổ TRƯớC BÊN Nghiên cứu sinh : Th.s. Lê Trọng Sanh Ngời hớng dẫn chuyên đề: PGS.TS. Nguyễn Duy Huề Ngời hớng dẫn khoa học : GS. Dơng Chạm Uyên H nội - 2009 Bộ GIáO DụC V ĐO TạO Bộ Y Tế TRờng đại học y h nội CHUYÊN đề CC PHNG PHP CHN ON HèNH NH TRONG THOT V A M CT SNG C Của đề ti: nGHIÊN CứU CHẩN ĐOáN KếT QUả ĐIềU TRị PHẫU THUậT THOáT Vị ĐĩA ĐệM CộT SốNG Cổ BằNG ĐƯờNG Mổ TRƯớC BÊN" Chuyên ngành: Phẫu thuật thần kinh - sọ não Mã số: 62.78.07.20 Nghiên cứu sinh : Th.s. Lê Trọng Sanh Ngời hớng dẫn chuyên đề: PGS.TS. Nguyễn Duy Huề Ngời hớng dẫn khoa học : GS. Dơng Chạm Uyên H nội - 2009 1-3,5-26,29,30 1,2,5-9,12,15,18,19,21,24-26,29,30 3,10,11,13,14,16,17,20,22,23 Ch÷ viÕt t¾t CHT : Céng h−ëng tõ CLVT : C¾t líp vi tÝnh §§ : §Üa ®Öm TV§§ : Tho¸t vÞ ®Üa ®Öm TV§§CSC : Tho¸t vÞ ®Üa ®Öm cét sèng cæ CSC : Cột sống cổ. MỤC LỤC 1. Đặt vấn đề 1 2. Cơ chế bệnh sinh 3 2.1. Thoái hóa đốt sống 3 2.2. Thoái hóa đĩa đệm 4 2.3. Thoát vị đĩa đệm 4 3. Biểu hiện lâm sàng 5 3.1. Hội chứng chèn ép rễ đơn thuần. 5 3.2. Hội chứng chèn ép tủy đơn thuần. 7 3.3. Hội chứng rễ tủy phối hợp. 9 4. Phân loại thoát vị đĩa đệm 9 4.1. Phân loại theo liên quan với dây chằng dọc sau 9 4.2. Phân loại theo liên quan với rễ thần kinh, tủy sống. 10 5. Chẩn đoán hình ảnh TVĐĐCSC. 12 5.1. X quang. 12 5.2. Chụp tủy có bơm thuốc cản quang 13 5.3. Chụp đĩa đệm. 13 6. Chụp cắt lớp vi tính cột sống 14 6.1. Kỹ thuật chụp CLVT 14 6.2. Hình ảnh CLVT bình thường 15 6.3. Hình ảnh CLVT TVĐĐ cột sống cổ 16 6.4. Ưu nhược điểm của chụp CLVT trong chẩn đoán TVĐĐ 18 7. Chụp cộng hưởng từ cột sống. 18 7.1. Chỉ định 18 7.2. Kỹ thuật thăm khám cộng hưởng từ cột sống cổ. 19 7.3. Giải phẫu CHT cột sống cổ 20 7.4. Hình ảnh TVĐĐ trên phim chụp CHT 21 7.5. Ưu nhược điểm của CHT trong chẩn đoán TVĐĐ 23 8. Kêt luận 24 Tài liệu tham khảo 1 1. ĐẶT VẤN ĐỀ Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ là bệnh thường gặp trong bệnh lý cột sống cổ, tỷ lệ mắc đứng thứ hai sau thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng [17]. Do sự phát triển của xã hội, hoạt động của con người ngày càng đa dạng, khi làm việc phải có những động tác cúi ngừa, xoay cổ lặp đi lặp lại nhiều lần hay cùng một tư thế đòi hỏi sự thích nghi của cột sống cổ nên tỉ lệ thoát vị đĩa đệm cột sống cổ ngày càng cao. Theo Gore và Kelsey [15] cho thấy tỉ lệ thoát vị đĩa đệm cột sống cổ khoảng 5,5 người/100.000 dân. Kokubun [16] tỉ lệ phẫu thuật về bệnh lý đốt sống cổ hàng năm là 1,54 người/100.000 dân. Do đặc điểm giải phẫu của cột sống cổ có liên quan đến tủy sống và rễ thần kinh khác với cột sống thắt lưng chỉ liên quan đến rễ thần kinh, nên khi xảy ra thoát vị đĩa đệm có thể chèn ép cả đường dẫn truyền thần kinh chi trên và chi dưới làm ảnh hưởng đến chức năng hoạt động của các chi, theo Hồ Hữu Lương [10] thoát vị đĩa đệm đốt sống cổ thường gặp ở tuổi từ 35 đến 59 chiếm 83,78%, đây là độ tuổi đang lao động có ích cho xã hội, nếu phát hiện muộn sẽ làm cho người bệnh tàn phế suốt đời. Do vậy việc chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời là một việc vô cùng cần thiết. Có nhiều phương pháp chẩn đoán hình ảnh thoát vị đĩa đệm cột sống cổ có giá trị khác nhau. X quang quy ước: tư thế thẳng, nghiêng, chếch 3/4, cúi, ưỡn tối đa . cho các giá trị như thoái hóa các đốt sống, mất đường cong sinh lý của cột sống, các khối u của đốt sống, độ vững (trượt) của các đốt sống… nhưng vì đĩa đệm không cản quang nên đây là hạn chế của phương pháp này. Chụp tủy cản quang [8][13], là một kỹ thuật chụp xquang có can thiệp ở tầng cổ phức tạp hơn so với phần cột sống thắt lưng, nhưng phương pháp này không thấy được hình ảnh trực tiếp của đĩa đệm, nên khó phân biệt tổn thương chèn ép do các nguyên nhân khác như : tổ chức xơ sẹo, di căn Chụp cắt lớp vi tính khá tốt trong các trường hợp thoát vị kèm theo thoái hóa xương [3] thương tổn xương như : vôi hóa dây chằng dọc sau ,dày 2 dây chằng vàng và mỏ xương trong chẩn đốn đánh giá cấu trúc đĩa đệm, mức độ thốt vị đĩa đệm thì kỹ thuật này còn hạn chế [14]. Năm 1996 chụp cộng hưởng từ lần đầu tiên được sử dụng ở Việt Nam. Trần Trung và Hồng Đức Kiệt thơng báo 90 trường hợp thốt vị đĩa đệm cột sống cổ trong giai đoạn 2 năm từ 1996 đến 1998. Nguyễn Thị Anh Hồng đã phát hiện 240 trường hợp thốt vị đĩa đệm, nên đây khơng phải là một bệnh lý hiếm gặp mà do trước kia chưa cĩ chẩn đốn chính xác, thường bỏ sót hoặc phát hiện ở giai đoạn muộn[2][4]. Sự ra đời của chụp cộng hưởng từ đã làm thay đổi phương thức chẩn đốn, lựa chọn phương pháp điều trị, kỹ thuật mỗ và tiên lượng của bệnh lý thốt vị đĩa đệm cổ đặc biệt là phối hợp với bệnh lý thối hố cột sống[7]. Ngày nay, để chẩn đốn xác định bệnh thốt vị đĩa đệm cổ, các phương pháp chẩn đốn hình ảnh CHT, CLVT đóng vai trò rất quan trọng, được coi là “chuẩn vàng” trong chẩn đốn, chỉ định phẫu thuật cũng như theo dõi sau mổ. Từ những lý do trên chúng tơi tiến hành viết chun đề này nhằm mục đích sau: 1. Mô tả các phương pháp chẩn đoán hình ảnh bệnh lý thoát vò đóa đệm cột sống cổ. 2. Phân tích ưu nhược điểm của từng phương pháp để có sự lựa chọn thích hợp trong chẩn đoán . 3 2. CƠ CHẾ BỆNH SINH TVĐĐCSC. TVĐĐCSC có bệnh cảnh lâm sàng rất đa dạng, phong phú, thay đổi tùy thuộc vào vị trí, thể loại, mức độ thoát vị và các giai đoạn của bệnh, và có mắc thêm bệnh thoái hóa cột sống cổ hay không. Các hội chứng lâm sàng thường gặp là: Hội chứng chèn ép rễ đơn thuần, hội chứng chèn ép tủy đơn thuần, hội chứng rễ tủy phối hợp. 2.1. Thoái hóa đốt sống Thoái hóa đốt sống là các thay đổi thoái hóa không do viêm nhiễm gây nên, dấu hiệu điển hình là gai xương, thường xuất hiện ở bờ trước và hai bên thân đốt. Tần xuất của gai xương ở bênh nhân trên 50 tuổi là 60-80%, nam nhiều hơn nữ, nhóm người làm việc nặng ảnh hưởng nhiều hơn [5]. Mỏ xương thường xuất hiện ở bờ trước và 2 bên của thân đốt, ít khi thấy ở bờ sau - Một dấu hiệu khá thường xuyên kèm theo mỏ xương là hình ảnh dày xương dưới sụn ( subchondral selerose) tạo nên các đường mờ đậm ở bờ trên và bờ dưới thân đốt, nơi tiếp xúc với đĩa đệm. Hình 1. T2 Thoái hóa thân đốt có hình thân đốt biến dạng, đĩa đệm mất nước xẹp chiều cao [12] 4 2.2. Thoái hóa đĩa đệm - Thoái hóa đĩa đệm là các thay đổi đại thể, sinh hóa lên phức hợp đĩa đệm ở các mức độ khác nhau . càng lớn tuổi mức độ thay đổi càng lớn, gây giảm lượng nước và chiều cao đĩa đệm, dấu hiệu khác là tụ khí trong đĩa đệm, thành phần proteoglycan giảm, thành phần sợi trở nên nhiều hơn. Các thay đổi này làm đĩa đệm thay đổi cấu trúc, hình thái và chức năng xuất hiện các vòng nứt ở vòng sợi, lồi đĩa đệm. Thể hiện giai đoạn đầu của thoát vị đĩa đệm. Hình 2. Đĩa đệm bình thường [3] 2.3. Thoát vị đĩa đệm Thoát vị đĩa đệm là mức độ dịch chuyển của nhân đĩa đệm. Thoát vị đĩa đệm được định nghĩa là sự đẩy lệch khu trú của các cấu trúc đĩa đệm ra ngoài giới hạn bình thường của khoảng đĩa đệm gian đốt sống. Các cấu trúc liên quan đĩa đệm có thể là nhân tủy, vòng sợi, mảnh sụn. Khoảng đĩa đệm gian đốt sống bình thường được định nghĩa là trong giới hạn khoảng giữa hai bề mặt thân sống và trong phần ngoại vi xa nhất của viền đầu xương đốt sống. Các yếu tố nguy cơ gây thoát vị đĩa đệm là độ tuổi, thoái hóa tế bào, bất thường mô tạo keo, bất thường proteoglycan, béo phì, ít hoạt động, ít tập thể dục. Tần xuất bệnh nam và nữ là ngang nhau. Thoát vị đĩa đệm gặp khoảng 10% ở nhóm tuổi dưới 40 tuổi, không triệu chứng và 5% ở nhóm tuổi trên 40 tuổi. Khoảng 1/3 bệnh nhân trước 60 tuổi có một hoặc nhiều tầng thoát vị ở cột sống. 5 3. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG 3.1. Hội chứng chèn ép rễ đơn thuần. ¾ Nguyên nhân: - Do TVĐĐ vào lỗ ghép, hoặc thoát vị cạnh trung tâm làm hẹp lỗ ghép, thường xẩy ra cấp tính ở người trẻ, sau chấn thương. - Ngoài ra, gai xương do thoái hóa mỏm móc, hoặc mỏm khớp bên của khớp gian đốt sống làm hẹp lỗ ghép, thường xảy ra ở người nhiều tuổi, diễn biến kéo dài và đi kèm với THCSC. Cũng có khi hội chứng rễ xuất hiện đột ngột sau một cử động bất thường trên bệnh nhân có gai xương đè ép rễ mạn tính nhưng không gây đau. ¾ Sinh lý bệnh của hội chứng chèn ép rễ: - Rễ thần kinh rất nhạy cảm với đau. Khi khối TVĐĐ chèn ép vào bao rễ gây kích thích hoặc kéo căng rễ, kèm theo phản ứng viêm xung quanh rễ và các tổn thương mạch máu gây phù nề, thiếu máu thứ phát, làm cho rễ nhạy cảm với sự va chạm. Do đó các rối loạn cảm giác xuất hiện trước các rối loạn vận động. Mặc dù phần đĩa đệm thoát vị nằm phía trước rễ và chạm vào các sợi vận động, nhưng do áp lực phản hồi các sợi cảm giác sẽ bị đè ép vào dây chằng vàng. - Đè ép rễ mạn tính dẫn đến xơ hóa bao rễ, lâu ngày dẫn đến tổn thương sợi trục, làm ngừng dẫn truyền, gây liệt các mức độ và mất cảm giác. Ngoài ra TVĐĐ còn đè vào hoặc xuyên qua dây chằng dọc sau, là nơi có các tận cùng cảm giác đau của dây thần kinh quặt ngược Lucshka, cũng gây ra triệu chứng đau trong hội chứng rễ. ¾ Triệu chứng lâm sàng của hội chứng rễ: Gồm đau kiểu rễ, các rối loạn về cảm giác, vận động và phản xạ theo sự phân bố của rễ bị tổn thương, teo cơ khi ép rễ kéo dài. Các triệu chứng có thể thay đổi từ rất nhẹ đến mất cảm giác và liệt hoàn toàn . [...]... CHT trong chẩn đốn TVĐĐ Mảnh đĩa đệm thốt vị tổ chức hóa có thể bắt thuốc cản quang sau tiêm Thối hóa đĩa đệm gây giảm lượng nước và chiều cao của đĩa đệm, một trong các hình ảnh hay gặp trên CLVT là khí trong đĩa đệm Thối hóa thân đốt sống với các hình ảnh thường gặp như đặc xương dưới sụn, gai xương, khuyết xương Schmorl do các tổ chức đĩa đệm vào thân đốt sống Thối hóa diện khớp bên với hình ảnh. .. đốt sống nền Các thân đốt sống sắp xếp trên một đường cong hài hòa Đĩa đệm có đậm độ tổ chức tương đối đồng nhất, trung bình trong khoảng 50 – 100 HU, trong trường hợp bình thường đĩa đệm khơng vượt q bờ ngồi thân đốt sống 16 Lỗ tiếp hợp Đĩa đệm Mấu khớp Mõm gai Hình 8 CT cắt ngang qua đĩa đệm cột sống cổ, đĩa đệm nằm vị trí bình thường[12] Mỡ ngồi màng cứng có tỷ trọng thấp, ở cột sống cổ thường ít... hiệu đĩa đệm bình thường Giảm chiều cao đĩa đệm trên ảnh T2W cắt dọc so sánh với thân đốt sống và đĩa đệm trên, dưới liền kề Phình đĩa đệm so sánh với chu vi của đĩa đệm với chu vi của thân đốt sống liền kề + Hình ảnh thối hóa đốt sống với biểu hiện phù viêm, nhiễm mỡ hay đặc xương thân đốt, giảm chiều cao thân đốt, gai xương, trượt thân đốt, mất đường cong sinh lý Hình 12 T2 lớp cắt dọc qua cột sống cổ. .. đặc biệt ở vị trí đoạn cột sống cổ vì các tai biến và độc tính của thuốc cản quang như nhức đầu, phản ứng màng não, viêm não do vi khuẩn Phương pháp này đánh giá hình ảnh gián tiếp của TVĐĐ bằng hình ảnh hẹp ống sống, lỗ tiếp hợp Nhưng khơng cho được hình ảnh trực tiếp của đĩa đệm vì vậy khơng phân biệt được chèn ép do các ngun nhân khác 5.3 Chụp đĩa đệm Được Lindblom đề xuất năm 1948 bằng cách tiêm... lớn trong chẩn đốn và điều trị [2],[7] Nhân thốt vị Hình 4 Vị trí bình thường Mỏm gai Tuỷ sống Thốt vị trung tâm Chèn ép rễ Rễ thần kinh Chèn ép rễ tủy Nhân Rễ thần kinh Vòng sợi Hình 5 Thốt vị cạnh bên Tủy sống Dây chằng dọc sau Nhân Thốt vị lỗ tiếp hợp 12 5 CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH TVĐĐCSC 5.1 X quang Là phương pháp cổ điển được áp dụng rộng rãi với các tư thế chụp là: thẳng, nghiêng, chếch 3/4, Phương pháp. .. dân 10 Hồ Hữu Lương ( 2003), Thoái hóa cột sống cổ và thoát vò đóa đệm, Nhà xuất bản Y học Hà Nội, Tr 124 – 139 11 Trần Trung, Hoàng Đức Kiệt ( 1999) “ chẩn đoán thoát vò đóa đệm cột sống cổ bằng chụp cộng hưởng từ”, Tạp chí Y học Việt Nam số 6,7, Chuyên đề Chẩn đoán hình ảnh, Tr 9 – 13 12 Hình ảnh chụp trên phim của bệnh nhân điều trị tại Khoa phẫu thuật cột sống BV VIỆT ĐỨC Tiếng Anh 13 Huber A,... nhầy đĩa đệm, đây là phương pháp chấn đốn trực tiếp các thay đổi hình 14 thái và cấu tạo bên trong của đĩa đệm Từ khi có CHT phương pháp này khơng còn thích hợp Hình 7 Chụp đĩa đệm [12] 6 CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH CỘT SỐNG CỔ 6.1 Kỹ thuật chụp CLVT Chuẩn bị bệnh nhân: + Giải thích để bệnh nhân hiểu và hợp tác trong q trình thăm khám + Lấy trung tâm vùng cần khám xét Đặt chương trình khám xét: + Tạo ảnh định... Tạo ảnh định hướng + Các lớp cắt ngang (axial) theo từng bình diện của đĩa đệm bao trùm tồn bộ lỗ tiếp hợp với một phần cuống sống + Cũng có thể tiến hành cắt tồn bộ cột sống cổ rồi tái tạo theo từng đĩa đệm, kỹ thuật này giúp quan sát tồn bộ cột sống, ống sống, đặc biệt có giá trị trong các trường hợp hẹp ống sống + Độ dày lớp cắt thường dùng 1 – 2 mm 15 + Có thể tái tạo các hình ảnh theo mặt phẳng... cột sống cổ khối thoát vò di chuyển lên trên và xuống dưới [12] 23 TV Trung tâm TV Cạnh trái TV Cạnh phải Hình 12 Các thể thoát vò đĩa đệm [12] 7.5 Ưu nhược điểm của CHT trong chẩn đốn TVĐĐ Ưu điểm: Chụp CHT hiện nay là phương pháp chẩn đốn cận lâm sàng hàng đầu để đánh giá về cột sống, tủy sống, rễ thần kinh, đĩa đệm, dịch não tủy, dây chằng, tổ chức mỡ và mạch máu, đặc biệt trong chẩn đốn xác định... mặt trong mảnh sống và hòa nhập vào bao khớp của khối khớp bên đốt sống, có độ dày trung bình 3 mm Trên ảnh T2- Weighted - Nhân đĩa đệm và vòng xơ bên trong có tín hiệu cao tương phản với tín hiệu thấp của lớp vòng xơ bên ngồi 7.4 Hình ảnh TVĐĐ trên phim chụp CHT - Khối đĩa đệm thốt vị là phần đồng tín hiệu với đĩa đệm nhơ ra phía sau so với bờ sau thân đốt sống, thấy rõ trên ảnh T1W và T2W Thốt vị . thế đòi hỏi sự thích nghi của cột sống cổ nên tỉ lệ thoát vị đĩa đệm cột sống cổ ngày càng cao. Theo Gore và Kelsey [15] cho thấy tỉ lệ thoát vị đĩa đệm cột sống cổ khoảng 5,5 người/100.000 dân CHT trong chẩn đoán TVĐĐ 23 8. Kêt luận 24 Tài liệu tham khảo 1 1. ĐẶT VẤN ĐỀ Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ là bệnh thường gặp trong bệnh lý cột sống cổ, tỷ lệ mắc đứng thứ hai sau thoát vị. sau: 1. Mô tả các phương pháp chẩn đoán hình ảnh bệnh lý thoát vò đóa đệm cột sống cổ. 2. Phân tích ưu nhược điểm của từng phương pháp để có sự lựa chọn thích hợp trong chẩn đoán . 3 2. CƠ